Wydawnictwo ,,Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP Nr 4 Luty 2006 Dokumentacja bhp
A
........................................ ..........................................................................
(wnioskodawca) (miejscowo i data)
B
........................................ ..........................................................................
C
(adres) (adresat*)
D
Wniosek o sprawdzenie kwalifikacji przez Urz d Dozoru Technicznego
E
.....................................................................................................................................................................................
F
.....................................................................................................................................................................................
(rodzaj i zakres kwalifikacji)
G
1. Imi i nazwisko (drukowane litery):....................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia:.....................................................................................................................................
H
3. PESEL:.................................................................................................................................................................
4. Adres sta ego zameldowania:...............................................................................................................................
5. Wykszta cenie:..................................................................................................................................................... I
6. Przebieg praktyki zawodowej:.............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
J
a) miejsce pracy i adres pracodawcy:...............................................................................................................
b) zawód wykonywany:....................................................................................................................................
K
7. Posiadane za wiadczenia kwalifikacyjne:............................................................................................................
a) obs ugi:..........................................................................................................................................................
L
b) konserwacji:..................................................................................................................................................
c) inne:...............................................................................................................................................................
A

8. Wskazanie zak adu pracy, w którym b dzie mo liwe przeprowadzenie egzaminu............................................
..............................................................................................................................................................................
M
Potwierdzam podane dane i za czam dowód op aty za sprawdzenie kwalifikacji.
N
O
........................................
(podpis wnioskodawcy)
P
R
S
Ś
Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez jednostk dozoru technicznego do celów
T
przewidzianych w rozporz dzeniu Ministra Gospodarki z 18 lipca 2001 r. w sprawie trybu sprawdzania
kwalifikacji wymaganych przy obs udze i konserwacji urz dze technicznych (Dz.U. nr 79, poz. 849 z pó n.
zm.).
U
W
..........................................................................
(miejscowo i data)
Z
........................................ ........................................
y

(imi i nazwisko) (podpis)
*
 Oddzia Urz du Dozoru Technicznego w..........................................................................................................................................................
Ż
Prenumeratę  SPECJALISTY ds. BHP zamówisz faksem: 0 22 617 60 10, e-mailem: [e-mail] lub pocztą: Wydawnictwo  Wiedza i Praktyka sp. z o.o., ul. A
otewska 9a, 03-918 Warszawa
Bezpłatny serwis internetowy  SPECJALISTA ds. BHP zamówisz na naszej stronie internetowej: http://www.specjalistadsbhp.pl
Wydawnictwo ,,Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ISSN 1734-9036
Dokumentacja bhp SPECJALISTA ds. BHP Nr 4 Luty 2006
A
........................................ ..........................................................................
(wnioskodawca) (miejscowo i data)
B
C
........................................ ..........................................................................
(adres) (adresat*)
D
E Wniosek o sprawdzenie kwalifikacji w zakresie obs ugi urz dze , instalacji i sieci
Niniejszy wniosek dotyczy sprawdzenia kwalifikacji w zakresie obs ugi urz dze , instalacji i sieci do
F
wykonywania pracy na stanowisku...................................................................... (dozoru/eksploatacji**) w zakresie
.....................................................................................................................................................................................
G
...................................................................... (obs ugi/konserwacji/remontów/monta u/kontrolno-pomiarowym**).
1. Imi i nazwisko (drukowane litery):....................................................................................................................
H
2. Data i miejsce urodzenia:.....................................................................................................................................
3. PESEL:.................................................................................................................................................................
I
4. Adres sta ego zameldowania:...............................................................................................................................
5. Wykszta cenie:.....................................................................................................................................................
J
6. Przebieg praktyki zawodowej:.............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
a) miejsce pracy i adres pracodawcy:...............................................................................................................
K
b) zawód wykonywany:....................................................................................................................................
L
9. Posiadane za wiadczenia kwalifikacyjne:............................................................................................................
A
Potwierdzam podane dane i za czam dowód op aty za sprawdzenie kwalifikacji.
M
........................................
(podpis wnioskodawcy)
N
O
P
R
S
Ś
T
U
W
Z
y

*
 wpisa odpowiednie stowarzyszenie naukowo-techniczne
**
 wpisa odpowiedni wariant
Ż
Prenumeratę  SPECJALISTY ds. BHP zamówisz faksem: 0 22 617 60 10, e-mailem: [e-mail] lub pocztą: Wydawnictwo  Wiedza i Praktyka sp. z o.o., ul. A
otewska 9a, 03-918 Warszawa
Bezpłatny serwis internetowy  SPECJALISTA ds. BHP zamówisz na naszej stronie internetowej: http://www.specjalistadsbhp.pl
HNH 04