Radom, dnia & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & ..
(pieczęć wpływu)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
(imię i nazwisko lub nazwa składającego)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
(adres do korespondencji)
tel& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
email:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
S
D OKR
GOWY
w Radomiu
Wydział & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Sygn. Akt & & & & & & & & & & & & ..
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PODRÓŻY / UTRACONEGO ZAROBKU 1
Wnoszę o zwrot poniesionych przeze mnie kosztów podróży& & & & & & & & & & & & & & & &
(wskazad środek transportu)
na trasie & & & & & & & & & & & & & & & & & - Radom i Radom - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
(miejscowośd) (miejscowośd)
W dniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . stawiłem się na rozprawę w charakterze świadka*.
Zwracam się z prośbą o zwrot utraconego przeze mnie wynagrodzenia za pracę w
związku z obowiązkowym stawiennictwem na rozprawie w dniu & & & & & & & & & & & & & & &
w charakterze świadka zgodnie z załączonym zaświadczeniem od pracodawcy*.
UWAGI/ZAA

CZNIKI
& & & & & & & & & ......& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
podpis
1
Druk SO Radom BOI  8
*niepotrzebne skreslid