& & & & & & ., dn. & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & .
/imię i nazwisko/nazwa/
& & & & & & & & & & & & & & .
/adres zamieszkania/siedziby/
NIP: & & & & & & & & & & & & .
Naczelnik
Urzędu Celnego
W Ciechanowie
Wniosek o wydanie
" dokumentu potwierdzającego zapłatę akcyzy od nw. samochodu osobowego w nabyciu we-
"
"
"
wnątrzwspólnotowym - PZA*,
" dokumentu potwierdzającego brak obowiązku zapłaty akcyzy od nw. samochodu osobowego
"
"
"
w nabyciu wewnątrzwspólnotowym  BAZ*,
Dane identyfikujące samochód osobowy:
Marka, model & & & & & & & & & & & & & & & & Rok produkcji & & & & & & & & ..
Numer nadwozia
Pojemność silnika /cm3/ & & & & & & . Moc (KW) & & & , Rodzaj paliwa & & & & & . ..
Rodzaj nadwozia/ilość drzwi/ilość miejsc:& & & & ./& & ../& & ./, Przebieg & & & & & ...
Data wprowadzania samochodu na terytorium kraju/nabycia na terenie kraju & & & & & &
Podając dane zawarte we wniosku, niezbędne o wydania zaświadczenia, potwierdzam własnoręcznym
podpisem, że dane te są prawdziwe oraz, że jest mi znany przepis art. 233 Ustawy Kodeks Karny  o
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Art. 233  Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku  Kodeks karny Dz. U. nr 88 poz. 533 ze zm.   Kto
składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu pro-
wadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności od lat 3.
& & & & & & & & & & & &
/czytelny podpis/
Załączniki:
Dowód wpłaty opłaty skarbowe w wys. 17,00 zł oraz & & & & & & & & & & & & & .& & &
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
*) niepotrzebne skreślić