.........................................
(pieczęć zakładu pracy) ........................................, .............................
(miejscowość) (data)
PROTOKÓA

sprawdzenia kwalifikacji kierowcy wózka jezdniowego .......................................................
(typ wózka)
Po komisyjnym sprawdzeniu w dniu ........................... r. wiadomości nabytych przez
Pana ......................................................................................................... posiadającego
ukończony kurs kierowców wózków jezdniowych i uprawnienia Nr ...................................
................................................... z dnia .................................................. wydanego przez
................................................................................ komisja egzaminacyjna stwierdza, że
wyżej wymieniony wykazał znajomość:
" zakładowej instrukcji eksploatacji wózków jezdniowych i ruchu na drogach
wewnątrzzakładowych,
" terenu zakładu pracy i warunków technicznych dróg,
" rodzaju i cech przemieszczanych ładunków: masy opakowania, właściwości
fizycznych i chemicznych,
" zagrożeń pożarowych, wybuchowych, chemicznych i wypadkowych
w pomieszczeniach, w których wykonywane są czynności transportowe,
" przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpożarowej.
Na podstawie przeprowadzonego egzaminu zostało wydane imienne zezwolenie
na kierowanie wózkiem jezdniowym na terenie zakładu pracy (wydziału, oddziału)
............................................................................................................................................
Nr zezwolenia .................................... z dnia .................................. r.
.................................. ........................................... .....................................
. (egzaminowany) (podpisy członków komisji)
(kierownik/dyrektor)
1