PROTOKÓA
SKUTECZNOÅšCI
OCHRONY PRZECIWPORAśENIOWEJ
URZ
DZEC
I INSTALACJI NA PLACU BUDOWY
Nazwa Firmy
Protokół nr . . . . . . . . .
wykonujÄ…cej
sprawdzenia skuteczności ochrony przeciwpora\
eniowej
pomiary
urządzeń i instalacji na placu budowy
z dnia . . . . . . . . . . . . . . . .
Zleceniodawca (nazwa i adres): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Obiekt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rodzaj zasilania: prÄ…d przemienny
Układ sieci zasilającej: TN-C TN-S TN-C-S TT IT
Napięcie sieci zasil. :. . . .V Napięcie pomierzone: Up = . . . . . . . . [V]
Dane techniczne i wyniki pomiarów rozdzielnicy budowlanej:
typ:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , nr fabr.:. . . . . . . . . ., producent:. . . . . . . . . . . . . . . .
rodzaj zabezp.: . . . . . . . . . . . . . . . , In:. . . . . . . . .[A], Ia: . . . . . . . [A],
Zs dop: . . . . . . . . . . [&!], Zs pom: . . . . . . . . . [&!], wynik badania:. . . . . . . . . . . . . . . .
Dane techniczne i wyniki pomiarów wyłącznika ochronnego ró\
nicowoprÄ…dowego:
typ: . . . . . . . . . , rodzaj: zwykły/selektywny, producent (kraj): . . . . . . .zasilane obwody . . . . . . .
In:. . . . . . . . . . [A], I"n: . . . . . . .[mA], wymagany czas wyłączenia . . . . . . . [ms], k: . . . . ,
I"n pom: . . . . . . . . [mA], czas pomierzony: . . . . . . . . [ms], sprawdzenie działania
przyciskiem  TEST wynik pozytywny/negatywny Ogólny wynik badania: pozytywny/negatywny
Wymagania dotyczące badanych urządzeń:
UB dop:. . . . . . . . . . . [V], RE dop: . . . . . . . . . [&!]
Tabela wyników badań urządzeń
Napięcie
Rezystancja Zapewnia
dotykowe
Nazwa badanego
Lp. Symbol uziemienia RE skuteczność
urzÄ…dzenia
UB
[&!] tak/NIE
[V]
1
2
3
4
Sprawdzenie wyłącznika ró\
nicowoprÄ…dowego zabezpieczajÄ…cego np. gniazdo wtyczkowe
gdzie:
Up - napięcie sieci pomierzone
In - prÄ…d znamionowy urzÄ…dz. zabezpieczajÄ…cego
UB - napięcie dotyku pomierzone
Ia - prąd zapewnjący samoczynne wyłączenie
UB dop - napięcie dotyku dopuszczalne
IDðn - znamionowy ró\
nicowy prąd zadziałania
ZS pom - impedancja pętli zwarć.- zmierzona
IDðn pom - zmierzony ró\
nicowy prąd zadziałania
ZS dop - impedancja pętli zwar.  dopuszczalna
k - krotność IDðn zapewniajÄ…ca samoczyne
RE - zmierzona rezystancja uziemienia wyłączenie w wymaganym czasie
RE dop - dopuszczalna rezystancja uziemienia
PrzyrzÄ…dy pomiarowe:
Lp. Nazwa przyrzÄ…du Producent Typ Nr. fabr.
1
2
3
4
Uwagi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orzeczenie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pomiary przeprowadził: Protokół sprawdził: Protokół otrzymał:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .