Katabolizm hemu
Czas życia erytrocytów: 120dni
Ilość krwi krążącej u dorosłego o masie 5litrów (7%)
70kg:
Stężenie hemoglobiny we krwi: 150g/l
A
ączna ilość krążącej Hb: 5 x 150mg=750g
Dziennie z rozpadających ertyrocytów powstaje: 750/120=6,25g Hb
Z rozpadu 1 g Hb powstaje: 35mg bilirubiny
Dzienne wytwarzanie bilirubiny: 6,25 x 35=218mg
Pierścień porfirynowy ulega nieodwracalnemu katabolizmowi
Część białkowa wykorzystywana do syntezy innych metaloprotein
Katabolizm metaloporfiryn (1)
Hemoglobina Mioglobina Cytochromy
Hem + białko
Oksygenaza
hemowa
Układ siateczkowo-
Biliwerdyna IX -alfa
śródbłonkowy
Reduktaza
biliwerdyny
Bilirubina IX -alfa
Kompleks bilirubiny z albuminÄ… Osocze
Ligandyna
Hepatocyt
Kompleks bilirubiny z ligandynÄ…
Katabolizm metaloporfiryn (2)
Kompleks bilirubiny z albuminÄ… Osocze
Kompleks bilirubiny z ligandynÄ…
Transferaza
+ UDPG
Hepatocyt
UDPG
Monoglukuronid bilirubiny
Transesteraza
Diglukoronid bilirubiny
Diglukoronidy urobilinogenu
Światło jelita
Glukuronidaza
Urobiliny
Żółtaczka jako objaw
Żółtaczka jako objaw
Żółtaczka przedwątrobowa
Żółtaczka przedwątrobowa
Ä™! Bilirubina niezwiÄ…zana
Żóltaczka hemolityczna
=pośrednia
" Nieprawidłowa budowa krwinki czerwonej (np.sferoctoza)
" Hemoglobinopatie (np.talsemia)
" Przeciwciała przciwko własnym erytrocytom
" Czynniki biologiczne np. jady
" Czynniki chemiczne, leki
" Hipersplenizm
" DIC
" Żółtaczka noworodków
Żółtaczka niehemolityczna  shunt (przeciek)
Żółtaczka wewnątrzwątrobowa
Żółtaczka wewnątrzwątrobowa
Żóltaczki uwarunkowane genetycznie
Ä™! Bilirubina niezwiÄ…zana
" Zespół Gilberta
=pośrednia
" Zespół Crigler-Najara
" Zespół Dubin Johnsona
" Zespół Rotora
Żółtaczki jatrogennne (leki, kontrasty)
Ä™! Bilirubina zwiÄ…zana
=bezpośrednia
Żółtaczka ciężarnych
Wirusowe zapalenia wÄ…troby
Marskość wątroby
Niewydolność krążenia
Zespół Gilberta
" Żółtaczka uwarunkowana genetycznie
"
ę! Bilirubina niezwiązana =pośrednia
" Dziedziczenie autosomalnie dominujÄ…ce
" Zaburzony transport w mikrosomach? UDPG-transferazy
" Stężenie bilirubiny wolnej ok.3mg%
" Prawidłowe próby wątrobowe
" Brak bilirubinurii
" N lub nieznacznie urobilinogen w kale
" Leczenie : -
Zespół Crigler-Najara typ I i II
" Żółtaczka uwarunkowana genetycznie
"
ę! Bilirubina niezwiązana =pośrednia
" Dziedziczenie autosomalnie recesywnie
" Niedobór UDPG-transferazy w wątrobie
" Stężenie bilirubiny wolnej - Typ I-ok. 20mg% - letalny
" Żółć blada
" Leczenie : fototerapia,
fenobarbital u homozygot nieskuteczny (typ I)
dramatyczna poprawa w typie II
Zespół Dubina-Johnsona
" Żółtaczka uwarunkowana genetycznie
" ę! Bilirubina związana =bezpośrednia
" Dziedziczenie autosomalnie recesywnie
" Zaburzone wydalanie sprzężonej bilirubiny na biegunie
żółciowym hepatocyta, gromadzenie barwnika
melaninopodobnego w hepatocycie
" Prawidłowe próby wątrobowe
" Leczenie : -
Zespół Rotora
" j/w bez barwnika melaninopodobnego w hepatocycie
Żółtaczka zewnątrzwątrobowa
Żółtaczka zewnątrzwątrobowa
cholestatyczna
cholestatyczna
Ä™! Bilirubina zwiÄ…zana
" Kamica
=bezpośrednia
" Zwężenie pooperacyjne dróg żółciowych
" Rak trzustki, pęcherzyka żółciowego
" Choroba wrzodowa dwunastnicy
" Torbiele wÄ…troby
" Pasożyty
Żółtaczki - podsumowanie
Przed... Wewn... Za...
B.pośrednia=niezwiązana
B.bezpośrednia=związna
Bilirubina w moczu
Urobilinogen w moczu
Alat, Aspat
FZ, GGTP
LDH
Stolec Ciemny +/- Jasny
Świąd skóry Nie Możliwy Tak
Kamica żółciowa
Skład żółci:

woda - 80%
woda - 80%

kwasy żółciowe ok.12%
kwasy żółciowe ok.12%

fosfolipidy ( lecytyna ) ok. 4%
fosfolipidy ( lecytyna ) ok. 4%

cholesterol ok. 1 %
cholesterol ok. 1 %
Patofizjologia:

Kamica barwnikowa ( ok. 10 %) 
Kamica barwnikowa ( ok. 10 %) 
zbudowana z żółcianów powstałych pod
zbudowana z żółcianów powstałych pod
wpływem dekoniugacji bilirubiny
wpływem dekoniugacji bilirubiny
( bakterie, alkoholicy, hemoliza)
( bakterie, alkoholicy, hemoliza)
Dominuje w Azji i Afryce
Dominuje w Azji i Afryce

Kamica cholesterolowa ( ok. 90 %) 
Kamica cholesterolowa ( ok. 90 %) 
powstała z kryształów cholesterolu i
powstała z kryształów cholesterolu i
glikoproteinowego  spoiwa
glikoproteinowego  spoiwa
Dominuje w Europie Zachodniej
Dominuje w Europie Zachodniej

Mieszana
Mieszana
Epidemiologia kamicy żółciowej
- dotyczy ok. 20 % populacji polskiej
- dotyczy ok. 20 % populacji polskiej
Czynniki sprzyjajÄ…ce :
Czynniki sprzyjajÄ…ce :
- płeć żeńska 4 x czesciej
- płeć żeńska 4 x czesciej
- występowanie kamicy w rodzinie, podeszły wiek,
- występowanie kamicy w rodzinie, podeszły wiek,
- otyłość , cukrzyca
- otyłość , cukrzyca
- gwałtowne chudnięcie,
- gwałtowne chudnięcie,
- ciąże
- ciąże
- leki : antykoncepcyjne,progesteron, ceftriaxon, fibraty
- leki : antykoncepcyjne,progesteron, ceftriaxon, fibraty
- żywienie pozajelitowe
- żywienie pozajelitowe
- ch. Crohna, gastrektomia, mukowscydoza
- ch. Crohna, gastrektomia, mukowscydoza
- hyperlipidemia-
- hyperlipidemia-
Warunki konieczne do powstania
kamicy cholesterolowej:
1.Przesycenie żółci cholesterolem (zaburzenie
1.Przesycenie żółci cholesterolem (zaburzenie
stosunku fosfolipidów, żółcianów i cholesterolu )
stosunku fosfolipidów, żółcianów i cholesterolu )
2. Nukleacja kryształów cholesterolu
2. Nukleacja kryształów cholesterolu
3. Zaburzenia funkcji pęcherzyka żółciowego
3. Zaburzenia funkcji pęcherzyka żółciowego
Czynniki sprzyjajÄ…ce powstawania
żółci litogennej
1. Zwiększenie wątrobowego wytwarzania i wydalania
1. Zwiększenie wątrobowego wytwarzania i wydalania
cholesterolu-> zwiększenie aktywności reduktazy HMG-Co
cholesterolu-> zwiększenie aktywności reduktazy HMG-Co
2. Zmniejszenie aktywności alfa-hydroksylazy (odpowiada za
2. Zmniejszenie aktywności alfa-hydroksylazy (odpowiada za
syntezę kwasów żółciowych)
syntezę kwasów żółciowych)
3. Zmniejszenie stężenia kwasów żółciowych w żółci  upośledznie
3. Zmniejszenie stężenia kwasów żółciowych w żółci  upośledznie
syntezy wątrobowej i/lub zaburzenie ich krążenia jelitowo-
syntezy wątrobowej i/lub zaburzenie ich krążenia jelitowo-
wÄ…trobowego
wÄ…trobowego
4. Zastój żółci wynikający z zaburzeń motoryki pęcherzyka
4. Zastój żółci wynikający z zaburzeń motoryki pęcherzyka
żółciowego
żółciowego
Objawy chorób układu żółciowego

kolka żółciowa
kolka żółciowa

żółtaczka mechaniczna ( kamica,
żółtaczka mechaniczna ( kamica,
nowotwory, ch. zapalne, , skrzepy,
nowotwory, ch. zapalne, , skrzepy,
zwężenia, szkody pooperacyjne)
zwężenia, szkody pooperacyjne)

hemobilia
hemobilia
Kliniczne formy kamicy żółciowej
-
- postać bezobjawowa (ok. 80 %)
- postać bezobjawowa (ok. 80 %)
-
- postać objawowa - ataki kolki
- postać objawowa - ataki kolki
wątrobowej czyli gwałtownie narastającego,
wątrobowej czyli gwałtownie narastającego,
ostrego bólu w prawym podżebrzu,
ostrego bólu w prawym podżebrzu,
promieniującego do pleców, pod łopatkę,
promieniującego do pleców, pod łopatkę,
trwajÄ…cego do 3 godz
trwajÄ…cego do 3 godz
-
- powikłana kamica pęcherzyka żółciowego
- powikłana kamica pęcherzyka żółciowego
Badania obrazowe w rozpoznawaniu
kamicy żółciowej
" USG  badanie z wyboru, czułość 90%,
USG  badanie z wyboru, czułość 90%,
specyficzność 98% dla złogów > 2 mm.
specyficzność 98% dla złogów > 2 mm.
" Przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej 
Przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej 
czułość ok. 15%
czułość ok. 15%
" TK, ECPW, EUS
TK, ECPW, EUS
" Cholescyntygrafia - najlepsza metoda
Cholescyntygrafia - najlepsza metoda
potwierdzajÄ…ca rozpoznanie ostrego
potwierdzajÄ…ca rozpoznanie ostrego
zapalenia p.ż.
zapalenia p.ż.
Powikłania kamicy żółciowej
-
zapalenie p.ż. ( ostre, przewlekłe,ropniak,
zapalenie p.ż. ( ostre, przewlekłe,ropniak,
wodniak,)
wodniak,)
-
przetoki pęcherzykowo jelitowe,
przetoki pęcherzykowo jelitowe,
niedrożność
niedrożność
-
ostre zapalenie dróg żółciowych
ostre zapalenie dróg żółciowych
-
ostre zapalenie trzustki
ostre zapalenie trzustki
-
perforacja pęcherzyka
perforacja pęcherzyka
-
rak pęcherzyka żółciowego (?)
rak pęcherzyka żółciowego (?)
Inne objawy sugerujÄ…ce choroby wÄ…troby
Marskość wątroby
Definicja
Zniszczenie struktury zrazików
i naczyń wątroby z zapalnym
włókniniem, wytwarzaniem
łącznotkankowych przegród
i guzków regeneracyjnych
Marskość wątroby-obraz histopatologiczny
 Epidemiologia
W ciÄ…gu 1 roku umiera: 20% - 40% Child B
40% - 60% Child C
średnie przeżycie : 5 - 10 lat
 etap przewlekłej choroby
wątroby, z którego nie ma
odwrotu
?
 Częstość marskości w populacji
generalnej
?
w Europie Zachodniej
3 000 - 5 000 / 1 milion
marskość wątroby definicja

ubytek czynnych komórek
(martwica)

zwłóknienie

regeneracja guzkowa

nieprawidłowe połączenia
naczyniowe
(shunty)
 marskość wątroby
podział morfologiczny

drobnoguzkowa

wielkoguzkowa

mieszana
 wirusowe zapalenie norma
 rozlana martwica marskość pomartwicza
martwica po etanolu marskość wrotna
 alkoholowa marskość wątroby
Etiopatogeneza
" Spożycie alkoholu
" Zapalenia wÄ…troby
" Błędy żywieniowe
" Chemizacja środowiska
" Spożycie leków hepatotoksycznych
" Choroby metaboliczne (hemochromatoza, Ch.Wilsona,
niedobór ą-1-antytrypsyny, galaktozemia)
" Marskość sercowa
" Choroby pasożytnicze
" Zespół Budda-Chariego
" Mukowiscydoza
Wywiad w kierunku chorób wątroby
" Świąd, kolor moczu, stolca, kolor skóry, wodobrzusze,
hepato- i splenomegalia
" Nudności, wymioty, objawy pseudogrypowe
" Wysoka gorÄ…czka, dreszcze
" Kolki żółciowe
" Utrata masy ciała
" Alkohol, Leki
" Transfuzje
" Kontakt z nosicielem WZW
" Podróże i preferencje seksualne
Objawy marskości wątroby
1 /3 przebieg bezobjawowy
PodmiotowePrzedmiotowe LaboratoryjneObrazowe
osłabienie wyniszczenie wsk. funkcji USG/Doppler
metabol.
zmęczenie atrofia mięśni CT, MR
serologiczne
chudnięcie ślinianki endoskopia
immunolog.
impotencja retencja płynów biopsja
/libido
splenomegalia laparoskopia
dyspepsja
hepatomegalia
neurologiczne
 marskość wątroby
ubytek czynnego
ubytek czynnego
OBJAWY
miąższu
miąższu
żółtaczka
wodobrzusze
obrzęki
niewydolność narządu
zaburzenia CSN
wyniszczenie
 marskość wątroby
włóknienie
włóknienie
zaburzenia OBJAWY
unaczynienia
żylaki przełyku
nadciśnienie
splenomegalia
wrotne
 marskość wątroby
regeneracja guzkowa
OBJAWY
żylaki przełyku
zaburzenia architektury
splenomegalia
ucisk na naczynia
nadciśnienie wrot.
żylne i limfatyczne
wodobrzusze
 marskość wątroby
patologiczne
unaczynienie
OBJAWY
zaburzenia
wewnÄ…trzwÄ…trobowe
metabolizmu
(naturalne) shunty
-hormonów
-leków
zaburzenia CSN
Przebieg marskości wątroby
" Zależy od nasilenia procesu uszkadzającego miąższ wątroby (WZW)
od prawidłowego ukrwienia=odżywienia (alkohol)
" Dekompensacja wÄ…troby
Øð
Żylaki przełyku i sklepienia żołądka
Øð
Krążenie oboczne widoczne na powłokach
Øð
Wodobrzusze
Øð
Zakrzepica żyły wrotnej
Øð
Krwawienie z żylaków
Encefalopatia wątrobowa : pogłębiające się osłabienie
dezorientacja podniecenie bezsenność drgawki śpiączka
powikłania marskości

krwotoki z żylaków przełyku
krwotoki z żylaków przełyku

wodobrzusze
wodobrzusze

encefalopatia
encefalopatia
Żylaki przełyku
w chwili rozpoznania marskości:

50% chorych ma już żylaki przełyku

20% chorych ma duże żylaki

gradient wÄ…trobowo-wrotny (PHVPG)
powyżej 12 mmHg - duże ryzyko pęknięcia
żylaka i krwotoku
Ryzyko krwotoku
w ciągu 24 miesięcy krwotok z
żylaków wystąpi u:

17% chorych w stopniu Child A

39% chorych w stopniu Child C

49% chorych z dużymi żylakami
30% chorych z m.w. i żylakami będzie miało
krwotok w ciągu 24 miesięcy;
śmiertelność 35%
Krwotoki z żylaków przełyku

Prewencja pierwotna -
Prewencja pierwotna -
nieselekt. ²-blok - sklero - EVL
nieselekt.
²-blok - sklero - EVL

Leczenie krwotoku -
Leczenie krwotoku -
somatost./octreotyd - sklero -EVL
somatost./octreotyd - sklero -EVL

Prewencja wtórna - EVL -
Prewencja wtórna - EVL -
EVL/sklero - nieselekt. ²-blok.
EVL/sklero - nieselekt.
²-blok.
Leczenie marskości wątroby

leczenie choroby prowadzącej do marskości

zapobieganie i leczenie powikłań

odnowa ubytku masy komórkowej

zatrzymanie / cofnięcie włóknienia

przeszczepienie wÄ…troby
Marskość polekowa
Choroba Wilsona
Pierścień Kaysera-Fleischera (brązowa obwódka)
Zespół Budda-Chiariego
(niedrożność żył wątrobowych)
Hemochromatoza
Bioptat wÄ…troby
Ryzykowne zachowania
Obraz kliniczny marskości wątroby
Obraz kliniczny marskości wątroby
Obraz kliniczny marskości wątroby
Obraz kliniczny marskości wątroby
Obraz kliniczny marskości alkoholowej wątroby
Obraz kliniczny marskości alkoholowej wątroby
KONIEC
Zapraszam na przerwÄ™ !!!
Zapraszam na przerwÄ™ !!!