Recenzja: prof. dr hab. Jan W. Wiktor
Redakcja: Leszek Plak
Projekt okładki: Aleksandra Olszewska
Rysunki na okładce i w rozdziałach � Fabian Pietrzyk
Praca dofinansowana ze środków przyznanych w ramach 3 edycji Grantów Rektorskich
Uniwersytetu Ekonomicznego w Katowicach.
� Copyright by Wydawnictwo Placet 2012
WYDANIEebook
Wszelkie prawa zastrzeżone. Publikacja ani jej części nie mogą być w żadnej formie i za pomocą
jakichkolwiek środków technicznych reprodukowane bez zgody właściciela copyright.
Wydawca
Wydawnictwo PLACET
01-517 Warszawa ul. Mickiewicza 18a/1
tel. [phone] fax. [phone]
księgarnia internetowa: http://www.placet.pl
e-mail: [e-mail]
ISBN 978-83-7488-048-0
Warszawa 2012
Skład i łamanie: Wydawnictwo PLACET
Spis treści
Wstęp ................................................................................................................................................ 5
Rozdział I. Rynek usług zdrowotnych w Polsce i jego otoczenie ...............................10
1.1. System ochrony zdrowia w Polsce .............................................................................................. 11
1.1.1. Koncepcja i reforma systemu ochrony zdrowia w Polsce ............................................. 11
1.1.2. y
ródła finansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce
 wybrane zagadnienia.................................................................................................................... 20
1.2. Charakterystyka podmiotów rynku usług zdrowotnych ................................................. 23
1.2.1. Charakterystyka jednostek opieki zdrowotnej .................................................................. 27
1.2.2. Pacjent jako podmiot rynku........................................................................................................ 31
1.3. Wpływ otoczenia na funkcjonowanie jednostek opieki zdrowotnej ........................... 39
1.3.1. Otoczenie makroekonomiczne .................................................................................................. 41
1.3.2. Otoczenie sektorowe/konkurencyjne.................................................................................... 44
1.3.3. Otoczenie rynkowe a rynki docelowe pacjentów ............................................................. 45
Rozdział II. Usługi zdrowotne w środowisku wirtualnym ...........................................48
2.1. Koncepcja usług zdrowotnych jako produktu marketingowego  podejście
klasyczne i współczesne ................................................................................................................... 49
2.2. Tworzenie produktów systemowych w rynkowym sektorze usług
zdrowotnych........................................................................................................................................ 57
2.3. Otoczenie wirtualne rynku usług zdrowotnych .................................................................... 61
Rozdział III. Rola i znaczenie relacji podmiotów rynku usług zdrowotnych
w świetle teorii ................................................................................................................72
3.1. Funkcjonowanie podmiotów na rynku zdrowotnym a paradygmaty
marketingu relacji ............................................................................................................................. 73
3.2. Relacje w teorii zachowań konsumentów................................................................................ 80
3.3. Istota i zakres relacji podmiotów na rynku usług zdrowotnych.................................... 89
3.4. Jakość relacji i jej wymiary na rynku usług zdrowotnych ............................................... 95
Rozdział IV. Wpływ otoczenia wirtualnego na zachowania podmiotów rynku
usług zdrowotnych  ujęcie modelowe ................................................................. 108
4.1. Metodyczne aspekty badania zachowań i relacji podmiotów rynku usług
zdrowotnych w otoczeniu wirtualnym ..................................................................................109
4
4.2. Modele strukturalne zmiany w zachowaniach podmiotów rynku usług
zdrowotnych w otoczeniu wirtualnym ................................................................................117
4.3. Modele wartości oczekiwanej na rynku usług zdrowotnych w otoczeniu
wirtualnym.........................................................................................................................................125
Rozdział V. Charakterystyka modeli relacji podmiotów rynku usług
zdrowotnych w otoczeniu wirtualnym ................................................................. 148
5.1. Ocena jakości relacji podmiotów rynku usług zdrowotnych .......................................149
5.2. Trójczynnikowe modele relacji podmiotów rynku usług zdrowotnych
w otoczeniu wirtualnym ..............................................................................................................153
5.3. Typologia podmiotów rynku usług zdrowotnych w aspekcie budowania
relacji w otoczeniu wirtualnym ................................................................................................175
5.4. Kierunki wykorzystania modeli relacji podmiotów rynku usług zdrowotnych
w otoczeniu wirtualnym ..............................................................................................................185
Zakończenie..................................................................................................................................................192
Bibliografia ...................................................................................................................................................196
Spis rysunków, tabel, wykresów.........................................................................................................207
Wstęp
System opieki zdrowotnej w Polsce znajduje się w trakcie przeobrażeń.
W reakcji na wzrost popytu i niekontrolowany wzrost kosztów zdecydowano
się na komercjalizację usług zdrowotnych i rozdział instytucji opłacających od
świadczących te usługi. Mimo częściowego wprowadzenia mechanizmów ryn-
kowych główne zasady świadczenia usług zdrowotnych nie uległy zmianie.
Finansowane są one bowiem nadal, w zdecydowanej większości, ze środków
publicznych. Zakłada się, iż zmiany idące w kierunku większej komercjalizacji
usług zdrowotnych poprawią zasadniczo ich funkcjonowanie  w wymiarze
zarówno społecznym, jak i ekonomicznym całego sektora.
Problematyka funkcjonowania i rozwoju służby zdrowia w Polsce jest wie-
lowątkowa i wieloaspektowa. Obejmuje swym zasięgiem zagadnienia prawne,
ekonomiczne, organizacyjne, medyczne i społeczne. Jednym z nich jest pro-
blem przekształcenia instytucji i mechanizmów funkcjonowania służby zdro-
wia w sprawny, nowoczesny system, odpowiadający z jednej strony możliwo-
ściom finansowym państwa i oczekiwaniom społecznym, a z drugiej wymo-
gom profesjonalnego funkcjonowania z uwzględnieniem założeń marketingo-
wej koncepcji funkcjonowania i rozwoju.
Możliwości, jakie niosą nowe technologie dają lepszą podstawę do imple-
mentacji zmian, w tym także podstawę do budowy długookresowych relacji
jednostek medycznych z rynkami, a szczególnie z rynkiem docelowym  pa-
cjentami. Relacje te mogą być budowane w otoczeniu wirtualnym. Wirtualne
otoczenie składa się ze współistniejących w globalnej sieci obiektów, niektóre
z nich są odpowiednikami organizacji lub osób działających w tradycyjnie
pojmowanym otoczeniu przedsiębiorstwa. Składnikami otoczenia wirtualnego
mogą być zatem: strony internetowe, statyczne lub generowane dynamicznie,
tworzone przez internautów fora dyskusyjne, wyszukiwarki internetowe,
jawne i ukryte zasoby wiedzy, klienci. W otoczeniu tym realizowana jest kon-
6
cepcja e-zdrowia, a jej narzędzia służą między innymi komunikacji między
pacjentem a usługodawcami z branży opieki zdrowotnej, przekazywaniu da-
nych między poszczególnymi instytucjami oraz bezpośrednim kontaktom za-
równo między pacjentami, jak i pracownikami służby zdrowia. Mogą one rów-
nież obejmować sieci informacji o zdrowiu, elektroniczne kartoteki, usługi
telemedycyny oraz przenośne lub nadające się do noszenia na sobie urządze-
nia komunikacyjne, wspomagające pacjenta i umożliwiające monitorowanie
jego stanu zdrowia.
Tak, więc można przypuszczać, iż nowe formy organizacyjne pojawiające
się na rynku usług zdrowotnych będą miały duży wpływ na funkcjonowanie
jednostek medycznych jak i na pacjentów. Możliwości, jakie dają nowe techno-
logie jeśli chodzi o kontakt z pacjentami, pozwalają m.in. na wykorzystanie ich
konsumenckiego doświadczenia w procesie tworzenia nowych usług (wyko-
rzystanie koncepcji prosumenta), komunikację z innymi pacjentami, gdzie
występują w roli doradcy lub eksperta, czy w rozpowszechnianiu informacji
marketingowych.
Elementem nabierającym szczególnego znaczenia w kontekście wirtualne-
go otoczenia staje się problematyka budowania i kształtowania relacji między
podmiotami rynku usług zdrowotnych. Wynika to z faktu, iż polskie jednostki
medyczne funkcjonowały wcześniej w systemie centralnie planowanym i zu-
pełnie nie były przygotowane do kształtowania owych relacji w warunkach
gospodarki rynkowej. Obecnie obserwuje się dynamiczny rozwój różnego
typu więzi (relacji) łączących podmioty rynku działające w układach koopera-
cyjnych lub/i konkurencyjnych, na które mocno wpływa rozwój nowych tech-
nologii.
Powstał zatem problem badawczy dotyczący charakteru i anatomii relacji
między podmiotami sektora ochrony zdrowia. Relacje między różnymi pod-
miotami (jednostkami medycznymi, pacjentami) są znane jedynie a priori,
a nie identyfikowane dotąd empirycznie w szerokim ujęciu.
Celem poznawczym zrealizowanych badań była identyfikacja i charaktery-
styka związków (relacji) zachodzących w otoczeniu wirtualnym między jed-
nostkami medycznymi a ich klientami indywidualnymi (pacjentami). Za cel
teoretyczny uznano opracowanie modeli kształtowania się relacji jednostek
medycznych z pacjentami w otoczeniu wirtualnym.
7
Do celów uzupełniających zaliczono:
�� usystematyzowanie dorobku naukowego co do kształtowania relacji B2C
w sektorze usług zdrowotnych,
�� charakterystyka rynku usług zdrowotnych w Polsce, w tym struktury pod-
miotowej tego rynku,
�� identyfikację wymiarów relacji jakie zachodzą między jednostkami me-
dycznymi a ich pacjentami i określenie ich siły,
�� określenie wartości oczekiwanych przez podmioty rynku usług zdrowot-
nych względem otoczenia wirtualnego,
�� identyfikację czynników warunkujących rozwój relacji między jednostkami
medycznymi a pacjentami w otoczeniu wirtualnym,
�� ocenę wpływu otoczenia wirtualnego na budowanie trwałych relacji mię-
dzy placówkami medycznymi a ich pacjentami,
�� typologię pacjentów i jednostek medycznych funkcjonujących w otoczeniu
wirtualnym.
Do celów metodycznych zaliczono rozstrzygnięcie problemów koncepcyjno-
metodycznych związanych z badaniem relacji w sektorze usług zdrowotnych
i procesem budowy ich modelu, wypracowanie metod i technik badawczych,
najbardziej przydatnych do identyfikacji czynników wpływających na tworze-
nie trwałych związków między tymi podmiotami. Za cel aplikacyjny przyjęto
wskazanie możliwości i sposobów praktycznego wykorzystania opraco-
wanych modeli przez placówki medyczne w budowie trwałych relacji z pa-
cjentami.
W opracowaniu podjęta została próba weryfikacji hipotezy głównej, zgod-
nie z którą relacje zachodzące między jednostkami medycznymi a pacjentami
w otoczeniu wirtualnym można przedstawić w postaci modeli czynnikowych,
które uwzględniają zarówno czynniki związane z motywacjami poszczegól-
nych podmiotów rynku usług zdrowotnych, ich zdolnościami i możliwościami
jakie stwarza otoczenie wirtualne. Analiza wpływu tych czynników pozwala
na ujawnienie oddziaływania bardziej szczegółowych determinant, które
w praktyce kształtują relacje B2C na rynku usług zdrowotnych. Uszczegółowie-
niem hipotezy głównej są hipotezy pomocnicze, w których przypuszcza się, że:
�� polski rynek usług zdrowotnych w znacznym stopniu uległ dywersyfikacji,
dzięki czemu charakteryzuje go obecnie bogata infrastruktura i szeroka
oferta rynkowa; sprzyja to dużemu zdywersyfikowaniu zachowań pacjen-
8
tów, co prowadzi do osłabienia relacji między jednostkami medycznymi
a pacjentami,
�� dotychczasowe relacje między pacjentami a jednostkami medycznymi
przede wszystkim oparte są na satysfakcji ze współpracy między tymi
podmiotami rynku usług zdrowotnych, przy czym relacje pacjentów z jed-
nostkami medycznymi są silniejsze, niż jednostek medycznych z ich pacjen-
tami,
�� pacjenci prezentują na rynku bierne postawy wobec narzędzi wirtualnych
wykorzystywanych w jednostkach medycznych, podczas gdy przedstawi-
ciele jednostek medycznych widzą ich zastosowanie głównie jako uzupeł-
nienie dotychczasowej oferty rynkowej,
�� wartości oczekiwane pacjentów i jednostek medycznych ze wzajemnych
relacji w otoczeniu wirtualnym istotnie warunkują rozwój relacji między
tymi podmiotami, przy czym oczekiwania te wśród poszczególnych pod-
miotów różnią się,
�� dominującym typem na rynku usług zdrowotnych jest typ konsumenta
opornego na zmiany wynikające z otoczenia wirtualnego, podczas gdy
wśród jednostek medycznych dominuje typ, który upatruje zastosowanie
wirtualnych narzędzi przede wszystkim w obszarze komunikacji z pacjen-
tami.
Badania relacji B2C na rynku usług zdrowotnych są procesem dość złożo-
nym. Wynika to ze złożoności samych zachowań uczestników tych relacji,
a także z charakteru rynku usług zdrowotnych. W związku z tym proces ba-
dawczy zaprojektowany dla osiągnięcia sformułowanych celów pracy i wery-
fikacji hipotez składał się z dwóch etapów: badań wtórnych obejmujących
pogłębioną analizę literatury przedmiotu i raportów badawczych oraz badań
pierwotnych, których podmiotami były jednostki medyczne oraz pacjenci.
Opracowanie składa się ze wstępu, pięciu rozdziałów i zakończenia. W roz-
dziale pierwszym zostały omówione zagadnienia z zakresu systemu ochrony
zdrowia funkcjonującego w Polsce ze szczególnym uwzględnieniem charakte-
rystyki podmiotów funkcjonujących w ramach tego systemu i wpływu otocze-
nia na ich funkcjonowanie. W rozdziale drugim zostały przedstawione zagad-
nienia dotyczące tradycyjnych i współczesnych koncepcji usług zdrowotnych
ze szczególnym uwzględnianiem wpływu otoczenia wirtualnego na sposób
i formę ich oferowania na rynku. W rozdziale trzecim autorzy skoncentrowali
9
się na roli i znaczeniu relacji jednostek medycznych i pacjentów w teorii mar-
ketingu i zachowań konsumentów. Ostatnie dwa rozdziały mają charakter
empiryczny. W rozdziale czwartym przedstawiono metodyczne aspekty za-
chowań i relacji podmiotów rynku usług zdrowotnych w otoczeniu wirtual-
nym. Następnie podjęto próbę identyfikacji wpływu otoczenia wirtualnego na
zachowania pacjentów i jednostek medycznych na rynku usług zdrowotnych.
Końcową część stanowią analizy wartości oczekiwanych przez podmioty tego
rynku. Ostatni, piąty rozdział przedstawia modelowe ujęcie wymiarów relacji,
jakie zostały ukształtowane dotychczas między podmiotami rynku usług
zdrowotnych. W dalszej kolejności zaprezentowane zostały trójczynnikowe
modele relacji podmiotów rynku usług zdrowotnych w otoczeniu wirtualnym
oraz typologia podmiotów tego rynku. Zamykają ten rozdział rozważania na
temat możliwości i kierunków praktycznego wykorzystania modeli relacji
podmiotów rynku usług zdrowotnych w otoczeniu wirtualnym. Pracę kończą
wnioski z przeprowadzonych badań.
Rozdział I
Rynek usług zdrowotnych w Polsce
i jego otoczenie
Zdrowie dla wielu osób jest jedną z najważniejszych wartości, warunkuje
realizację wszystkich innych wartości, takich jak szczęśliwe życie rodzinne,
zawodowe czy społeczne. Prozdrowotny styl życia stał się obecnie coraz bar-
dziej ceniony i powszechny. Według wielu przewidywań m.in. P. F. Druckera,
usługi ochrony (i odnowy) zdrowia, obok edukacji, będą najbardziej rozwija-
jącymi się produktami w obecnym wieku (w krajach rozwiniętych, ale również
i rozwijających się).1
Jednocześnie coraz powszechniej akceptowany jest pogląd, iż niesprawno-
ści funkcjonowania publicznego sektora ochrony zdrowia (nawet w krajach
gdzie opieka lekarska jest na wysokim poziomie) powoduje, iż konieczne są
nie tylko jego reformy, ale także zwiększanie udziału rynkowego (komercyj-
1
P. F. Drucker, Zarządzanie XXI wieku  wyzwania, MT Biznes, Warszawa 2009, s. 67.
11
nego) sektora usług zdrowotnych. Oczekuje się także wdrażania nowych spo-
sobów/koncepcji, które by lepiej i bardziej kompleksowo, z wykorzystaniem
nowych technologii medycznych i informatycznych, zaspokajały rosnące ocze-
kiwania pacjentów.
1.1. System ochrony zdrowia w Polsce
Rola państwa w gospodarce to sporny problem wśród ekonomistów. Spór
ten koncentruje się nad skalą oddziaływania państwa na rynek. Poszukiwanie
optymalnych proporcji między rynkiem i państwem decyduje o charakterze
porządku społecznego i realizacji podstawowych celów społecznych. Niewąt-
pliwie zagadnieniom tym poświecona została teoria ekonomii sektora pu-
blicznego, która wskazuje na centralne znaczenie państwa w zaspokajaniu
potrzeb ekonomicznych. Rynek opieki zdrowotnej stanowi jeden z sektorów,
gdzie ekonomiści przypisują państwu znacząca rolę nie tylko w sferze regula-
cji, ale również alokacji i redystrybucji. Realizacja polityki państwa na rynku
opieki zdrowotnej jest funkcją czasu i zachodzących przemian społeczno-
ekonomicznych. Należy mieć przy tym na uwadze, iż funkcjonowanie opieki
zdrowotnej, jako sektora publicznego, zależy wprost od stanu gospodarki oraz
polityki prowadzonej przez państwo. W procesie wdrażanych reform zostały,
więc zaakceptowane przemiany roli państwa oraz tendencje i kierunki dal-
szych przeobrażeń systemu ochrony zdrowia w Polsce.2
1.1.1. Koncepcja i reforma systemu ochrony zdrowia w Polsce
Celem głębszego omówienia problematyki systemu ochrony zdrowia
w Polsce należy podając próbę zdefiniowania jego pojęcia. Problemy zdefi-
niowania systemu ochrony zdrowia dotyczą jego granic, adekwatnego rozło-
żenia odpowiedzialności podmiotów systemu oraz niedostatecznej koordyna-
cji jego elementów składowych. Granice systemu ochrony zdrowia są zaryso-
wane miękko. Bardzo często jest on interpretowany wyłącznie jako opieka
2
A. Hnatyszyn-Dzikowska, B. A
yszczak, Alokacyjna i redystrybucyjna funkcja państwa na rynku opieki zdro-
wotnej w świetle tendencji europejskich, w: Kierunki rozwoju systemu ochrony zdrowia w Polsce, pod red.
E. Nojszewska, SGH w Warszawie, Warszawa 2009, s. 15 16.
12
zdrowotna, co oznacza, że działania podmiotów systemu ograniczone są do
tzw. medycyny naprawczej. Wątpliwości dotyczą miejsca w systemie działań
z obszaru zdrowia publicznego oraz tzw. opieki społecznej (działań adreso-
wanych do osób z trwałymi deficytami zdrowia, które mają charakter zarów-
no leczniczy, jak i opiekuńczy).3
System ochrony zdrowia można określić jako społeczny, złożony,
dynamiczny, funkcjonalny i używany przez społeczeństwo w celu
stworzenia medycznych i społecznych środków dla ochrony i popra-
wy zdrowia oraz ciągłego kumulowania się i przekazywania wiedzy
medycznej.4
W literaturze definiuje się go jako zorganizowany i skoordynowany
zespół działań, którego celem jest realizacja świadczeń i usług profi-
laktyczno-leczniczych i rehabilitacyjnych mających na celu zabez-
pieczanie i poprawę zdrowia jednostki zbiorowości.5
To także wszelka działalność społeczeństwa, której celem jest zapobieganie
chorobom i ich leczenie, utrzymywania rozwoju psychicznego, fizycznego
i społecznego człowieka, zapewnienie zdrowego rozwoju następnych pokoleń,
którego charakterystycznymi cechami są: społeczny charakter, hierarchiczna
3
Ochrona zdrowia obejmuje de facto trzy następujące obszary aktywności: opiekę zdrowotną, zdrowie
publiczne oraz opiekę społeczną. W ramach opieki zdrowotnej mieszczą się usługi służby zdrowia adreso-
wane do pacjentów, osób dotkniętych już schorzeniem. Jest to ta część sektora zdrowotnego, którą konwen-
cjonalnie określa się mianem medycyny naprawczej. Obszar drugi obejmuje zdrowie publiczne. Jest to część
działu ochrony zdrowia, której działania zaadresowane są do całej populacji w celu prewencji zagrożeń
zdrowia. Obejmuje promocję zdrowia i profilaktykę oraz wszelkie działania do tego niezbędne. Obszar
trzeci  to opieka społeczna, której działania dotyczą osób trwale wymagających zarówno świadczeń socjal-
nych, jak i zdrowotnych, tj. przede wszystkim osób niepełnosprawnych oraz chronicznie chorych [na pod-
stawie: Projekt reformy systemu ochrony zdrowia w Polsce, część 2, Raport CASE-Doradcy we współpracy
z Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Warszawa VI 2005, http://www.qcm2.quick-sil-
ver.pl/img/27/Raport%20II.pdf, data pobrania 8 sierpnia 2011].
4
Zarządzanie publiczne w lokalnej polityce społecznej, pod red. A Frączkiewicz-Wronka (współpraca:
S. Kantyk, M. Zrałek), Wyższa Szkoła Pedagogiczna, Towarzystwo Wiedzy Powszechnej w Warszawie, War-
szawa 2007, s. 144 145.
5
S. Poz
dzioch, Pojęcie i zakres zdrowia publicznego, w: Zdrowie Publiczne. Wybrane zagadnienia, pod red.
S. Poz
dziocha, A. Rysia, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne  Vesalius , SZP CMUJ Kraków 1996
w: A. Frączkiewicz-Wronka, Reforma systemu opieki zdrowotnej w perspektywie integracji z Unia Europejską.
Wybrane aspekty zachodzących zmian, AE w Katowicach, Katowice 2001, s. 40.
DEFINICJA
13
organizacja, dynamika, wykazywanie wskaz
ników ilościowych i jakościowych
oceny celu głównego, czyli poprawy lub utrzymanie stanu zdrowia ludności.6
Każdy system zdrowotny7 jest nakierowany za zaspokajanie potrzeb zdro-
wotnych określonej populacji, a realny stopień i poziom tych potrzeb  po-
twierdzony w zachowaniach konsumentów co do ilości i jakości wykorzysty-
wanych świadczeń  jest zdeterminowany przez wiele elementów, a szczegól-
nie przez jego zasoby. Efektem działań systemu ochrony zdrowia powinna być
poprawa stanu zdrowia populacji lub utrzymanie go na istniejącym poziomie.
Wewnątrz systemu ochrony zdrowia występują wzajemne zależności między
zasobami i pozostającymi do dyspozycji systemu, aktywnością mierzoną ilo-
ścią i jakością świadczonych usług, stanem zdrowia populacji i stopniem za-
spokojenia potrzeb zdrowotnych (rysunek 1.1).8
Można, więc powiedzieć, że system zdrowotny (ochrony zdrowia) jest wy-
odrębnioną, całością, złożoną z wielu różnorodnych elementów, między któ-
rymi zachodzą różnorodne relacje, i który realizuje cel związany ze zdro-
wiem.9 System zdrowotny wyróżnia rzeczywistość ochrony zdrowia określo-
nego kraju w stosunku do innych krajów.
Koncentrując się na krajach Unii Europejskiej można zauważyć, iż systemy
ochrony zdrowia poszczególnych jej krajów różnią się między sobą (więcej
informacji w tabeli 1.1). Różnica ta dotyczy przede wszystkim sposobu finan-
sowania ochrony zdrowia w danym kraju. Generalnie można wyróżnić dwa
systemy (modele) finansowania krajowych systemów zdrowotnych:
�� ubezpieczeniowy (oparty na ubezpieczeniu zdrowotnym obywateli),
�� podatkowy (oparty na podatkach ogólnych).
Ubezpieczeniowe systemy opieki zdrowotnej funkcjonują we Francji,
Holandii, Luksemburgu i Niemczech, natomiast oparte na podatkach ogólnych
6
Zarządzanie publiczne w lokalnej Polityce społecznej& , op. cit., s. 144.
7
W literaturze przedmiotu termin  system ochrony zdrowia często jest używany zamiennie z pojęciem
 system zdrowotny .
8
A. Frączkiewicz-Wronka, Reforma systemu opieki zdrowotnej w perspektywie integracji z Unia Europejską.
Wybrane aspekty zachodzących zmian, AE w Katowicach, Katowice 2001, s. 40 41.
9
C. Włodarczyk, S. Paz
dzioch, Systemy zdrowotne, Wyd. UJ, Kraków 2001, s. 6.
14
Rysunek 1.1. Wzajemne zależności w systemie ochrony zdrowia
y
ródło: S. Poz
dzioch, Pojęcie i zakres zdrowia publicznego, w: Zdrowie Publiczne. Wybrane zagadnienia, pod
red. S. Poz
dziocha, A. Rysia, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne  Vesalius , SZP CMUJ Kraków 1996
w: A. Frączkiewicz-Wronka, Reforma systemu opieki zdrowotnej w perspektywie integracji z Unia Europejską.
Wybrane aspekty zachodzących zmian, AE w Katowicach, Katowice 2001, s. 40.
działają w Danii, Finlandii, Hiszpanii, Irlandii, Szwecji, Portugalii i Wielkiej
Brytanii. Poza dwoma wymienionymi modelami finansowania systemu zdro-
wotnego można wyróżnić jeszcze model mieszany, zawierający w sobie ele-
menty systemu ubezpieczeniowego i podatkowego. Model ten jest najmniej
popularny w praktyce i obowiązuje w Belgii i Grecji.
W krajach Unii Europejskiej zasadniczo funkcjonuje jeden z dwóch kla-
sycznych modeli organizacyjnych systemu opieki zdrowotnej  Bismarcka lub
Beveridge a. Wyróżnia się jeszcze model Siemaszki, który funkcjonował
w Polsce do 1999 r., a także model wolnorynkowy. Model organizacyjny sys-
temu opieki zdrowotnej przekłada się bezpośrednio na sposób (model) finan-
sowania opieki zdrowotnej danego kraju.
Własnością łączącą aktualne systemy jest to, że w finansowanie świadczeń
włączona jest strona trzecia (najczęściej państwo lub firmy ubezpieczeniowe).
Tabela 1.1. Zestawienie najważniejszych aspektów ww. rodzajów systemów ochrony zdrowotnej
Płaszczyzna Model Model Model Model
działania Bismarcka Beveridge a Siemaszki wolnorynkowy
Obszar Usługi rekompensowane, Usługi rekompensowane Usługi rekompensowane, lecz Zależny od środków fi-
świadczonych określane przez wyłączenia lub zależne od inwestycji zależne od wysokości zamie- nansowych pacjenta lub
usług (np. stomatologia czy pla- publicznych rzonych wydatków na bazę od kontraktu z podmio-
styka chirurgiczna) opieki zdrowotnej. Szerszy tem ubezpieczającym
zasięg świadczeń mają tu
podmioty specjalistyczne (np.
jednostki świadczące usługi
dla służb mundurowych)
Osoby upoważnione do Osoby łożące odpowiednie Wszyscy Wszyscy Wszyscy, którzy dysponu-
korzystania z owych opłaty (zatrudniony ją funduszami/ubezpie-
usług i jego rodzina) czeniem (w tym też naj-
bliżsi, pod warunkiem,
że ubezp. obejmuje ich
nazwiska)
Kategorie podmiotów Zwykle świadczeniodawcy Z reguły podmioty publicz- Podmioty podporządkowane Z reguły jednostki niepu-
świadczących usługi prywatni w otwartej służ- ne, z biegiem czasu jednak państwu, niebędące osobami bliczne funkcjonujące
bie zdrowia, jednostki ko- pojawiają się też jednostki prawnymi w celach zarobkowych,
mercyjne oraz publiczne prywatne ale też bez czerpania ko-
i prywatne szpitale działa- rzyści finansowych
jące non profit
Sposób opłacania Składka obligatoryjna sta- Za pomocą powszechnych Finansowane przez państwo Nieobowiązkowe ubez-
świadczeń nowiąca ułamek podsta- należności podatkowych, pieczenia oraz tzw. kosz-
wowej pensji pracowniczej jak również pozostałych ty out-of-pocket od osób
(łożona przez zatrudnione- z
ródeł finansowania indywidualnych
go bądz
przez zakład pracy)
15
Metody opłacania pod- Wynagrodzenie zgodne Przydzielenie funduszy ze Przydzielenie funduszy ze Zwykle jest to wynagro-
miotów świadczących z obowiązującą umową środków państwowych do środków państwowych do dzenie za udzielone
usługi z płatnikiem (kasa chorych) poszczególnych terytoriów, poszczególnych terytoriów, świadczenia (free-for-
zgodnie z obowiązującymi na podstawie ustalonych service)
umowami zasad (polityczne)
Jednostki zbierające środ- Zarówno zasoby publiczne Podmioty samorządowe lub Państwo lub jego terenowy Ubezpieczyciele lub poje-
ki oraz finansujące usługi i niepubliczne działające państwowe, które dokonują reprezentant dyncze osoby, niezależnie
non profit podziału części środków od tego czy funkcjonują
państwowych lub admini- w celach dochodowych
stracji publicznej przysługu- czy też nie
jących na dany rok
Sposób oszacowania war- Kwoty negocjowane między Oszacowanie wartości świad- Finansowanie z budżetu za- Stawki negocjowane
tości usług różnymi związkami (płatni- czeń przez sekcje rządowe, leżne od wielkości asortymen- z ubezpieczycielami lub
kami, świadczeniodawcami rozmieszczenie środków bio- tu  świadczenia nie są wyce- świadczeniobiorcami,
i korporacjami zawodo- rąc pod uwagę infrastruktu- nione bądz
ustalone przez sto-
wymi) rę i liczebność społeczeństwa warzyszenia zawodowe
Finansowy wkład świad- W większości przypadków Współpłatność zreduko- Współpłatność nie występuje W większości przypad-
czeniobiorców za korzy- pacjent pokrywa część wana ków pacjent pokrywa
stanie z usługi kosztów część kosztów
Benefity dla społeczności Od osób zamożnych nie jest Możliwość wyboru dowol- Rejonizacja placówek zdro- Programy rządowe finan-
obywatelskiej wymagane członkostwo nego lekarza pierwszego wotnych z ograniczeniem sowane z podatków szan-
w systemie, aczkolwiek ma- kontaktu, ale pozostałe ba- dostępu do usług, specjali- są dla osób ubogich,
ją prawo przyłączyć się do dania i leczenie wymaga styczne szpitale zyskują starszych i przewlekle
niego lub ubezpieczyć się skierowania większy zakres i jakość chorych
w prywatnych jednostkach świadczeń
Obszary geograficzne Francja, Szwajcaria, Belgia, Do lat 90. poprzedniego Tylko Stany Zjednoczone
charakterystyczne dla Holandia, Austria stulecia w krajach Europy (ponad 50% ludności)
danego modelu Wschodniej i ZSRR
y
ródło: Zarządzanie w opiece zdrowotnej. Nowe wyzwania, pod red. M. Kautscha, Wolters Kluwer Business, Warszawa 2010, s. 50 54.
16
17
Właściwie już w żadnym z rozwiniętych krajów nie zdarza się, że to pacjenci
opłacają wszystkie potrzebne im świadczenia. Wymienione opisy systemów
wskazują na to, że konkretne kraje z biegiem czasu wdrażały systemy zdro-
wotne patrząc przez pryzmat uczciwego realizowania zadań dla społeczności
oraz dobrobytu państwa. Ponadto samo hasło system zaczęło nabierać szer-
szego znaczenia, niż tylko świadczenia medyczne.10
Proces reformowania polskiego systemu zdrowotnego został zapoczątkowa-
ny w 1989 r. w związku z zasadniczymi zmianami ustroju politycznego i gospo-
darczego państwa, jednakże zmiany samego systemu opieki zdrowotnej postę-
powały wolno. Duże znaczenie dla procesu reform miało uchwalenie ustawy
z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, która do chwili obecnej ma
podstawowe znaczenie dla organizacji ochrony zdrowia w Polsce.11 Konse-
kwencją ustawy o ZOZ było m.in. usamodzielnienie większości zakładów opieki
zdrowotnej (z zakładów budżetowych). Ponadto zaczął się rozwijać rynek pry-
watnych dostawców usług zdrowotnych. Kolejnym krokiem było uchwalenie
6 lutego 1997 r. ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnych.12 Zrewo-
lucjonizowała ona system zdrowotny w Polsce i przesądziła na dłuższy czas
o sposobie finansowania usług medycznych. Po raz pierwszy w Polsce do sys-
temu zdrowotnego wprowadzono rachunek ekonomiczny w miejsce zasady
wykonywania przydzielonego budżetu. Ustawa wprowadziła powszechne
ubezpieczenie zdrowotne na wzór modelu Bismarcka (z modyfikacjami). Od
1 stycznia 1999 r. (tj. od momentu wejścia w życie ustawy) polski system zdro-
wotny zmienił się z modelu narodowej służby zdrowia (w wersji modelu Sie-
maszki) na model ubezpieczeniowy. Finansowanie przedmiotowe (zakontrak-
towanej usługi) zastąpiło podmiotowe (budżetowanie ZOZ). Działanie nowego
systemu ubezpieczeń zdrowotnych realizowane było przez instytucje ubezpie-
czenia zdrowotnego, zwane kasami chorych (powołano ich 17). Funkcjonowa-
nie kas chorych w latach 1999 2002 spowodowało w skali kraju zróżnicowanie
10
Zarządzanie w opiece zdrowotnej. Nowe wyzwania, pod red. M. Kautscha, Wolters Kluwer Business, War-
szawa 2010, s. 55.
11
Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. 07. Nr 14 poz.89).
12
Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 241 poz. 2074).
18
oferowanego zakresu i dostępu do świadczeń zdrowotnych, a także indywidu-
alne kreowanie polityki zdrowotnej.13
Celem poprawy sytuacji uchwalono kolejną ustawę 23 stycznia 2003 r.
o Narodowym Funduszu Zdrowia, która zastąpiła ustawę o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym. W praktyce niewiele różniła się ona od poprzed-
niej. Wprowadzona została nowa instytucja ubezpieczenia zdrowotnego  Na-
rodowy Fundusz Zdrowia (jeden z oddziałami wojewódzkimi w miejsce 17 kas
chorych). Zasady gospodarki finansowej NFZ w porównaniu z kasami chorych
nie zostały istotnie zmienione poza wprowadzeniem funduszu zapasowego.14
Reforma systemu ochrony zdrowia w Polsce, zmieniając system odpłatno-
ści i dostępności do usług zdrowotnych, wywołała potrzebę usamodzielnienia
się publicznych placówek medycznych. Spowodowała także potrzebę ekono-
mizacji działań, kontroli nakładów i efektów oraz zabiegania o klienta  pa-
cjenta. Jednak warunkiem doskonalenia pod względem rodzajowym i jako-
ściowym oferty usługowej jest zgromadzenie kapitału. Do głównych z
ródeł
finansowania organizacji medycznych zalicza się subwencję z budżetu samo-
rządowego zaś do dodatkowych darowizny, usługi płatne, dzierżawa pomiesz-
czeń, kontraktowanie usług przez kasy chorych.15 Jednostki te prowadzą także
działalność pozastatutową uzupełniającą ich finansowanie.
Dzięki przeprowadzonym reformom pacjenci otrzymali znaczną swobodę
decydowania o korzystaniu z usług zdrowotnych. Samodzielne zakłady opieki
zdrowotnej (dostawcy) muszą możliwie najlepiej zaspokoić oczekiwania
i preferencje pacjentów. Jednocześnie rosnącej konkurencji między zakładami
opieki zdrowotnej towarzyszy monopolistyczna pozycja NFZ.
W dostępnych publikacjach z omawianego tematu podkreśla się brak ja-
snych celów systemu opieki zdrowotnej w Polsce i rozdarcie, w jakim znalazła
się kadra menedżerska zakładów opieki zdrowotnej. Z jednej strony każe się
13
M. Balicki, Z. Koronkiewicz, System organizacji i finansowania opieki zdrowotnej, w: M. Paszowska, Finan-
sowanie systemu opieki zdrowotnej w wybranych państwach UE, Finansowy Kwartalnik internetowy
e-Finanse, 2006, http://e-finanse.com/artykuly/47.pdf (data pobrania 8 sierpnia 2011).
14
M. Paszowska, Finansowanie systemu opieki zdrowotnej w wybranych pastwach UE, Finansowy Kwartalnik
internetowy e-Finanse, 2006, http://e-finanse.com/artykuly/47.pdf (data pobrania 8 sierpnia 2011).
15
Zarządzanie marketingowe w sferze usług, pod redakcją A. Styś, Wydawnictwo AE we Wrocławiu, Wro-
cław 2001, s. 10.
19
im podnosić jakość świadczonych usług, z drugiej natomiast obniżać koszty.
Wszystko to przy dużej niestabilności otoczenia i przy wciąż znaczących ogra-
niczeniach w sferze decyzji podejmowanych przez menedżerów.16 Jednostki
medyczne jednakże podejmują próby wprowadzania metod zarządczych
i działań marketingowych. O wprowadzeniu strategii przedsiębiorstwa w du-
żej mierze decydują umiejętności związane z jej wdrożeniem, stąd coraz więk-
sze zainteresowanie ze strony menedżerów tego typu jednostek dokształca-
niem się w tym kierunku.
Sektor medyczny w Polsce staje przed nowymi szansami rynkowymi. Zwią-
zane są one: z wejściem na polski rynek prywatnych, nieobowiązkowych
ubezpieczeń zdrowotnych, które będą stanowić uzupełnienie ubezpieczeń
obligatoryjnych, przyjęciem przez Narodowy Fundusz Zdrowia zasad zawie-
rania kontraktów z prywatnymi firmami medycznymi, a także komercjalizacją
publicznej służby zdrowia. Dodatkowym impulsem rozwoju rynku usług
zdrowotnych staje się coraz ściślejsza integracja Polski z UE, co oznacza unifi-
kację (prowadzącą do otwarcia rynku polskiego dla instytucji medycznych
z pozostałych krajów członkowskich i realizację czterech wolności wspólnego
rynku  w tym przede wszystkim swobodny przepływ osób, usług i podejmo-
wania działalności gospodarczej w każdym kraju członkowskim UE) standar-
dów diagnostyczno-leczniczych i prawną kompatybilność różnych systemów
ubezpieczeniowych. Szansą dla prywatnych operatorów będzie więc możli-
wość oferowania swoich usług dla pacjentów pochodzących z całej UE.
Przedstawione przesłanki i uwarunkowania zmian w ramach obowiązują-
cego systemu ochrony zdrowia przy jednoczesnym wprowadzeniu dodatko-
wych ubezpieczeń zdrowotnych staną się podstawą do dynamicznego rozwoju
sektora usług zdrowotnych w Polsce. Przyjęcie właściwej strategii działania
przez jednostki funkcjonujące w omawianej branży odgrywać będzie kluczo-
wą rolę w rywalizacji o pacjenta (już bowiem obecnie pacjenci mogą dokony-
wać swobodnego wyboru wielu usług zdrowotnych, a przesłankami ich decy-
zji stają się poziom oferowanej jakości, stosunek do pacjenta, terminowość,
rzeczywiste rozpoznanie potrzeb i preferencji, społeczne opinie  wizerunek,
atrakcyjność systemu komunikowania się z rynkiem itp. (więc te elementy,
16
M. Kautsch et al., Funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej w reformowanym systemie  raport z badań,
CSIOZ, Warszawa 2001, s. 56.
20
które należą do zestawu podstawowych kategorii i instrumentów marketin-
gu). Znajomość specyfiki zarządzania i działalności marketingowej jednostek
ochrony zdrowia stanowi podstawę budowania ich pozycji konkurencyjnej na
rynku.
1.1.2. y
ródła finansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce 
wybrane zagadnienia
W Polsce, system zdrowotny przybiera formę ubezpieczeniowo-budże-
tową, a głównym sposobem jego finansowania są składki zdrowotne ludności
pobierane przez NFZ. Do innych z
ródeł finansowania można zaliczyć środki
pochodzące z samorządów terytorialnych, budżetu państwa, z dochodów in-
dywidualnych ludności, wydatki pracodawców czy środki zagraniczne. Analiza
danych statystycznych z roku 2007 wskazała, że ok. 87% wydatków publicz-
nych na ochronę zdrowia pokrywanych jest ze środków systemu powszechne-
go ubezpieczenia zdrowotnego, ok. 9% to środki pochodzące z budżetu pań-
stwa, a ok. 4% stanowią wydatki samorządów terytorialnych na ochronę
zdrowia.
Wysokość składek zdrowotnych zdeterminowana jest trzema podstawo-
wymi czynnikami  poziomem wynagrodzenia i czynności zawodowej oraz
procentową wielkością składki  w związku z tym pozytywne zmiany na rynku
pracy i zwiększenie płacy owocują podwyższeniem zasobów finansowych na
rzecz ochrony zdrowotnej.17
Tabela 1.2. Wysokość składek zdrowotnych ludności na przestrzeni lat
2003 2010
Rok 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Składka % 8,00 8,25 8,50 8,75 9,00 9,00 9,00 9,00
y
ródło: NFZ, www.nfz.gov.pl
17
http://www.dgtelemed.de/downloads/symposium-cottbus-06-09/vortrag-Lobacz-250609.pdf (data po-
brania 15. 03. 2011 r.).