P£ATNIK WYPE£NIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE

DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJAŒNIENIAMI ZAK£AD UBEZPIECZEÑ

ZG£OSZENIE DO UBEZPIECZEÑ /

ZUS

ZUA

1

SPO£ECZNYCH

strona:

ZG£OSZENIE ZMIANY DANYCH OSOBY UBEZPIECZONEJ

I. DANE ORGANIZACYJNE

01. ZG£OSZENIE DO UBEZPIECZEÑ

02. ZG£OSZENIE

03. ZG£OSZENIE ZMIANY (wpisaæ - 1) / KOREKTY (wpisaæ - 2) SPO£ECZNYCH I DO UBEZPIECZENIA

DO UBEZPIECZEÑ

DANYCH OSOBY UBEZPIECZONEJ

1)

2)

ZDROWOTNEGO

(nie dotyczy zmiany danych identyfikacyjnych) 1)

SPO£ECZNYCH

04. Data nadania (dd / mm / rrrr)

05. Nalepka “R”

II. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK

01. NIP (wpisaæ bez kresek)

02. REGON

INNY NUMER

03. PESEL

05. Seria i numer dokumentu

04. Rodzaj dokumentu:

jeœli dowód osobisty, wpisaæ ,

1

jeœli paszport - 2

06. Nazwa skrócona

SK£ADEK

07. Nazwisko

IDENTYFIKACYJNE

TNIKA

08. Imiê pierwsze

09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)

DANE P£A

II.

III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZG£ASZANEJ DO UBEZPIECZEÑ

03. Rodzaj dokumentu

01. PESEL

02. NIP (wpisaæ bez kresek)

(wype³niæ jak pole II.04) 04. Seria i numer dokumentu 05. Nazwisko

IDENTYFIKACYJNE ZG£ASZANEJ

06. Imiê pierwsze

07. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)

DANE

UBEZPIECZENIA

III. OSOBY DO

IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZG£ASZANEJ DO UBEZPIECZEÑ

01. Imiê drugie

02. Nazwisko rodowe

03. Obywatelstwo

04. P³eæ (wpisaæ: K - kobieta, M - mê¿czyzna)

05.

06.

V. TYTU£ UBEZPIECZENIA

01. Kod tytu³u ubezpieczenia3) 4)

02.

-

VI. DANE O OBOWI¥ZKOWYCH UBEZPIECZENIACH SPO£ECZNYCH

Osoba zg³aszana podlega ubezpieczeniom: 01.

02. Data powstania

(wpisaæ X w odpowiednim polu)

/

obowi¹zku ubezpieczeñ

03. Emerytalnemu

05. Chorobowemu

(dd / mm / rrrr)

04. Rentowym

06. Wypadkowemu

VII. DANE O OBOWI¥ZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM

01. Data powstania obowi¹zku

ubezpieczenia (dd / mm / rrrr)

VIII. DANE O DOBROWOLNYCH UBEZPIECZENIACH SPO£ECZNYCH

Wnoszê o objêcie ubezpieczeniami: 01. Emerytalnym 03. Rentowymi

(wpisaæ X w odpowiednim polu)

05. Chorobowym

02. Od dnia (dd / mm / rrrr)

04. Od dnia (dd / mm / rrrr)

06. Od dnia (dd / mm / rrrr)

IX. DANE O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM

02.

01. Data rozpoczêcia

z³ ,

ubezpieczenia (dd / mm / rrrr)

gr

X. INNE DANE O OSOBIE ZG£ASZANEJ DO UBEZPIECZEÑ

01.

02.

03.

04.

05. Kod wykonywanego

3)

zawodu

-

06.

07.

-

08.

P£ATNIK WYPE£NIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE

DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJAŒNIENIAMI ZAK£AD UBEZPIECZEÑ

ZG£OSZENIE DO UBEZPIECZEÑ /

ZUS

ZUA

2

SPO£ECZNYCH

strona:

ZG£OSZENIE ZMIANY DANYCH OSOBY UBEZPIECZONEJ

X. INNE DANE O OSOBIE ZG£ASZANEJ DO UBEZPIECZEÑ c.d.

09. Kod pracy w szczególnych

10. Okres pracy w szczególnych warunkach / w szczególnym charakterze 3)

warunkach / w szczególnym charakterze (dd / mm / rrrr)

(dd / mm / rrrr)

-

XI. DANE O ODDZIALE NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA 01. Kod oddzia³u3)02.

03.

NFZ

XII. ADRES ZAMELDOWANIA NA STA£E MIEJSCE POBYTU

01. Kod

_

pocztowy

02. MiejscowoϾ

03. Gmina / Dzielnica

04. Ulica

05. Numer domu

06. Numer lokalu

07. Numer telefonu

08. Numer faksu

XIII. ADRES ZAMIESZKANIA (wpisaæ, jeœli adres zamieszkania jest inny ni¿ adres zameldowania na sta³e miejsce pobytu) 01. Kod

_

pocztowy

02. MiejscowoϾ

03. Gmina / Dzielnica

04. Ulica

05. Numer domu

06. Numer lokalu

07. Numer telefonu

08. Numer faksu

XIV. ADRES DO KORESPONDENCJI (wpisaæ, jeœli adres do korespondencji jest inny ni¿ adres zameldowania na sta³e miejsce pobytu i adres zamieszkania) 01. Kod

_

pocztowy

02. MiejscowoϾ

03. Ulica

04. Numer domu

05. Numer lokalu

06. Skrytka pocztowa

07. Numer telefonu

08. Numer faksu

09. Adres poczty elektronicznej

XV. OŒWIADCZENIE P£ATNIKA SK£ADEK

XVI. OŒWIADCZENIE OSOBY ZG£ASZANEJ / ZG£OSZONEJ

01. Data wype³nienia (dd / mm / rrrr) DO UBEZPIECZENIA

Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Jestem œwiadomy(a) odpowiedzialnoœci karnej Jestem œwiadomy(a) odpowiedzialnoœci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

01. Podpis osoby zg³aszanej / zg³oszonej do ubezpieczenia 02. Podpis p³atnika lub osoby upowa¿nionej 03. Piecz¹tka p³atnika

XVII. ADNOTACJE ZUS

1) Wpisaæ X w odpowiednim polu.

2) W przypadku zmiany danych identyfikacyjnych nale¿y wype³niæ formularz ZUS ZIUA.

3) Wpisaæ odpowiedni kod podany w instrukcji.

4) Dla okreœlonego kodu tytu³u ubezpieczenia nale¿y wype³niæ formularz ZUS ZBA.