ROZLICZENIE MATERIAA
ÓW P
DNYCH
NUMER EWIDENCYJNY KARTY PRACY
Pobrano w litrach Podpis Podpis
SERIA
m.p.
data Nr kwitu paliwa oleju kierowcy magazyniera
MIESI
CZNA KARTA DROGOWA
POŻARNICZEGO POJAZDU SAMOCHODOWEGO
na miesiąc & & & & & & & & & 20& .r.
Marka & & & & & & & & & & & & & & Typ & & & & & ..
Rodzaj & & & & & & & & & & & & & & Nr rej & & & & & & & .
Numer operacyjny & & & & & & & & &
Norma zużycia paliwa na 100 km przebiegu & & & .. litrów
Urządzenia specjalne: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
................................................................................................................................................
Norma zużycia paliwa na jedną godzinę pracy urządzeń specjalnych & & & .litra/min. pracy
O g ó ł e m
litrów paliwa oleju ZAPISY DOTYCZ
CE OBSA
UG TECHNICYNYCH I TP
1.
1. OC 12. OC 23. OC
2.
2. OC 13. OC 24. OC
3.
3. OC 14. OC 25. OC
4.
5.
4. OC 15. OC 26. OC
6.
5. OC 16. OC 27. OC
7.
6. OC 17. OC 28. OC
8.
9.
7. OC 18. OC 29. OC
10.
8. OC 19. OC 30. OC
11.
12.
9. OC 20. OC 31. OC
13.
10. OC 21. OC
11. OC 22. OC
Obliczył: Józef Stępień& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Imię i nazwisko
& & & & & , dnia ................... 20& r. ..............................................
podpis osoby wydającej kartę
Sprawdził .....................................................................................................................................
Imię i nazwisko, podpis, data
Nazwisko Odjazd Przyjazd Minut pracy
Skąd  dokąd Nazwisko Podpis
Data dowódcy Cel jazdy Godz. Stan Godz. Stan urządzeń
Trasa jazdy kierowcy dysponenta
(dysponenta) min. licznika min. licznika specjalnych
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
 Wkładka do kwartalnej karty drogowej pojazdu pożarniczego
nr seria A / & & ./& & & .
& & & & & & & & & & & & & & ..
wydana dnia & & - .& & - 20& ..r.
Podpis wydającego
Nazwisko
Skąd  dokąd
Odjazd Przyjazd Minut pracy
Data dowódcy Cel jazdy
Nazwisko Podpis
Trasa jazdy
Godz. Stan Godz. Stan urządzeń
(dysponenta)
kierowcy dysponenta
min. licznika min. licznika specjalnych
1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
 m.p. KARTA PRACY SPRZ
TU
m.p. KARTA PRACY SPRZ
TU
Nr ................................
Nr ................................
0. Miesiąc użytkowania .................................................. 200....r.
(zasadniczy słownie)
0. Miesiąc użytkowania ..................................................... 200....r.
1. Od dnia .......................200....r. do dnia ........................200....r.
(zasadniczy słownie)
1. Od dnia .......................200....r. do dnia ..........................200....r.
2. Rodzaj-marka/typ: ............................-...................../.................
2. Rodzaj-marka/typ: ............................-......................./.................
3. Nr identyfikacyjny .................................... Rok prod. ..............
3. Nr identyfikacyjny ....................................... Rok prod. ..............
4.Znamionowa poj. 5.Rodzaj 6.Kanistry............. 7.Poj. zbiorników
4.Znamionowa poj. 5.Rodzaj 6.Kanistry............. 7.Poj. zbiorników .............l. .............l.
zbiornika paliwa .......... l. paliwa ................. (ilość x poj.= X) (ogółem) zbiornika paliwa .......... l. paliwa .................. (ilość x poj.= X) (ogółem)
8. EWIDENCJA PRACY 9. Norma eksploatacyjna na 1min/h* pracy .............. litrów. 8. EWIDENCJA PRACY 9. Norma eksploatacyjna na 1min/h* pracy ..............
litrów.
Nazwisko i imię Minut Podpis
Data Cel użycia
obsługującego pracy obsługującego Nazwisko i imię Minut Podpis
Data Cel użycia
obsługującego pracy obsługującego
10. 10.
Pozostało z ub.
POBRANO Pozostało z ub. POBRANO
okresu okresu
M.P.i S. M.P.i S.
P O B R A N O do Nr P O B R A N O do Nr
Zbior pozycj Zbior pozycj
Nazwisko Podpis osoby Nazwisko Podpis osoby
A) A)
nika Kanis Nazwa, a nika Kanis Nazwa, a
Ilość pobierającego wydającej Ilość pobierającego wydającej
urząd tra oleju, płynu asygna urząd tra oleju, płynu asygna
Data Data
zenia ty zenia ty
B) Razem B) Razem
C) O l e j u D) Innych materiałów: C) O l e j u D) Innych materiałów:
pobrano pobrano
E) Zdano- G) H) Zużyto E) Zdano- G) H) Zużyto
Kanistrze: Kanistrze:
przekaz. pozostało w rzeczywiście przekaz. pozostało w rzeczywiście
F) Ogółem zbiorniku (F-G): F) Ogółem zbiorniku (F-G):
A+B-E na okres R A Z E M: A+B-E na okres R A Z E M:
następny następny
11. ROZLICZENIE ZUŻYCIA pobranych M.P.i S 11. ROZLICZENIE ZUŻYCIA pobranych M.P.i S
Rozliczono: 200....-.......-....... Rozliczono: 200....-.......-.......
................................................................................. .................................................................................
(imię i nazwisko) (imię i nazwisko)
Podpis: .................................................................... Podpis: ....................................................................
I) min/h*:.................................. x ............................. l/min/h* = I) min/h*:.................................. x ............................. l/min/h* =
J) praca silnika min.: ................. x ................................. l/min = J) praca silnika min.: ................. x ................................. l/min =
K) RK: ....................................... x ....................... l/1RK/rycz* = K) RK: ....................................... x ....................... l/1RK/rycz* =
L) * - niepotrzebne skreślić A
) R A Z E M (I+J+K) = L) * - niepotrzebne skreślić A
) R A Z E M (I+J+K) =