1
ZAKAŻENIE UKA
ADU MOCZOWEGO (ZUM)
DEFINICJA
Zakażenie układu moczowego oznacza obecność drobnoustrojów w drogach moczowych,
położonych powyżej zwieracza pęcherza moczowego. Definicja ta nie określa czy drobnoustroje są
uropatogenne, tzn. czy powodują odczyn zapalny ze strony dróg moczowych i stosowne objawy
kliniczne.
ODMIEDNICZKOWE
ZAPALENIE NEREK
GÓRNY ODCINEK
DRÓG
MOCZOWYCH
DOLNY ODCINEK
DRÓG
MOCZOWYCH
ZAPALENIE
P
CHERZA
MOCZOWEGO
U M
ŻCZYZN MOŻE
WSPOA
WYST
POWAĆ
OSTRE ZAPALENIE
ZAPALENIE
GRUCZOA
U
P
CHERZA
KROKOWEGO LUB
MOCZOWEGO I
NAJ
DZRZA
CEWKI
MOCZOWEJ
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 2
DIAGNOSTYKA
1. Pobranie materiału do badania
Należy pobrać środkowy strumień moczu do jałowego pojemnika.
2. Transport
Próbkę moczu pobranego do pojemników transportowych można
przechowywać w temp. 4�C, ale nie dłużej niż 2 godziny.
3. Posiew moczu
" Wynik posiewu moczu odczytuje się po 24h. Wynik ujemny -
oznacza brak wzrostu drobnoustrojów na płytce.
" W razie wątpliwości, płytkę pozostawia się w cieplarce na
kolejne 24h i ocenia ponownie.
" Gdy wynik jest dodatni przeprowadza się identyfikację
drobnoustroju.
" Po identyfikacji drobnoustroju wykonuje się badanie
lekowrażliwości.
Jeżeli wyhodowano więcej niż dwa rodzaje bakterii podczas
posiewu moczu wynik uznaje się za niediagnostyczny i zaleca
się powtórzenie badania
(najczęstsza przyczyna - zanieczyszczenie bakteriami
niepochodzącymi z moczu)
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 3
ROZPOZNANIE ZAKAŻENIA UKA
ADU MOCZOWEGO
U osób zdrowych liczba drobnoustrojów w moczu wynosi zwykle e"103
CFU/ml świeżo oddanego moczu.
Są to bakterie - głównie saprofityczne gronkowce koagulazoujemne (S. epidermidis),
pałeczki pochwowe (H. vaginalis), paciorkowce niehemolizujące i pałeczki kwasu
mlekowego, które wraz z florą bakteryjną pochwy zapobiegają kolonizacji przez
bakterie uropatogenne (E. coli, S. saprophyticus, P. mirabilis, Klebsiella sp.,
Enterococcus sp.).
podstawą rozpoznania ZUM jest stwierdzenie znamiennej
bakteriurii (znamiennego bakteriomoczu) w rutynowym posiewie
moczu
1. e"105 żywych bakterii należących do jednego szczepu (tzw. jednostek
tworzących kolonie - CFU) w 1 ml świeżo pobranego moczu ze
środkowego strumienia.
1. e"104 CFU/ml moczu u kobiet z objawami ostrego odmiedniczkowego
zapalenia nerek (OOZN).
2. e"103 CFU/ml moczu u kobiet z objawami zapalenia pęcherza
moczowego.
3. e"103 CFU/ml moczu u mężczyzny z objawami ZUM.
4. Każda ilość CFU w moczu pobranym poprzez nadłonowe nakłucie
pęcherza moczowego.
Znalezienie 1 drobnoustroju w polu widzenia (powiększenie 400x) w świeżo
pobranym, nieodwirowanym moczu sugeruje liczbę bakterii uzyskanych z posiewu
większą niż 105 CFU/ml. Rutynowo w takiej sytuacji należy wykonać barwienie
preparatu metoda Grama aby określić czynnik chorobotwórczy.
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 4
NIEPRAWIDA
OWOŚCI W BADANIACH LABORATORYJNYCH
ZUM
1. MIKROSKOPOWE BADANIE MOCZU
- leukocyturia (w ZUM występuje z bakteriomoczem; leukocyturię
bez bakteriomoczu nazywa się jałową leukocyturią lub jałowym
ropomoczem)
!!!!!!!!!!!!!!
czasami zakażenie układu moczowego może przebiegać z tzw. jałowa
leukocyturia  tzn. nie obserwuje się wzrostu bakterii na zwykłych
pożywkach u chorego z leukocyturią
- w zakażeniach prątkiem gruz
licy, bakteriami z rodzaju chlamydia,
bakteriami beztlenowymi, grzybami, wirusami lub pasożytami (rzęsistek
pochwowy),
- gdy chory przyjmuje NLPZ
w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, ropniach
okołonerkowych, ropniach nerkowych
NIE MA ŚCISA
EJ ZALEŻNOŚCI POMI
DZY BAKTERIOMOCZEM A
LEUKOCYTURI
, KTÓRA WYST
PUJE JEDYNIE U 50% CHORYCH ZE
ZNAMIENNYM BAKTERIOMOCZEM
- wałeczki leukocytarne - przemawiają za zakażeniem miąższu nerek
(OZN)
- krwinkomocz lub krwiomocz - często występuje w zapaleniu
pęcherza moczowego u kobiet
- białkomocz (śladowy)
2. BADANIE KRWI
- cechy stanu zapalnego - wzrost OB, podwyższone stężenie białka
C-reaktywnego, leukocytoza
- czasem cechy upośledzenia czynności nerek
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 5
3. BADANIE MIKROBIOLOGICZNE
- BADANIE MOCZU - POSIEW
umożliwia identyfikację drobnoustroju, ale przed podjęciem decyzji o
wykonaniu należy wziąć pod uwagę następujące sytuacje:
o niepowikłane ZUM u kobiet nieprzebywających w szpitalu jest
wywołane przez E. coli lub S. saprophiticus i można rozpocząć
leczenie tzw. empiryczne bez wykonywania posiewu moczu
o badanie bakteriologiczne trzeba wykonać we wszystkich
pozostałych przypadkach ZUM a także u kobiet z objawami
zapalenia pęcherza moczowego - jeśli standardowe leczenie
empiryczne jest nieskuteczne lub podejrzewa się powikłane
ZUM lub ZUM wystąpiło ponownie w ciągu miesiąca
o dodatni wynik = obecność bakterii w pęcherzu moczowym
o testy paskowe mogą służyć do badania wstępnego w kierunku
ZUM - wykrywają one w moczu obecność azotynów
wytwarzanych z azotanów przez pałeczki jelitowe
(Enerobacteriaceae) z czułością >105 CFU/ml moczu; nie mogą
zastąpić posiewu moczu jeśli są wskazania do jego wykonania
- BADANIE WYDZIELINY LUB WYMAZU Z CEWKI MOCZOWEJ
- POSIEW KRWI  WSKAZANIA:
o niepowikłane OOZN leczone w szpitalu
o średnio ciężkie i ciężkie powikłane ZUM wymagające
hospitalizacji
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 6
BEZOBJAWOWY BAKTERIOMOCZ?
UWAGA: bakteriomocz znamienny u osoby bez podmiotowych i przedmiotowych
objawów ZUM, czyli dyzurii (tj. zaburzeń w oddawaniu moczu), leukocyturii i
krwinkomoczu to bezobjawowy bakteriomocz
występuje niemal u wszystkich chorych z cewnikiem utrzymywanym przez dłuższy czas
w pęcherzu moczowym, u 20% kobiet po 80. r.ż. i u 15% mężczyzn po 75. r.ż.
ROZPOZNANIE:
1. U kobiety w 2 kolejnych próbkach moczu stwierdzany drobnoustrój
chorobotwórczy w mianiee"105 CFU/ml moczu.
2. U mężczyzny w 1 próbce moczu stwierdzany 1 drobnoustrój
chorobotwórczy w mianie e"105 CFU/ml moczu.
3. U kobiety lub mężczyzny w próbce moczu uzyskanej z jednorazowego
cewnikowania pęcherza moczowego stwierdzany 1 drobnoustrój
chorobotwórczy w mianie e"102 CFU/ml moczu
LECZENIE PRZECIWDROBNOUSTROJOWE NIE ZMNIEJSZA CZ
STOŚCI
OBJAWOWEGO ZUM ANI BEZOBJAWOWEGO BAKTERIOMOCZU W
PRZYSZA
OŚCI !!!!!!!!!
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 7
BAKTRIOMOCZ BEZOBJAWOWY a CI
ŻA?
Nie występuje częściej u ciężarnych w porównaniu z kobietami nie
będącymi w ciąży ale ze względu na ryzyko powikłań w ciąży nie wolno go
bagatelizować !!!!!!!
Posiew moczu u ciężarnej należy wykonać przynajmniej 1 raz we wczesnym okresie
ciąży (przy pierwszej wizycie lub pomiędzy 12 a 16 tyg. ciąży)
KOGO NALEŻY LECZYĆ Z BEZOBJAWOWYM BAKTERIOMOCZEM?
KOBIETY W CIAŻY
" w każdym przypadku stwierdzenia bakteriomoczu w ilości większej lub
równej 105CFU/ml moczu;
" w każdym przypadku stwierdzenia bakteriomoczu w ilości większej lub
równej 103CFU/ml moczu u kobiety z objawami zapalenia pęcherza
moczowego;
" w każdym przypadku stwierdzenia bakteriomoczu w ilości większej lub
równej 104CFU/ml moczu u kobiety z objawami ostrego
odmiedniczkowego zapalenia nerek.
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 8
POWIKA
ANE czy NIEPOWIKA
ANE ZUM?
POWIKA
ANE ZUM
- każde u mężczyzny;
- ZUM u kobiety z zaburzeniem utrudniającym odpływ moczu lub z
upośledzeniem mechanizmów obronnych;
- ZUM wywołane nietypowymi drobnoustrojami.
NIEPOWIKA
ANE ZUM
- u kobiety z prawidłowym układem moczowo-płciowym oraz bez
zaburzeń mechanizmów obronnych i wywołane przez
drobnoustroje typowe dla ZUM
NAWRÓT czy PONOWNE ZUM (REINFEKCJA)?
do 2 TYGODNI od
N
zakończenia leczenia
A
KOLEJNE ZUM,
ZAKOC
CZENIE
W
wywołane tym
LECZENIA ZUM
R
samym
drobnoustrojem
Ó
T
> 2 TYGODNI od
R
zakończenia
E
leczenia KOLEJNE ZUM,
I
nawet jeśli
N
czynnikiem
F
etiologicznym jest
E
ten sam
drobnoustrój co
K
poprzednio
C
J
A
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 9
KLASYFIKACJA
Postacie zakażenia układu moczowego, w zależności od przyjętego
kryterium
Standardy postępowania w rozpoznawaniu i leczeniu chorób nerek (Czekalski S,
Rutkowski B (red)), MakMed 2001.
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 10
KLASYFIKACJA ZUM w zależności od umiejscowienia ZUM
Nerka obrzęknięta
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 11
KA

BUSZKOWE ZAPALENIE
NEREK (KZN)
DEFINICJA
Grupa chorób w których dochodzi do zajęcia przez proces zapalny
wyłącznie lub głównie kłębuszków nerkowych. Zmiany dotyczące innych
struktur nerek są wtórne i wynikają głównie z białkomoczu
spowodowanego nieprawidłowa czynnością kłębuszków.
Pierwotne KZN - dotyczy wyłącznie kłębuszków
Wtórne KZN - uszkodzenie kłębuszków jest następstwem toczącego się
innego procesu chorobowego, np. o charakterze wielonarządowym lub
wieloukładowym.
Najczęstsze objawy KZN (nadciśnienie tętnicze, obrzęki,
skąpomocz/bezmocz, bóle w okolicy lędz
wiowej).
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 12
Najczęściej spotykane odchylenia od normy w badaniach dodatkowych:
- izolowany białkomocz poniżej 3,5 g/d (po wykluczeniu białkomoczu
czynnościowego),
- zespół nerczycowy - białkomocz e" 3,5 g/d, lipiduria,
hipoalbuminemia, hiperlipidemia, nadkrzepliwość), najczęstsza
przyczyna u dorosłych to błoniaste KZN, a wśród dzieci
submikroskopowe KZN,
- zespół nefrytyczny (tzw. aktywny osad moczu, tzn. krwinkomocz z
obecnością erytrocytów wyługowanych i dysmorficznych,
wałeczków erytrocytarnych i ziarnistych) leukocyturia, białkomocz
poniżej 3,5 g/d),
- krwinkomocz bezobjawowy z białkomoczem albo bez białkomoczu,
a w okresach zaostrzeń nawracający krwiomocz (po wykluczeniu
zmian organicznych w układzie moczowym (USG, urografia,
cystoskopia oraz zaburzenia krzepnięcia),
- prawidłowe lub podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy krwi,
- niedokrwistość.
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 13
KZN Z UWZGL
DNIENIEM PRZEBIEGU:
- ostre KZN (nagły początek (dni), spadek GFR - bezmocz,
skąpomocz, przewodnienie, wysokie RR, w badaniach dodatkowych
z. nefrytyczny),
- gwałtownie postępujące KZN (szybkie pogorszenie funkcji nerek,
obniżenie GFR o 50% w ciągu 3 miesięcy, nadciśnienie tętnicze,
przewodnienie, obniżenie diurezy, w badaniach dodatkowych z.
nefrytyczny),
- przewlekłe KZN (nadciśnienie, obrzęki, wieloletnie pogarszanie
czynności nerek - cechy PChN, w badaniach dodatkowych
białkomocz nerczyowy i krwinkomocz).
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 14
OSTRE KA

BUSZKOWE ZAPALENIE NEREK
Najczęstsza przyczyna to przebycie zakażenia paciorkowcem �-
hemolizującym grupy A. Objawy nagłe występują 1-3 tygodni od zakażenia,
często wśród dzieci w wieku szkolnym.
T
R
I
A
krwinkomocz/krwiomocz (dysmorficzne erytrocyty w moczu -
D
mikroskop kontrastowo-fazowy, obecność wałeczków
A
czerwonokrwinkowych),
nadciśnienie, A
D
obrzęki głównie pod oczami.
D
I
S
A
Powyższa triada objawów nie jest konieczna do postawienia rozpoznania (czasami
krwinkomocz/krwiomocz i nadciśnienie lub krwinkomocz/krwiomocz i obrzęki lub sam
krwinkomocz/krwiomocz)
Czasami:
białkomocz wielkocząsteczkowy (od minimalnego do nerczycowego),
leukocyturia,
niewydolność nerek,
ASO ę!
zespół nefrytyczny, tj. białkomocz <3,5 g/24h + aktywny osad moczu:
erytrocyty dysmorficzne (krwinkomocz) + leukocyturia
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 15
Badania laboratoryjne zlecane przy podejrzeniu KZN (najczęstsze
odchylenia)
f& I. BADANIE OGÓLNE MOCZU
1) białkomocz 2) krwinkomocz 3) ew. wałeczki patologiczne
-dobowa zbiórka [liczba Addisa]
moczu (DZM) na białko mikroskop kontrastowo-fazowy
(odsetek krwinek czerwonych dysmorficznych
>60% świadczy o KZN)
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 16
f& II. BADANIE KRWI
IIa. wykładniki procesu zapalnego
-OB,
-seromukoid,
-ASO,
-składowe C3 i C4 dopełniacza.
IIb. wykładniki zaburzeń immunologicznych spotykanych we wtórnych
KZN
-komórki LE = komórki tocznia układowego,
-RF = czynnik reumatoidalny,
-ANA = przeciwciała przeciwjądrowe,
-ANCA = przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofili.
IIc. ocena czynności nerek
-stężenie kreatyniny,
-stężenie mocznika,
-klirens kreatyniny,
-stężenie elektrolitów,
-stężenie jonów wapnia i fosforanów,
-morfologia (niedokrwistość).
IId. w przypadkach przebiegających z zespołem nerczycowym
-stężenie białka całkowitego i frakcji elektroforetycznych,
-lipidogram,
-badanie układu krzepnięcia (�! antytrombiny III tj. AT III).
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 17
ZESPÓA
NERCZYCOWY (ZN)
DEFINICJA
Zespół nerczycowy jest to stan
wywołany przez nadmierną utratę białka z organizmu, będącą wynikiem
zwiększenia przepuszczalności błony sączącej kłębuszków.
Cechy zespołu nerczycowego:
- obrzęki
triada konieczna do
- białkomocz >3,5 g/d
rozpoznania ZN
- hipoproteinemia (hipoalbuminemia)
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 18
NAJCZ
STSZE ODCHYLENIA W BADANIACH LABORATORYJNYCH W
ZESPOLE NERCZYCOWYM:
badanie ogólne moczu:
- białkomocz
- lipiduria
- aminoacyduria
- kryształy cholesterolu
dobowa zbiórka moczu na białko
- białko w DZM >3,5 g/1,73 m2/dobę
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 19
ZESPÓA
NERCZYCOWY czy ZESPÓA
NEFRYTYCZNY?
ZESPÓA
NERCZYCOWY: obrzęki, białkomocz >3,5 g/d, hipoproteinemia
(hipoalbuminemia)
ZESPÓA
NEFRYTYCZNY: białkomocz <3,5 g/24h + aktywny osad moczu:
erytrocyty dysmorficzne (krwinkomocz) + leukocyturia
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 20
BIOPSJA NERKI
a) WSKAZANIA:
1. Zespół nerczycowy lub duży białkomocz >2,0 g/d (dzieci-, dorośli+).
2. Krwiomocz z białkomoczem (z wyj. popaciorkowcowego KZN).
3. Izolowany krwinkomocz (po wykluczeniu innych przyczyn).
4. A
agodny białkomocz <1-2g/dobę po wykluczeniu w badaniach obrazowych
zastoju w UKM i refluksów.
5. Przewlekła niewydolność nerek, gdy wielkość nerki > 8,0 cm (9,5 cm).
6. Przewlekająca się ostra niewydolność nerek.
7. Dysfunkcja przeszczepu (różnicowanie ATN, ostrego odrzucania,
nefrotoksycznego działania cyklosporyny).
b) PRZECIWSKAZANIA:
1. BEZWZGL
DNE: zaburzenia krzepnięcia krwi
2. WZGL
DNE:
a) ze względu na stan nerki (liczne torbiele, pojedyncza nerka, niebakteryjne
cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, ropień okołonerkowy, zmiany
ropne skóry w okolicy lędz
wiowej, nowotwór nerki, liczne tętniaki,
wodo- lub roponercze),
b) ze względu na stan chorego (z
le kontrolowane RR (RR>170/105 mmHg),
mocznica, otyłość, brak współpracy chorego, znacznego stopnia
niedokrwistość (HCT<20%)).
c) BADANIA, KTÓRE NALEŻY WYKONAĆ PRZED BIOPSJ
NERKI:
-oznaczenie grupy krwi,
-czas krwawienia i czas krzepnięcia, liczba PLT, czas protrombinowy, czas
kefalinowo - kaolinowy, stężenie fibrynogenu).
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 21
KAMICA MOCZOWA
DEFINICJA
Obecność złogów w nerkach lub w którymkolwiek miejscu dróg
moczowych, złożonych z organicznej macierzy inkrustowanej składnikami
krystalicznymi. Złogi powstają w wyniku wytrącania się substancji
chemicznych zawartych w moczu, gdy ich stężenie przekracza próg
rozpuszczalności.
f&kamica nerkowa
f&kamica moczowodowa
f&kamica pęcherza moczowego
Skład złogów kamiczych
elementy krystaliczne + elementy organiczne
a) szczawian wapnia
b) fosforan wapnia
c) fosforan amonowo-magnezowy
d) kwas moczowy
e) cystyna
Ó!
Ó!
Ó!
Ó!
kamica wapniowa= a, b
kamica struwitowa (infekcyjna)=c
kamica moczanowa=d
kamica cystynowa=e
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 22
Czynniki sprzyjające litogenezie:
f& ę! wydalanie przez nerki związków krystalizujących
- hiperkalciuria >5 mmol/d
- hiperfosfaturia >35 mmol/d
- hiperoksaluria >0,5 mmol/d
- hiperurykozuria >3 mmol/d
- hipercystynuria >0,8 mmol/d
f& niedobór inhibitorów krystalizacji
-hipomagnezuria <3 mmol/d
-hipocytraturia <3 mmol/d
f& nadmierne zagęszczanie moczu
f& zmiana pH moczu (niskie pH - złogi cystynowe i moczanowe; wysokie
pH - złogi zawierające fosforan magnezowo-wapniowy)
f& zakażenie układu moczowego
Badania laboratoryjne zlecane przy podejrzeniu kamicy układu moczowego
(najczęstsze odchylenia)
f& badanie ogólne moczu w czasie kolki nerkowej
- krwinkomocz/krwiomocz (85% przypadków);
- ew. wykładniki laboratoryjne zakażenia układu moczowego.
f& posiew moczu- może być znamienna bakteriuria, wskutek świeżego
ZUM,
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 23
f& badanie moczu w okresie międzynapadowym
- ma na celu określanie czynników ryzyka powstania kamieni nerkowych i
ocenę powikłań kamicy nerkowej
- wykonuje się po upływie 2-3 miesięcy od ostatniego napadu kolki
nerkowej lub interwencji urologicznej z powodu kamicy
- dobowa zbiórka moczu na jony wapnia, magnezu, fosforany, kwas
moczowy, kwas szczawiowy, cytryniany,
- porcja moczu pobrana na czczo:
- wskaz
nik Ca2+/kreatynina (N<0,21-0,28) �! ryzyko kamicy
wapniowej
- wskaz
nik Mg2+/Ca2+ (N>0,8) �! ryzyko kamicy szczawianowej
- badanie składu kamieni nerkowych
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 24
Wskaz
niki wydalniczej czynności nerek [wartości referencyjne]
f& kreatynina [kobiety/mężczyz
ni 0,5-0,9 / 0,5-
1,1 mg/dl (44-88 / 44-97 �mol/l)]
- jest produktem przemiany fosfokreatyny
mięśni szkieletowych i w stanach fizjologicznych jest
wydalana przez nerki tylko w przebiegu przesączania
kłebuszkowego, jej stężenie w surowicy krwi jest w zasadzie
stałe, wyj. dieta bogatomięsna.
! Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy krwi powyżej górnej granicy
wartości referencyjnych obserwuje się przy spadku przesączania
kłębuszkowego (GFR) o więcej niż 50% wartości prawidłowej.
Wskazania:
Monitorowanie funkcji nerek  ocena wielkości GFR (UWAGA: w stanach
zaawansowanej patologii - �!GFR i białkomocz  kreatynina przestaje być
dobrym wskaz
nikiem oceny GFR bo może być wydzielana dodatkowo przez
cewki nerkowe).
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 25
f& mocznik [12-50 mg/dl (2,0-8,3 mmol/l)]
BUN (blood urea nitrogen) - stężenie azotu zawartego w moczniku krwi, tzw. azot
pozabiałkowy
BUN [mg/dl]= stężenie mocznika w surowicy krwi �0,46,
stężenie mocznika [mg/dl] = BUN �2,14
- jest głównym azotowym produktem metabolicznym rozpadu białek, jego
stężenie w surowicy krwi zależy od wielu czynników, m.in.:
a) nerkowych: GFR i zwrotnej resorpcji w cewkach nerkowych,
b) pozanerkowych: zwiększenia podaży białek i wielkości katabolizmu
ustrojowego.
! Dopiero przy spadku GFR poniżej 25% wartości prawidłowej obserwuje
się wzrost stężenia mocznika powyżej górnej granicy wartości referencyjnych.
Wskazania:
1) Różnicowanie przednerkowej i pozanerkowej azotemii.
2) Ocena nasilenia toksemii w okresie schyłkowej niewydolności nerek.
3) Ocena stanu metabolicznego i nasilenia katabolizmu u chorych
leczonych dializą.
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 26
" współczynnik mocznik/kreatynina
służy do oceny przyczyn azotemii [25-40 - dla stężeń wyrażonych w mmol/l i 20-
35 - dla stężeń wyrażonych w mg/dl, 10-16  stosunek BUN/kreatynina  dla
stężeń wyrażonych w mg/dl]
współczynnik stężenie kreatyniny
przyczyny
mocznik/kreatynina w surowicy krwi
�! katabolizm białka
N
�! �! cewkowy wychwyt
mocznika
azotemia
przednerkowa,
ę!katabolizm białka,
N
ę!
hypowolemia,
niewydolność
krążenia
azotemia
pozanerkowa:
ę! ę!
obstrukcja w drogach
moczowych
f& kwas moczowy [0,25-0,75 g/24h (1,5-4,5 mmol/24h)
- jest produktem degradacji puryn w hepatocytach
Wskazania:
1) Monitorowanie funkcji nerek (UWAGA: ilość powstającego w
organizmie kwasu moczowego jest uzależniona bezpośrednio od
intensywności degradacji puryn).
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 27
BADANIA CZYNNOŚCIOWE NEREK
f& Ocena wielkości przesączania kłębuszkowego (GFR) [kobiety 95 ml/min,
mężczyz
ni 110 ml/min, po 40 r.ż. �! wartości GFR o 10 ml/min na każde 10 lat
życia]
- GFR głównie zależy od liczby czynnych nefronów, jego wielkość jest
pośrednio wskaz
nikiem masy czynnych nefronów,
- GFR wylicza się na podstawie pomiar klirensu substancji, która po
przefiltrowaniu do pramoczu nie ulega reabsorpcji ani nie jest wydzielana w
kanalikach nerkowych  taką substancją jest inulina [Cinul 80-120
ml/min/1,73m2], nie wykorzystywana w praktyce klinicznej ze względu na
pracochłonną metodykę i fakt, że substancja te nie występuje w organizmie i
wymagany jest jej wlew i.v. przed rozpoczęciem badania, co ponadto może
nie być obojętne dla badanego,
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 28
- klirens substancji oblicza się na podstawie wzoru:
C=U�V/P
C  klirens substancji [ml/min]
U - stężenie substancji w moczu [mg/dl]
V  ilość moczu [ml/min]
P  stężenie substancji w surowicy krwi [mg/dl]
- w praktyce klinicznej oznacza się klirens endogennej kreatyniny w oparciu o
wzór Cockrofta i Gaulta:
dla mężczyzn Ckreat=(140-wiek)�masa ciała/Pkreat�72
dla kobiet Ckreat=(140-wiek)�masa ciała�
�0,85/Pkreat�72
�
�
Ckreat  klireans endogennej kreatyniny [ml/min]
Pkreat  stężenie kreatyniny [mg/dl]
wiek w latach
masa ciała w kg
Wskazania:
1) Ocena upośledzenia funkcji nerek.
2) Monitorowanie GFR u osób leczonych lekami nefrotoksycznymi.
3) Monitorowanie GFR u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek.
Klirens endogennej kreatyniny odzwierciedla wielkość GFR, jeżeli jego
wartości są większe niż 10 ml/min. Gdy klirens jest mniejszy błąd
pomiaru może wynieść nawet 100%.
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 29
w praktyce klinicznej oznacza się klirens endogennej
kreatyniny w oparciu o wzór MDRD study
eGFR = 186 x (SCr)-1.154 x (wiek)-0.203 x (0.742 dla kobiet) x (1.210
dla Afroamerykanów)
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 30
Ostra niewydolność nerek (ONN)
DEFINICA: Stan chorobowy polegający na upośledzeniu czynności nerek w stopniu
nie pozwalającym na utrzymanie homeostazy organizmu
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 31
przednerkowa nerkowa zanerkowa
dobowa zbiórka moczu >270 ml/d <270ml/d brak moczu
badanie ogólne moczu:
ciężar właściwy >1020 1009-1012
skład chemiczny: zmiany mogą zmiany
wystąpić niecharakterystyczne
-białko - +
-cukier - +
osad:
-erytrocyty - +
-leukocyty - +
-wałeczki patologiczne - +
-bakterie - +
molalność moczu >500 mOsm/kg H20 <500 mOsm/kg H20
stężenie mocznika w
>200 mmol/l <200 mmol/l
moczu
stężenie sodu w moczu <20 mmol/l >30 mmol/l
FE NA-frakcja
wydalnicza sodu
<1 >1
=100 x (UNA/PNA) x
(Ukr/Pkr)
U/P (stężenie w moczu/
stężenie w osoczu)
mocznika >1,2 <1,1
kreatyniny >20 <20
Krew:
stężenie kreatyniny ę! ę!
stężenie mocznika ę! ę!
ę!
ę!
stężenie �!
wodorowęglanów �!
ę!
�!
stężenie jonów potasu ę! zmiany mogą być
słabiej nasilone niż
ę!,�! gdy ONN
w ONN nerkowej
spowodowana
lub przednerkowej
biegunką,
wymiotami,
zapaleniem
otrzewnej
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 32
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 33
PRZEWLEKA
A CHOROBA NEREK
(przewlekła niewydolność nerek)
DEFINICJA
1. Uszkodzenie nerek utrzymujące się e"3 miesiące, definiowane jako
e"
e"
e"
obecność strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości
nerek, z prawidłowym lub zmniejszonym GFR, co objawia się:
- nieprawidłowościami morfologicznymi lub
- markerami uszkodzenia nerek, w tym nieprawidłowościami w
składzie morfologii krwi lub moczu, lub nieprawidłowymi
wynikami badań obrazowych
lub
2. GFR< 60 ml/min/1,73m2 przez e" 3 miesiące z uszkodzeniem nerek
e"
e"
e"
lub bez uszkodzenia nerek
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 34
ZAAWANSOWANIE PRZEWLEKA
EJ CHOROBY NEREK
GFR Postępowanie
Stadium Charakterystyka
ml/min/1,73m2 kliniczne
Rozpoznanie i
leczenie, leczenie
chorób
współistniejących,
Uszkodzenie nerek z
zwalnianie
prawidłowym lub e"90
e"
e"
e"
1.
postępu choroby,
zwiększonym GFR
zmniejszenie
ryzyka chorób
kładu sercowo-
naczyniowego
Uszkodzenie nerek z
Ocena postępu
niewielkim 60-89
2.
choroby
zmniejszeniem GFR
Umiarkowane Ocena i leczenie
30-59
3.
zmniejszenie GFR powikłań
Duże Przygotowanie do
15-29
4.
zmniejszenie GFR
leczenia
Leczenie dializą
Niewydolność nerek <15 (lub dializa)
5.
(gdy mocznica)
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 35
niedokrwistość
PChN
zaburzenia gospodarki zaburzenia gospodarki zaburzenia
gospodarki węglowodanowej gospodarki
białkowej lipidowej
zaburzenia gospodarki zaburzenia gospodarki zaburzenia gospodarki kwasowo-
zasadowej wodno-elektrolitowej wapniowo-fosforanowej
zaburzenia hormonalne
zaburzenia gospodarki białkowej:
-�! dostarczania i syntezy białek
-ę! katabolizmu i nadmierna utrata białka
-zaburzenia w składzie aminokwasów
-zaburzenia wydalania produktów przemiany białkowej
zaburzenia hormonalne:
dotyczące np. parathormonu (PTH), kalcytoniny, hormonu wzrostu, insuliny,
glukagonu, erytropoetyny (EPO)
zaburzenia gospodarki węglowodanowej:
-�! tolerancji glukozy
-oporność na insulinę
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 36
zaburzenia gospodarki lipidowej :
-ę! stężenia triacylogliceroli
-ę! stężenia cholesterolu VLDL, LDL, IDL, �! stężenie HDL cholesterolu
(obniżone ciśnienie onkotyczne i/lub obniżone stężenie albumin w surowicy
(hypoalbuminemia) stymulują wzrost produkcji lipoprotein w wątrobie)
zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej:
- zawartość wody w organizmie- ę!, NORMA, rzadko �!
- stężenie jonów sodu- ę!, rzadko �!
- stężenie jonów potasu- ę! (szczególnie towarzyszy rozpadowi tkanek i kwasicy),
NORMA (uruchomienie mechanizmów adaptacyjnych)
zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej:
niedobór w moczu buforu nadmierna produkcja
fosforanowego i amoniaku jonów wodorowych
kwasica metaboliczna
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 37
zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej:
A) Mechanizm wzrostu stężenia parathormonu
choroba nerek
ubytek czynnego miąższu nerkowego
�! przesączania kłębuszkowego
retencja fosforanów (hiperfosfatemia), które wiążą jony wapnia
powodują �! stężenia jonów wapnia w osoczu (hipokalcemia)
ę! wydzielania parathormonu
Wg niektórych autorów parathormon jest główną toksyną mocznicową
osteodystrofia nerkowa zwapnienia metastatyczne
B) zaburzenia przemiany 25-hydroksycholekalcyferolu do 1,25-
dihydroksychole-kalcyferolu (�! stężenia jonów wapnia w osoczu)
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 38
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 39
Porównanie hemodializy i dializy otrzewnowej
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 40
Standardowa hemodializa (HD)
ONN
PChN (PNN)
" wskazania kliniczne:
- cechy niewydolności krążenia nie dające się opanować farmakologicznie
- nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie farmakologiczne
- pojawienie się innych narządowych objawów mocznicy
" wskazania biochemiczne:
f& obniżenie klirensu kreatyniny <10-12 ml/min
f& stężenie kreatyniny w surowicy krwi w granicach 650-900
�mol/l (9 mg/dl), u chorych z nefropatią cukrzycową
odpowiednio 400-450 �mol/l (5 mg/dl)
f& zaburzenia gospodarki elektrolitowej (hiperkaliemia,
hiponatremia) i/lub równowagi kwasowo-zasadowej
(kwasica metaboliczna), które nie poddają się leczeniu
farmakologicznemu
ZATRUCIA
" ze wskazań toksykologicznych
- eliminacja trucizny
- korekcja zaburzeń wywołanych przez truciznę
" ze wskazań nefrologicznych
- w przypadku rozwoju ostrej niewydolności nerek wywołanej
nefrotoksycznością przyjętej trucizny
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 41
Przeciwwskazania  kryteria medyczne dyskwalifikacji chorych z przewlekłą
niewydolnością nerek
1. Wiek biologiczny (demencja starcza, ciężki zespół psychoorganiczny)
2. Uogólniona miażdżyca dotycząca przede wszystkim naczyń mózgowia i
serca
3. Ciężka niewydolność krążenia i/lub oddechowa niezależna od
niewydolności nerek
4. Zaburzenia psychiczne uniemożliwiające współpracę z pacjentem
5. Socjopatie (ciężki alkoholizm, narkomania)
Leczenie erytropoetyną (EPO)
1. Badania, które należy wykonać przed rozpoczęciem podawania EPO.
2. Docelowe stężenie Hb (11 g/dl  12 g/dl) i wielkość HCT (33-36%) w czasie
leczenia EPO.
3. Docelowe wartości wskaz
ników gospodarki żelazowej w czasie leczenia EPO
(%TSAT >lub = 20%, stężenie ferrytyny w surowicy krwi > lub = 100 ng/ml, % hipo
<10%).
4. Monitorowanie HCT/Hb w czasie leczenia EPO, ustalenie dawkowania EPO
w oparciu o wzrost stężenia Hb i Hb/HCT, decyzja o wstrzymaniu podawania EPO.
Zjawisko wybiorczej aplazji układu czerwonokrwinkowego
(PRCA - pure-red cell aplasia)
Charakteryzuje się ciężką niedokrwistością normocytarną i normochromiczną, niewielką
ilością retikulocytów we krwi obwodowej, niemal całkowitym brakiem (< 5%) erytroblastów,
będących prekursorami układu czerwonokrwinkowego w szpiku kostnym oraz obecnością
neutralizujących przeciwciał anty-EPO w surowicy krwi.
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 42
Dializa otrzewnowa (DO)
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 43
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 44
Dializacyjne zapalenie otrzewnej (DZO)
nakłucie jamy otrzewnej: rozpoznanie DZO jeśli
WBC > 100/mm3 (50% granulocyty wielojądrzaste)
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.
 45
Dorota Formanowicz
Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemii i Biochemii Klinicznej.