ARKUSZ
DIAGNOZY UMIEJ
TNOŚCI
FUNKCJONALNYCH
Ucznia...............................................................................
Zawiera:
1. Dane o uczniu.
2. Diagnoza lekarska.
3. Diagnoza psychologiczna.
4. Diagnoza ekologiczna.
5. Umiejętności z zakresu:
a) sposobu porozumiewania się (zał.  karta logopedyczna)
b) funkcjonowanie zmysłów
c) umiejętności poznawcze
d) sprawność motoryczna
e) samoobsługa i samodzielność
f) preferencje
g) zachowania nietypowe
6. Wnioski i ogólne wskazówki do Indywidualnego Programu
Edukacyjnego lub Indywidualnego Programu Edukacyjno 
Terapeutycznego.
7. Tygodniowy rozkład zajęć ucznia.
DANE O UCZNIU
Imię i nazwisko .......................................................................................................
Adres zamieszkania ................................................................................................
Data urodzenia ........................................................................................................
Telefon ....................................................................................................................
Nr orzeczenia z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej.......................................
aktualne do dnia......................................................................................................
DIAGNOZA LEKARSKA
Rozpoznanie jednostki chorobowej ........................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Przyjmowane leki ...................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
DIAGNOZA PSYCHOLOGICZNA
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
2
DIAGNOZA EKOLOGICZNA
Informacje uzyskane od rodziców na temat ucznia i jego rodziny
O RODZINIE:
- ile osób jest w rodzinie, w jakim są wieku, jakie są ich zajęcia,
............................................................................................................................
- jak duży jest dom  mieszkanie, ile ma pokoi,
............................................................................................................................
- jaka jest sytuacja finansowa rodziny,
............................................................................................................................
- kto spędza z dzieckiem najwięcej czasu i w jakiej formie,
............................................................................................................................
- jaki jest stosunek dalszej rodziny do dziecka, czy utrzymywane są
kontakty,
............................................................................................................................
- czy rodzina należy do jakiejś zorganizowanej grupy typu wspólnota
religijna, stowarzyszenia, np.: Polski Związek Niewidomych, Polskie
Stowarzyszenie Diabetyków, Polskie Stowarzyszenie na rzecz Osób z
Upośledzeniem Umysłowym, Katolickie Stowarzyszenie Charytatywne
 Betel , Stowarzyszenie Rodzin Dzieci Niepełnosprawnych  Serce ,
oddział TPD i in. lub spotyka się z inna rodziną z podobnymi
problemami,
............................................................................................................................
............................................................................................................................
- jak rodzina spędza wolny czas, urlopy, wakacje,
............................................................................................................................
- czy dziecko bierze udział w jakiś zajęciach typu rehabilitacja, hipoterapia
itp.,
............................................................................................................................
DZIECKO W RODZINIE:
- gdzie w domu dziecko spędza najwięcej czasu, na czym siedzi lub leży,
jak się porusza,
............................................................................................................................
- z kim w rodzinie jest najbardziej związane,
............................................................................................................................
- jakiego używa sprzętu wspomagającego typu: wózek, siedzisko, kubek do
picia, okulary,
............................................................................................................................
- w jaki sposób porozumiewa się z innymi,
............................................................................................................................
- w jaki sposób spędza wolny czas.
............................................................................................................................
3
1. Jak uczeń reaguje na poszczególne osoby z otoczenia:
- czy odróżnia osoby bliskie i obce, w jaki sposób to okazuje,
............................................................................................................................
- czy jest jakaś osoba, którą szczególnie wyróżnia, jak to okazuje, jak ja
przywołuje, jak zachowuje się, kiedy długo jej nie ma,
............................................................................................................................
............................................................................................................................
- czy lubi sam spędzać czas czy też woli być w towarzystwie innych osób,
............................................................................................................................
- ile potrzebuje czasu na zaakceptowanie nowej osoby,
............................................................................................................................
- jaka jest najlepsza forma pierwszego z nim kontaktu,
............................................................................................................................
............................................................................................................................
- w jakiej odległości od obcej osoby czuje się bezpiecznie.
............................................................................................................................
2. W jakiej pozycji dziecko najbardziej lubi przebywać:
- czy woli siedzieć, czy leżeć,
............................................................................................................................
- czy lubi mieć coś powieszonego nad głową,
............................................................................................................................
- czy bezpieczniej się czuje, kiedy jest przypięte do siedziska,
............................................................................................................................
- czy dobrze znosi zmiany pozycji,
............................................................................................................................
- czy komunikuje i w jaki sposób chęć zmiany pozycji,
............................................................................................................................
- czy szybko się męczy w jednej pozycji,
............................................................................................................................
- czy w ciągu nocy wymaga zmiany położenia,
............................................................................................................................
3. Czy i jak reaguje na wprowadzane zmiany, np. wyjście do lekarza,
jazdę autobusem, pobyt w obcym domu, zmianę pory posiłku.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
4. Co lubi jeść i pić:
- jakie są jego ulubione potrawy, napoje,
............................................................................................................................
- czy preferuje jakieś smaki,
4
............................................................................................................................
- jak często je i pije,
............................................................................................................................
- w jaki sposób komunikuje, że jest głodne lub spragnione,
............................................................................................................................
- czy ma zaleconą dietę, jaką,
............................................................................................................................
- czy są potrawy, których nie może spożywać.
............................................................................................................................
5. Czy i jak reaguje na dz
więki otoczenia ( dzwonek do drzwi, klakson
samochodu, szczekanie psa itp.).
............................................................................................................................
............................................................................................................................
6. Czy lubi słuchać muzyki:
- kiedy i jak często jej słucha,
............................................................................................................................
- czy ma ulubione melodie,
............................................................................................................................
- jak głośno lubi ich słuchać,
............................................................................................................................
- czy jest taka muzyka, która go ożywia lub uspokaja,
............................................................................................................................
7. Czy są jakieś aktywności, które specjalnie lubi:
- czy ma ulubione przedmioty, którymi się zajmuje,
............................................................................................................................
- w jaki sposób i jak często ich używa,
............................................................................................................................
- co robi pozostawiony sam w pomieszczeniu,
............................................................................................................................
- czy lubi wychodzić na spacery,
............................................................................................................................
5
UMIEJ
TNOŚCI Z ZAKRESU:
a) sposoby porozumiewania się ( zał. karta logopedyczna)
kontakt:
- osoby najbliższe, najbardziej lubiane ...................................................................
.................................................................................................................................
- osoby nieakceptowane .........................................................................................
.................................................................................................................................
- sposób inicjowania kontaktu ................................................................................
.................................................................................................................................
- ulubione formy kontaktu ......................................................................................
.................................................................................................................................
uczeń jako nadawca:
- werbalne i niewerbalne sposoby komunikowania się ..........................................
.................................................................................................................................
- niewerbalne sposoby mówienia jest mi dobrze, z
le, chcę tego ............................
.................................................................................................................................
uczeń jako odbiorca:
- rozumienie kontekstu sytuacji ..............................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Należy przeanalizować:
- sposoby wyrażania potrzeb, woli i uczuć,
- mowę ciała ucznia,
- zewnętrzny obraz emocji i kontekst, w którym pojawiają się określone
uczucia.
b) funkcjonowanie zmysłów:
- wzrok ....................................................................................................................
- słuch .....................................................................................................................
- dotyk .....................................................................................................................
- węch .....................................................................................................................
- smak .....................................................................................................................
- propriocepcja ........................................................................................................
- zmysł równowagi .................................................................................................
6
Należy zwrócić uwagę:
- czy występują jakieś sensoryzmy,
- czy występuje nadselektywność bodz
ców,
- który zmysł dominuje,
- który zmysł jest zablokowany,
- które zmysły należy stymulować przede wszystkim,
- które zmysły można integrować.
c) umiejętności poznawcze:
- sposoby poznawania świata .................................................................................
.................................................................................................................................
- działania poznawcze .............................................................................................
.................................................................................................................................
- inne niż percepcyjne i ruchowe ograniczenia rozwoju poznawczego (np.
patologiczne odruchy bezwarunkowe, uszkodzenia analizatora wzrokowego lub
słuchowego, zaburzenia zachowania) ....................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- ocena zdolności poznawczych .............................................................................
.................................................................................................................................
Należy zwrócić uwagę na:
- wszystkie zachowania ucznia związane z ruchem i zmysłami,
- ograniczenia blokujące rozwój.
d) sprawność motoryczna:
- dostępne pozycje ..................................................................................................
.................................................................................................................................
- umiejętność poruszania się ...................................................................................
.................................................................................................................................
- osprzęt wspomagający .........................................................................................
- sposoby wspierania podczas poruszania się .........................................................
.................................................................................................................................
- sprawność manualna ............................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- ograniczenia sprawności motorycznej .................................................................
.................................................................................................................................
Należy pamiętać o:
- konsultacji z rehabilitantem,
7
- konsultacji z rodzicami ucznia,
- sprawdzeniu wszystkich dostępnych i możliwych dla ucznia pozycji i
umiejętności ruchowych,
- wypróbowaniu różnych sposobów wspomagania umiejętności ruchowych
ze zwróceniem uwagi na manipulację.
e) samoobsługa i samodzielność:
- jedzenie i picie ......................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- toaleta ...................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- przebieranie się .....................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- aktywność własna .................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Należy opisać:
- dokładnie każdą z tych sytuacji, z zaznaczeniem np. z jakiego kubka, w
jakiej pozycji, z jaką pomocą uczeń pije,
- co uczeń robi pozostawiony sam sobie.
f) preferencje:
lubiane i nie lubiane:
- sytuacje .................................................................................................................
- osoby ....................................................................................................................
- smaki ....................................................................................................................
- muzyka .................................................................................................................
- aktywności ............................................................................................................
- inne .......................................................................................................................
8
Należy uważnie obserwować, zwracając uwagę na emocje, jakie towarzyszą tym
wszystkim elementom.
g) zachowania nietypowe:
- opis zachowania ...................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- w jakich sytuacjach występuje .............................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Należy przeanalizować:
- co jest celem zachowania,
- jaką pełni funkcję,
- na ile poważne jest zachowanie.
9
WNIOSKI I OGÓLNE WSKAZÓWKI DO INDYWIDUALNEGO
PROGRAMU EDUKACYJNEGO I INDYWIDUALNEGO PROGRAMU
EDUKACYJNO - TERAPEUTYCZNEGO
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
wychowawca.......................................................
10
TYGODNIOWY ROZKA
AD ZAJ
Ć UCZNIA W ROKU
SZKOLNYM................................................
GODZ. PONIEDZIAA
EK WTOREK ŚRODA CZWARTEK PI
TEK
TYGODNIOWY ROZKA
AD ZAJ
Ć UCZNIA W ROKU
SZKOLNYM................................................
GODZ. PONIEDZIAA
EK WTOREK ŚRODA CZWARTEK PI
TEK
11
TYGODNIOWY ROZKA
AD ZAJ
Ć UCZNIA W ROKU
SZKOLNYM................................................
GODZ. PONIEDZIAA
EK WTOREK ŚRODA CZWARTEK PI
TEK
TYGODNIOWY ROZKA
AD ZAJ
Ć UCZNIA W ROKU
SZKOLNYM................................................
GODZ. PONIEDZIAA
EK WTOREK ŚRODA CZWARTEK PI
TEK
12