PATOMORFOLOGIA, ĆWICZENIE 15, 8.01.2013
SEKCJA ZWA
OK
Sekcja zwłok- lekarskie oględziny pośmiertne
1. Zewnętrzne:
- Ciało
- Wiek biologiczny
- Płeć
- Obrażenia + jak się goją
- Rany pooperacyjne
- Blizny
- Kolor oczu, włosów
- Potwierdzenie tożsamości
2. Wewnętrzne
- NarzÄ…dy jamy czaszki
- NarzÄ…dy klatki piersiowej + szyi
- NarzÄ…dy jamy brzusznej + miednicy mniejszej
Techniki (rodzaje)
·ð In situ- na miejscu- narzÄ…dy badane w ciele
·ð In tabula- na stoliku, narzÄ…dy sÄ… wydobywane
·ð Egipska- nie ma ciÄ™cia koÅ‚nierzowego, tylko w linii poÅ›rodkowej ciaÅ‚a na wysokoÅ›ci brzucha, otwór
w przeponie, żeby dostać się do klatki piersiowej, mózgowie (??)- obecnie się nie stosuje
Najczęstsza kombinacja- badanie w blokach narządowych
OBDUCENT- lekarz, który wykonuje sekcję zwłok
Podczas sekcji pobierane sÄ… wycinki histopatologiczne
- Wycinki pobieramy: płuca, wątroba, mózg, serce- ZAWSZE!
- Obducent może pobrać wycinek z każdego narządu o ile będzie uważał to za niezbędny element do
badania
- Gdy lekarz otrzyma wyniki badania mikroskopowego wtedy kończy się sekcja!
Rodzaje sekcji w Polsce
1. Naukowo- lekarska (anatomo-patologiczna)
Äð W zakÅ‚adach patomorfologicznych, prowadzona przez lekarzy patomorfologów na osobie
zmarłej w szpitalu
Äð Lekarz klinicysta jÄ… zleca w celu znalezienia przyczyny zgonu
Äð Aby sekcja siÄ™ nie odbyÅ‚a- musi być pisemnie wyrażona niezgoda (dotyczy to osób bez
opiekunów prawnych), ale jeśli nieznana jest przyczyna to i tak lekarz może zlecić sekcję- w
teorii nie musi informować o tym rodziny
Äð UczestniczÄ… w niej studenci, rodzina NIE!
98
2. SÄ…dowo-lekarska
Äð W zakÅ‚adzie medycyny sÄ…dowej przez lekarzy biegÅ‚ych, najczęściej zleca jÄ… prokurator nie
bezpośrednio lekarz
Äð Głównie dotyczy zgonów gwaÅ‚townych- zabójstwa, samobójstwa lub w wyniku szeroko
pojętego urazu (niekoniecznie śmierć nastąpiła szybko)
Äð Prokurator może jÄ… zlecić, jeÅ›li podejrzewany jest bÅ‚Ä…d w sztuce lekarskiej (zazwyczaj
zgłasza to rodzina zmarłego lub ktoś z oddziału itp.)
Äð NN- nieustalona tożsamość, znany jest powód Å›mierci, ale nie wiadomo, kim jest zmarÅ‚y
Äð Bierze w niej udziaÅ‚: obducent, technik sekcyjny, prokurator, policjanci, technicy
kryminalistycy, ten, kto ma zgodÄ™ prokuratora 9np. rodzina), studenci
3. Sanitarno- epidemiologiczna
Äð Wykonywana jest na zlecenie Inspektora Sanitarnego w przypadku choroby zakaz
nej mało
znanej
Äð WykonujÄ… jÄ… w praktyce wszyscy (sÄ…downicy, patolodzy)
Äð Liczba osób uczestniczÄ…cych w sekcji ograniczona jest do minimum
- Sekcję zwłok robi LEKARZ.
- Pomaga mu TECHNIK SEKCYJNY (PROSEKTOR) - przenosi ciało, otwiera zwłoki
®ð Sytuacja: podczas sekcji naukowo lekarskiej można odkryć, że mamy do czynienia ze zgonem
gwałtownym (lub na etapie czytania dokumentacji, jeśli są w niej błędy)
“!
Przerywamy sekcjÄ™, wszystko zabezpieczamy i dzwonimy do prokuratora
“!
Zostaje zlecona sekcja sÄ…dowo-lekarska
Co jest potrzebne do sekcji naukowo- lekarskiej?
1. Ciało
2. Cała dokumentacja choroby
3. Skierowanie na sekcjÄ™
Wysyłanie wycinków do patologa od stomatologa
- Umieścić w naczyniu o szerokim wejściu (materiał po utrwaleniu robi się twardy) i zalać formaliną +
podpisać (dane + pesel)
- Skierowanie-, kto to? i skąd wycięta zmiana + ewentualna sytuacja kliniczna
Biopsje aspiracyjne- w Polsce robiÄ… wszyscy; wpisane w specjalizacjÄ™ majÄ… patolodzy
Rodzaje zgonów:
1. Naturalny
®ð W wyniku naturalnego procesu starzenia siÄ™ (ok. 100 lat, bezbolesny)
2. Z przyczyn chorobowych:
®ð NagÅ‚y- np. udar, zawaÅ‚, pÄ™kniÄ™ty tÄ™tniak
®ð Powolny- np. nowotwory
®ð NagÅ‚y powolny- np. zatrucie, poparzenie
99
3. Gwałtowny- w wyniku urazu:
®ð Termicznego
®ð Chemicznego
®ð Biologicznego
®ð Mechanicznego
®ð Fizycznego
ŚMIERĆ- definicje
1. Klasyczna- ustanie pracy serca i funkcji oddechowej oznacza śmierć człowieka, jako całości, nie
oznacza to śmierci natychmiastowej i narządów i tkanek
2. Nowa definicja- nieodwracalne ustanie funkcji mózgu
3. Nowa definicja zmodyfikowana- nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu
Śmierć pnia mózgu orzeka komisja 3 osobowa:
1. Anestezjolog + neurolog/ neurochirurg + dowolny lekarz (nikt, kto póz
niej chce pobrać narządy)
2. Badają odruchy pniowe 2 razy w odstępach 2 godzinnych
3. Nie ma demokracji- wystarczy, że jeden lekarz coś zauważy
4. Odruchy pniowe:
®ð Reakcja z
renic na światło
®ð Odruch rogówkowy (reakcja na dotyk)
®ð Odruch kaszlowy/ wymiotny
®ð Reakcja na ból
Kto w Polsce może być dawcą narządów?
- Wszyscy jesteśmy dawcami chyba, że zgłosimy sprzeciw- są 3 sposoby:
1. W Centralnym Rejestrze Sprzeciwów
2. Oświadczenie pisemne (noszone przy sobie)
3. Oświadczenie ustne przy minimum 2 świadkach- poświadczone pisemnie
Po upływie 12 godzin można wykonać sekcję zwłok.
Wyjątek: zmarły był dawcą narządów (po śmierci) to może być przeprowadzona wcześniej (+ po
przetoczeniu krwi- nie według prawa, ale zdroworozsądkowo; Heinego- Medina; dzieci noworodzone)
Aspekty prawne dotyczące sekcji zwłok:
- 12 godzin- ew. sekcja- potem do chłodni (w dokumentacji informacja czy była czy nie i dlaczego)
- Zwłoki muszą przebywać na oddziale przez 2 godziny (potem trafiają do chłodni)
- Po upływie 24 h można pochować (! Osoba zmarła na chorobę zakaz
ną: za granicą pochówek na
miejscu ew. exhumacja po jakimś czasie, pochówek natychmiastowy minimum osób)
Co to są zwłoki wg polskiego prawa?
Ciała osób martwych dorosłych i dzieci martwo urodzonych bez względu na czas trwania ciąży
Poronienie (Abortus spontanus)
®ð Przy wyÅ‚yżeczkowaniu może dojść do fragmentacji
®ð Rodzina może zażądać wydania zwÅ‚ok (np. dla zasiÅ‚ku pogrzebowego) (nie można do kieszeni) -
potrzebny transport (karawan do bloczku parafinowego 1, 5 cm x 2 cm)
100
Znamiona śmierci (Stigmata mortis)
Pewne Niepewne
1. Stężenie pośmiertne 1. Oziębienie pośmiertne
2. Plamy opadowe 2. Bladość pośmiertna
3. Gnicie 3. Wysychanie pośmiertne
4. Autoliza
Livores mortis (plamy opadowe)
®ð Pewne znamiÄ™ Å›mierci
®ð Krew zalega w naczyniach w najniżej poÅ‚ożonej części ciaÅ‚a nie w miejscu styku ciaÅ‚a zp odÅ‚ożem
®ð Również w narzÄ…dach wewnÄ™trznych
®ð PowstajÄ… już po ok. 0,5 h
®ð Kolor: brudnoczerwonobrÄ…zowy zazwyczaj, ale:
- Różowe- zatrucie CO
- Czarne- w met hemoglobinemii
- Zielonkawe- w zatruciu siarkowodorem
®ð Intensywność: Ä™! nagÅ‚y zgon, “! po wykrwawieniu
®ð WÄ™drówka plam®ð w zależnoÅ›ci od pozycji ciaÅ‚a; plam sÄ… przemieszczalne
®ð Po pewnym czasie plamy sÄ… nieprzemieszczane
®ð Utrwalone®ð barwnik dyfunduje do tkanek
Rigor mortis (stężenie pośmiertne)
®ð Skurcz poÅ›miertny mięśni
®ð Bardzo skomplikowany proces biochemiczny
®ð Tuż po Å›mierci mięśnie siÄ™ rozluz
niają potem sztywnieją od głowy, karku i dalej
®ð Zanika po ok. 3 dobach- zaczyna siÄ™ gnicie
®ð Można je przeÅ‚amać wÅ‚asnÄ… siÅ‚Ä… mięśni
®ð Mocne u osób potężnych z dużą masÄ… mięśniowÄ… (można oprzeć o Å›cianÄ™ i siÄ™ nie przewróci)
®ð Pojawia siÄ™ po 2 godzinach
Palor mortis (bladość pośmiertna)
®ð Podobny mechanizm do plam opadowych tylko odwrotnie
Frigor mortis (oziębienie)
®ð ZwÅ‚oki wyrównujÄ… swojÄ… temperaturÄ™ z otoczeniem
®ð OddajÄ… poprzez przewodzenie bezpoÅ›rednie
®ð Wysychanie®ð 1°C/ h Å›rednio, (ale to zależy od różnych czynników- ubiór, wilgotność)
Exicactio (wysychanie)
®ð Tkanki siÄ™ obkurczajÄ…
®ð Może siÄ™ wydawać, że rosnÄ… wÅ‚osy i paznokcie
Putrefactio (gnicie)
®ð Proces o charakterze rozkÅ‚adowym zwÅ‚ok
®ð Rozpad tkanek pod wpÅ‚ywem enzymów bakteryjnych
®ð PowstajÄ… gazy gnilne- nieprzyjemny zapach
®ð Wyhamowane: po antybiotykoterapii, wykrwawieniu
®ð Przyspieszone: sespa, obrażenia na ciele
101
Autolysis (autoliza)
®ð Rozpad tkanek pod wpÅ‚ywem enzymów wÅ‚asnych
®ð Brak gazów gnilnych (siarkowodór, amoniak, metan)
®ð Zapach zjeÅ‚czaÅ‚ego masÅ‚a
1st objaw- zabarwienie zielonkawe nad kÄ…tnicÄ… najpierw; potem siÄ™ rozprzestrzenia
2nd objaw- rozdęcie zwłok
Smugi dyfuzyjne- widoczny rysunek naczyń powierzchownych (twarz, ramiona, klatka piersiowa)
Ociekliny gnilne- z otworów ciaÅ‚a gnilny pÅ‚yn z krwawym zabarwieniem + odma podskórna ®ð speÅ‚za
naskórek
Zwłoki nie nadają się do identyfikacji!
«ðZgon wewnatrzmaciczny®ð czysta autoliza, jaÅ‚owy zgon
Agonia
®ð PrzedÅ‚użone umieranie
®ð Serce pompuje krew do mózgu, nerek
®ð Na obwodzie zastój (plamy opadowe)
Śmierć kliniczna
®ð Bardzo czÄ™ste zjawisko
®ð Sytuacja gdzie doszÅ‚o do zatrzymania pracy serca i oddechu potencjalnie odwracalnego (3- 4min)
Śmierć biologiczna
®ð Zatrzymanie akcji serca i oddechu, ale nieodwracalne
®ð PojawiajÄ… siÄ™ znamiona Å›mierci
Przeobrażenia pośmiertne o charakterze utrwalającym
Rozpad został zatrzymany; zwłoki zachowane leżą nawet przez 1000 lat
1. TÅ‚uszczowo- woskowe (saponificatio) - saponifikacja
·ð TÅ‚uszczowosk- substancja krucha, ale przypomina plastelinÄ™ (zamieniajÄ… siÄ™ w niÄ… narzÄ…dy
wewnętrzne)
·ð Musi być zimno, wilgotno i z ograniczonym dostÄ™pem O2
·ð CiaÅ‚o ciÄ…gle wyglÄ…da jakby osoba zmarÅ‚a kilka dni temu
2. Strupieszczenie (mumificatio) - mumifikacja
·ð ZwÅ‚oki wyglÄ…dajÄ… jak mumia- lekkie, bardzo wysuszona delikatna skóra, bardzo dobrze
widać obrażenia (nawet te niewidoczne przyżyciowo)
·ð Warunki: ciepÅ‚o, sucho i przewiewnie (bakterie sÄ… wyhamowane, bo ciaÅ‚o nie jest
nawodnione) - śmierć przy wentylatorze, w kominie, w szybie wentylacyjnym na pustyni
3. Przeobrażenie na torfowiskach
·ð WystÄ™puje na torfowiskach, bagnach pod wpÅ‚ywem garbników w kwaÅ›nych glebach
·ð WÅ‚osy rude, koÅ›ci miÄ™kkie, skóra brÄ…zowa jak torebka skórzana
·ð CzÄ™sto pÅ‚askie ciaÅ‚a, bo spÅ‚aszczone przez masy torfowe (mogÄ… leżeć bardzo dÅ‚ugo)
102
PATOMORFOLOGIA, ĆWICZENIE 16, 15.01.2013
ODR
BNOÅšCI TECHNIK SEKCYJNYCH
Odma- powietrze w jamach surowiczych (np. opłucnowej)
Wykrycie podczas autopsji:
Próba na odmę
®ð Nie robi siÄ™ ciÄ™cia koÅ‚nierzowego po próbie, tylko kilkanaÅ›cie cm na mostku robi siÄ™  kieszenie
skórne (wypreparowuje się skórę i tkankę podskórną) aż do linii pachowej przedniej/ środkowej
®ð Nalewa siÄ™ wody i nakÅ‚uwa opÅ‚ucnÄ… (przestrzenie miÄ™dzyżebrowe) pojawienie siÄ™ bÄ…belków®ð
odma
®ð Zawsze obustronnie, w kilku miejscach (w razie np. zrostów)
Zator powietrzny
®ð WstrzykniÄ™cie (4x 20 ml strzykawka), (ale w t. wieÅ„cowej już 2 ml)
®ð Choroba kesonowa
®ð Operacje w obrÄ™bie gÅ‚owy i szyi
®ð Doustne Å›rodki antykoncepcyjne®ð Ä™! ryzyko zatorowoÅ›ci
Próba wodna
®ð CiÄ™cie koÅ‚nierzowe + w linii poÅ›rodkowej ciaÅ‚a
®ð Ale nie wydobywa siÄ™ narzÄ…dów
®ð Otwiera siÄ™ worek osierdziowy in situ, ale tworzy siÄ™ maÅ‚y otwór®ð wlewa siÄ™ wodÄ™ i nakÅ‚uwa PK i
LK (może wyciekać powietrze z PK, LK- kontrolnie gdy mamy ubytek PMK)
38- 42 tyg trwa ciąża człowieka
>42 tyg- dziecko przeterminowane (ciąża przeterminowana)
Może być normalny termin- ciąża przenoszona- dziecko wygląda na starsze
<38 tyg- wcześniactwo
<22 tyg- kiedyś to nie było dziecko, nie przeżyje (niedorozwinięte płuca)
Noworodek
´ð Eutroficzny- mieÅ›ci siÄ™ poÅ›rodku w siatce centylowej
´ð Hypotroficzny- niedożywiony, maÅ‚o tkanki podskórnej
´ð Hypertroficzny- np. u matek cukrzycowych
Co może wywołać zgon wewnątrzmaciczny?/ wczesny poród?
1. Letalne wady genetyczne- zwykle poronienia na bardzo wczesnym etapie ciąży- od momentu
zagnieżdżenia (kobieta nie musi być świadoma, spóz
nia się 2 tyg. miesiączka, potem może być
bardzo obfita)
2. Uszkodzenia mechaniczne i inne
3. Toksyny (leki, alkohol, narkotyki, papierosy itp.)
4. Silne emocje (status socjoekonomiczny matki)
5. Przyczyny idiopatyczne
6. Choroby matki- anatomiczne, metaboliczne (cukrzyca, nadczynność tarczycy)
7. Infekcje wstępujące/ zstępujące
8. Śmierć matki
9. Wiek matki- młodzi rodzą wcześniej
103
TORCH- najczęstsze infekcje wirusowe
Wady:
·ð T- toksoplazmoza - Zaćma
·ð O- other- inne (m.in. kiÅ‚a wrodzona) - MaÅ‚oocze
- Małogłowie
·ð R- rubella- różyczka
- GÅ‚uchota
·ð C- CMV- cytomegalia
- Niska masa urodzeniowa
·ð H- Herpes simplex
- Poronienia
Konflikt serologiczny matczyno- płodowy
®ð Rh (-) matka przeciw Rh(+) płód
®ð Problem pojawia siÄ™ przy drugiej ciąży
®ð Teraz podaje siÄ™ immunoglobuliny i nie jest już problemem
®ð Może też być z ukÅ‚adu AB0, ale Rh jest najsilniej wyrażony
Oględziny zewnętrzne płodu/ noworodka martwego:
®ð Czy donoszony czy nie (cechy dojrzaÅ‚oÅ›ci noworodka)
·ð Masa i dÅ‚ugość ciaÅ‚a
·ð Ilość tkanki podskórnej (wczeÅ›niak- maÅ‚o; brodawki sutkowe maÅ‚o widoczne)
·ð Sprężystość chrzÄ…stek (zbyt sprężyste- wczeÅ›niak)
·ð WyglÄ…d paznokci (u rÄ…k wystajÄ…- donoszone)
·ð NarzÄ…dy pÅ‚ciowe ( u dziewczynek wargi wiÄ™ksze pokrywajÄ… wargi mniejsze, u chÅ‚opców
obecność jąder w mosznie
®ð Wady wrodzone
·ð Rozszczep
·ð Drożność odbytu
·ð Ilość palców
Martwe urodzenia- tylko kobieta rodzi, bez pomocy dziecka- mogło ono już ulec maceracji cała skóra może
zejść lub coś się urwać.
Próba wodna u noworodka
®ð WyciÄ™te pÅ‚uca do naczynia z wodÄ…
®ð JeÅ›li pÅ‚ywajÄ…- noworodek żyÅ‚ po porodzie, pÅ‚uca sÄ… upowietrznione
Płodowy typ budowy nerki- pobrużdzona, nie jest to wada, z czasem zanika- zawały moczanowe- dowód na
to, że noworodek żył parę dni
Wycinki histopatologiczne u noworodka
·ð Grasica
·ð Nadnercza
·ð Serce
·ð WÄ…troba itp.
104
Odrębności techniki sekcyjnej u dorosłych i dzieci:
- Inne cięcie:
·ð Bródkowe- u dzieci (ksztaÅ‚t odwróconej litery Y)
·ð KoÅ‚nierzowe- u dorosÅ‚ych
·ð Koszyczkowe (gÅ‚owa)  u dzieci, widać bÅ‚oniaste struktury mózgowia
·ð PiÅ‚Ä… mechanicznÄ…- wytacza siÄ™ mózgowie w caÅ‚oÅ›ci
- Próba wodna u dzieci ( u dorosłych wycinki)
·ð FaÅ‚szywie dodatnia (dziecko nigdy nie oddychaÅ‚o, a pÅ‚uca pÅ‚ywajÄ…)
´ð Po resuscytacji (różnice w mikro)
´ð RozkÅ‚adane zmiany gnilne (gazy gnilne)
·ð FaÅ‚szywie ujemna
´ð Bardzo duże zapalenie pÅ‚uca
´ð PÅ‚uca niedodmowe
´ð ChciaÅ‚o a nie mogÅ‚o oddychać (coÅ› mu to uniemożliwiÅ‚o np. bÅ‚ony pÅ‚odowe)
- Wycinki
·ð Dzieci- wszystkie narzÄ…dy
·ð DoroÅ›li- narzÄ…dy patologicznie zmienione; narzÄ…dy główne; to, co obducent uzna za
stosowne
- U dzieci dłuższe oględziny zewnętrzne
- Cięcie serca:
·ð DoroÅ›li- najpierw ciÄ™cie koniuszkowe
·ð Dzieci- brak
Pacjenci z neurologii bÄ…dz
neurochirurgii- najpierw utrwalamy mózg i sekcje mózgu wykonuje się po paru
dniach
Ciało po sekcji- wygląda normalnie, ale narządy umieszczane są w jamie brzusznej
Maceracja- aseptyczna autoliza pod wpływem wód płodowych
Wyróżniamy 3 stopnie- pozwalają ocenić ile płód leżał martwy
Äð I stopieÅ„- pojedyncze drobne niezlewane pÄ™cherze na skórze, lekko obrzÄ™kniÄ™ta pÄ™powina zgon
przed 24 h
Äð II stopieÅ„- 2 dni- 2 tygodni; pÄ™cherze zlewne, pÄ™kajÄ…, obrzÄ™k pÄ™powiny; odsÅ‚oniÄ™ta skóra wÅ‚aÅ›ciwa
Äð III stopieÅ„- 2- 6 tyg, zmiany zaawansowane caÅ‚y naskórek speÅ‚za- czerwony jak rak, narzÄ…dy majÄ…
ten sam bladoróżowy kolor, ta sama konsystencja; bardzo obrzęknięty kikut pępowiny, czerwony;
może dojść nawet do rozfragmentowania; ciężko złapać dziecko
105