Heinz-Dieter Neumann
"Medycyna manualna"

Przedsłowie

Chiroterapia stawiała swoje pierwsze kroki u nas, w Niemczech,
po drugiej wojnie światowej. Niewielka gruga lekarzy zajęła się
wyjaśnieniem pochodzącej od medycyny laickiej metody badania i
leczenia, i opracowała jej przyrodnicze podstawy naukowe.
Długa i żmudna była droga, jaką przeszła u nas medycyna
manualna w okresie minionych 30 lat: od pierwszych, bardzo
krytycznych dyskusji podczas Kongresu Niemieckiego Towarzystwa
Ortopedycznego w 1955 r. w Hamburgu, aż do jej uznania na
kongresie tego samego towarzystwa w 1981 r. w Munster i na
Zjeździe Ortopedów Południowozachodnioniemieckich w 1982 r. w
Baden-Baden. Kamieniem milowym było wprowadzenie dodatkowego
pojęcia "chiroterapia" podczas Niemieckiego Dnia Lekarza w 1976
r.
Wprawdzie zlecono już prowadzenie nauczania medycyny manualnej
na pojedynczych wydziałach medycznych, jednakże pełne wyszkolenie
jest dotychczas możliwe tylko na seminariach lekarskich
Niemieckiego Towarzystwa Medycyny Manualnej. Pożądane byłoby
bardziej poszerzone powiązanie nauczania i badań naukowych ze
szkołami wyższymi. Szkoły te mogłyby przyczynić się istotnie do
dalszego rozwoju podstaw naukowych medycyny manualnej, gdyby
wydano nakaz szkolenia i prowadzenia badań.
Ta na czasie książeczka mojego byłego współpracownika, a
obecnego Prezydenta Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej,
doktora H.-D. Neumanna daje jasny i skondensowany przegląd
dotychczasowego stanu wiadomości teoretycznych i praktyki.
Istotnym życzeniem autora jest wypełnienie niedostatków wiedzy o
medycynie manualnej, a przez to przeciwdziałanie uprzedzeniom i
fałszywym sądom.
Można przewidywać szerokie rozpowszechnienie tego dziełka.

H. Mau, Tubingen


1. Historia rozwoju medycyny manualnej

Metoda "nastawiania kości" liczy sobie prawdopodobnie tyle lat,
ile rodzaj ludzki na Ziemi. Już dawno temu wiele narodów miało
swoich biegłych, którzy umieli łagodzić lub usuwać dolegliwości
kręgosłupa i kończyn, stosując odpowiednie zabiegi ręczne.
Przypominam sobie lata mojej młodości na Śląsku, gdzie między
innymi pasterze opanowali tę sztukę.
Podczas gdy zielarka przekazywała swoje wiadomości interniście,
a chirurg uczył się od cyrulika, zdumiewa fakt, że dopiero w
najnowszych czasach, i to z wielkimi oporami, udaje się lekarzom
opanować sztukę nastawiania kości. Być może przyczyną braku
zainteresowania medycyną manualną, którą dzisiaj nazywamy nauką o
zabiegach ręcznych, były znaczne postępy medycyny w zakresie
farmakologii i chirurgii w XIX i XX wieku.
Korzeniami współczesnej medycyny manualnej, która w rękach
lekarzy poczyniła znaczne postępy w okresie ostatnich 30 lat i
oparta została na naukowych podstawach, są osteopatia i
chiropraktyka. Obie metody leczenia pochodzą z USA.
Andrew Tailor Still założył 30.10.1894 r. szkołę w Kirksville,
USA, w której uzdolnionym absolwentom nadawano tytuł doktora
osteopatii (Hildreth 1942). Still podjął sztukę leczenia
kręgosłupa i stawów kończyn zabiegami ręcznymi, i rozwinął ją w
naukę, której można było uczyć. Podczas gdy początkowo szkoły
osteopatyczne uczyły wyłącznie anatomii i chwytów ręcznych,
obecnie przekazują one taką samą wiedzę, jak szkoły medyczne.
Również czas szkolenia klinicznego, wynoszący 36 miesięcy, jest
jednakowy. Dlatego też osteopaci w USA są uznawani przez władze
państwowe i zrównani pod względem statusu z lekarzami szkolonymi
w akademiach medycznych. Istotna różnica polega na tym, że
osteopaci w okresie studiów dodatkowo uczestniczą w 400 godzinach
nauki medycyny manualnej. Obecnie istnieje 12 szkół
osteopatycznych, częściowo prywatnych, a częściowo przy
uniwersytetach państwowych. W USA praktykuje 18 000 doktorów
osteopatii (D.O.). Dla porównania, liczba doktorów medycyny
(M.D.) wynosi 160 000. Osteopatom zawdzięczamy podstawy naszej
obecnej wiedzy w zakresie medycyny manualnej.
W Niemczech pojęcie osteopaty nie jest wystarczająco
zrozumiałe. Dodatkowo gmatwa sprawę to, że w krajach anglosaskich
i we Francji istnieją osteopaci, którzy wykonują co prawda
zabiegi ręczne, ale nie mają żadnego wykształcenia medycznego.
Chodzi tutaj zwykle o dodatkowo wyszkolonych masażystów.
W języku ludowym o wiele bardziej znane jest pojęcie
chiropraktyka. Założycielem szkół chiropraktyki nie był lekarz
lecz kanadyjsko-amerykański handlarz towarów różnych, o nazwisku
Palmer, który założył pierwszą szkołę chiropraktyki w 1895 roku.
W USA działa około 30 000 chiropraktyków (D.C.). Obecnie kwestię
oficjalnego uznania dyplomu chiropraktyka bada komisja rządowa. W
niektórych stanach USA pracują chiropraktycy bez licencji. W
innych krajach ich sytuacja jest bardzo zróżnicowana.
W RFN zezwolenie na uprawianie tego zawodu następuje na
podstawie ustawy o uzdrowicielach (Peper 1978). Chiropraktycy
rozwinęli wiele własnych, różniących się od osteopatycznych,
technik zabiegów ręcznych, stosowanych również do usuwania
dolegliwości kręgosłupa i kończyn. Teoretyczne wyobrażenia,
związane z technikami zabiegów ręcznych, przeciwstawiali oni od
samego początku i w miarę upływu lat coraz bardziej tzw.
medycynie akademickiej. Dopiero w ostatnich czasach wydaje się,
że następuje zmiana w sposobie myślenia chiropraktyków, kiedy to
niektórzy z nich zaczynają uzupełniać dotychczasowe, filozoficzne
wyjaśnienia działania zabiegów chiropraktycznych podstawami
wiedzy przyrodniczo-medycznej.
To krótkie wprowadzenie winno służyć temu, by można było
zrozumieć współczesną pozycję medycyny manualnej. Chcących
zapoznać się bliżej z historią medycyny manualnej odsyłamy do
książki von Schiotza i Cyriaxa (1975), jak również do
odpowiednich rozdziałów podręczników Maigne'a (1961), Lewita
(1977), Edera i Tilschera (1988).
Lekarze w Europie i na innych kontynentach zaczęli zajmować się
w szerszym zakresie technikami zabiegów ręcznych dopiero po
drugiej wojnie światowej. Do tego czasu było tylko kilku
samotników, którzy byli obeznani z technikami chiropraktyki i
osteopatii.
W Niemczech, zachęceni prawem o uzdrowicielach, osiedlali się
lekarze wyszkoleni w zasadach osteopatii i chiropraktyki za
granicą. Osiągali oni nieraz spektakularne wyniki, jakich nie
można było uzyskać metodami tradycyjnymi. Wkrótce niewielkie
grupy lekarzy zaczęły zwracać uwagę na ten fakt i dyskutować nad
nową metodą leczenia. W 1953 r. założyli oni Towarzystwo Naukowe
Artrologii i Chiroterapii (FAC) w Hamm i Towarzystwo Manualnego
Leczenia Kręgosłupa i Kończyn (MWE) w Neutrauchbur?u, jako
lekarskie placówki szkoleniowe i badawcze. Obie te placówki
połączyły się w 1966 r. w Niemieckie Towarzystwo Medycyny
Manualnej (DGMM), które w ramach utworzonej w 1968 r.
Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM) ściśle
współpracuje z towarzystwami medycyny manualnej 21 krajów.
Towarzystwa te postawiły sobie zadania przekazywania, po
krytycznej analizie, medycyny manualnej uwolnionej od wątpliwych
teorii i ze stale udoskonalaną techniką - dla dobra pacjentów
ręce lekarzy medycyny.
Celem Lekarskiego Towarzystwa Medycyny Manualnej jest
informowanie każdego lekarza poszukującego możliwości poszerzenia
swoich metod, diagnostycznych i terapeutycznych oraz szkolenie
tych, którzy zajmują się głównie leczeniem zaburzeń czynności
układu ruchu i postawy ciała.
W ostatnich latach gwałtownie wzrosło zainteresowanie
fizykoterapeutów medycyną manualną. Szkoły lekarskie prowadzą
własne kursy dla fizykoterapeutów, szkolące w zakresie technik
odpowiednich dla tej właśnie grupy zawodowej.


2. Program kursów

Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej prowadzi 12-godzinne
kursy teorii, jako niezbędny warunek uczestnictwa w opartych na
nich kursach w Hamm i Neutrauchburgu. Po kursach teoretycznych
następuje jeszcze 7 kursów w Seminarium Lekarskim w Hamm: 2 kursy
dotyczące kończyn i 5 kursów dotyczących kręgosłupa, każdorazowo
po 40 godzin wykładów i ćwiczeń. Równocześnie z tymi kursami
prowadzone są dalsze kursy nieobowiązkowe o tematyce obejmującej
kończyny i zaburzenia czynności mięśni.

Szkolenie rehabilitantów zaczyna się również od kursów teorii.
Po nich następują 3 kursy dotyczące kończyn i 3 - kręgosłupa, po
40 godzin każdy. Potem uczestnicy mogą składać "egzamin z
mobilizacji".
Kursy w Seminarium Lekarskim "Dr Karl Sell" w Neutrauchburgu
odpowiadają pod względem treści szkolenia i liczby godzin kursom
w Seminarium Lekarskim w Hamm. Trwają one tutaj 14 dni i ze
względu na zróżnicowany układ wykładanego materiału są wymienne
tylko blokami z kursami prowadzonymi w Hamm.
Wymienione tutaj kursy odpowiadają pod względem treści i czasu
trwania programowi szkolenia podyplomowego Krajowej Izby
Lekarskiej, zalecanego w celu uzyskania dodatkowej specjalizacji
w "chiroterapii". Termin ten został wprowadzony w 1976 r. podczas
?9 Niemieckiego Dnia Lekarza.
Informacja o kursach: Arzteseminar Hamm (FAC) e.V., Ostenallee
80, 4700 Hamm; Arzteseminar Neutrauchburg (MWE) e.V., Dr Karl
Sell-Arzteseminar, 7972 Neutrauchburg/Allgau; Osterreichische
Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin, sekretariat:
Ortopadisches Spital, Speisinger Strasse 109, A-1134 Wien;
Schweizer Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin (SAMM),
Neumunsterallee 10, CH-8032 Zurich.
Kursy odbywają się we wszystkich krajach należących do
Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM). Informacje
można uzyskać u autora.
Również w CSRF, Bułgarii, Polsce i na Węgrzech istnieją
lekarskie towarzystwa medycyny manualnej, które, z wyjątkiem
węgierskiego, należą do FIMM.


3. Podstawy medycyny manualnej

Medycyna manualna zajmuje się fizjologią i patofizjologią
odwracalnych zaburzeń postawy ciała i czynności układu ruchu oraz
zapobieganiem im. Obejmuje ona wszystkie techniki badania i
leczenia kręgosłupa i stawów kończyn, służące wykrywaniu i
usuwaniu tych zaburzeń.
W Niemczech termin "chiroterapia" jest synonimem
międzynarodowego określenia "medycyna manualna". Umocnia się też
jako dodatkowe określenie w programie dokształcania i włączony
jest do cennika usług lekarskich.

3.1. Zablokowanie

Zaburzenia czynności występują w stawach z ograniczoną lub
nadmierną ruchomością. Te ostatnie omówione będą w rozdziale
"Ruchomość nadmierna" (s. 106). W kolejnych rozdziałach zajmiemy
się zaburzeniami czynności stawów z ograniczeniem ruchomości. W
terminologii międzynarodowej określa się je jako "dysfunkcję
segmentu ruchowego lub stawu obwodowego", a w terminologii
amerykańskiej jako "dysfunkcję somatyczną". W języku niemieckim
rozpowszechniło się nieco mechanistyczne określenie
"zablokowanie".

3.1.1. Definicja

Zablokowanie oznacza:
a) stan odwracalnego zaburzenia czynności stawu o charakterze
ograniczenia ruchomości; ograniczenie to może wystąpić w każdym
punkcie fizjologicznego toru ruchu, od ustawienia neutralnego do
skrajnego; ruchomość nie jest całkowicie zniesiona, lecz
ograniczona w jednym lub kilku kierunkach; z reguły upośledzona
jest gra stawowa;
b) na drodze neurofizjologicznego odruchu dochodzi do wzmożenia
napięcia mięśni hamujących ruch w kierunku ograniczenia;
c) można stwierdzić zaburzenia funkcji tkanek miękkich i
narządów wewnętrznych, połączonych segmentowo z danym stawem.
Zablokowanie jest jedynym wskazaniem do stosowania manualnej
terapii!

3.1.2. Założenia teoretyczne

Istnieje wiele teorii i hipotez roboczych, dotyczących
zablokowania. Głównie dyskutowane to:
- zaburzenia krążenia płynów tkankowych (Still 1908),
- teoria subluksacji, podwichnięcia (Palmer 1933),
- uwięźnięcie nerwu (Palmer 1933),
- uwięźnięcie meniskoidu (Zukschwerdt i in. 1960; D??rr 1962),
- zaklinowanie fragmentu tarczy międzykręgowej (Cyriax 1969,
Fisk 1977),
- zaburzenia zdolności ślizgowych powierzchni stawowych (Wolf
1969),
- zaburzenie nerwowo-odruchowej regulacji stawu (Korr 1975,
Dvorak, Dvorak 1983).
Istnieje wiele dalszych teorii formalnego powstania
zablokowania. My ograniczyliśmy się do przedstawienia tych
najczęściej dyskutowanych. Prawdopodobnie jednak nie jest słuszne
ciągłe poszukiwanie zasadniczej przyczyny zablokowania wyłącznie
na poziomie zaburzeń chrzęstno-kostnych, mięśniowych czy
odruchowych. Staw, tarcza międzykręgowa, mięśnie i regulacja
nerwowa są częściami układów regulujących, włączonych w całość
organizmu. Prawdopodobnie zablokowanie jest efektem zaburzenia w
jakimś układzie regulującym. W zależności od przypadku przyczyna
może leżeć w każdym poszczególnym elemencie tego układu.


3.2. Model teoretyczny medycyny manualnej

W tym rozdziale przedstawimy nasze wyobrażenia teoretyczne na
temat powstawania, przyczyn, objawów klinicznych i znaczenia
zablokowania na przykładzie stawu międzykręgowego. Te same zasady
odnoszą się do stawów kończyn, jednak tam mechaniczny składnik
zaburzenia czynności odgrywa znacznie większą rolę niż odruchowy.
Wychodzimy z założenia, że staw międzykręgowy jest
podporządkowany dwom zakresom czynności: mechanicznemu i
odruchowemu.

3.2.1. Zakres czynności mechanicznej stawu

Jeżeli spojrzymy mechanistycznie na staw międzykręgowy, to jest
on częścią segmentu ruchowego (Junghans 1954), najmniejszej
jednostki czynnościowej kręgosłupa. Składa się on z części
ruchowej: tarczy międzykręgowej - stawów międzykręgowych i układu
stabilizującego: więzadeł - mięśni. Oba te układy tworzą
czynnościową jedność. Ciśnienie wewnętrzne tarczy międzykręgowej
znajduje się w stanie równowagi napięcia tarczowo-więzadłowego
(Erdmann 1967/68), z elastycznością aparatu więzadłowego, z
napięciem mięśni i obciążeniem statycznym.
Taki model teoretyczny wskazuje:
- sposoby rozpoznawania i leczenia,
- objawy kliniczne,
- przyczyny,
- znaczenie zaburzeń czynności stawu międzykręgowego.
Upośledzenie czynności stawu międzykręgowego ogranicza
ruchomość całego segmentu ruchowego. Jednakże żadna część
segmentu ruchowego nie może zachorować sama, bez wpływu na inne
jego części. Tak więc zablokowania stawów międzykręgowych, zmiany
zwyrodnieniowe tarczy międzykręgowej, niewydolność więzadeł i
zaburzenia czynności mięśni mogą wzajemnie być przyczyną lub
następstwem nieprawidłowości jednego z tych elementów.
Ponadto mechaniczna funkcja segmentu ruchowego znajduje się w
ścisłym związku przyczynowym z postawą ciała. Tak więc np.
zablokowanie stawu międzykręgowego może być spowodowane różnicą
długości nóg, ograniczeniem ruchomości dużych stawów kończyn,
niesymetrycznym ustawieniem miednicy, bocznym skrzywieniem
kręgosłupa, zmianami napięcia mięśni tułowia lub kończyn,
zaburzeniami równowagi mięśniowej, przeciążeniem zawodowym,
zaburzeniami funkcji segmentu i in. Ale również odwrotnie:
zaburzenia czynności segmentu mogą wpływać na postawę ciała, jak
np. bólowe skrzywienie kręgosłupa w przebiegu ostrego
zablokowania stawu międzykręgowego.

3.2.2. Zakres czynności nerwowo-odruchowej stawu

Staw międzykręgowy - jak każdy inny staw - zawiera w swojej
torebce stawowej, więzadłach i związanych z nim czynnościowo
mięśniach liczne zakończenia nerwowe. Wyróżnia się dwie duże
grupy: proprioceptory (receptory typu I, II, III) i nocyceptory
(receptory typu IV). Bliższy opis tych układów receptorowych (np.
pod względem różnic w budowie zakończeń nerwowych grubości
włókien nerwowych, szybkości przewodzenia nerwowego itd.) możemy
znaleźć w pracach takich autorów, jak: Wyke, Polacek (1975), Korr
(1975), Wolff (1983) i Dvorak, Dvorak (1983), natomiast nie jest
on możliwy w ramach niniejszego opracowania.
Proprioceptory przekazują czucie postawy i ułożenia ciała.
Reagują one na zmiany napięcia w torebkach stawowych, więzadłach,
ścięgnach i mięśniach. Nocyceptory mają wyższy próg pobudzenia i
zostają podrażnione przy większych obciążeniach torebki stawowej,
takich jak uraz, podrażnienie czy stany zapalne. Proprioceptory i
nocyceptory są połączone przez ramus dorsalis nerwów rdzeniowych
z rogami tylnymi istoty szarej rdzenia. Każda zmiana napięcia
(lub uszkodzenie) torebki stawowej zostaje zarejestrowana w
istocie szarej rdzenia kręgowego, oceniana, modulowana (hamowanie
lub torowanie), sumowana i przy przekroczeniu określonego progu
pobudzenia zostaje ponownie odesłana na obwód, jako impuls
zstępujący. W ten sposób każde zablokowanie stawu międzykręgowego
ma wyraźny wpływ na mięśnie danego segmentu kręgosłupa, na
powierzchowne mięśnie tułowia i mięśnie kończyn, jak również na
dermatom, układ naczyniowy i narządy wewnętrzne (np. na aktywność
odruchu oddychania, odruchów sercowo-naczyniowych i
żółądkowo-jelitowych). Przy przekroczeniu kolejnego progu
pobudzenia miejscowe zaburzenia czynności segmentu zostają
przekazane do ośrodkowego układu nerwowego, np. jako ból
(receptorowy!) lub pobudzenie psychiczne.
Możliwe jest sumowanie pobudzeń pochodzących z różnych źródeł
(Korr 1975), co prowadzi czasem do uświadomienia sobie zaburzeń
dotychczas podprogowych.
Tak zwane "nieme zablokowanie" może się ujawnić dopiero po
dodatkowym bodźcu, pochodzącym z mechanicznego lub
nerwowo-odruchowego układu regulacji segmentu.

Wychodzimy z założenia, że po leczeniu manualnym zostaje
przywrócona nie tylko prawidłowa czynność mechaniczna stawu, ale
również usunięta zostaje przyczyna podrażnienia proprioceptorów i
nocyceptarów, wraz z ich oddziaływaniem odruchowym.

3.2.3. Zastosowanie praktyczne

Praktyka nie jest tak prosta, jak teoria. Odpowiedź na
podrażnienie w przypadku zablokowania stawu międzykręgowego
wyrażona jest segmentowo, ale nie odnosi się wyłącznie do tego
segmentu. Przyczyny tego stanu są różne:
Torebka stawowa każdego stawu międzykręgowego jest unerwiona
przez gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych różnych segmentów -
wyższego, niższego i z tego samego poziomu (Wyke 1979). Istnieją
liczne możliwości modulacji na poziomie segmentowym lub na
wyższych poziomach ośrodkowego układu nerwowego. Do tego dochodzą
różne możliwości przebiegu bodźca zstępującego przez filiae
radiculariae i w wyniku tworzenia splotów nerwowych. W ten sposób
może powstać zróżnicowany zespół objawów klinicznych. W
zależności od przypadku, np. w zablokowaniu stawu
międzykręgowego, przeważać mogą objawy zajęcia tej lub innej
grupy mięśniowej, albo też objawy zaburzeń jakiegoś narządu
wewnętrznego, unerwionych przez ten sam segment. Sutter (1975)
opisał "wzorzec zaburzeń kręgopochodnych" dla różnych segmentów.
Odruchy trzewno-somatyczne lub somatyczno-trzewne przebiegają
przez układ nerwowy autonomiczny (Kunert 1975; Korr 1975), który
łączy się z nerwami rdzeniowymi przez rami communicantes. Odruchy
te wyjaśniają możliwe zależności wzajemne między zaburzeniami
czynności kręgosłupa i narządów wewnętrznych a tym samym wiele
zespołów klinicznych (s.109).
Znajomość odruchów somatyczno-somatycznych odgrywa ogromną rolę
w naszym postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym. W praktyce
przyjął się podział tych odruchów na dwie grupy, mianowicie na
te, które przebiegają przez gałąź grzbietową nerwu rdzeniowego, i
na te, które przechodzą przez gałąź brzuszną tego nerwu.
Mięśnie zaopatrzone przez gałąź grzbietową nerwu rdzeniowego
tworzą autochtoniczną warstwę mięśni własnych grzbietu. Wzmożenie
napięcia tych mięśni występuje z reguły przy zablokowaniach i to
wg pewnej zasady, wskazującej kierunek zablokowania. Badający
wyczuwa wzmożenie spoistości i obrzęk tkanek, a pacjent zgłasza
bolesność uciskową (s. 54).

Aktywność tych segmentowych punktów podrażnienia można nasilać
lub osłabiać określonymi, prowokującymi ruchami stawów
międzykręgowych.

Gałąź grzbietowa nerwów rdzeniowych zaopatruje nie tylko
krótkie i długie mięśnie kręgosłupa, ale również skórę grzbietu
na szerokość dłoni po obu stronach kręgosłupa. Skóra zajętego
obszaru jest pogrubiała (skórka pomarańczy), nadwrażliwa na ból i
silniej ukrwiona. Ten pas testowy skóry, po zbadaniu fałdu
Kiblera, po zastosowaniu igły dermatomalnej, pomiaru oporu
elektrycznego skóry lub termografii, może dostarczyć wskazówek co
do zaburzeń czynności segmentu, a więc również co do zablokowania
stawu międzykręgowego (Engel 1982).

Reakcję tkankową, wywołaną przez ramus dorsalis, nazywamy
miejscowym podrażnieniem segmentowym. Umożliwia ona w prosty
sposób rozpoznawanie zablokowania.

Gałąź brzuszna nerwów rdzeniowych zaopatruje przednio-boczną
część mięśni tułowia, powierzchowne mięśnie grzbietu i mięśnie
kończyn, jak również odpowiadające im obszary skóry.
Przesunięcie tego umięśnienia w okresie płodowym, łącznie ze
znanym tworzeniem splotów gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych i
wspomnianymi już licznymi możliwościami modulacji reakcji bólowej
w ośrodkowym układzie nerwowym, prowadzą do tego, że objawy
podrażnienia segmentowego są bardzo zmienne i często odległe od
miejsca powstania, zawsze jednak obecne w tym samym segmencie.
Wyszukiwanie segmentowych zaburzeń czynności stawów kończyn jest
ułatwione dzięki opisanym przez Hansena i Schliacka (1962)
mięśniom wskaźnikowym. Znajdujemy w nich obszary wzmożonego
napięcia, miogelozy, stany podrażnienia mięśniowo- -ścięgnistego,
a czasem osłabienie odruchów rozciągowych, mogące wskazywać na
obecność zablokowania. Odpowiednie obszary skóry są nadwrażliwe
na ból i o wzmożonej konsystencji (patrz s. 71). Na przykład
zablokowanie segmentu C5/6 może być jedną z przyczyn "zespołu
łokcia tenisisty".

Zaburzenia w mięśniach obwodowych, przekazywane przez gałąź
brzuszną nerwu rdzeniowego, nazywamy obwodowym podrażnieniem
segmentowym.

Ważne jest podkreślenie, że wszelkie opisane tutaj reakcje mogą
być zwrotnie sprzężone. Każda z wymienionych struktur (staw
międzykręgowy, tarcza międzykręgowa, więzadła, mięśnie, dermatom,
miotom, układ naczyniowy, narząd wewnętrzny lub ośrodkowy układ
nerwowy) może być nadawcą lub odbiorcą jakiejś dysfunkcji.
Medycyna manualna uwolniła się od przeważająco mechanistycznego
myślenia i posługuje się pojęciami układów regulacyjnych.

3.2.4. Objawy kliniczne zablokowania

Jeżeli ten tok myślenia przeniesiemy na zablokowanie, wtedy
zobaczymy, że powoduje ono dwa rodzaje zaburzeń:
1) ograniczenie ruchomości stawu - patrz s. 56 ;
2) zaburzenie czynności nerwowo-odruchowej, które objawia się
a) miejscowym podrażnieniem segmentowym (mięśnie długie i krótkie
grzbietu, tkanka łączna, skóra) - patrz s. 65,
b) obwodowym podrażnieniem segmentowym (mięśnie obwodowe,
obszary skóry należące do segmentu) - patrz s. 71.

3.2.5. Etiologia zablokowania

Możemy rozróżnić, zgodnie z naszym modelem teoretycznym,
przyczyny zablokowania. Może ono być spowodowane:
1) bezpośrednio,
2) pośrednio, mechanicznie,
3) pośrednio, odruchowo,
4) jako kombinacja tych różnych przyczyn.
Ad 1): Zablokowanie jakiegoś stawu może być następstwem
jednorazowego, niewłaściwego ruchu (jazda samochodem do tyłu,
przeoczenie stopnia, zwykły uraz sportowy); dalej, może ono być
spowodowane "nadwerężeniem bez asekuracji mięśniowej", np.
podczas podnoszenia jakiegoś ciężaru wysiłkiem grzbietu, z
równoczesnym skręceniem kręgosłupa, albo też po zwyczajnym
"zależeniu się", zwłaszcza u osób z niewydolnością więzadeł i u
dzieci.
Ad 2): Zablokowanie jest często następstwem niewłaściwego
obciążenia statycznego w przypadku asymetrii kręgu, zmian
zwyrodnieniowych tarczy międzykręgowej, nieprawidławości budowy
miednicy, różnicy długości kończyn dolnych, zaburzeń ruchomości
dużych stawów, czy deformacji stóp; ale także może być
następstwem zaburzeń mięśniowych (osłabienie, skrócenie,
zaburzenia stereotypów ruchowych) - patrz także s. 80 -
niewydolności więzadeł lub przeciążenia zawodowego.
Ad 3): Zablokowanie stawu może być również spowodowane
zaburzeniami regulacji nerwowo-odruchowej segmentu, takimi jak
"reakcja bólowa" (Nozireaktion, Wolff 1983) na pierwotne
zaburzenia w miotomie, dermatomie, w psychice, w układzie
naczyniowym lub narządach wewnętrznych. Zablokowanie jest tutaj
następstwem odruchów somato-somatycznych (zaburzenia mięśniowe)
albo trzewno-somatycznych (np. zablokowanie przejścia
szyjno-piersiowego kręgosłupa lub sztywny bark po zawale serca).
Ad 4): Możliwa jest wreszcie kombinacja różnych przyczyn w
wyniku sumowania nocyceptywnych bodźców wstępujących.
Powodzenie leczenia jest zależne od ustalenia przyczyny i
znaczenia (patogenetyczna diagnoza doraźna, Gutmann 1975b)
zablokowania w całości obrazu klinicznego choroby narządu
osiowego, albo też całego organizmu.


4. Diagnostyka manualna

4.1. Badanie ogólne

Manualna diagnostyka medyczna obejmuje wszelkie środki służące
rozpoznawaniu odwracalnych zaburzeń postawy ciała i czynności
układu ruchu. Podstawą jest zwyczajowe postępowanie lekarskie,
którego zadaniem jest ogólna ocena kliniczna pacjenta. Statyczne
i dynamiczne badanie postawy ciała i układu ruchu zostaje
udoskonalone w sposób istotny lekarską diagnostyką manualną.
Umożliwia ona palpacyjne rozpoznawanie najdelikatniejszych
zaburzeń czynności ruchowej pod względem ilościowym i jakościowym
oraz objawów odruchowych, takich jak zmiana konsystencji mięśni,
więzadeł, tkanki podskórnej i skóry.
Warunkiem niezbędnym dla powodzenia każdego kursu praktycznego
są szczegółowe studia anatomiczne, fizjologii ruchu (White,
Panjabi 1987) i neurofizjologii (Wolff 1983; Wyke, Polacek 1975;
Korr 1975; Dvorak, Dvorak 1983). Godne polecenia jest także
zapoznanie się z podręcznikiem Frischa "Systematyczne badanie
układu ruchu" (1987).

4.2. Ogólne badanie manualne

4.2.1. Orientacyjna ocena zewnętrzna

Warunkiem dokładnego opisu objawów chorobowych, oceny wyników
leczenia i porównywalności własnej pracy z zapisem innych osób
badających pacjenta jest dokładna orientacja na powierzchni
ciała. W tym celu ustalono szereg punktów orientacyjnych na
kończynach i kręgosłupie.

4.2.1.1. Kończyny

Wyszukanie punktów orientacyjnych na kończynach jest względnie
łatwe. Na obręczy kończyny górnej wyczuwa się następujące punkty:
staw mostkowo- obojczykowy, barkowo-obojczykowy, processus
coracoideus, tuberculum minus et maius humeri, sulcus
intertubercularis, angulus cranialis et caudalis scapulae, staw
pierwszego żebra.
Na obręczy miednicznej wyczuwa się:
tuber ossis ischii, trochanter maior, spina iliaca posterior
superior, staw krzyżowo-biodrowy, dolny boczny kąt krzyżowy.

4.2.1.2. Kręgosłup

Nieco trudniejsze jest odszukanie punktów orientacyjnych
kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego.

4.2.1.3. Punkty orientacyjne kręgosłupa szyjnego

C1: Wyrostki poprzeczne kręgu szczytowego wyczuwa się między
wstępującą gałęzią żuchwy i wyrostkiem sutkowatym.
C2: Najwyższy, wyczuwalny palpacyjnie wyrostek kręgosłupa
szyjnego.
C5: Pierwszy wystający wyrostek kolczysty, wyczuwany przez
palec ześlizgujący się z góry na dół lordozy szyjnej.
C7: Rozpoznaje się po tym, że wyrostek kolczysty podczas
przeprostowania kręgosłupa szyjnego przesuwa się do przodu (przy
zachowanej funkcji).
Odmiany wg Sella:
a. Od wyrostka kolczystego C5, pierwszego wyczuwalnego w dolnym
odcinku szyjnym, wymacujemy dwa wyrostki kolczyste doogonowo.
b. Opuszkami obu palców środkowych wyszukujemy po stronie
prawej i lewej szparę między wyrostkiem stawowym Th1 i najwyższym
żebrem. Oba kciuki ustawiamy na powierzchni grzbietowej na tej
samej wysokości, co można kontrolować spojrzeniem z boku. Na
linii łączącej opuszki kciuków leży wyrostek kolczysty C7.
Wierzchołek tego wyrostka zaznacza się pionowo ustawionymi
paznokciami, na kształt litery V, a potem, tłustym mazakiem.
W praktyce trudne jest czasem dokładne umiejscowienie wyrostka
kolczystego C7 (nie zawsze jest on tym "wystającym"). Dlatego też
trzeba czasem jedną metodę badania sprawdzać inną.

4.2.1.4. Punkty orientacyjne kręgosłupa piersiowego i
lędźwiowego
Przybliżone umiejscowienie:
Th1: Doogonowy wierzchołek wyrostka kolczystego Th1 możemy
umiejscowić, jeżeli w wyobraźni wystrzelimy strzałę przez staw
mostkowo-obojczykowy (Sell).
Th3: Na wysokości grzebienia łopatki, przy opuszczonych
ramionach.
Th7: Dolny kąt łopatki.
Th11: Oś najniższych żeber, przedłużona dośrodkowo.
L4: Mniej więcej na wysokości grzebieni biodrowych (zależnie od
stopnia nasilenia lordozy).
L5: Na wysokości spina iliaca posterior superior.
Sell, w celu dokładniejszej orientacji, opisał szereg punktów,
które ze względów dydaktycznych nazwał stacjami. Najpierw
odnajduje Sell wyrostek kolczysty C7. Odliczając wyrostki
kolczyste dochodzi do Th5, Th1O i Th12, które oznacza w ich
najniższym punkcie. Wybrał on te właśnie kręgi z powodu
odmiennych odstępów ich najniższego punktu od odpowiedniego stawu
międzykręgowego.
Najniższy punkt wyrostka kolczystego L5 ustalamy na linii
poziomej, łączącej środki spina iliaca posterior superior, i
oznaczamy. Obrysowujemy owalną granicę spina iliaca posterior
superior i dzielimy ją poziomo, dokładnie w połowie. Od tak
oznaczonych "stacji" C7, Th5, Th1O, Th12 i L5 "odjeżdża" palec
badający i liczy kolejne segmenty. Zapewnia to szybką orientację
co do wysokości danego segmentu kręgosłupa.
Ogromne znaczenie dla diagnostyki i terapii ma pomiar
odległości od najbardziej doogonowego punktu wyrostka kolczystego
do odpowiedniego stawu międzykręgowego. Jest ona zmienna w
poszczególnych odcinkach kręgosłupa. Sell poleca pomiar liczbą
poprzecznej szerokości palców.

4.2.2. Palpacyjne badanie warstwowe

Po zorientowaniu się na powierzchni ciała badająca ręka sięga w
głąb. Warunkiem niezbędnym jest specyficzny rozwój i szkolenie
narządów zmysłu (Beal 1967).
Lekarz rozpoczynający naukę medycyny manualnej musi doskonalić:
- warstwowe wyczuwanie i ocenę normalnych struktur tkankowych:
skóry, powięzi, mięśni, kości; warunkiem powodzenia jest staranna
pielęgnacja rąk; mając modzele na palcach (chałupnicy), nie można
wykryć żadnych subtelnych odchyleń;
- wymacywanie zmiany struktury tkanek;
- dostrzeganie asymetrii ustawienia, zarówno zmysłem wzroku,
jak i dotyku;
- rozpoznawanie różnic jakości, zakresu i oporu końcowego
ruchów stawu;
- "wyczucie przestrzeni"; jedna ręka lekarza ocenia badany
odcinek ciała (np. segment kręgosłupa), spoczywając na nim, a
druga porusza pacjentem w trójwymiarowej przestrzeni; strumień
informacji, który dociera do badającego poprzez obie ręce,
zostaje przetworzony i wraca do pacjenta w formie postępowania
terapeutycznego; lekarz i pacjent tworzą jedność funkcjonalną;
- wykrywanie zmian w badaniu palpacyjnym (np. po leczeniu).
Podczas badania lekarz i pacjent muszą przyjąć pozycję
rozluźnioną i wygodną. Lekarz musi nieustannie koncentrować się
na palpacji, aby nie zaburzać przenoszenia odczuwanych bodźców.
Niżej opisane ćwiczenie zostało opracowane przez Greenmana
(osobiste doniesienie); potwierdziła się jego przydatność do
nauczania zdolności palpacyjnego oceniania i warstwowego badania
tkanek miękkich oraz do badania postawy ciała i ruchomości
stawów.
Dwie osoby siedzą naprzeciw siebie i kładą swoje przedramiona
na stole. Prawa ręka każdej z osób jest ręką badającą, a lewa
ręka partnera jest obiektem badania. Najpierw kładziemy na stole
przedramię w pozycji nawrócenia; teraz każdy kładzie swą całą
prawą dłoń (powierzchnię dłoniową i palce) na przedramieniu
partnera, tuż poniżej łokcia.
1. Prawa dłoń powoli wchodzi w kontakt ze skórą. Ręka
badającego jest nieruchoma. Badający myśli: "skóra." Jąka ona
jest gruba, jak ciepła, nieruchomo, szorstka lub miękka? Teraz
lewa ręka odwraca się, a prawa ręka badającego leży w podobny
sposób na dłoniowej powierzchni przedramienia. Analizuje on teraz
i porównuje grzbietową i dłoniową powierzchnię przedramienia.
Gdzie skóra jest grubsza? Gdzie bardziej miękka? Gdzie jest
cieplejsza? Interesujące jest skonstatowanie, że możliwe jest
rozpoznanie wyraźnych różnic między tymi dwoma obszarami skóry,
jeżeli skoncentrujemy się wyłącznie na skórze.
2. Teraz kładziemy prawą dłoń na skórze nieco silniej i
poruszamy nią lekko,ruchami poziomymi tam i z powrotem wzdłuż
przedramienia, aby ocenić tkankę podskórną. Jaka ona jest luźna
lub zbita? W którym kierunku można skórę przesunąć najłatwiej?
Jak gruba jest ta warstwa? W warstwie tej odnajdujemy wiele
objawów związanych z zablokowaniem. Zdejmujemy swój zegarek
ręczny i wyczuwamy konsystencję nieco bardziej jędrną i
zgrubienie tkanki obok obszaru skóry, na którym spoczywała
bransoletka zegarka. Podobne zmiany tkankowe są wyczuwalne w
obszarze zablokowania.
3. W tkance podskórnej wymacujemy przebieg tętnic, żył i
nerwów. Badamy te struktury palpacyjnie, rozpoznajemy i
opisujemy.
4. Powoli zwiększamy ucisk, tak aż wyczujemy powięzie głębokie.
Myślimy: "głęboka powięź". Można ją opisać, jako miękką, mocną i
ciągłą. Podczas gdy obmacujemy warstwę powięzi głębokiej,
przesuwamy dłoń delikatnie, poziomo wzdłuż przedramienia i
rozpoznajemy zgrubienia powięzi, utworzone przez przegrody
znajdujące się między wiązkami mięśni. Zdolność rozpoznawania
tych przegród mięśniowych pomaga nam nie tylko w odróżnianiu
jednego mięśnia od innego, ale służy także temu, by dostać się
między mięśniami do struktur leżących głębiej.
5. Podczas palpacji poprzez powięź głęboką koncentrujemy się na
leżącym pod nią mięśniu. Koncentracja ta umożliwia nam
rozpoznanie poszczególnych wiązek mięśniowych i kierunku ich
przebiegu. Podczas obmacywania mięśnia obaj partnerzy powoli
otwierają i zamykają swą lewą dłoń i napinają mięśnie
przedramienia. Prawa dłoń obmacuje kurczący się i rozluźniający
mięsień. Następnie zaciskamy pięść tak silnie, jak to możliwe i
obmacujemy czynność mięśni. To co teraz wyczuwamy, nazywamy
"mięśniówką hipertoniczną. Wyczuwamy taki stan tkanek, jaki
występuje w mięśniach przy zablokowaniu.
6. Teraz powoli przesuwamy się w warstwie mięśnia w kierunku
obwodowym przedramienia do miejsca, gdzie nie czujemy już żadnych
zmian tkankowych i nie wyczuwamy już włókien mięśniowych.
Znajdujemy się teraz na przejściu mięśnia w ścięgno, w miejscu,
gdzie mięsień bywa najczęściej narażony na urazy.
7. Przesuwamy się jeszcze bardziej dystalnie, do stawu
nadgarstkowego, poza połączenie mięśniowo-ścięgniste, i wyczuwamy
miękką, owalną, gładką strukturę - ścięgno. Zwracamy uwagę na
przejście od mięśnia i połączenia mięśniowo-ścięgnistego do
ścięgna.
8. Nasza dłoń wędruje teraz w tej samej warstwie jeszcze
bardziej na obwód i wyczuwa strukturę, która utrzymuje razem
ścięgna na wysokości stawu nadgarstkowego. Zbadajmy ją
palpacyjnie. Jest to retinaculum flexorum. Jakie są jego
charakterystyczne cechy? Jaki przebieg mają jego włókna? Jakie
ono jest grube? Jak silne? Więzadła innych okolic ciała wyczuwa
się podobnie, jak to.
9. Następnie wracamy naszą badającą prawą dłonią do łokcia i
kładziemy palec środkowy w dołku łokciowym na powierzchni
grzbietowej, a kciuk naprzeciw, na powierzchni dłoniowej, tak aby
wyczuć głowę kości promieniowej. Pozostajemy na kości i myślimy:
"kość". Jaka ona jest twarda? Jaka jest jej powierzchnia? Jak
reaguje na ucisk?
10. Teraz przesuwamy nasz kciuk i palec wskazujący dośrodkowo,
aż napotkają szparę stawową. Pod naszymi palcami znajduje się
tkanka, której w warunkach prawidłowych nie powinniśmy wyczuć -
torebka stawowa. Torebki stawowe możemy wyczuć tylko wtedy, gdy
są zmienione chorobowo, a takie to one przy zablokowaniu zwykle
nie są. Niektórzy koledzy są zdania, że wyczuwalna torebka
stawowa (z dopuszczalnym wyjątkiem stawu kolanowego) stanowi
przeciwwskazanie do leczenia manualnego.
11. Kciuk i palec wskazujący spoczywają teraz na szparze
stawowej. Lewe przedramię zostaje powoli, czynnie nawracane i
odwracane, a my wyczuwamy pewne uderzenie, fizjologiczny opór,
ograniczenie zakresu ruchu czynnego. Ten sam ruch zostaje
powtórzony (tym razem już nie obustronnie, lecz najpierw w jedną,
a potem w drugą stronę) biernie. Tym razem wyczuwamy granicę
anatomiczną - koniec ruchu biernego. Taki sposób badania służy
uczeniu się wyczuwania tzw. oporu końcowego (s. 46).
Trzeba jeszcze wymienić trzy najczęstsze błędy popełniane
podczas badania palpacyjnego: zbyt słaba koncentracja, zbyt silny
ucisk i nadmierne ruchy.
Tak więc zbadaliśmy skórę i tkankę podskórną, naczynia
krwionośne, nerwy, powięzie, mięśnie, połączenie
mięśniowo-ścięgniste ścięgna, więzadła, kości, szparę stawową
oraz fizjologiczną i anatomiczną granicę zakresu ruchu.
Te same struktury, które badaliśmy palpacyjnie na przedramieniu
jako modelu, znajdujemy w całym ciele. Jeżeli np. pacjent skarży
się na bóle między łopatką i górnym odcinkiem kręgosłupa
piersiowego, to możemy warstwowym badaniem palpacyjnym
stwierdzić, czy chodzi np. o zgrubienie w tkance łącznej, o
miogelozę w musculus trapezius, tendinozę w musculus levator
scapulae, miejscowe napięcie w mięśniach długich lub krótkich
grzbietu w przebiegu zablokowania stawu międzykręgowego lub
poprzeczno-żebrowego, czy też chodzi o jakiś proces chorobowy w
układzie kostnym.
Warstwowe badanie palpacyjne różnych tkanek jest niezbędnym
warunkiem dokładnego rozpoznania manualnego różnych zaburzeń
czynności kręgosłupa i kończyn. Ćwiczenia i doświadczenie
osobiste pozwalają na udoskonalenie naszych umiejętności w
zakresie diagnostyki strukturalnej.

4.3. Specyficzne badania manualne

4.3.1. Podstawy biomechaniki

4.3.1.1. Ruchy w stawie

Warunkiem postawienia dokładnej diagnozy i ukierunkowanego
leczenia jest szczegółowa znajomość ruchów stawu.
Każdy z kręgów porusza się w trzech osiach i trzech
płaszczyznach. Istnieją trzy rodzaje ruchów kątowych
- zginanie - prostowanie,
- rotacja w prawo - w lewo,
- zgięcie boczne w prawo - w lewo
i trzy ruchy przemieszczenia (styczne do powierzchni stawowych,
badanie gry stawowej) w kierunku
- przednio-tylnym,
- boczno-bocznym (w lewo i prawo),
- w górę i w dół.
Ze względów terminologicznych uzgodniono, by opisywać ruch
górnego kręgu względem dolnego.

4.3.1.2. Zakres i kierunek ruchu w stawie

Zakres i kierunek ruchu różnych stawów zmienia się w zależności
od stawu. Zakres ruchu kręgosłupa jest określony - przy
rozluźnionych mięśniach - przez tarczę międzykręgową i aparat
torebkowo-więzadłowy.
Szczególną pozycję zajmują stawy głowowo-szyjne. Zasadniczy
ruch segmentu CO/1 przebiega w osi poprzecznej i wynosi 100 dla
zgięcia i 250 dla wyprostu. Zgięcie boczne i rotacja są
wyczuwalne palpacyjnie jako lekkie sprężynowanie. Głównym ruchem
segmentu C1/2 jest rotacja wynosząca 250 w każdą stronę.
Kierunek ruchu w stawie międzykręgowym określony jest kształtem
i ustawieniem wyrostków stawowych. Jest on różny w poszczególnych
odcinkach kręgosłupa.
Ruch czynny w stawach krzyżowo-biodrowych nie jest możliwy.
Podczas zginania kręgosłupa lędźwiowego do przodu dochodzi do
ruchu wahadłowego pochylania się kości krzyżowej, zwanego
nutation. Na wysokości S1 kość krzyżowa przesuwa się do przodu, a
na poziomie S3 do tyłu.
Bardziej złożony jest przebieg tego ruchu podczas chodzenia.
Kiedy lewa noga jest nogą podporową, wtedy lewa kość biodrowa
ześlizguje się do tyłu, a kość krzyżowa zostaje zrotowana wokół
prawej osi przekątnej (poprowadzonej od prawego górnego kąta
kości krzyżowej do lewego dolnego kąta krzyżowego). Kość krzyżowa
porusza się przy tym po stronie lewej, na wysokości jej podstawy
w kierunku przednio-dolnym, a swym prawym dolnym kątem krzyżowym
do tyłu. Po stronie nogi prawej, zamachowej, kość biodrowa rotuje
do przodu podczas zamachu nogi do tyłu.
Kolejność tych ruchów zmienia się, kiedy noga zamachowa
wykonuje ruch do przodu, a pięta uderza o podłoże. Od tej chwili
noga prawa staje się nogą podporową. Prawa kość biodrowa wykonuje
zamach do tyłu, a kość krzyżowa obraca się wokół swej lewej osi
przekątnej (Sell opisał ten ruch jako ventralisatio et
caudalisatio per rotationem). Lewa kość biodrowa obraca się do
przodu. Każdy z tych ruchów może ulec zablokowaniu. Najczęściej
dochodzi do zablokowania ruchów poszczególnych faz cyklu chodu,
rzadziej występuje zablokowanie zwykłego pochylania się. Poza tym
występują zablokowania nie naśladujące kierunków ruchu
fizjologicznego (np: przesunięcie całej kości biodrowej dogławowo
lub doogonowo), spowodowane zawsze urazem (s. 122).
Jeśli chodzi o kończyny, to różnice co do zakresu i kierunku
ruchu są znaczne, w zależności od stawu. Istnieją stawy o 1, 2
lub 3 osiach ruchu.
Znajomość czynności, kształtu i budowy każdego stawu kończyn
jest warunkiem podstawowym dla diagnostyki i leczenia ich
zaburzeń czynności. Opis każdego z nich przekracza ramy
niniejszego, krótkiego wprowadzenia. Wskazane jest zapoznanie się
z odpowiednią literaturą (Kaltenborn 1976; Sachse 1977; Frisch
1987; Bischoff 1988).


4.3.1.3. Zakres i jakość ruchu w stawie

Fizjologiczna, anatomiczna i patologiczna granica ruchu.
Każdy ruch czynny jakiegoś stawu może być doprowadzony do
jakiejś granicy, a potem - już jako ruch bierny wykonany przez
badającego, po pokonaniu narastającego oporu - może być
doprowadzony poza tę granicę nieco dalej, do twardego oporu.
Koniec ruchu czynnego określamy jako granicę fizjologiczną, a
koniec ruchu biernego jako anatomiczną, granicę ruchu stawu.
Dalszy ruch, między granicą fizjologiczną i anatomiczną, możliwy
jest dzięki elastyczności części miękkich stawu.
Na granicy fizjologicznej ruchu możliwe jest "sprężynowanie".
Staw z zaburzoną czynnością wykazuje niedobór zakresu ruchu.
Stwierdzamy tutaj kolejną, patologiczną granicę ruchu, hamującą
pełny ruch czynny i/lub bierny. Na patologicznej granicy ruchu
"sprężynowanie" nie jest możliwe.
Przyczyny tego dodatkowego oporu podczas ruchu mogą być różne,
jedną z nich może być zablokowanie. Zablokowanie to może wystąpić
w każdym punkcie fizjologicznego toru ruchu stawu.
Pacjent z zablokowaniem rotacji kręgosłupa szyjnego w prawo
utrzymuje głowę nieco skręconą w lewo, nie może jej skręcić w
prawo, poza linią środkową. Zwykle chodzi tutaj o ostre, świeże
zablokowania, o nagłym początku.

Opór końcowy
Kolejnym elementem, istotnym dla diagnostyki manualnej, jest
wyczuwanie oporu końcowego - end feel (Cyriax 1969).
Już podczas badania ogólnego stawu przedstawiono różne typy
oporu końcowego, różniące się jakościowo. Tak więc podczas
zginania łokcia występuje miękki, elastyczny opór stawiany przez
mięśnie; większy opór stawiają więzadła podczas ruchu pronacji
lub spinacji w stawie promieniowo-łokciowym, natomiast podczas
prostowania łokcia występuje twardy, elastyczny opór tkanki
chrzęstno-kostnej.
Badaniem manualnym oceniamy jakość oporu końcowego podczas
ruchów przemieszczenia w stawie. W obu przypadkach, w warunkach
normalnych, wyczuwamy zwykle pod koniec ruchów fizjologicznych
miękki opór, który można ruchami biernymi , "sprężynującymi",
pokonać aż do granicy anatomicznej ruchu.
Patologiczny opór końcowy wyczuwamy jako twarde ograniczenie
ruchu biernego już w zakresie ruchu fizjologicznego, nie
poddające się ruchom "sprężynowania".
Opór ten, w zależności od przyczyny, może mieć zmienny
charakter jakościowy. Bywa on twardy przy zmianach kostnych, np.
po zranieniach, elastyczno-twardy po wytworzeniu się blizny w
otoczeniu stawu lub elastyczny w przypadku nadmiernego napięcia
tkanki mięśniowej i w zablokowaniu stawu. W tym ostatnim
przypadku zabiegi manualne normalizują opór końcowy.
Kaltenborn (1976) wykazał, że czasem oporu końcowego "nie ma"
lub nie można go wywołać. Zdarza się to wtedy, gdy pacjent nie
zezwala na wykonanie ruchu do rzeczywistego oporu końcowego, jak
się to zdarza przy silnych bólach na skutek zranienia lub stanu
zapalnego, ale także w przebiegu zaburzeń psychicznych.

Gra stawowa

W stawach nie występują powierzchnie doskonale płaskie,
walcowate lub kuliste, na których można by przedstawić modelowy
ruch dwóch ciał względem siebie. Dlatego wychodzimy z zasad
mechaniki ogólnej i rozpatrujemy ruch dwóch ciał stałych, których
powierzchnie przesuwają się względem siebie.
Istnieją następujące rodzaje wzajemnego ruchu:
a) ruch ślizgowy,
b) toczenie się,
c) kombinacja poślizgu i toczenia się - toczenie z poślizgiem.
Podczas ruchu ślizgowego jeden z punktów odniesienia, leżących
na przeciw siebie, przesuwa się o pewną odległość, a drugi
pozostaje na miejscu i styka się z nowym punktem odniesienia
poruszającej się powierzchni. Dochodzi przy tym do mniejszej lub
większej straty energii na skutek tarcia, które w przyrodzie lub
w technice może być zwykle zmniejszone poprzez smarowanie
(hydromechaniczne lub elektromagnetyczne).
Toczenie polega na tym, że dwa punkty, które stykały się
wcześniej, pozostają na miejscu, a dwa nowe punkty obu
powierzchni wchodzą w kontakt i przekazują go następnie dwom
kolejnym punktom kontaktowym. Ponownie dochodzi do pewnego
przemieszczenia, ale już bez istotnej straty energii. Dlatego też
ten rodzaj ruchu jest preferowany w technice (np. łożyska
kulkowe).
Podczas toczenia z poślizgiem oś obracającego się elementu jest
nieruchoma i element ten nie przemieszcza się (np. koła zębate
zegarka).
W biologii procesy ruchowe stanowią zwykle kombinację ruchu
toczenia i poślizgu (= toczenie z poślizgiem). Budowa i kształt
powierzchni stawowych określają proporcjonalny udział toczenia i
poślizgu.
Dla każdego ruchu dwóch ciał stałych względem siebie niezbędna
jest pewna "przestrzeń" lub "swoboda ruchu". Oś wagonu kolejowego
lub szuflada mogą się poruszać tylko wtedy, kiedy nie są zbyt
silnie dociśnięte do swego łożyska czy podłoża i istnieje
możliwość nieznacznego ruchu także w innych kierunkach niż
zasadniczy, czynnościowy kierunek ruchu. Szuflada, której funkcja
polega na możliwości swobodnego wysuwania i wsuwania, musi być
tak skonstruowana, aby można było przesuwać ją nieznacznie
zarówno na oba boki, jak i w górę i dół, czyli w kierunkach
innych niż podstawowy kierunek przesuwania.
Każdy staw, oprócz swego ruchu czynnościowego, ma pewną
"swobodę ruchu" w innych kierunkach. Chodzi tutaj o delikatne
ruchy ślizgowe, które można sprawdzić w innych kierunkach niż
właściwy ruch czynnościowy. W stawie z prawidłową czynnością
ruchową badający może wykonywać nieznaczne wzajemne
przemieszczenia powierzchni stawowych, styczne do tych
powierzchni, jeżeli się unieruchomi jeden z elementów stawu i
porusza tym drugim. Możliwe jest również, po zastosowaniu
trakcji, oddalenie od siebie obu powierzchni stawowych. Całość
tych ruchów biernych nazywamy grą stawową (Mennel 1952).
Najłatwiej bada się ją w neutralnym ustawienie stawu.
Przedstawione dotąd, pozornie skomplikowane badania gry
stawowej można wyjaśnić na następującym przykładzie:
Zwykły staw, jakim jest staw śródręczno-paliczkowy, można
czynnie zgiąć lub wyprostować do fizjologicznej granicy ruchu.
Możliwe jest bierne nasilenie tego zgięcia lub przerostu do
granicy anatomicznej. Jednakże ruchy bierne stawu można wykonywać
nie tylko w kierunku czynności fizjologicznej, ale również
równolegle lub prostopadle do jego powierzchni stawowych, czyli w
tzw. kierunkach parafizjologicznych.
Staw należy ustawić w pozycji neutralnej. Badający unieruchamia
dosiebną część stawu - kość śródręcza - i porusza elementem
odsiebnym stawu - nasadą paliczka bliższego palca - wykonując
ruchy bierne, równoległe do powierzchni stawowych. Możliwe jest
wykonanie następujących ruchów ślizgowych:
- wzajemne przesunięcia równoległe powierzchni stawowych w
kierunku grzbietowo-dłoniowym,
- przesunięcie równoległe w kierunku łokciowo-promieniowym,
- rotacja w osi podłużnej stawu śródręczno-paliczkowego,
- trakcja.
Gra stawowa jest zasadniczym warunkiem prawidłowej czynności
stawu; w każdym przypadku zablokowania jest ona upośledzona.
Rozpoznanie i usuwanie zaburzeń gry stawowej należy do
najważniejszych zadań medycyny manualnej.

4.3.1.4. Reguły Frayette'a

Dotychczas rozpatrywaliśmy ruchy pojedynczego stawu. Musimy
jednak zająć się również zachowaniem zespołowych stawów różnych
odcinków kręgosłupa.
Na całej długości kręgosłupa jedynie zginanie i prostowanie są
możliwe jako ruchy niezależne. Zgięcie boczne i rotacja
przebiegają zawsze tylko na małym odcinku w jednym kierunku, a
dalej już dochodzi do wzajmnej kombinacji tych ruchów.
Nie istnieje więc wydatniejszy ruch zgięcia bocznego bez
równoczesnej rotacji lub rotacji bez jednoczesnego zgięcia
bocznego.
Zgięcie boczne i rotacja mogą mieć ten sam lub przeciwny
kierunek. Kierunek współruchu zależy od różnej budowy stawów
międzykręgowych poszczególnych odcinków kręgosłupa i od stopnia
przodo- lub tyłozgięcia kręgosłupa.
Frayette (1954) ustalił następujące reguły dla współruchów
kręgosłupa:

Reguła pierwsza
Opisuje ona współruch kręgu w ustawieniu neutralnym, tzn,
kręgosłup znajduje się w ustawieniu pośrednim między zgięciem i
wyprostem. Powierzchnie stawowe są w tym ustawieniu najmniej
obciążone, a torebka stawowa najmniej napięta. Ustawienie
neutralne zjmuje tylko nieznaczną część zakresu ruchu w
płaszczyźnie strzałkowej.
(Według Frayette'a w odcinku szyjnym kręgosłupa nie istnieje
żadne ustawienie neutralne, gdyż w każdej pozycji powierzchnie
stawowe są obciążone, a torebki stawowe napięte).
Reguła brzmi: W ustawieniu neutralnym zgięcie boczne kręgu ma
zawsze kierunek przeciwny niż rotacja tego kręgu. Kiedy jakiś
krąg lędźwiowy lub piersiowy zostanie z pozycji neutralnej zgięty
do boku, obraca się rónocześnie w kierunku wypukłości, przy czym
największa rotacja przypada na wierzchołek krzywizny w
płszczyźnie przednio-tylnej.

Reguła druga
Jeżeli jakakolwiek część kręgosłupa nie znajduje się w
ustawieniu neutralnym, lecz w pozycji zgięciowej lub wyprostnej,
wtedy kręg rotuje i zgina się w tym samym kierunku, tzn. do
strony wklęsłej zgięcia.

Podsumowując pierwszą i drugą regułę, stwierdzamy co następuje:
W odcinku szyjnym od C2 do C7, niezależnie od stopnia
przodozgięcia lub wyprostu, zgięcie boczne i rotacja zawsze mają
ten sam kierunek (do strony wklęsłej). Staw szczytowo-potyliczny,
na skutek szczególnej budowy, stanowi wyjątek - rotacja jest
zawsze skierowana do strony wypukłej zgięcia.
W odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa, w niewielkim
zakresie ustawienia neutralnego, rotacja i zgięcie boczne mają
kierunek przeciwny. Na przykład zgięcie boczne w prawo wymusza
rotację kręgów w lewo (do strony wypukłej). W przypadku przodo-
lub tyłozgięcia zgięcie boczne i rotacja mają kierunek zgodny.
Zgięcie boczne w prawo pociąga za sobą rotację w prawo (do strony
wklęsłej).

Reguła trzecia
Każdy ruch kręgosłupa (w jednym kierunku) wpływa na ruchy w
pozostałych kierunkach.
Reguły te mają ogromne znaczenie w codziennej praktyce. Z
reguły pierwszej i drugiej wywodzą się techniki "ryglowania",
niezbędne w fazie przygotowawczej każdego specyficznego zabiegu
terapeutycznego na stawie międzykręgowym. Przy tym reguła
pierwsza nie ma większego znaczenia praktycznego, gdyż zabiegi
terapeutyczne wykonujemy niemal zawsze w pozycji przodo- lub
tyłozgięcia, a nie w ustawieniu neutralnym.
Zaryglowanie poszczególnych odcinków kręgosłupa następuje
dlatego, że terapeuta wykonuje ruchy przeciwne do fizjologicznych
współruchów. Jeżeli np. kręgosłup szyjny zostanie zgięty w prawo
i skręcony w lewo, wtedy powierzchnie stawów międzykręgowych po
stronie prawej zostają wzajemnie dociśnięte, a torebki stawowe i
więzadła po stronie lewej zostają napięte. Od strony wklęsłej
dochodzi do wyczerpania możliwości dalszego dociskania
powierzchni stawowych, a od strony wypukłej brak możliwości
dalszego rozciągania więzadeł. Inaczej mówiąc - w przeciwieństwie
do zasady ruchów fizjologicznych - dochodzi również do
zaryglowania innych odcinków kręgosłupa. Wykonując ruchy zginania
lub prostowania można dokładnie wyznaczyć szczytowy punkt
zaryglowania.
Zaryglowanie kręgosłupa, jako etap przygotowawczy do celowanych
zabiegów manualnych, można wyjaśnić na następującym przykładzie:
Stwierdzamy zablokowanie segmentu L2/3. Dla uproszczenia nie
zajmujemy się kierunkiem zblokowania. Kładziemy pacjenta na
prawym boku i lekko zginamy do przodu. Stół terapeutyczny zostaje
nieco uniesiony pod odcinkiem lędźwiowym (lub podkładamy twardą
poduszkę), tak aby uzyskać zgięcie górnej części tułowia w prawo.
Lewa dłoń terapeuty spoczywa na wyrostku kolczystym L2, a prawa
na wyrostku kolczystym L3. Teraz rotujemy górną część tułowia
pacjenta tak daleko w lewo, aż wyczujemy ruch wyrostka
kolczystego L2, a miednicę rotujemy tak daleko w prawo, aż
wyczujemy ruch wyrostka kolczystego L3. Kręgosłup powyżej i
poniżej segmentu L2/3 jest teraz zaryglowany, ale staw
międzykręgowy nie znajduje się jeszcze w pozycji pełnego napięcia
wstępnego. Teraz można go doprowadzić do pożądanego ustawienia i
leczyć manualnie.
Trzecia reguła Frayette'a zaleca, jeżeli to tylko możliwe,
badanie kręgosłupa (jak również kończyn) w ustawieniu neutralnym,
gdyż właśnie wtedy możemy uzyskać najdokładniejszy wynik badania.
Jeżeli np. pacjent siedzi na krześle zbytnio przygarbiony lub
wyprężony jak żołnierz, wtedy część ruchu służąca badaniu
przodozgięcia lub wyprostu jest stracona i dokładne badanie
ruchomości nie jest już możliwe.

4.4. Badanie manualne kręgosłupa

Na początku kilka słów o nomenklaturze. Istnieją dwie
możliwości zapisu wyniku badania stawu: pierwsza - poprzez
określenie wzajemnego ustawienia elementów tworzących staw - i
druga - określająca stan czynności stawu. Można także powiedzieć:
kręg jest ustawiony w pozycji pochylenia do przodu, rotacji w
prawo i zgięcia w prawo, albo: stwierdzamy ograniczenie wyprostu,
rotacji w lewo i zgięcia bocznego w lewo.
W obu przypadkach chodzi o opis tych samych obajawów. Możliwość
pomyłki istnieje tylko wtedy, gdy rozmówcy lub autorzy prac
niezbyt jasno podkreślają, jakiej terminologii używają. Dla
wprawionych szybkie przestawienie myślenia z jednego sposobu
wyrażania się na drugi nie przedstawia trudności.
W Niemczech, w Seminarium Lekarskim w Hamm utarło się
stosowanie terminologii czynnościowej, a w Seminarium Lekarskim
"Dr Karl Sell" terminologii określającej ustawienie
poszczególnych elementów kostnych.

Istnieją trzy sposoby rozpoznawania zablokowania stawów:
1. Badanie palpacyjne ruchomości stawu.
2. Badania palpacyjne miejscowego podrażnienia segmentowego.
3. Badanie palpacyjne obwodowego podrażnienia segmentowego.

Jedni badacze posługują się wyłącznie palpacyjnym badaniem
ruchomości stawu (Stoddart 1970), inni opierają rozpoznanie na
miejscowych (Maigne 1961, Sell 1969) lub obwodowym (Maigne 1961,
Brugger 1977) odruchowych zmianach w tkankach miękkich.
Korzystne okazało się opanowanie wszystkich technik badania i
porównywania wyników badania w szczególnie trudnych przypadkach.
Dokładne określenie kierunku i okresu jakiegoś zablokowania jest
możliwe tylko dzięki palpacyjnemu badaniu ruchomości stawu
(4.4.1) lub miejscowego podrażnienia segmentowego (diagnostyka
punktów podrażnienia 4.4.2).
Obwodowe podrażnienie segmentowe (4.4.3) ma przede wszystkim
znaczenie kliniczne i służy jako wskazówka co do obecności
dysfunkcji stawu należącego do danego segmentu.

Postępowanie praktyczne podczas manualnego badania kręgosłupa

Bischoff (1983) zaproponował "trójstopniowe postępowanie
diagnostyczne", które opisujemy niżej w formie uzupełnionej
technikami badania wg Stoddarda.
Diagnostyka czynnościowa kręgosłupa dla potrzeb manualnej
terapii przebiega w trzech etapach:
1. Badanie gry stawowej segmentu.
Wykazuje ograniczenie ruchomości.
2. Poszukiwanie punktów podrażnienia segmentowego.
Wykazuje obecność "podrażnienia segmentowego".
3.a. Badanie ruchomości wg Stoddarda
b. Czynnościowa diagnostyka segmentowych punktów podrażnienia.
Ustala wskazania do celowych zabiegów manualnych.

Badający musi przede wszystkim ustalić dokładny poziom
kręgosłupa (s.33). Musi wiedzieć, którym segmentem się zajmuje.
Pierwszym etapem jest stwierdzenie, czy chodzi o ruchomość
nadmierną (s. 106), prawidłową czy ograniczoną. Jeżeli wyczuwa
się ograniczenie ruchomości, nie oznacza to oczywiście, że musi
to być zablokowanie. Przyczyną ograniczenia ruchomości może być
np. wypadnięcie jądra miażdżystego, zmiany zwyrodnieniowe,
procesy zapalne lub destrukcyjne, jak również uraz z naruszeniem
struktur anatomicznych. Te przyczyny, nie podlegające manualnej
terapii, muszą być wykluczone poprzez staranne zebranie wywiadu i
wnikliwe badanie kliniczne, manualne, radiologiczne oraz poprzez
badania dodatkowe.
Drugim etapem badania jest sprawdzenie, czy ograniczeniu
ruchomości towarzyszy podrażnienie segmentowe (s. 26). Szczególne
znaczenie dla dalszego postępowania diagnostycznego ma palpacyjne
badanie punktów podrażnienia segmentowego, zawsze obecnych w
takich przypadkach. Poszukiwanie punktów podrażnienia opisane
jest szczegółowo w rozdziale 4.4.2. Badający wyczuwa zgrubienie
tkanki łącznej wielkości ziarna soczewicy lub grochu, bolesne
uciskowo. Jest ono przejawem nadmiernego napięcia głębokich
mięśni grzbietu i obrzęku tkanek miękkich wokół stawu.
Wskazanie jakiegoś punktu podrażnienia segmentowego nie jest
żadnym dowodem obecności zablokowania. Może on być wyczuwalny
także w przypadku zdekompensowanej ruchomości nadmiernej,
podrażnienia spondyloartrotycznego itp.
Ograniczenie ruchomości i punkt podrażnienia segmentowego
wskazują na obecność zaburzeń w stawie lub wokół niego, jednak
nie są dowodem obecności zablokowania.
Dlatego też, w celu dalszej diagnostyki różnicowej, konieczny
jest etap trzeci. Ograniczenia ruchomości, spowodowane
zablokowaniem, wykazuje określone cechy charakterystyczne:
ruchomość stawu nie jest zniesiona całkowicie lecz ograniczona w
jednym lub kilku kierunkach. Z reguły upośledzona jest gra
stawowa, a opór końcowy jest patologicznie zmieniony w
zablokowanym kierunku. Starannym badaniem segmentów można
dokładnie określić kierunek i zakres zablokowania we wszystkich
trzech płaszczyznach ruchu: zgięcie do przodu, wprost, zgięcie
boczne i rotacja.
Jeżeli badanie wykazuje upośledzenie ruchomości we wszystkich
kierunkach, to nie jest to zablokowanie i brak jest wskazań do
manualnej terapii. Trzeba poszukiwać innej przyczyny ograniczenia
ruchomości.
Segmentowy punkt podrażnienia, występujący w przebiegu
zablokowania, różni się od punktu wywołanego innymi przyczynami
tym, że zmienia się podczas ruchów biernych stawu, z którym
związany jest segmentowo, pod względem konsystencji i wrażliwości
na ucisk. Jeżeli poruszamy stawem w kierunku zablokowania,
utrzymując stały ucisk palpacyjny, wtedy punkt podrażnienia staje
się łatwiej wyczuwalny, a pacjent zgłasza zwiększoną tkliwość.
Jeżeli wykonujemy ruch stawu w kierunku przeciwnym do
patologicznej granicy ruchu, wtedy punkt podrażnienia jest mniej
wydatny i mniej wrażliwy na ucisk. W ten sposób możemy, stosując
diagnostykę segmentową punktu podrażnienia, badać staw we
wszystkich trzech płaszczyznach ruchu i ustalić dokładnie
kierunki zablokowania oraz wdrożyć niezbędne leczenie.
Dla początkujących mnogość badanych kierunków ruchu jest
deprymująca. Z tego powodu Greenman (1984) zaproponował
rozpoczynanie badania od przodozgięcia i wyprostu.
W warunkach prawidłowych, podczas przodozgięcia, dogłowowe
elementy stawów międzykręgowych ześlizgują się do przodu - stawy
"otwierają się", ich powierzchnie rozsuwają się. Podczas wyprostu
górne powierzchnie stawowe ześlizgują się po dolnych do tyłu -
stawy "zamykają się", ich powierzchnie nakładają się. Oba te
ruchy mogą ulec zablokowaniu. Zależnie od tego, czy zablokowaniu
ulega ruch przodozgięcia czy wyprostu, zmienia się kierunek
równoczesnego zablokowania zgięcia bocznego i rotacji.Najlepiej
można wyjaśnić i logicznie uzasadnić te prawidłowości
biomechaniki na modelu kręgosłupa (np. firmy Erler-Zimmer, 7598
Lauf), który każdy adept medycyny manualnej powinien mieć. Przy
zblokowaniu przodozgięcia prawego stawu międzykręgowego (nie
otwiera się), zwanym także zablokowaniem rozsuwania się, zawsze
występuje ograniczenie zgięcia bocznego i rotacji w lewo. Przy
zablokowaniu wyprostu (staw nie zamyka się), zwanym też
zablokowaniem nakładnia się powierzchni stawowych, dochodzi także
do zablokowania zgięcia bocznego i rotacji w prawo.
Odwrotnie, w zablokowaniu przodozgięcia lewego stawu
międzykręgowego zawsze ograniczone jest zgięcie boczne i rotacja
w prawo, a przy zablokowaniu wyprostu - zgięcie boczne i rotacja
w lewo.
Te zasady biomechaniki wyjaśniają również, dlaczego np. podczas
ograniczenia rotacji między dwoma kręgami w prawo punkt
podrażnienia segmentowego wyczuwa się raz po stronie lewej, a raz
po prawej. W pierwszym przypadku chodzi o zablokowanie
przodozgięcia prawego stawu międzykręgowego, a w drugim - o
zablokowanie wyprostu lewego stawu międzykręgowego (Bischoff
1988). W obu przypadkach "wadliwe ustawienie" kręgów jest
identyczne.

Dokumentacja
Wynik badania przedmiotowego ruchomości segmentu i diagnostyki
punktu podrażnienia można zapisać graficznie lub skrótami.
Sell zapisuje stan przedmiotowy następująco: C5+le.,k. "Znak
plus", stojący obok oznaczenia poziomu segmentu, oznacza stronę
podrażnienia segmentowego. Znak plus postawiony po cyfrze oznacza
punkt podrażnienia po prawej stronie, a przed cyfrą - punkt
podrażnienia wyczuwalny po stronie lewej. Skrót "lewo, prawo"
oznacza drażliwość na ruch rotacji, a przez to również zgięcia
bocznego w danym kierunku. "Skróty k lub l oznaczają drażliwość
podczas kifotyzacji lub lordotyzacji. Określenia: drażliwość
podczas rotacji, zgięcia bocznego lub przodozgięcia wybrano
świadomie, gdyż chodzi tutaj o objaw czysto czynnościowy i o to,
by uniknąć nieporozumienia, że może chodzić o niewłaściwe
ustawienie kręgu na podłożu anatomicznym." (Bischoff 1988).
Uwaga! Pod pojęciem "drażliwość" oznacza Sell nasilanie się
objawów punktu podrażnienia, a przez to kierunek zablokowania:
drażliwość podczas kifotyzacji = zablokowanie przodozgięcia
" " lordotyzacji = " wyprostu zgięcia
" " zgięcia bocznego= " zgięcia bocznego
" " rotacji = " rotacji
W dwóch następnych rozdziałach opisano badanie ruchomości wg
Stoddarda i wyszukiwanie punktów podrażnienia poszczególnych
segmentów kręgosłupa.

4.4.1. Badanie palpacyjne ruchomości stawu (wg Stoddarda)

Palec badający spoczywa na wyrostku stawowym poprzecznym lub
kolczystym badanego segmentu i ocenia bezpośrednio jakość i
zakres ruchu. Drugą, wolną ręką badający przemieszcza pacjenta w
ocenianym kierunku.

4.4.1.1. Kręgosłup szyjny

Badanie ruchomości segmentu C0/1
Podczas biernego zgięcia bocznego jednoimienny wyrostek
poprzeczny kręgu szczytowego uwydatnia się między wyrostkiem
sutkowym i gałęzią żuchwy. Ważne jest, by nie zginać do boku
całego kręgosłupa szyjnego, ale wykonać jedynie skłon boczny
między potylicą i kręgiem szczytowym. Możliwość rotacji potylicy
wobec kręgu szczytowego jest nieznaczna. Należy wykonać rotację
kręgosłupa szyjnego tak daleko, aż ruch ten będzie wyczuwalny na
wyrostku poprzecznym kręgu szczytowego. Badanie ruchomości kręgu
szczytowego względem potylicy ocenia się podczas wykonywania
delikatnego, sprężynującego ruchu rotacyjnego głowy. Wyczuwamy,
jak np. podczas rotacji w lewo prawy wyrostek sutkowy zbliża się
nieco do jednoimiennego wyrostka poprzecznego kręgu szczytowego.

Badanie ruchomości segmentu C1/2
Podczas rotacji głowy wyrostek kolczysty C2 zaczyna się
poruszać dopiero przy kącie 20-300 tego ruchu, natomiast przy
zablokowaniu - już na początku tego ruchu.

Badanie ruchomości segmentów C2-C7
Palec badający spoczywa na wyrostkach stawowych dwóch
sąsiednich kręgów, od strony grzbietowo-bocznej. Opuszka palca
dotyka szpary stwowej. Druga ręka prowadzi głowę i odcinek
kręgosłupa, znajdujący się pod badanym kręgiem, w badanym
kierunku: do rotacji, zgięcia bocznego, przodo- i tyłozgięcia.
Odnotowuje się stwierdzone ewentualnie ograniczenie ruchomości w
określonym kierunku oraz jakościowe zaburzenia ruchomości.
Badanie kręgosłupa szyjnego można przeprowadzić u pacjenta
siedzącego lub leżącego na plecach.

4.4.1.2. Kręgosłup piersiowy

W praktyce, w celu zaoszczędzenia czasu, jako pierwszy
przeprowadza się test sprężynowania. Wykazuje on, czy "coś się
dzieje" w poszczególnych segmentach. Pacjent leży na brzuchu.
Ważne jest, by najpierw uzyskać napięcie wstępne i dopiero od
niego zwiększyć nacisk w sprężynujący sposób.
Odmiana A testu sprężynowania: Palce wskazujący i środkowy
jednej ręki spoczywają na badanych stawach międzykręgowych. Druga
dłoń leży płasko na paliczkach dalszych palców badających i
wykonuje sprężynujący ucisk.
Odmiana B testu sprężynowania. Kciuk i palec wskazujący ręki
badającej obejmują wyrostek kolczysty badanego kręgu i wykonują
sprężynujący ucisk od strony grzbietowo-dolnej w kierunku
przednio-górnym (nie wprost w kierunku brzusznym).

Badanie ruchomości segmentów Th1-Th12
Pacjent siedzi, opierając się barkiem o klatkę piersiową
badającego, którego wolna ręka prowadzi górną część tułowia
pacjenta w badanym kierunku. Palec badający leży między
wierzchołkami wyrostków kolczystych dwóch sąsiednich kręgów. W
warunkach prawidłowych stwierdza się następujące objawy:
Rotacja - wyrostek kolczysty górnego kręgu rotuje dalej niż
dolny wyrostek kolczysty.
Zgięcie boczne - "skłon" między wierzchołkami wyrostków
kolczystych sąsiednich kręgów.
Przodozgięcie - zwiększenie odstępu między sąsiednimi
wyrostkami kolczystymi.
Tyłozgięcie - zmniejszenie odstępu między sąsiednimi wyrostkami
kolczystymi.

4.4.1.3. Stawy żebrowe

Test sprężynowania przeprowadza się u pacjenta leżącego na
brzuchu. Kciuk ręki badającej kładzie się wzdłuż żebra w
przestrzeni międzyżebrowej. Druga dłoń sprężynuje kciukiem na
badanym żebrze najpierw w kierunku od góry do dołu, a potem
odwrotnie. Łopatki trzeba odsunąć możliwie najdalej w bok poprzez
opuszczenie rąk po bokach kozetki.
Badanie pierwszego żebra odbywa się u pacjenta siedzącego.
Głowa drugiej kości śródręcza spoczywa między brzegiem mięśnia
czworobocznego i obojczykiem na głowie żebra, która poddana jest
testowi sprężynowania, w kierunku przednio-przyśrodkowym, ruchem
równoległym do szpary stawowej.

Badanie ruchomości stawów żeber
Bada się pacjenta siedzącego (dla górnych pięciu żeber) lub
leżącego na plecach (dla dolnych siedmiu żeber) przy maksymalnie
uniesionych do góry ramionach pacjenta.
Palec badający leży w przestrzeni międzyżebrowej - podczas
badania 5 górnych żeber w linii sutkowej, a dla 7 dolnych żeber w
linii pachowej. Pacjentowi poleca się wykonanie maksymalnego
wdechu lub wydechu. Ramię po stronie badanej, w celu torowania
ruchów oddechowych, uniesione jest ponad głowę. Palec badający
wyczuwa podczas wdechu lub wydechu rozszerzanie lub zwężanie się
przestrzeni międzyżebrowych, czego brak jest w przypadku
zablokowania żebra. Należy rozróżniać zablokowanie żebra w
kierunku wdechu lub wydechu. Zablokowanie jednego z żeber
ogranicza czynność oddechową całej połowy klatki piersiowej.
Dlatego też wprawny obserwator może zauważyć u pacjenta leżącego
na brzuchu lub na plecach i wykonującego głębokie wdechy lub
wydechy, czy jedna z połówek klatki piersiowej opóźnia się
podczas tych ruchów oddechowych czy nie (Lewit 1977; Greenman
1979b).

4.4.1.4. Kręgosłup lędźwiowy

Test sprężynowania w ułożeniu pacjenta na brzuchu. Kłąb kciuka
i palca piątego ręki badającej leżą na obu stawach
międzyżebrowych badanego segmentu i służą do wykonania
sprężynującego ucisku dłonią, wyprowadzonego z barku, przy
wyprostowanym stawie łokciowym.

Badanie segmentów L1-L5
Pacjent ułożony jest na boku. Palec badający spoczywa między
wyrostkami kolczystymi dwóch sąsiadujących kręgów.
Badanie rotacji. Stopa górnej nogi pacjenta, dzięki zgięciu
stawu kolanowego i biodrowego, zbliża się do pośladka nogi bliżej
podłoża. Teraz dłoń wolnej ręki skręca miednicę tak daleko, aż
ruch rotacji dojdzie do badanego segmentu. Palec wyczuwa, czy
doogonowo położony wyrostek kolczysty przesuwa się w bok w
stosunku do wyrostka dogłowowego.
Badanie zgięcia bocznego. Stawy biodrowe i kolanowe pacjenta są
zgięte do kąta 900. Wolna ręka badającego obejmuje podudzie
pacjenta w okolicy kostek i unosi jego nogi do boku i do góry,
razem z miednicą. Uda pacjenta spoczywają na jednym z ud
badającego. Dłoń badająca wyczuwa "skłon boczny" między
wyrostkami kolczystymi. Badanie przodozgięcia. Stawy biodrowe i
kolanowe pacjenta są zgięte. Wolna ręka badającego obejmuje uda
pacjenta i wykonuje nimi, poprzez miednicę, ruch zginania
kręgosłupa lędźwiowego do przodu. Palec badający wyczuwa
rozchodzenie się wyrostków kolczystych.
Badanie tyłozgięcia. Badający obejmuje uda pacjenta, popycha
nimi miednicę do tyłu, co powoduje tyłozgięcie kręgosłupa
lędźwiowego. Palec badający wyczuwa zmniejszanie się odstępu
między wyrostkami kolczystymi.

4.4.1.5. Stawy krzyżowo-biodrowe

Ruchomość w stawach krzyżowo-biodrowych ma zakres tylko kilku
milimetrów, dlatego też badanie mechaniczne ich czynności jest o
wiele trudniejsze, niż badanie innych stawów kręgosłupa. Trzeba
więc często przeprowadzać wiele testów i porównywać ich wyniki ze
sobą.
Czynność stawu badamy najpierw testem sprężynowania. Można to
przeprowadzić na kilka sposobów:
1. Pacjent leży na brzuchu. Palec badający leży na stawie
krzyżowo-biodrowym, dotykając równocześnie kości krzyżowej i
spina iliaca posterior superior. Wolna ręka wykonuje ruchy
sprężynujące dolnym końcem kości krzyżowej w kierunku brzusznym
Bada się, czy występuje ruch między kością krzyżową i kolcem
biodrowym tylnym górnym.
2. Pacjent ułożony na brzuchu, palec badający umieszczony jest
w miejscu wyżej opisanym. Wolna ręka obejmuje od przodu talerz
kości biodrowej i wykonuje nim wibrujące ruchy. Przy
niezaburzonej ruchomości część tego ruchu zostaje pochłonięta
przez staw krzyżowo-biodrowy. Przy zablokowaniu stawu kość
krzyżowa sprężynuje z taką samą amplitudą, jak talerz kości
biodrowej.
3. Ułożenie pacjenta na plecach. Palec badający spoczywa
ponownie na tym samym miejscu. Wolna ręka przywodzi udo pacjenta,
zgięte pod kątem 900 w stawie biodrowym, i wykonuje nim lekki
sprężynujący ruch w kierunku grzbietowo-przyśrodkowym. Bada się,
czy występuje ruch między kością krzyżową i spina iliaca
posterior superior.

Opisane dotąd techniki badania często nie są wystarczające w
praktyce, gdyż "sprężynowanie" stawów krzyżowo-biodrowych podlega
znacznym wahaniom indywidualnym. Względnie wiarygodne informacje
o stanie czynności stawu krzyżowo-biodrowego daje objawy
wyprzedzania.
Można go badać w pozycji stojącej lub siedzącej. Jednakże
badanie w pozycji siedzącej jest dokładniejsze, gdyż wyłączony
jest wpływ mięśni tylnej grupy uda, które w przypadku
jednostronnego skrócenia wpływają na wynik badania. Pacjent musi
siedzieć na stabilnym krześle, a obie stopy spoczywają na
podłodze. Przy zablokowaniu ruchomości stawu krzyżowo-biodrowego
jest ona ograniczona lub zniesiona. Przy pochylaniu się do przodu
spina iliaca posterior superior na stronie zablokowania zostaje
pociągnięta przez kość krzyżową o tyle wyżej w kierunku
dogłowowym niż po stronie przeciwnej, o ile ograniczona jest
ruchomość w tym stawie. Tak więc kolec biodrowy tylny górny po
stronie zablokowania, znajdujący się początkowo na tej samej
wysokości lub nawet niżej niż po stronie zdrowej, przesuwa się
podczas zginania kręgosłupa lędźwiowego do przodu, bardziej w tym
kierunku i do góry, niż przeciwległy kolec - "przegania" go,
"wyprzedza".
Objaw wyprzedzania można badać również w pozycji ułożenia
pacjenta na plecach. Można go przeprowadzić jednoimienną kończyną
dolną z wyprostowanym lub zgiętym (wyłączenie udziału
prostowników uda) stawem kolanowym. Pacjent leży płasko na
plecach i prosi się go, by usiadł. Powtarza się to trzykrotnie,
aż,pacjent wyrówna obciążenie obu guzów kulszowych. Jeżeli
czynność jednego ze stawów krzyżowo-biodrowych jest ograniczona,
wtedy noga po stronie zablokowania jest pozornie dłuższa, co
opisał Derbolowsky (1976) jako zmienną różnicę długości nóg.
W diagnostyce różnicowej trzeba wykluczyć odruchowe skręcenie
miednicy. W tym przypadku test wyprzedzania jest początkowo
dodatni, ale po 20 sekundach staje się ujemny, gdyż stawy
krzyżowo-biodrowe nie są zablokowane. Przyczyną skręcenia
miednicy jest niesymetryczne napięcie mięśni, spowodowane
zablokowaniem stawów szyjno-głowowych lub czasem również
zablokowaniem segmentów L1 lub L2 (Gutmann 1968).

4.4.2. Badanie palpacyjne miejscowego podrażnienia segmentowego

4.4.2.1. Część szyjna kręgosłupa

Segmenty CO-C7
Ułożenie pacjenta: Pozycja siedząca na kozetce lub ułożenie na
grzbiecie. Pozycja badającego: Stoi przed pacjentem lub siedzi za
głową pacjenta. W pozycji siedzącej głowa pacjenta spoczywa
swobodnie w ustawieniu neutralnym, na klatce piersiowej
badającego.
W ułożeniu na plecach głowa pacjenta wystaje poza kozetkę i
spoczywa na kolanach badającego, który siedzi.
Ułożenie neutralne oznacza, że linia przeprowadzona od wyrostka
sutkowatego do powierzchni żującej zębów przedtrzonowych szczęki
przebiega poziomo w pozycji siedzącej, a pionowo w pozycji
leżącej. Utrzymanie ustawienia neutralnego jest istotne, gdyż
podczas zgięcia lub rotacji łatwo dochodzi do nasilenia lub
zmniejszenia zmian stwierdzanych palpacyjnie.
Strefę miejscowego podrażnienia segmentowego bada się drugim
lub trzecim palcem, bezpośrednio nad wyrostkami stawowymi od
strony grzbietowej, poprzez warstwę mięśni powierzchownych;
zgodnie z wcześniej przedstawionymi etapami badania. Strefę
podrażnienia kręgu szczytowego wyczuwa się ponad wyrostkami
poprzecznymi tego kręgu.

Diagnostyka stref podrażnienia, nauczana początkowo tylko przez
Sella, wykorzystuje to, że przyczepy mięśni karku (m. splenius
capitis i m splenius cervicis) do wyrostka sutkowatego i linea
nuchae reagują dokładnie według segmentowego wzorca na
podrażnienie poszczególnych segmentów ruchowych kręgosłupa
szyjnego - zwiększeniem konsystencji i bolesnością uciskową.
Opuszki palców środkowych obu rąk przesuwają ruchem odwracania
tkanki miękkie w okolicy wyrostka sutkowatego, w kierunku tego
wyrostka. Punkt palpacyjny dla C7 leży na wierzchołku, a dla C6
bezpośrednio na grzbietowym ograniczeniu wyrostka sutkowatego. W
przypadku jakiegoś zaburzenia czynności wyczuwa się palpacyjnie
zwiększenie napięcia tkanek miękkich, grubości grafitu ołówka,
przebiegające z góry w dół, reagujące na wyżej opisane ruchy
prowokujące.
Aby rozpoznać segmentowe podrażnienie C5, przesuwa się opuszki
palców o 1 palec poprzecznie dośrodkowo i powtarza to samo
badanie palpacyjne na linea nuchae. Następnie za każdym razem
przenosi się palec badający o 1 palec poprzecznie w kierunku
grzyśrodkowym, aby uzyskać dane o stanie podrażnienia stref C4,
C3 i C2. Opuszki obu palców spotykają się w punkcie
diagnostycznym dla C2, znajdującym się obustronnie tuż poniżej
protuberantia occipitalis externa.
Strefa podrażnienia C1 znajduje się poniżej strefy C2, a bada
się ją w okolicy podpotylicznej nawracającym ruchem opuszek
palców.
4.4.2.2. Kręgosłup piersiowy i lędźwiowy

Segmenty Th1-Th4

Ułożenie pacjenta: na brzuchu, na kozetce. Pozycja badającego:
siedząca lub stojąca, po stronie lewej lub prawej.
Opuszka palca uciska stawy międzykręgowe w odległości dwóch
palców poprzecznie od linii wyrostków kolczystych, w kierunku
skośno-poprzecznym, poprzez mięśnie. Na wysokości Th3 i Th4 są to
obustronnie mm. rhomboidei, a na poziomie Th1 i Th2 - m.
trapezius. W celu uniknięcia błędów diagnostycznych należy unikać
ucisku na tkliwe miogelozy w tych mięśniach.

Segmenty Th5-Th9

Pozycja pacjenta: ułożenie na brzuchu. Pozycja badającego:
stojąca lub siedząca, po stronie prawej lub lewej.
Opuszki obu palców przesuwają lekkim uciskiem m. longissimus
thoracis i m. iliocostalis thoracis, w odległości 1 palca
poprzecznie, poczynając bocznie od angulus costae sąsiadujących
przestrzeni międzyżebrowych, w kierunku dośrodkowym,
wykorzystując znajdujące się między nimi żebro, jako szynę
prowadzącą. W tej fazie pożądane jest, by powstać i nasilić ucisk
w kierunku brzusznym. Od najgłębszego punktu w przestrzeni
międzyżebrowej następuje kolejne przesunięcie przyśrodkowo tak
daleko, jak to tylko możliwe. Tak więc ruch badających opuszek
palców jest zygzakowaty lub schodkowaty.

Segmenty ThlO-L1

Pozycja pacjenta: ułożenie na brzuchu. Pozycja badającego:
siedzi z boku, po stronie prawej lub lewej.
Opuszki palców środkowych, wyprostowanych w stawie
międzypaliczkowym dalszym, bocznie od zewnętrznego brzegu m.
erector spinae, wykonują jednostajny ucisk w kierunku
skośno-poprzecznym pod wymienione mięśnie grzbietu, do
odpowiedniego stawu międzykręgowego.

Segmenty L2-L4

Pozycja pacjenta i badającego, jak dla segmentu L1.
Faworyzowana wcześniej przez Sella diagnostyka wachlarzowata,
za pomocą której usiłowano dojść od talii możliwie blisko do
punktów podrażnienia L2 L4, nie jest już dzisiaj wykładana, ze
względu na związane z nią trudności techniczne. Segmentowy punkt
podrażnienia kręgosłupa lędźwiowego leży ściśle tuż poniżej
wyrostka poprzecznego, około 1 palca poprzecznego w bok od tego
wyrostka. Aby go odnaleźć, palec badający musi się wsunąć w niszę
pomiędzy linią wyrostków poprzecznych i powierzchowną warstwą m.
erector spinae.

Segment L5

Ułożenie pacjenta: na brzuchu lub w pozycji siedzącej okrakiem.
Pozycja badającego: stoi obok lub siedzi za pacjentem.
W odległości 1-1,5 palca poprzecznego dogłowowo od wierzchołka
wyrostka kolczystego L5 i 2 palce poprzeczne w bok od linii
wyrostków kolczystych wywiera się - na przemian lub równocześnie
- ucisk opuszkami palców wyprostowanych w stawach
międzypaliczkowych dalszych, nieco skośnie w dół, w kierunku
stawów międzykręgowych. W ułożeniu pacjenta na brzuchu można to
również wykonać, stojąc za głową pacjenta. Opuszka palca jednej
dłoni utrzymuje jednostajny ucisk po stronie największego
zgrubienia i palpacyjnej bolesności, a druga, uwolniona ręka
wykonuje, dla celów diagnostyki czynnościowej, ruchy rotacyjne
górnej części tułowia pacjenta, chwytem za odpowiednie ramię,
naprzemiennie na prawo i lewo. Unikać należy wszelkich czynnych
współruchów pacjenta.

4.4.2.3. Stawy poprzeczno-żebrowe

Pozycja pacjenta: ułożenie na brzuchu. Pozycja badającego:
siedząca, po stronie prawej lub lewej.
Punkty podrażnienia stawów poprzeczno-żebrowych leżą w
odległości około 2 palców poprzecznych od linii wyrostków
kolczystych. Dla stawów poprzeczno-żebrowych II-IV można je
wyczuć w odległości 2 palców poprzecznych przykręgosłupowo,
bezpośrednio od strony grzbietowej, gdyż tutaj nie występują już
typowe bóle mięśniowe m. erector spinae, które mogą fałszować
wyniki badania.
Punkt podrażnienia pierwszego stawu żebrowo-poprzecznego bada
się od góry, przy czym badający umieszcza opuszkę palca
środkowego na pierwszym żebrze i przesuwa ją dośrodkowo, do
wyczuwalnej szpary stawowej.
Punkty podrażnienia stawów V-XI wyczuwa się opuszką palca
trzeciego. Ześlizguje się ona od angulus costae, po żebrze, w
kierunku kręgosłupa, wsuwając się pod m. erector spinae,
zbliżając się dzięki temu maksymalnie do stawu
żebrowo-poprzecznego.
Po stwierdzeniu jakiegoś punktu podrażnienia, bada się jego
reakcje na ruch wdechu i wydechu.

4.4.2.4. Stawy krzyżowo-biodrowe

Pozycja pacjenta: na brzuchu. Pozycja badającego: stoi od
strony nóg pacjenta.
Oglądanie wykazuje, że m. gluteus maxsimus po stronie
zablokowania jest spłaszczony. Strefa podrażnienia dla S1 leży
około 3 palce poprzeczne w bok od górnego bieguna stawu
krzyżowo-biodrowego i 4 palce poprzeczne w dół od spina iliaca
posterior, natomiast dla S3 jeden palec poprzeczny w bok od
dolnego bieguna tego stawu.
Po stronie przeciwnej do zablokowania wyczuwalne jest wzmożone
napięcie m. tensor fasciae latae.
Zaburzenie czynności stawu krzyżowo-biodrowego może spowodować
nie tylko wzrost napięcia i tendomiozy mięśni pośladkowych i m.
tensor fasciae latae, ale również podobne zmiany w prostownikach
uda i w części mięśni przywodzicieli. Wynikają z tego dalsze
wskazówki co do istnienia zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego:
Podczas rzekomego objawu Laseque'a pacjent skarży się na ból
tylnej powierzchni uda, aż do dołu podkolanowego, nasilający się
podczas unoszenia nogi. W przeciwieństwie do prawdziwego objawu
Laseque'a, ból nie "strzela" nagle, lecz nasila się stopniowo.
Równocześnie objaw Bragarda jest ujemny, brak ruchowych objawów
ubytkowych, a odruchy rozciągowe są prawidłowe.
Podczas badania objawu odwodzenia pacjent leży na plecach.
Stopę nogi badanej umieszcza się na przyśrodkowej powierzchni
drugiego kolana i odwodzi się maksymalnie udo. W przypadku
zablokowania odwodzenie jest również często (nie zawsze)
ograniczone na skutek zwiększonego napięcia mięśni
przywodzicieli. W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć
dolegliwości stawu biodrowego, które również ograniczają
odwodzenie uda.
Po stronie zablokowanego stawu krzyżowo-biodrowego często, ale
nie z reguły, wyczuwa się m. iliacus jako tkliwe zgrubienie na
wewnętrznej powierzchni talerza kości biodrowej. Obrzmienie tego
mięśnia może powodować dolegliwości podbrzusza, naśladujące
podrażnienie wyrostka robaczkowego lub chorobę jajników.

4.4.3. Badanie palpacyjne obwodowego podrażnienia segmentowego

Obwodowe podrażnienie segmentowe jest dowodem istnienia
zaburzeń w segmencie ruchowym. Rodzaj i kierunek tego zaburzenia
można stwierdzić tylko po przeprowadzeniu badania miejscowego
podrażnienia segmentowego lub po zbadaniu ruchomości segmentu
ruchowego.
Obwodowe podrażnienie segmentowe jest łatwe do wykrycia -
również przez badającego nie przeszkolonego w zakresie medycyny
manualnej. Warunkiem jest znajomość dermatomów zaopatrywanych
przez gałąź brzuszną nerwu rdzeniowego. W przypadku zaburzenia
czynności stawu międzykręgowego znajdujemy zgrubienie (skórka
pomarańczy) i nadwrażliwość na ból obszarów skóry należących do
danego segmentu. Strefy obwodowego podrażnienia segmentowego
można wykazać za pomocą igły dermatomalnej lub prostym testem
przesuwania fałdu skórnego.
Tak więc dodatni test przesuwania fałdu skórnego na łuku
brwiowym jest wskazówką, że bóle głowy zgłaszane przez pacjenta
mogą być spowodowane zaburzeniami czynności stawów
szyjno-głowowych (le Corre 1979). Również w przypadku niejasnych
dolegliwości bólowych klatki piersiowej, powłok brzusznych,
okolicy pachwinowej lub kończyn, można "wymacać" z badania fałdu
skórnego dowody na współistnienie jakiegoś zaburzenia czynności
kręgosłupa.
Jeżeli odwracalne zaburzenie czynności segmentu leczono ze
skutkiem pozytywnym, wtedy nadwrażliwość na ból w odpowiednim
segmencie ustępuje natychmiast. W ten sposób można kontrolować
wyniki leczenia manualnego.
Wspominaliśmy już o mięśniach wskaźnikowych, opisanych przez
Hansena i Schliacka (1962). Tak więc np. w przypadku
epicondylitis lateralis można myśleć o zaburzeniu czynności
segmentu C6. Nie omawiano jeszcze "łańcuchów mięśniowych"
Bruggera (1977).

4.5. Badanie radiologiczne kręgosłupa

Szczególne zasługi na polu technik badania radiologicznego dla
potrzeb medycyny manualnej położył Gutmann. Opierając się na
pracach Palmera (1933) i Sandberga (1955) rozwinął on podstawowe
zasady techniki wykonywania zdjęć radiologicznych kręgosłupa
szyjnego oraz okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej, a także ich
oceny w aspekcie czynnościowym. Badanie radiologiczne jest
częścią badania kompleksowego, a jego zadaniem jest:
a) wykrycie przeciwwskazań do leczenia manualnego (np. stanów
zapalnych, destrukcyjnych lub paurazowych),
b) przedstawienie stanu czynności kręgosłupa w pozycji
stojącej, siedzącej i leżącej.
Samo zdjęcie radiologiczne nie może nigdy "dostarczyć
rozpoznania zablokowania".
Nie można rozpoznać na zdjęciu radiologicznym - z wyjątkiem
zdjęć czynnościowych (Arlen 19?9) - efektu jakiegoś zabiegu
manualnego.
Poza ruchomością, kręgosłup pełni jeszcze trzy inne funkcje:
postawną, podporową w zakresie statyki i ochronną dla nerwów i
naczyń (neurosymbioza kręgosłupa wg Kuhlendahla 1970). Wszystkie
te trzy funkcje można wykazać radiologicznie i to w sposób
doskonale powtarzalny i porównywalny, zakładając, że przestrzega
się dokładnie techniki wykonywania zdjęć podanej przez Gutmanna.
Celem takiej techniki wykonywania zdjęć jest:
a) przedstawienie indywidualnej, swobodnej postawy ciała;
b) uwidocznienie dynamicznego aspektu tej postawy, tzn. po
zadziałaniu sił zewnętrznych, grawitacji i wpływu mięśni;
c) powtarzalność, a przez to porównywalność uzyskanych wyników;
d) przydatność dla analizy poszczególnych parametrów.

4.5.1. Technika wykonywania zdjęć radiologicznych

Optymalne jest zdjęcie całego kręgosłupa w pozycji stojącej.
Jeżeli nie można takiego uzyskać ze względów technicznych, zaleca
się wykonanie minimalnego zestawu zdjęć:
1) kręgosłupa szyjnego wg Sandberga,
2) kręgosłupa lędźwiowego z miednicą i stawami biodrowymi wg
Gutmanna.
Podstawowe zasady wykonywania zdjęć:
a) jednakowa pozycja wyjściowa kręgosłupa (w pozycji stojącej,
siedzącej i leżącej),
b) ustawienie głowy w przestrzeni.

Kręgosłup szyjny (płaszczyzna a-p)
(Wymiary kliszy 18 X 24 cm, pionowo)
Pacjent siedzi na stole rtg. Bruzda międzypośladkowa i kostki
wewnętrzne podudzi ułożone są na linii środkowej stołu. Pacjenta
kładziemy i sadzamy trzykrotnie, aż ostatecznie ułoży się w
pozycji obciążającej równomiernie guzy kulszowe. Może się
zdarzyć, że głowa ułoży się niekoniecznie w pozycji neutralnej.
Nie należy korygować takiego ułożenia (i wynikającej z niego
spontanicznej rotacji). W płaszczyźnie poziomej ustawia się
obrysy wargi górnej i czoła w linii równoległej do płaszczyzny
stołu, korzystając z przyłożenia linijki.
Promień środkowy przebiega 1 cm poniżej zębów przedtrzonowych i
protuberantia occipitalis externa. Odległość lampy od kliszy
wynosi 1,5 m. W celu ułatwienia ustawienia promienia środkowego
wykorzystujemy sznurek przeprowadzony od lampy do guzowatości
potylicznej. Ponieważ promień środkowy naśladuje przebieg
sznurka, nie należy zatem zmieniać kąta pochylenia lampy.
Optymalne zdjęcie w płaszczyźnie a-p uzyskuje się, gdy septum,
nasi, górne i dolne siekacze, dens epistrophei i trzon kręgu G7
leżą na jednej linii, a wyrostki sutkowate przecinają gałęzie
żuchwy na jednakowej wysokości.

Zdjęcie boczne kręgosłupa szyjnego
(Rozmiary kliszy 18 X 24 cm, pionowo)
Pacjent siedzi swobodnie przed ścianą statywu, wpatrując się w
punkt na wysokości oczu. Ustawienie głowy można korygować tylko
pod względem jej rotacji lub zgięcia bocznego. Promień środkowy
przechodzi przez płatki uszne i granicę między 1/3 górną i
dolnymi 2/3 częściami kliszy.
Optymalny wynik zdjęcia bocznego uzyskujemy, kiedy:
- oba kąty żuchwy pokrywają się,
- widoczne są: sella turcica, podniebienie twarde i kręg Th1,
- podniebienie twarde ustawione jest poziomo.

Okolica lędźwiowo-miedniczo-biodrowa (płaszczyzna a-p)
(Rozmiary kliszy 30 X 40 cm, pionowo).
Pacjent stoi grzbietem do ściany statywu. W celu oceny postawy
ciała ważne jest porównanie pionu podstawowego względem pionu
głowy.
Pion podstawowy: odpowiada linii środkowej kliszy
rentgenowskiej. Od tego miejsca przeprowadza się linię pionową do
podłoża, od tego miejsca prowadzi się linię w kierunku lampy rtg,
równoległą do linii ustawienia obu stóp.
Pion głowy: linia pionowa, przebiegająca od protuberantia
occipitalis externa, przeprowadzona pionem (drutem),
przebiegającym przed kliszą rentgenawską. Promień środkowy
przecina grzebień biodrowy.
Zdjęcie okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej w płaszczyźnie
a-p jest optymalne, gdy Th12, głowy kości udowych i spojenie
łonowe, pion głowy i pion podstawowy znajdują się na jednej
linii, pokrywają się.

Zdjęcie boczne okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej
(Rozmiary kliszy: 20 X 40 cm, pionowo)
Pacjent stoi lewym bokiem tuż przy ekranie. Ręce są skrzyżowane
na barkach (postawa faraona), aby nie przesłaniać kręgosłupa.
Pion podstawowy (środek kliszy) ustawia się w odległości
3,5-4,0 cm od kostki bocznej lub 1 cm od kostki przyśrodkowej.
Pion głowy (drut) przebiega od porus acusticus externus lub od
płatka usznego.
Promień środkowy przebiega między grzebieniem biodrowym i
krętarzem większym, na pograniczu górnych 2/3 i dolnej 1/3
kliszy.
Zdjęcie okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej jest optymalne
gdy uwidoczniono kręg Th12 i całą kość krzyżową.

4.5.2.Prawidłowy obraz radiologiczny techniką Gutmanna

Podane tutaj wytyczne mogą służyć jedynie jako najprostsze
wprowadzenie do czynnościowej, dynamicznej diagnostyki
radiologicznej.
Dokładna ocena zdjęć rtg jest możliwa tylko za pomocą linijki
kątomierza i cyrkla. Zaleca się uwzględnienie wartości podanych
przez Gutmanna (1982).

Kręgosłup szyjny (płaszczyzna a-p)
Głównymi punktami odniesienia są kłykcie potyliczne i linia
prostopadła poprowadzona od nich. W początkowej fazie nie
interesuje nas odległość między massa lateralis atlantis i dens
epistrophei.
W warunkach normalnych, przy uwzględnieniu wariantów
anatomiczno-morfologicznych, mierzy się następujące parametry:
- Kłykcie potyliczne i dolny brzeg kręgu szczytowego ustawione
są równolegle.
- Długość i kąt pochylenia powierzchni stawowych atlas/axis
muszą być symetryczne.
- Wewnętrzne obrysy łuków kręgowych muszą być ustawione w linii
pionowej pod bocznymi brzegami foramen occipitale magnum.
- Foramen costotransversarium musi być dobrze widoczny,
jednakowo po obu stronach kręgu obrotowego.
- Powierzchnie stawowe kłykci potylicznych i kręgu szczytowego
muszą mieć jednakowy kształt i długość.

Kręgosłup szyjny (zdjęcie boczne)
- Wierzchołek dens epistrophei powinien znajdować się poniżej
stoku kości potylicznej.
- Wierzchołek dens epistrophei nie może wystawać bardziej niż 2
mm ponad linię McGregora; jeżeli tak jest, chodzi o impressio
basilaris (linia McGregora: od dolnego obrysu podniebienia
twardego do łuski kości potylicznej).
- Powierzchnie stawowe zęba kręgu obrotowego i przedniego łuku
kręgu szczytowego muszą przebiegać równolegle.
- Tylny łuk kręgu szczytowego ustawiony jest w połowie
odległości między potylicą i kręgiem C2.
- Przednie i tylne brzegi trzonów kręgowych tworzą łagodny łuk.
- Otwór słuchowy zewnętrzny nie powinien znajdować się w linii
pionowej przed przednim brzegiem trzonu kręgu C7.

Okolica lędźwiowo-miedniczo-biodrowa (zdjęcie a-p)
- Pion głowy pokrywa się z linią środkową kliszy.
- Linie łączące głowy kości udowych i grzebienie biodrowe są
równoległe.

Okolica lędźwiowo-miedniczo-biodrowa (zdjęcie boczne)
- Linia pionu głowy pokrywa się ze środkiem kliszy.
- Obrysy stawów biodrowych pokrywają się.
- Połączenie piersiowo-lędźwiowe znajduje się do tyłu od
połączenia lędźwiowo-krzyżowego.
Zmiany patologiczne nie będą opisywane w ramach niniejszego
podręcznika. Wskazane jest zaznajomienie się z książką Gutmanna:
Funktionelle Pathologie und Klinik der Wirbelsaule (1982).
Kolegom, zajmującym się czynnie terapią manualną, polecamy
zapoznanie się koniecznie z książeczką Arlena: Biometrische
Rentgenfunktionsdiagnostik an der Halswirbelsaule (1979).
Umożliwia ona zapoznanie się z obiektywizacją i dokumentacją
zaburzeń czynności kręgosłupa szyjnego o charakterze ograniczenia
lub nadmiernego zakresu ruchu w jednej, strzałkowej płaszczyźnie
ruchu.

4.6. Badanie manualne stawów kończyn

Stawy kończyn bada się najpierw metodami powszechnie
przyjętymi, tzn. oglądaniem i wykonywaniem ruchów czynnych oraz
biernych. Jeżeli istnieją wskazania, zleca się wykonanie badań
dodatkowych, laboratoryjnych i radiologicznych.
Typowe badanie manualne stawów kończyn polega na ocenie:
- gry stawowej i oporu końcowego (s. 46),
- wzorców torebkowych (s. 79),
- równowagi mięśniowej (s. 80).

Gra stawowa
Najpierw bada się elastyczność torebek stawowych i więzadeł,
stosując test trakcji (s. 86) w ustawieniu neutralnym. W
przypadku zablokowania jest ona zmniejszona lub zniesiona.
Następnie wykonujemy ruchy przemieszczenia, równoległe do
płaszczyzn stawowych, we wszystkich kierunkach, oceniając
równocześnie opór końcowy. Dokładne rozpoznanie wymaga znajomości
kształtu, osi i zakresu ruchu każdego stawu. Ze względu na
znaczne różnice indywidualne zakresu ruchu poleca się, dla
porównania, sprawdzenie tego zakresu po stronie przeciwnej.
W warunkach prawidłowych na końcu ruchu przemieszczenia
wyczuwamy miękki opór, narastający przy dalszym, sprężynującym
nacisku. W przypadku zablokowania stawu wyczuwamy pod koniec
ruchu w kierunku jego ograniczenia twardy opór, którego nie można
pokonać zwiększeniem nacisku.
Powtarzając wielokrotnie trakcję i ślizgowy ruch
przemieszczenia w kierunku oporu patologicznego (s. 44),
odczuwamy stopniowe zmniejszanie się oporu. Tak więc chwyt
diagnostyczny zmienia się płynnie w chwyt terapeutyczny.
Opisywane dotychczas bierne ruchy mobilizacyjne (s. 86) powtarza
się tak długo, aż uzyska się prawidłową czynność stawu lub jej
znaczną poprawę.
Przywrócenie gry stawowej oznacza usunięcie zablokowania stawu.
W odróżnieniu od powszechnie stosowanych technik leczenia,
terapeuta wyszkolony w zakresie medycyny manualnej nie stara się
pokonać oporu napotykanego podczas ruchów zgięcia kątowego. Stara
się Ieczyć w pierwszym rzędzie współistniejące ograniczenie
ruchów ślizgowych. Poprawienie zakresu tych ruchów o kilka
milimetrów powoduje usprawnienie ruchów zgięcia kątowego o
centymetry. W tym właśnie leży jedna z tajemnic skuteczności
medycyny manualnej.

Wzorzec torebkowy
Przy zablokowaniu stawu upośledzona jest nie tylko gra stawowa,
ale również ruchy zgięcia kątowego, mierzone w stopniach.
Kolejność ograniczenia ruchomości w różnych kierunkach następuje
w każdym stawie z określoną prawidłowością, którą Cyriax (1969)
opisał jako wzorzec torebkowy. Jeżeli ograniczenie ruchomości
stawu nie odpowiada wzorcowi torebkowemu, wtedy istnieje jakaś
inna, niedostępna leczeniu manualnemu przyczyna, jak np. uraz,
stan zapalny lub wolne ciało w obrębie stawu, albo też chodzi o
przyczynę pozastawową.
Wzorzec torebkowy stwierdzamy tylko w stawach poruszanych przez
mięśnie, a nie stwierdzamy go np. w stawie barkowo-obojczykowym
czy krzyżowo-biodrowym (Winkel i in. 1985).

Wzorzec torebkowy niektórych stawów
- Staw barkowy: rotacja zewnętrzna - odwodzenie - rotacja
wewnętrzna.
- Staw łokciowy: zginanie - prostowanie.
- Staw promieniowo-nadgarstkowy: równoczesne ograniczenie
zginania i prostowania. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka:
jednakowe ograniczenie odwodzenia i wyprostu; swobodne zginanie.
- Stawy kciuka i pozostałych palców: zginanie - prostowanie.
- Staw biodrowy: rotacja wewnętrzna - prostowanie - odwodzenie
- rotacja zewnętrzna.
- Staw kolanowy: znaczne ograniczenie zginania (np. 900) -
lekkie ograniczenie zginania (5 lub l00). Rotacja jest
ograniczona tylko przy znacznym upośledzeniu zginania -
prostowania.
- Staw skokowo-goleniowy: zginanie podeszwowe - zginanie
grzbietowe (jeżeli nie ma skrócenia mięśni łydki).
- Staw skokowo-piętowo-łódkowy: ruch ustawienia koślawego-
- ruch ustawienia szpotawego.
- Stawy stępowo-śródstopne: zginanie grzbietowe - zginanie
podeszwowe - przywodzenie - rotacja wewnętrzna. Odwodzenie i
rotacja zewnętrzna pozostają wolne.
- Staw śródstopno-paliczkowy palucha: prostowanie (np. 60-800)
- zginanie (np.10-200).
- Pozostałe 4 stawy śródstopno-paliczkowe palców stopy:
zginanie stawu śródstopno-paliczkowego - prostowanie stawów
międzypaliczkowych.
Ograniczenie ruchomości występuje najpierw w pierwszym z
wymienionych kierunków i w tym kierunku można je wykryć
najwcześniej. Tak więc np. w stawie barkowym najpierw dochodzi do
ograniczenia rotacji zewnętrznej,potem odwodzenia,a na końcu
rotacji wewnętrznej. Normalizacja czynności stawu następuje w
kolejności odwrotnej - najpierw poprawia się rotacja wewnętrzna,
potem odwodzenie, a na końcu rotacja zewnętrzna. Można z tego
odczytać stopień skuteczności leczenia.

Równowaga mięśniowa
Sprawdzenie czynności mięśni jest częścią specyficznego badania
mnanualnego każdego stawu. Chodzi przy tym nie tylko o zbadanie
siły i czynności poszczególnych mięśni i grup mięśniowych, ale o
rozpoznanie zaburzeń równowagi mięśniowej i koordynacji.
Wychodzimy z założenia istnienia dwóch grup mięśni: mięśni
fazowych i mięśni tonicznych.
Mięśnie fazowe zbudowane są w przeważającej części z włókien
szybko reagujących. Męczą się one szybciej, wypoczywają wolniej,
a w przypadku dysfunkcji wykazują tendencję do osłabienia.
Mięśnie toniczne albo posturalne, składają się głównie z włókien
wolno reagujących. Męczą się one wolniej, wypoczywają szybciej, a
w przypadku dysfunkcji mają tendencję do skrócenia.
I tak, skrócenie m. iliopsoas i osłabienie mięśni pośladkowych
powoduje ograniczenie wyprostu stawu biodrowego. Równoczesne
nasilenie lordozy zwiększa podatność kręgosłupa lędźwiowego na
występowanie zaburzeń funkcji.
Skrócenie m. pectoralis maior ogranicza zakres unoszenia stawu
barkowego, co przy współistniejącym często osłabieniu mm.
rhomboidei prowadzi do przewlekłego zespołu dolegliwości okolicy
szyjno-barkowo-ramieniowej.
Rozpoznawanie tych zaburzeń funkcji polega na ocenie długości
mięśni tonicznych i siły mięśni fazowych, jak to przedstawił
Janda (1976) w swej książce "Badanie czynności mięśni".
Zaburzenie równowagi mięśniowej jest następstwem
niewystarczającej adaptacji układu ruchu i postawy ciała do trybu
życia we współczesnej cywilizacji, składającym się z nadmiernego
przebywania w pozycji siedzącej, z niewłaściwą postawą ciała na
co dzień i w miejscu pracy lub jako skutek nieprawidłowego,
treningu u sportowców. W codziennej praktyce jest to jedna z
głównych przyczyn przewlekłych dolegliwości układu ruchu i to nie
tylko kończyn, ale przede wszystkim okolicy szyjno-barkowej i
lędźwiowo-miedniczo-biodrowej. Często można to obserwować już u
dzieci.
Zaburzenia czynności pochodzenia stawowego lub mięśniowego mogą
warunkować się wzajemnie. Oba te rodzaje muszą być rozpoznane i
leczone stosownie do swego znaczenia, jeżeli myśli się o celu,
jakim jest przywrócenie prawidłowej czynności układu ruchu i
postawy ciała.


5. Leczenie manualne
Manualna terapia posługuje się technikami ręcznego leczenia
odwracalnych zaburzeń czynności kręgosłupa i kończyn.
Wymaga ona ścisłej współpracy lekarza, rehabilitanta i
pacjenta.
Lekarz ustala rozpoznanie, opracowuje plan leczenia i realizuje
go w zakresie dostępnych mu technik.
Odpowiednio wyszkolony rehabilitant może, we współpracy z
lekarzem, wykonywać zabiegi na częściach miękkich lub
mobilizacje. Wzrastający zwłaszcza w ostatnich latach, udział
technik hamowania lub torowania mięśni poszerzył w istotny sposób
zakres udziału rehabilitanta w leczeniu manualnym.
Nieprawidłowa postawa ciała i zaburzenia równowagi mięśniowej
należą do najczęstszych przyczyn zaburzeń czynności stawu.
Dlatego też leczenie przyczynowe jest często możliwe tylko w
połączeniu z gimnastyką leczniczą. Pacjent musi nauczyć się
utrzymywania optymalnej postawy podczas codziennych czynności i
na stanowisku pracy. Oprócz tego musi się nauczyć określonego
programu ćwiczeń i wykonywać go regularnie, codziennie i
samodzielnie, aby poprawić i utrzymywać sprawność swego układu
ruchu i postawy ciała.
Współpraca lekarza, rehabilitanta i pacjenta ma na celu
prowadzenie kompleksowej rehabilitacji.

Wszelkie techniki manipulacyjne powinny być wykonywane
wyłącznie przez lekarza! Tylko ten może wziąć na siebie
odpowiedzialność za wykonanie rękoczynu manipulacji, kto
uwzględniając cały aspekt medyczny obecnego stanu chorobowego
osobiście ustalił wskazania do takiego leczenia. Dlatego też
"rękoczyn" jest zabiegiem typowo lekarskim, którego nie można
zlecać nikomu innemu!

Terapia manualna nie jest "metodą chwytów i trzasków".
Dysponuje ona całym arsenałem zróżnicowanych technik, które
stosowane są odpowiednio do wskazań. Są to:
l. Techniki części miękkich.
2. Mobilizacje
a) bierne
b) czynne
- technika poizometrycznej relaksacji mięśni (TPIRM)
- technika kierunku spojrzenia,
- technika ruchów oddechowych,
- technika punktu neutralnego (ang. functional technique).
3. Manipulacje (mobilizacje z pchnięciem końcowym).
Celem tych wszystkich technik leczenia jest usunięcie
zablokowania i przywrócenie prawidłowej ruchomości stawu.
Zabieg manualny można wykonać w kierunku zablokowania jest to
technika bezpośrednia - lub w kierunku przeciwnym do kierunku
ograniczenia ruchomości - techniką pośrednią. W tym drugim
przypadku wykorzystuje się wzajemne hamowanie zwrotne. Jeżeli
sięgniemy po przykład z zakresu techniki, to technikę pośrednią
można porównać z uwolnieniem zacinania się rolety.

5.1. Techniki leczenia części miękkich

Każdy, kto chce się nauczyć manualnej terapii, musi najpierw
zająć się gruntownie technikami leczenia części miękkich.
Umożliwiają one również nabycie umiejętności wyczuwania oporu
tkanek miękkich, niezbędnego dla skutecznego leczenia manualnego.
Mięśnie unerwiane przez zablokowany segment można rozluźnić
powolnym przesuwaniem poprzecznym lub rozciąganiem podłużnym, co
uwalnia obrzęk tkanki łącznej. Do technik leczenia części
miękkich należy również tzw. deep friction wg Cyriaxa. Są
przypadki, w których tylko po takim przygotowaniu możliwe jest
wykonanie mobilizacji lub manipulacji.
Takie leczenie może być uzupełnione gimnastyką leczniczą,
elektroterapią, środkami drażniącymi skórę lub innymi zabiegami
fizycznymi.

5.2. Techniki mobilizacji

Rozróżniamy mobilizacje bierne, wykonywane wyłącznie przez
terapeutę, i czynne, podczas których zaprasza się do współpracy
pacjenta (napinanie mięśni, ruchy oddechowe, określone ruchy
gałek ocznych).

5.2.1. Mobilizacje bierne

Mobilizacje bierne przeprowadza się w płaszczyźnie prostopadłej
lub równoległej do płaszczyzny stawu, wychodząc z neutralnego
ustawienia stawu. W pozycji neutralnej torebka stawowa jest
maksymalnie rozluźniona, a przestrzeń obejmowana przez nią jest
największa.
Unieruchamia się jeden z elementów kostnych stawu, a drugim
wykonuje się ruchy mobilizacyjne. Oba elementy kostne chwyta się
możliwie blisko szpary stawowej.
Leczenie mobilizacjami biernymi zaczyna się od trakcji
prostopadłej do płaszczyzny stycznej stawu. Wykonanie trakcji
niebolesnej jest możliwe również w stawach bolesnych ruchowo.
Oprócz poprawy ruchomości stawu powoduje ona hamowanie
wrażliwości na ból. Według Derbolowskiego (1976) wyróżniamy trzy
etapy trakcji:
1) rozluźnienie,
2) napinanie,
3) rozciąganie.
Etap l: Rozluźnienie osiągamy łagodnym rozciąganiem stawu,
które neutralizuje ciśnienie wewnątrzstawowe, bez zwiększania
jednak odległości między powierzchniami stawowymi.
Etap 2: Dalsze rozciąganie elementów kostnych stawu wzdłuż osi
podłużnej powoduje napinanie torebki stawowej, bez jej
rozciągania, aż do zniesienia "luzu" tkanek miękkich. Napinanie
jest nie tylko niezbędnym warunkiem dla rozciągania stawu, ale
służy również złagodzeniu bólu. Taka technika leczenia może być
zastosowana również tam, gdzie inne techniki leczenia nie są
możliwe ze względu na silne bóle.
Etap 3: Tutaj rozciąga się tkanki miękkie, stosując nieco
większą siłę. Mobilizacja ma charakter spokojnych, rytmicznych
ruchów dystrakcji, powtarzanych od 8 do 10 razy, w sekwencjach:
rozluźnienie - napinanie - rozciąganie - utrzymywanie -
utrzymywanie - utrzymywanie - lekkie rozluźnienie (tylko do etapu
2, a nie do ustawienia neutralnego) - napinanie - rozciąganie
itd.

Jeżeli istnieją wskazania, to po etapach przygotowawczych
rozluźnienia i napinania można z tego samego ustawienia wykonać
zabieg manipulacji (s. 94).
Mobilizacje ruchami ślizgowymi prowadzone są w płaszczyźnie
stycznej do powierzchni stawu. Równocześnie wykonuje się lekką
trakcję, neutralizującą ciśnienie wewnątrzstawowe. Nie należy
rozciągać aparatu torebkowo-więzadłowego tak daleko, jak to
występuje podczas trakcji, aby nie ograniczać ruchów ślizgowych.
Terapeuta działa tutaj w kierunku oporu patologicznego,
stwierdzonego wcześniej, podczas badania gry stawowej. Gdyby
ruchy w tym kierunku były bolesne, można je zastosawać w kierunku
wolnym, niebolesnym.
Po 8-10 mobilizacjach sprawdza się jakość gry stawowej i ruchów
zgięcia kątowego. Jeżeli nie następuje poprawa stanu miejscowego,
trzeba jeszcze raz sprawdzić wskazania.

Reguła ruchu wklęsłych i wypukłych powierzchni stawowych
(Kaltenborn 1976)

Jeżeli jakiś ruch zgięcia kątowego przebiega w określonym
kierunku, wtedy związane z nim toczenie ma we wszystkich stawach
ten sam kierunek. Natomiast równoczesny ruch ślizgowy odbywa się:
1) w kierunku przeciwnym, kiedy poruszająca się powierzchnia
stawowa jest wypukła lub
2) w tym samym kierunku, jeżeli poruszająca się powierzchnia
stawowa jest wklęsła.
Dlatego też terapeuta musi wiedzieć, czy płaszczyzna stawowa,
przeciwległa do poruszanej, jest wypukła czy wklęsła, gdyż od
tego zależy kierunek ruchu mobilizacji ruchami ślizgowymi.
W pierwszym przypadku punkt obrotu znajduje się przed szparą
stawową, a w drugim poza nią.
W obu przypadkach lewy element kostny stawu jest
unieruchomiony, a prawy się porusza. Jeżeli teraz ruchoma kość
zostanie czynnie uniesiona do góry, wtedy odpowiedni ruch
ślizgowy przebiega następująco:
1) w dół, gdy powierzchnia stawowa jest wypukła,
2) do góry, jeżeli powierzchnia stawowa jest wklęsła.
Leczenie mobilizacjami biernymi można zastosować dla wszystkich
stawów wykazujących odwracalne zaburzenie czynności o charakterze
ograniczenia ruchomości. Powikłania nie są możliwe, jeżeli
przestrzega się podstawowej zasady każdego zabiegu manualnego,
mianowicie jego bezbolesności. Mobilizacje bierne mają
zastosowanie w codziennej praktyce, głównie w uwalnianiu
zablokowanych stawów kończyn.
Każdy terapeuta jest stale zaskakiwany tym, jak łatwo, w
porównaniu z innymi metodami gimnastyki leczniczej, udaje mu się
przywracanie prawidłowej czynności stawu.

5.2.2. Mobilizacje czynne

Techniki mobilizacji czynnych zostały rozwinięte dopiero w
ostatnich dziesięcioleciach, zaś ich znaczenie stale wzrasta.
Znajdują one najskuteczniejsze zastosowanie u bardzo lękliwych
pacjentów skarżących się na bardzo silne dolegliwości bólowe, lub
u pacjentów znajdujących się w złym stanie ogólnym. Żadne
powikłania nie są dotąd znane. Mobilizacje czynne mogą być
stosowane w wielu przypadkach zamiast mobilizacji biernych czy
manipulacji, jednakże nie zawsze je zastępują.

5.2.2.1. Technika poizometrycznej relaksacji mięśni

Technika poizometrycznej relaksacji mięśni (TPIRM) została
rozwinięta przez F. Mitchella seniora (Mitchell jun. i in. 1979)
na początku lat sześćdziesiątych. Jest to technika zabiegów
manualnych, w której siła mobilizująca wychodzi, w odróżnieniu od
mobilizacji biernych, nie od terapeuty, lecz od pacjenta.
Warunkiem skuteczności tej metody jest właściwe ustawienie
zablokowanego stawu na granicy patologicznego zakresu ruchu i
prawidłowe dozowanie siły mobilizującej w określonym kierunku.
TPIRM ma zastosowanie praktyczne dla wszystkich stawów. Opis
techniki zabiegu podano na przykładzie leczenia stawu
międzykręgowego:
1. Dokładne rozpoznanie : oprócz określenia poziomu danego
segmentu trzeba precyzyjnie wyczuć palpacyjnie kierunek
dysfunkcji w trzech płaszczyznach: przodo-tyłozgięcia, zgięcia
bocznego i rotacji.
2. Właściwe ułożenie pacjenta: kręgosłup jest zaryglowany
powyżej i poniżej leczonego segmentu. Zablokowany segment musi
być doprowadzony do patologicznej granicy ruchu we wszystkich
trzech płaszczyznach stwierdzonego zaburzenia ruchomości. Stan
tkanek miękkich ponad punktem podrażnienia segmentowego daje
informacje, czy cel został osiągnięty (wzrost ich napięcia,
obrzmienia i bolesności uciskowej). Bardzo ważne jest, aby nie
doprowadzić pacjenta zbyt twardo lub nagle do patologicznej
granicy ruchu, a raczej "dopasować" go do tej pozycji (to nudge).
3. Poleca się pacjentowi wykonanie lekkiego ucisku, dokładnie w
kierunku patologicznej granicy ruchu, wyznaczonej w
trójwymiarowej przestrzeni. Terapeuta stawia zdecydowany, nie
ustępujący opór.
Decydujące znaczenie ma właściwe prowadzenie pacjenta z
uwzględnieniem:
- wielkości stosowanej przez pacjenta siły - zależnie od
wielkości stawu można zalecić wywieranie ucisku o sile 4,9 x 10-1
N (50 p) lub 4,9 N (500 p),
- kierunku stosowanej siły,
- czasu trwania ucisku (np. 5 s).
Palec monitorujący terapeuty spoczywa na leczonym stawie, by
można było wyczuwać i kontrolować występujące zmiany.
4. Polecamy pacjentowi, by się zupełnie rozluźnił, pozostając w
dotychczasowym ułożeniu.
5. W czasie następującego teraz poizometrycznego rozluźnienia
mięśni, trwającego od 10 do 30 s (Lewit 1985), staw odzyskuje swą
ruchomość. Patologiczna granica ruchu przesuwa się bliżej
fizjologicznej granicy ruchu. Pacjent zostaje ułożony przez
terapeutę w nowej pozycji granicznej, podążając za malejącym
napięciem tkanek, miękkich. Nie należy pacjenta przesuwać,
uciskać czy popychać.
6. Procedurę opisaną w punktach 1-5 powtarza się 2-3-krotnie,
zależnie od reakcji na leczenie.
7. Badanie kontrolne, ewentualnie powtórzenie całego cyklu.
Gdyby zabieg, skierowany bezpośrednio na patologiczną granicę
ruchu, był bolesny, wtedy można go wykonać w przeciwnym kierunku.
Za każdym razem jednak trzeba pacjenta ustawić w pozycji napięcia
wstępnego.
Zasadnicze błędy popełniane przez terapeutę podczas stosowania
TPIRM:
1) zbyt gwałtowne doprowadzenie stawu do patologicznej granicy
ruchu - należy się do niej łagodnie dopasować;
2) kierunek i wielkość stosowanej siły oraz oporu nie są
zgodne;
3) brak wystarczającej przerwy między poszczególnymi zmianami
ułożenia, zbyt szybkie zmiany faz zabiegu.

Błędy popełniane przez pacjentów:

1) zbyt duży opór,
2) niewłaściwy kierunek nacisku,
3) zbyt szybkie, gwałtowne przerwanie wywieranego nacisku.
Cały zabieg musi przebiegać spokojnie, płynnie, bez
przejawiania nerwownści. Nie może to być szarpanina ani ze strony
terapeuty, ani ze strony pacjenta. Wielokrotnie musi być
przestrzegana zasada: utrzymywanie równowagi (pacjent -
terapeuta) - dokładne ustawienie wyjściowe - dokładny, delikatny
nacisk na napotkany opór.
Lewit i Gaymans opracowali system, samoleczenia
(automobilizacji) z wykorzystaniem techniki poizometrycznej
relaksacji mięśni (Lewit, Gaymans 1980; Lewit 1985).
Dotychczasowe wywody przedstawiły zastosowanie TPIRM jako
czynnej mobilizacji stawu. Jednakże już Mitchell szerzej pojmował
pojęcie tej techniki i stosował ją nie tylko w leczeniu
ograniczenia ruchomości pochodzenia stawowego, ale również
pochodzenia mięśniowego. W celu przywrócenia całkowitej
sprawności układu ruchu i postawy ciała nie wystarcza leczenie
jedynie dysfunkcji stawowej. Co najmniej równie ważne jest
usunięcie współistniejącego braku równowagi mięśniowej,
spowodowanego osłabieniem mięśni fazowych i skróceniem mięśni
posturalnych (s. 80). Wzmocnienie mięśni osłabionych uzyskuje się
ćwiczeniami izotonicznymi, a przede wszystkim izometrycznymi.
Leczenie mięśni skróconych polega na ułożeniu lub ich
utrzymywaniu w pozycji rozciągnięcia (Anderson 1982), jak również
poprzez rozciąganie w fazie poizometrycznej relaksacji mięśni
(Janda 1970; Hamberg, Evjenth 1982; Lewit 1985).
Według Jandy rozciąganie mięśni skróconych ma pierwszeństwo
przed ćwiczeniami mięśni osłabionych; często siła osłabionych
mięśni wraca samoistnie, gdy tylko nastąpi wydłużenie mięśni
skróconych.

Najpierw rozciąganie, potem wzmacnianie!

Należy pamiętać: Przed leczeniem wszelkich zaburzeń mięśniowych
należy leczyć zaburzenia pochodzenia stawowego (zablokowanie).
Podsumowując powyższe, stwierdzamy:
Technika poizometrycznej relaksacji mięśni służy normalizacji
ruchomości układu, postawy ciała i przywróceniu równowagi
mięśniowej poprzez:
- usunięcie zablokowania stawu,
- rozciągnięcie mięśni skróconych i
- wzmocnienie osłabionych grup mięśniowych.

Uwaga. Co do określenia "Muskelenergietechnik" (MET), istnieje
w piśmiennictwie pewne zamieszanie nomenklaturowe. Lewit (1985)
nazywa MET poizometryczną relaksacją mięśni (PIRM). Szkoła
szwajcarska określa MET, jako terapię nerwowo-mięśniową (NMT). My
jesteśmy zdania, że ta metoda leczenia powinna utrzymać
oryginalną nazwę nadaną przez jej autora. (Czyli muscle energy
technique. Nauczycielem medycyny manualnej w Polsce był Karel
Lewit, dlatego też w niniejszym tłumaczeniu stosujemy
konsekwentnie nomenklaturę proponowaną właśnie przez niego -
przypisek tłumacza).


5.2.2.2. Technika kierunku spojrzenia
Każdy ruch gałek ocznych indukuje odpowiedni współruch głowy i
kręgosłupa. Kiedy np. przy neutralnym ustawieniu kręgosłupa i
głowy położymy opuszki obu palców wskazujących na obu wyrostkach
poprzecznych kręgu szczytowego, a następnie kierujemy oczy raz w
górę, raz w dół, nie poruszając głową, wtedy odczujemy lekkie
współruchy kręgu szczytowego, odpowiednio do ruchu gałek ocznych.
Technika kierunku spojrzenia nadaje się szczególnie do zabiegów
w obrębie kręgosłupa szyjnego. Doprowadzamy zablokowany staw do
patologicznej granicy ruchu w trzech możliwych płaszczyznach, tak
jak to opisano dla techniki poizometrycznej relaksacji mięśni.
Jedna ręka stabilizuje dolny kręg zablokowanego segmentu,
rejestrując równocześnie stan tkanek miękkich. Druga ręka
stabilizuje głowę pacjenta lekkim uciskiem palców, dokładnie od
strony przeciwnej do kierunku zablokowania (możliwa jest również
metoda mobilizacji pośrednich). Ustawienie kręgów w trzech
płaszczyznach, na granicy zablokowania, musi być bardzo dokładne.
Ręka spoczywająca na zablokowanym kręgu rozpoznaje na podstawie
konsystencji tkanek miękkich, np. wzrostu napięcia mięśni
krótkich grzbietu, czy uzyskano pożądane ustawienie kręgów.
Teraz polecamy pacjentowi skierowanie spojrzenia w płaszczyźnie
stycznej do powierzchni zablokowanego stawu. Pomocne jest, jeżeli
pacjent wyobrazi sobie położenie cyfr na tarczy zegarowej. Gdy
pacjent patrzy w kierunku zablokowania, palec monitorujący,
ułożony nad stawem, wyczuwa wzrost napięcia tkanek miękkich, a
gdy spojrzy w kierunku przeciwnym - zmniejszenie ich napięcia.
Cykl taki, z fazami trwającymi około 5 s, powtarzamy 3-4 razy, a
następnie sprawdzamy efekt zabiegu.
Technika kierunku spojrzenia umożliwia usunięcie wielu
zablokowań w sposób najoszczędniejszy lub przynajmniej uzyskanie
takiej znacznej poprawy, która umożliwia wykonanie zabiegu
manipulacji przy użyciu najmniejszej siły.

5.2.2.3. Technika ruchów oddechowych

Napięcie mięśni zmienia się synchronicznie z ruchami
oddechowymi. Dlatego też czynne ruchy oddechowe wykorzystuje się
jako technikę wspomagającą wszelkie zabiegi mobilizacyjne lub
manipulacyjne.
Wzrost napięcia mięśni podczas głębokiego wdechu może
wystarczyć do mobilizacji stawu ustawionego dokładnie na granicy
zablokowania. Rozluźnienie się pacjenta tuż po głębokim wydechu
wykorzystuje się dla wykonania pchnięcia manipulacyjnego. Oprócz
zmian napięcia mięśni ruchy oddechowe powodują także zmianę
postawy ciała. Podczas wdechu fizjologiczne krzywizny kręgosłupa
prostują się, a przy wydechu nasilają. Kończyny wykonują
odpowiednie ruchy rotacyjne: na zewnątrz lub do wewnątrz. Również
te ruchy można wykorzystać do mobilizacji zablokowanych stawów.

5.2.2.4. Technika punktu neutralnego

Ta metoda leczenia wymaga całkowitej zmiany sposobu myślenia w
stosunku do tego, co zostało przedstawione dotychczas. Tutaj nie
szuka się patologicznej granicy ruchu, aby ją pokonać, lecz
ustala takie punkty, w których miejscowe zmiany tonusu tkanek
miękkich, zawsze występujące przy zablokowaniu (strefy tkanki
łącznej, miejscowe podrażnienie segmentowe), są najmniejsze.
Fenomen ten obserwujemy np. przy oszczędzającym ustawieniu
stawu ze zmianami zapalnymi. W przypadku coxitis staw biodrowy
jest utrzymywany w pozycji lekkiego odwiedzenia, rotacji
zewnętrznej i zgięcia. Znajduje się on wtedy w punkcie neutralnym
swego zakresu ruchu, gdy torebka stawowa i wszystkie związane ze
stawem mięśnie są optymalnie rozluźnione.
Staw zablokowany, który utracił część zakresu swojej
ruchomości, utracił również swój pierwotny punkt neutralny, a
mięśnie hamujące ruch w kierunku ograniczenia jego zakresu są
napięte. Zadaniem terapeuty jest odnalezienie, subtelnym badaniem
manualnym, punktu neutralnego pozostałej przestrzeni ruchowej
stawu. Przebiega to w sposób następujący:
Pacjent siedzi w pozycji neutralnej, rozluźniony jak to tylko
możliwe. Badanie kręgosłupa szyjnego i górnej części piersiowego
można przeprowadzić także u pacjenta leżącego na plecach.
Terapeuta kładzie rękę monitorującą bardzo łagodnie nad
zablokowanym stawem i kontroluje stale stan tkanek miękkich, i
opór stawiany przez staw. Zmienia się on podczas bardzo
delikatnych, ledwo zauważalnych ruchów pacjenta. Jeżeli poruszamy
pacjentem w kierunku zablokowania, opór tkanek miękkich narasta,
a jeżeli poruszamy nim w kierunku przeciwnym do zablokowania -
maleje. Poszukujemy w trzech możliwych płaszczyznach ruchu
kątowego takiego ustawienia, w którym opór tkankowy jest
najmniejszy. Potem następuje ustawienie w pozycji najmniejszego
oporu dla ruchów ślizgowych stawu. Na końcu sprawdza się, czy
napięcie tkanek jest najmniejsze podczas głębokiego wdechu lub
wydechu. Taka technika badania wymaga subtelnego czucia i wielu
ćwiczeń. Można się jej nauczyć tylko pod kierunkiem osoby
doświadczonej.
Skoro tylko odnajdziemy w wyżej opisany sposób miejsce
najmniejszego oporu tkankowego, utrzymujemy pacjenta w tej
pozycji przez 60-90 s. Mięśnie poruszające danym stawem
rozluźniają się, a zakres ruchomości stawu się zwiększa.
Następnie wyszukujemy nowy punkt neutralny i powtarzamy tę
procedurę trzy-, czterokrotnie.
Zawsze zadziwia obserwowanie, jak dzięki takiemu leczeniu,
kiedy właściwie "nic się nie dzieje", ubywa znaczny zakres
obszaru zablokowania. Także niejeden pacjent, przyzwyczajony do
leczenia manipulacjami z towarzyszącymi trzaskami, może być
początkowo rozczarowany - dopiero powodzenie zabiegu przekonuje
go do tej metody.
Technika punktu neutralnego nadaje się szczególnie dla bardzo
lękliwych pacjentów, w przypadkach ostrych i dla pacjentów w złym
stanie ogólnym. Na przykład pacjenci po świeżym zawale serca,
podłączeni do wielu elektrod i sond, mogą być leczeni w ten
sposób w łóżku, bez większych zmian ułożenia, i można ich uwolnić
od odbierającego sen zablokowania kręgosłupa szyjnego. Wszelkie
mobilizacje - bierne i czynne - mogą być alternatywą lub
przygotowaniem do zabiegu manipulacji.
W praktyce często istnieje konieczność zastosowania wielu
technik leczenia. Terapeuta musi posiąść umiejętność zmiany
techniki leczenia w zależności od przypadku.

5.3. Techniki manipulacji - (mobilizacji z pchnięciem końcowym)

Jeszcze raz trzeba zaznaczyć, że ukierunkowana manipulacja
stawu jest zabiegiem zastrzeżonym dla lekarzy i nie może być
wykonana na zlecenie. Tylko lekarz, uwzględniając ogólny aspekt
medyczny doraźnego stanu chorobowego, patrafi ustalić wskazania i
rozpoznać przeciwwskazania do manipulacji. Wyłącznie lekarz, w
przypadku - jakkolwiek bardzo rzadkich - powikłań (s. 99), jest
zdolny do natychmiastowej interwencji. Prawodawstwo wielu krajów
zajmuje określone stanowisko w tej sprawie. W Niemczech zezwala
się na wykonywanie ukierunkowanych manipulacji stawu tylko
lekarzowi (i uzdrowicielowi!). W Szwajcarii zezwala się na to
również chiropraktykom, po sprawdzeniu ich kwalifikacji przez
komisję państwową, w skład której wchodzą również lekarze.
Manipulacja jest najbardziej eleganckim i najszybszym sposobem
usuwania zablokowania stawu. Przebiega ona w kilku etapach:
1) ułożenie pacjenta,
2) dokładne ustawienie stawu, na granicy zablokowania,
3) napięcie testowe,
4) rozluźnienie się pacjenta,
5) pchnięcie manipulacyjne,
6) badanie kontrolne.
Przygotowanie do manipulacji wymaga większego wysiłku niż sam
zabieg. Stosunek czasu potrzebnego na ułożenie pacjenta i
zyskanie napięcia wstępnego do właściwego pchnięcia
manipulacyjnego ma się, jak 9 :1.
Pacjenta układa się starannie w bezbolesnej pozycji wyjściowej
siedzącej lub leżącej. Terapeuta przyjmuje nie przymuszoną i nie
usztywnioną pozycję, w ścisłym kontakcie z pacjentem. Wszelkie
ruchy mają spokojny i płynny przebieg. Nie należy objawiać
jakiegokolwiek niepokoju.
Odcinki kręgosłupa powyżej i poniżej zablokowanego stawu
rygluje się zgodnie z regułami Frayette'a (s. 49). Teraz
pchnięcie manipulacyjne może działać już tylko na leczony staw,
co chroni pozostałe odcinki kręgosłupa.
Dłonie terapeuty wchodzą w kontakt z wyrostkiem kolczystym,
poprzecznym lub stawowym, możliwie blisko szpary stawowej. Staw
zostaje ustawiony w trójwymiarowej przestrzeni (poprzez zgięcie
przednio-tylne, boczne i rotację), dokładnie na patologicznej
granicy ruchu. Torebka stawowa i układ więzadłowy zostają przy
tym napięte dzięki lekkiej trakcji (to take off the slack).
Od momentu oparcia się o punkty kontaktowe do wykonania
manipulacji trzeba odczekać kilka sekund, utrzymując napięcie
wstępne. Jeżeli podczas tego napięcia testowego pacjent zgłasza
nasilenie dolegliwości lub inne nieprzyjemne sensacje (np.
zawroty głowy), wtedy trzeba przerwać zabieg i ponownie zbadać
pacjenta, by wykluczyć jakieś ewentualnie przeoczone
przeciwwskazania (procesy zapalne lub destrukcyjne, anomalie a.
vertebralis i in.) do zabiegu. Napięcie testowe jest środkiem
zapobiegawczym. Jeżeli jest tolerowane przez pacjenta, wtedy
można, przy dobrej technice, bezpiecznie przeprowadzić zabieg
manipulacji. Zabieg bez fazy napięcia testowego jest błędem
sztuki (Bischoff 1983).
W momencie pchnięcia mięśnie pacjenta muszą być całkowicie
rozluźnione. Osiągnąć to można polecając pacjentowi wykonywanie
głębokich wdechów i wydechów. Terapeuta oddycha równocześnie i w
fazie głębokiego wydechu czuje krótką chwilę, kiedy można wykonać
manipulację, stosując najmniejszą siłę.
Manipulacyjne pchnięcie lub pociągnięcie (impuls) następuje w
kierunku prostopadłym lub równoległym do płaszczyzny stycznej
stawu. Trwa ono tylko ułamek sekundy. Aparat torebkowo-więzadłowy
zostaje nieznacznie rozciągnięty, przy czym powstaje znany
trzask. Różni się on fonograficznie od "trzasku normalnego
stawu", np. międzypaliczkowego (Lewit 1977). Według Steglicha
(1974) zastosowana siła równa się 0,5-296 takiej, jaka jest
potrzebna do złamania zdrowej kości. Im dokładniejsze jest
ustawienie wyjściowe leczonego stawu, tym mniejsza jest ta siła.
Niejednokrotnie dochodzi do odblokowania samoistnie, z chwilą
właściwego ustawienia kręgów.
Zabieg manipulacji może być wykonany bezpośrednio w kierunku
zablokowania stawu lub w kierunku przeciwnym. Wskutek nagłego
rozciągnięcia aparatu torebkowo-więzadłowego następuje odruchowe
rozluźnienie mięśni związanych czynnościowo z danym stawem
(Hufschmidt, wg Terriera 1969; Eldred, wg Beurgera 1979),
zwiększa się powierzchnia przystawania płaszczyzn stawowych i
dochodzi do odblokowania stawu.
Wybór kierunku zastosowania zabiegu zależy od relacji pacjenta
na temat bólu. Jeżeli ustawienie na granicy zablokowania jest
niebolesne, można wykonać manipulację w tym właśnie kierunku,
czyli bezpośrednio. Siła wymagana do zabiegu manipulacji przy
starannym ustawieniu wyjściowym jest tak mała, że nie ma mowy o
"przełamaniu" granicy anatomicznej stawu.
Jeżeli pacjent zgłasza ból podczas bezpośredniego zbliżania się
do zablokowania; wtedy trzeba wykonać zabieg w kierunku
przeciwnym (metoda pośrednia).

Zabieg manualny wykonujemy zawsze w kierunku niebolesnym!

Przy zablokowaniu zawsze jeden z kierunków ruchu jest wolny.
Jeżeli podczas próby określenia kierunku zablokowania stwierdzamy
bolesność we wszystkich kierunkach, wtedy w żadnym wypadku nie
należy próbować manipulacji. Należy jeszcze raz wszechstronnie
sprawdzić rozpoznanie, gdyż w takim przypadku zachodzi możliwość
przeoczenia procesu zapalnego lub destrukcyjnego.

Pchnięcie manipulacyjne wymaga bardzo precyzyjnego "wyczucia
stawu". Dlatego też na seminariach dla lekarzy uczy się najpierw
techniki zabiegów mobilizacyjnych (s. 85), a dopiero kiedy uczeń
czuje się pewnie, demonstruje się zabiegi manipulacji. Bischoff
(1983) podaje trzy następujące zasady do zapamiętania:
- mała siła, na krótkim odcinku, w krótkim czasie.
Unikać należy:
- dużej siły, na długim odcinku, w długim czasie.
Działanie traumatyzujące mają zabiegi o charakterze
"rozrywania" lub "przeciągania" (duża siła na długiej drodze) i
"wiszenie" na chorym (długi czas zabiegu).

Manipulacje mogą być wykonywane również na stawach kończyn. Na
dużych stawach przeprowadzane są rzadko, ewentualnie jako
zakończenie leczenia mobilizacjami, kiedy brakuje już tylko 50
końcowego zakresu ruchu.
Wdzięcznym obiektem dla leczenia manipulacjami są zablokowania
małych stawów kończyn, takich jak dalszy i bliższy staw
promieniowo-łokciowy, stawy nadgarstka i międzypaliczkowe, staw
piszczelowo-strzałkowy, stawy skokowe, stępu i palców stopy.
Po każdym, zabiegu konieczny jest test kontrolny! Jeżeli nie
następuje oczekiwana poprawa i normalizacja objawów chorobowych w
żadnym przypadku nie należy powtarzać manipulacji, stosując
większą siłę. Zbyt mała siła nigdy nie jest przyczyną
niepowodzenia manipulacji. Jeszcze raz należy starannie sprawdzić
rozpoznanie, wskazania do leczenia i postępowanie terapeutyczne.

5.4. Zapewnienie efektu terapeutycznego

Powodzenie terapii manualnej zależy nie tylko od właściwego
doboru techniki zabiegów, ale również od określenia znaczenia
zablokowania w ogólnym obrazie chorobowym narządu osiowego i
całego organizmu.
Jeżeli zablokowanie jest pierwotną przyczyną zespołu
klinicznego (np. w przebiegu ostrego kręczu karku), wtedy terapia
manualna, ewentualnie wsparta zabiegami fizycznymi lub leczeniem
farmakologicznym współistniejącego podrażnienia segmentowego,
szybko i elegancko prowadzi do uzyskania poprawy.
Jeżeli zablokowanie jest zablokowaniem współistniejącym w
zespole mechanicznego lub odruchowego zaburzenia czynności stawu,
wtedy terapia manualna zapewnia choremu ulgę, w znaczeniu
stłumienia dośrodkowych bodźców bólowych w strumieniu informacji
przepływających przez segment. Mogą nawet ustąpić dolegliwości,
pomimo przetrwania pierwotnych zaburzeń podprogowych:
mechanicznych lub odruchowych. Trwała poprawa jest osiągalna
tylko wtedy, kiedy mechaniczne lub odruchowe źródło zablokowania
zostanie usunięte ukierunkowanym leczeniem fizycznym i/lub
farmakologicznym.
Jeżeli przyczyna zablokowania ma podłoże psychiczne lub
spowodowana jest przeciążeniem zawodowym, wtedy wymagana jest
psychoterapia lub przekwalifikowanie zawodowe.
Z drugiej strony patrząc, codziennie widujemy w praktyce
ambulatoryjnej pacjentów, u których zastosowano serię zabiegów
fizycznych, tabletek i wstrzyknięć bez istotniejszej poprawy, a
nie rozpoznano zablokowania będącego podłożem dolegliwości.
Dopiero terapia manualna, z wachlarzem technik części miękkich;
mobilizacji i manipulacji, gwarantuje ustąpienie dolegliwości i
nawrotów choroby. Takie leczenie, zastosowane w porę, zaoszczędza
sporo pieniędzy ubezpieczalni, a choremu wielu cierpień.

6. Przeciwwskazania do terapii manualnej

Jedynym wskazaniem do manualnej terapii jest zablokowanie stawu
o znaczeniu klinicznym. Jeżeli nie stwierdza się żadnego
zablokowania, wtedy też brak jest wskazań do manualnej terapii.
Jeżeli tak na to spojrzymy, to nie istnieją żadne
przeciwwskazania.
Istnieje jednak wiele stanów klinicznych, w których nie wolno
wykonywać zabiegów manualnych - dotyczy to zwłaszcza manipulacji.
Dotychczas nie są znane przeciwwskazania do stosowania
mobilizacji (Greenman, osobiste doniesienie; Lewit 1981). We
wszystkich przypadkach należy przestrzegać podstawowej reguły
bezbolesności każdego zabiegu manualnego.
Przeciwwskazania do stosowania manipulacji:
- stany zapalne,
- procesy destrukcyjne,
- urazy z uszkodzeniem struktur anatomicznych,
- osteoporoza o znacznym nasileniu,
- zmiany zwyrodnieniowe,
- podejrzenie niewydolności lub anomalie a. vertebralis,
- zaburzenia psychiczne.

6.1. Stany zapalne

W ostrych stanach zapalnych wewnątrz lub wokół stawu należy
bezwarunkowo zaniechać terapii manualnej. Po ustąpieniu stanu
zapalnego może jeszcze pozostać zaburzenie czynności stawu,
możliwe do usunięcia zabiegami manualnymi. Udaje się to przez
zmniejszenie lub usunięcie ograniczenia ruchomości stawów kończyn
i kręgosłupa, co istotnie wspomaga działanie zaleconych
równocześnie leczniczych ćwiczeń gimnastycznych. Możliwe jest też
wydatne skrócenie, zabiegami manualnymi okresu trwania
rehabilitacji. Odnosi się to również do chorób o szczególnie
długim okresie leczenia, jak np. stany zejściowe po dystrofii
Sudecka lub schorzenia z kręgu reumatoidalnego (np. choroba
Bechterewa).
W tym miejscu należy przypomnieć, że szczególna ostrożność jest
zalecana podczas leczenia manualnego stawów szyjno-głowowych u
osób z chorobami reumatycznymi. Ligamentum transversum atlantis i
ligamenta alaria tych osób mogą być osłabione lub zniszczone, co
prowadzi do niestabilności tego odcinka. Manipulacja może w
takich przypadkach prowadzić do ciężkich powikłań. Nie mniejszą
ostrożność zaleca się po stwierdzeniu na zdjęciach
radiologicznych os odontoideum.

6.2. Procesy destrukcyjne

Już samo podejrzenie obecności nowotworu lub przerzutów
zabrania wykonywania manipulacji. Jeżeli proces ekspansyjny
podawany jest w wywiadzie, należy za pomocą badań
laboratoryjnych, radiologicznych i ewentualnie scyntygrafii kości
lub tomografii komputerowej wyjaśnić, czy nie chodzi o proces
destrukcyjny utrzymujący się nadal.

6.3. Urazy z uszkodzeniem struktur anatomicznych

Manualna terapia jest przeciwwskazana w podwichnięciach,
zwichnięciach i złamaniach stawu.
Lżejsze urazy, bez uszkodzenia struktur anatomicznych, takie
jak lekkie skręcenia, często przebiegają ze współistniejącym
zablokowaniem, które może być usunięte po ustąpieniu stanu
ostrego. Szczególnie wdzięcznym obiektem do leczenia manualnego
są stawy dłoni lub stopy u sportowców.
Szczególną pozycję zajmuje uraz biczowy. Jeżeli nawet typowe i
czynnościowe zdjęcia radiologiczne nie wykazują żadnych zmian
chorobowych, należy się liczyć z możliwością istnienia szczelin
kostnych, pęknięć więzadeł lub innych uszkodzeń części miękkich.
Udowodniono, że w każdym przypadku należy odczekać przynajmniej 6
tygodni od wypadku, nim zastosuje się terapię manualną. Po tym
czasie bada się pacjenta ponownie. Jeżeli zablokowania istnieją
nadal, można je teraz ostrożnie usunąć.

6.4. Osteoporoza

Jeżeli oprócz osteoporozy stwierdzamy zablokowanie, możemy w
lekkich i średnich postaciach osteoporozy leczyć je, przede
wszystkim technikami mobilizacyjnymi.
W ciężkich postaciach osteoporozy, z kręgami klinowatymi lub
rybimi, wszelkie formy terapii manualnej są przeciwwskazane. Ze
względu na ból zabrania się prowadzenia nawet najdelikatniejszych
mobilizacji.

6.5. Zmiany zwyrodnieniowe

Stale wraca pytanie, czy możliwe jest leczenie manualne w
przypadku zmian zwyrodnieniowych stawów i tarcz międzykręgowych.
Wiadomo, że istnieją znaczne zmiany zwyrodnieniowe stawów kończyn
i kręgosłupa, nie sprawiające żadnych dolegliwości bólowych.
Zmiany te są często wykrywane przypadkowo, jako zmiany
współistniejące. Organizm ludzki potrafi kompensować zmiany
zwyrodnieniowe, rozwijające się powoli. Niewątpliwie jednak
istnieje pewna podatność na występowanie zaburzeń czynności.
W stawie, od początku rozwijania się zmian zwyrodnieniowych, aż
do całkowitego usztywnienia, latami utrzymuje się czynność
resztkowa. Ta czynność resztkowa może być upośledzona przez
zablokowanie. Dolegliwości zależne od zablokowania usuwa się
zabiegami manualnymi.
Oczywiście część utraty funkcji stawu, uwarunkowana zmianami
zwyrodnieniowymi, pozostaje nadal.
Również zmiany zwyrodnieniowe tarczy międzykręgowej mogą
zaburzać całokształt funkcji segmentu ruchowego i torować drogę
dla powstania zablokowania. Manualne leczenie tego zablokowania
daje ulgę pacjentowi, a nawet może dojść do ustąpienia
dolegliwości, mimo że przyczyna podstawowa pozostaje nadal.
Przywrócenie czynności stawu międzykręgowego daje organizmowi
możliwość kompensacji zaburzeń funkcji segmentu, zależnego od
zmian zwyrodnieniowych tarczy międzykręgowej.
Wypadnięcie jądra miażdżystego jest uszkodzeniem anatomicznym,
powodującym ucisk na nerw rdzeniowy. Zgodnie z definicją
zablokowania, nie jest ono obiektem terapii manualnej. W wielu
jednakże przypadkach powstają towarzyszące zablokowania
sąsiednich stawów międzykręgowych, które same powodują dodatkowe
dolegliwości. Na symptomatykę korzeniową, zależną od wypadnięcia
jądra miażdżystego, mogą być nałożone objawy rzekomokorzeniowe,
uwarunkowane zablokowaniem. W przebiegu małych wypuklin jądra
miażdżystego, kiedy nie ma wskazań do leczenia operacyjnego,
leczenie manualne współistniejących zablokowań daje pacjentowi
istotne zmniejszenie dolegliwości. Należy jednakże stosować
wyłącznie techniki mobilizacyjne i trakcje.
Po operacjach tarczy międzykręgowej pozostają często
zablokowania dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego i stawów
krzyżowo-biodrowych. Usunięcie tych zablokowań może spowodować
ustąpienie "zejściowych dolegliwości ischialgicznych". Nie należy
jednak wykonywać jakichkolwiek manipulacji wcześniej niż 6
tygodni po operacji.

6.6. Tętnica kręgowa

Arteria vertebralis jest obiektem szczególnej troski lekarzy
przeszkolonych w zasadach medycyny manualnej. Już samo ułożenie
głowy w tyłozgięciu (znieczulenie ogólne z intubacją),
ewentualnie z równoczesną rotacją, może powodować zakrzepy
tętnicze, sięgające aż do a. basilaris. Również po zabiegach
manualnych (wyłącznie po manipulacjach!), opisywano ciężkie,
trwałe uszkodzenia i zejścia śmiertelne (Schmitt 1978). Kleynhans
(1980) opisuje w swym zbiorczym przeglądzie literatury światowej
powikłania po zabiegach manualnych, jak również przypadki
śmiertelne w wyniku urazu a. vertebralis. Dvorak i von Orelli
(1982) dokonali oceny materiału liczbowego, jakiego dostarczyła
ankieta Szwajcarskiego Lekarskiego Towarzystwa Medycyny
Manualnej. Na ankietę odpowiedziało 203 lekarzy. Wynika z niej,
że w okresie ostatnich 33 lat wykonano 1 535 000 zabiegów
manualnych manipulacji na kręgosłupie szyjnym. Zanotowano przy
tym powikłania w 1248 przypadkach, z czego w 1218 podawano
"zawroty głowy". W pozostałych przypadkach opisywano zaburzenia
świadomości, utratę przytomności i neurologiczne objawy ubytkowe,
aż do tetraplegii włącznie. Łączny współczynnik powikłań zabiegów
na kręgosłupie szyjnym wynosił wg tej statystyki 0,08%.
Jest on zatem dwukrotnie większy, niż to podają statystyki
amerykańskie. Z pewnością jednak liczba ta jest większa. We
wszystkich przypadkach stosowano wyłącznie techniki
manipulacyjne.
W praktyce najważniejszym objawem podawanym w wywiadzie są
"zawroty głowy". Trudność polega jednak na tym, by dowiedzieć
się, co pacjent rozumie pod pojęciem "zawroty głowy". Czy chodzi
o prawdziwe zawroty, z uczuciem ruchu obrotowego lub niepewności,
czy też ułożeniowe, gdyż mogą one mieć różne przyczyny. Mogą to
być zawroty pochodzenia usznego, neurogennego, ocznego,
obwodowo-przedsionkowego (Seifert 1988), naczyniowego i szyjnego.
Przy zawrotach pochodzenia naczyniowego techniki manipulacyjne są
zdecydowanie przeciwwskazane. Natomiast zawroty głowy pochodzenia
szyjnego są jednym z najwdzięczniejszych obiektów manualnej
terapii; dolegliwości ustępują często natychmiast. Według
Tilschera (1977) wszelkie zawroty głowy są w 41% pochodzenia
szyjnego.
Różnorodne zawroty głowy można łatwo zróżnicować stosując testy
kliniczne (Hulse, Parths 1976). W praktyce ambulatoryjnej
możliwości uchwycenia anomalii i chorób a. vertebralis, które nas
w tym aspekcie interesują szczególnie, są często
niewystarczające. Nie tylko test zwisania głowy wg de Klejna
test, Hautanta, ale także próba chodzenia w miejscu Unterbergera
(Wolff 1983) są zawodne. Ultrasonografia dopplerowska, również z
czynnościowego punktu widzenia, wykazuje zmiany chorobowe dopiero
wtedy, gdy zmniejszenie światła tętnicy jest większe niż 50%.
Mogą więc istnieć poważne zmiany, nie uchwytne tą metodą.
Angiografia, stosowana dla celów medycyny manualnej, jest zbyt
kosztowna i połączona z możliwością komplikacji.
W celu zróżnicowania zawrotów głowy pochodzenia naczyniowego
lub szyjnego Hulse (1983) poszerzył test de Klejna zwisania
głowy. Kręgosłup szyjny zostaje zginany do tyłu, powoli i
całkowicie, a następnie utrzymywany w rotacji, najpierw w prawo,
a potem w lewo.
W czasie tej próby obserwuje się oczy pacjenta za pomocą
okularów Frenzla lub innych, o sile 20 dioptrii. Jeżeli przy
takim ułożeniu natychmiast występuje oczopląs, ustępujący po
kilku sekundach (typ decrescendo), to chodzi o oczopląs
pochodzenia szyjnego. W tym przypadku istnieją wskazania do
terapii manualnej. Jeżeli oczopląs (typu crescendo) występuje
dopiero po 20-30 sekundach (i tak długo trzeba obserwować oczy
pacjenta), albo nawet zaburzenia mowy lub świadomości, wtedy
chodzi o oczopląs pochodzenia naczyniowego. Natychmiastowe
odprowadzenie kręgosłupa do pozycji pośredniej powoduje
ustąpienie wszystkich objawów, sprowokowanych tym testem. W tym
przypadku zabiegi manualne nie są wskazane.
Powstaje pytanie, jak można uniknąć komplikacji związanych z
uciskiem a. vertebralis podczas terapii manualnej. Najlepszym
środkiem ostrożności - po starannym zbadaniu i ustaleniu jasnych
wskazań do zabiegu - jest zastosowanie techniki mobilizacji
czynnych. Przy takim postępowaniu nie opisano powikłań nawet ze
strony a. vertebralis. Techniki mobilizacji czynnych są stosowane
coraz częściej, gdyż są przyswajane przez coraz większą liczbę
lekarzy. Nie zawsze jednak mogą one zastąpić manipulacje.
Podczas każdej manipulacji - również wtedy, gdy brak
podejrzenia niewydolności lub anomalii a. vertebralis - w każdym
przypadku trzeba wykonać "napięcie testowe" (s. 95). Jeżeli
pacjent zgłasza narastanie dolegliwości, zwłaszcza wystąpienie
zawrotów głowy, wtedy należy zrezygnować z manipulacji.
Manipulacja może nastąpić dopiero po dokładnym ustaleniu
kierunku zabiegu, po uzyskaniu lekkiego napięcia wstępnego i z
użyciem możliwie najmniejszej siły; nie można jej wykonywać w
przeprostnym ustawieniu kręgosłupa szyjnego, a zwłaszcza przy
kombinacji takiego ustawienia z rotacją. Bezwarunkowo należy
unikać nadmiernego skręcania i rozciągania kręgosłupa.


6.7. Zaburzenia psychiczne

Zaburzenia psychiki są względnie częstą przyczyną dolegliwości
kręgosłupa, zwłaszcza w okolicy szyjno-barkowej i lędźwiowej.
Każde przeciążenie pochodzenia egzo- lub endogennego może
rzutować na kręgosłup, a jego wyrazem somatycznym jest wzrost
napięcia mięśni lub zablokowanie stawu. Postępowanie
terapeutyczne musi być indywidualne i zależnie od przypadku
trzeba podjąć decyzję, czy leczyć te współistniejące zablokowania
czy nie. Efekt terapeutyczny jest zwykle niewielki, gdyż nie
usunięto przyczyny zasadniczej. Oprócz tego zawsze istnieje
niebezpieczeństwo obciążenia lekarza winą za ewentualne nasilenie
się dolegliwości.
Z drugiej strony, długo utrzymujące się zablokowania stawów
międzykręgowych mogą mieć wpływ na psychiczny stan zdrowia
pacjenta i mogą być wskazaniem do leczenia manualnego.
Istnieją także "nałogowcy trzasków manipulacyjnych", którzy
odczuwają jako przyjemne rozluźnienie mięśni następujące po
odblokowaniu stawu. W każdym takim przypadku zalecana jest
ostrożność w leczeniu takich pacjentów.

W podsumowaniu możemy stwierdzić, że uniknięcie powikłań
terapii manualnej jest możliwe w znacznym stopniu poprzez:
- wszechstronną wiedzę, opartą na gruntownym wyszkoleniu,
- staranne przeprowadzenie wywiadu i szczegółowe badanie,
- właściwe ustalenie wskazań do zabiegu,
- dobór, zależnie od przypadku, najkorzystniejszej i starannie
przeprowadzonej techniki zabiegu.
Gdyby, mimo uwzględnienia wszystkich tych środków ostrożności,
wystąpiły powikłania terapii manualnej, wtedy sędzia musi
zastosować zasadę "nieumyślności".

7. Ruchomość nadmierna

7.1. Uogólniona ruchomość nadmlerna

Wyszliśmy z tego, że medycyna manualna zajmuje się
rozpoznawaniem i leczeniem dysfunkcji segmentu ruchowego i stawów
obwodowych. Rozróżnialiśmy przy tym zaburzenia czynności o
charakterze ograniczenia ruchomości lub ruchomości nadmiernej.
Oba rodzaje zaburzenia czynności są obiektem terapii manualnej,
jednakże każdy z nich wymaga całkowicie odmiennych metod
terapeutycznych. A zatem terapia manualna obejmuje w szerokim
znaczeniu nie tylko leczenie zablokowań, ale również metody
przywracania prawidłowej czynności zdekompensowanych stawów z
ruchomością nadmierną.
Nie każda ruchomość nadmierna oznacza zaburzenie czynności. Są
ludzie, którzy konstytucjonalnie mają bardzo rozciągliwy aparat
torebkowo-więzadłowy i mogą się poruszać daleko poza granice
ruchów fizjologicznych, a nie mają żadnych dolegliwości. Artyści
a zwłaszcza kontorsjoniści, potrafią dzięki treningowi osiągać
groteskowy zakres ruchów. Również w sporcie wyczynowym nadmierna
ruchomość kontrolowana mięśniami, ze znacznie zwiększonym
zakresem ruchów kątowych, oznacza inną lub lepszą technikę,
bardziej ekonomiczny styl lub przebieg aktu ruchowego
(Steinbruck, Rompe 1979).
Wpływy hormonalne, jakie występują w ciąży, mogą również
doprowadzić do rozluźnienia aparatu torebkowo-więzadłowego stawu.
Sachse (1979) zwraca uwagę na patologiczne formy nadmiernej
ruchomości w chorobach nerwowo-mięśniowych.
Uogólniona ruchomość nadmierna ma niemałe znaczenie dla
medycyny manualnej, gdyż powoduje szczególną podatność na
występowanie zaburzeń koordynacji mięśniowej i zablokowań.

7.2. Miejscowa, patologiczna ruchomość nadmierna

W codziennej praktyce szczególną uwagę zwracamy na miejscową,
patologiczną ruchomość nadmierną. Może ona wywołać identyczne
zmiany odruchowe, jak zablokowanie. W odróżnieniu jednak od
zablokowania, ruchomość zajętego stawu nie jest ograniczona, lecz
zwiększona w jednym lub w kilku kierunkach. Zakres gry stawowej
jest również zwiększony.
Przyczyną takiego stanu, oprócz dekompensacji nadmiernej
ruchomości uogólnionej, może być miejscowe przeciążenie, urazy
lub zmiany zwyrodnieniowe.
Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, badaniu ruchomości wg
Stoddarda (1970) i miejscowym badaniu palpacyjnym. Podczas
zbierania wywiadu pacjent skarży się na bóle powstające po
dłuższym utrzymywaniu jakiejś postawy ciała, jak bóle
zmęczeniowe, np. po długotrwałym staniu ("coctail party
syndrome", Barbor 1979), dłuższej jeździe samochodem lub w innych
sytuacjach, kiedy to pacjent wisi na więzadłach". Podczas ruchów
czynnych ból często ustępuje.
Ze względu na indywidualne różnice ruchomości stawów, technika
badania manualnego wg Stoddarda nie zawsze daje pewne wyniki
również podczas porównywania zakresu ruchomości sąsiadujących ze
sobą stawów. W wielu przypadkach informację o przyczynie
dolegliwości daje dopiero szczegółowe badanie palpacyjne
przyczepów więzadeł, które są uciskowo bolesne i mogą być lekko
obrzmiałe. W wątpliwych przypadkach diagnoza może być
potwierdzona ex iuvantibus ostrzykiwaniem bolesnych punktów na
przyczepach więzadeł środkiem znieczulającym miejscowo, co
powoduje zmniejszenie lub ustąpienie zgłaszanych dolegliwości
bólowych i ewentualnych objawów odległych, np. bólów rzutowanych
na grzbietową powierzchnię nogi.
Jiroutowi (cyt. za Sachsem 1979) udało się uwidocznić nadmierną
ruchomość na seryjnych zdjęciach radiologicznych.
Leczenie miejscowej, patologicznej ruchomości nadmiernej wymaga
często całego szeregu środków terapeutycznych. Znacznie łatwiej
dokonać odblokowania stawu, niż doprowadzić staw hipermobilny do
stanu kompensacji. W pierwszym rzędzie unikać trzeba wszystkiego,
co nasila rozluźnianie stawu. Pacjent nie może wykonywać
jakiejkolwiek gimnastyki rozluźniającej. Oprócz tego musi być
poinformowany, jak unikać przeciążenia sportowego i niewłaściwej
postawy na stanowisku pracy.
Manualne zabiegi mobilizujące są przeciwwskazane. Ponieważ
jednak w stawie hipermobilnym może również dojść do zablokowania,
ewentualne odblokowanie może być wykonane tylko z użyciem
najmniejszej siły. Często do odblokowania dochodzi już podczas
ustawienia na granicy oporu patologicznego.
Zdekompensowane stawy z ruchomością nadmierną znajdują się
często w sąsiedztwie stawów zablokowanych. Ostrożna mobilizacja
lub manipulacja zablokowania, przy dobrym zaryglowaniu sąsiednich
odcinków kręgosłupa, może tak dalece odciążyć staw hipermobilny
że dochodzi do jego skompensowania i ustąpienia dolegliwości.
Czasem konieczne jest zaordynowanie okresowego unieruchomienia,
jak np. kołnierz Schanza, pas biodrowy Hohmanna czy gorset,
półelastyczny. Podstawą leczenia są ćwiczenia izometryczne (w
żadnym przypadku rozluźniające!), których celem jest przywrócenie
sprawnej koordynacji mięśniowej (Janda 1970). Najważniejsza jest
przy tym regularna, codzienna współpraca pacjenta.
Jeżeli wszystkie te metody zawodzą i pacjent ma nadal
dolegliwości, można rozważyć zastosowanie leczenia
sklerotyzującego wg Hacketta (1956). Można je stosować we
wszystkich odcinkach kręgosłupa, jednakże najlepiej sprawdziło
się ono na przejściu lędźwiowo-krzyżowym. Najpierw doprowadzamy
igłę do kontaktu kostnego, następnie nieco cofamy i wstrzykujemy
0,1 ml płynu sklerotyzującego do przyczepów zdekompensowanego
więzadła, przede wszystkim w punkty, przy ucisku których pacjent
zgłasza bolesność. Można stosować następujące roztwory:
40% glukoza zmieszana z mepiwakainą (Scandicain) w stosunku 4:6
lub w takiej samej proporcji roztwór wg Barbora:
glukoza 25,0
gliceryna 25,0
fenol 2,5
aqua dest. nd 100,0 - sterylnie, apirogennie
Hackett zakładał, że roztwory te powodują proliferację
przyczepu więzadła i jego wzmocnienie. Zicha (1979) potwierdził
to przypuszczenie w swej serii doświadczeń na zwierzętach.
Lewit (1977) natomiast jest zdania, że chodzi tutaj o
zmniejszenie wrażliwości na ból przyczepów więzadła poprzez
podrażnienie fizyczne i chemiczne, ze zniszczeniem czuciowych
zakończeń nerwowych.
Czasem proponuje się radioterapię, jako tzw. dawkę
napromieniowania przeciwbólowego. Jest ona zbyteczna, jeżeli
starannie wykona się wszystkie właśnie wymienione zabiegi.

8. Przypadki kliniczne z praktyki

Dysfunkcja stawu może być przyczyną, następstwem lub stanem
towarzyszącym wielu zespołom chorobowym. W celu ustalenia
znaczenia jakiejś dysfunkcji bardzo przydatne okazało się tzw.
"leczenie próbne". Jeżeli np. w przebiegu bólów głowy, grzbietu,
rąk, ściany klatki piersiowej znajdzie się jakieś zablokowanie
odpowiedniego segmentu, to się je leczy. Jeżeli po leczeniu
dolegliwości objawy zmniejszają się lub ustępują, wtedy
zablokowanie jest przyczyną lub jednym z czynników powodujących
te dolegliwości. Jeżeli natomiast stwierdzone objawy nie cofają
się lub szybko wracają, trzeba poszukiwać innych możliwych
przyczyn.
Takie postępowanie zaoszczędza w wielu przypadkach
czasochłonnych, kosztownych i obciążających pacjenta badań
diagnostycznych. Zbyt często widujemy w poradni pacjentów z
plikiem badań dodatkowych i zdjęć rentgenowskich. Z wywiadu
wynika, że nigdy, podczas wszystkich dotychczasowych wizyt,
pacjent nie był badany palpacyjnie.
W ramach niniejszego, krótkiego przedstawienia problemu możemy
dokonać tylko niewielkiego przeglądu najważniejszych i
najczęstszych zespołów chorobowych, w których poprawę lub
całkowite ustąpienie dolegliwości można uzyskać dzięki terapii
manualnej.

8.1. Zespoły szyjne

Nazwa "zespół szyjny" jest pojęciem zbiorowym, które określa
zaledwie odcinek kręgosłupa, nic nie mówiąc o przyczynie i
rodzaju dolegliwości. W praktyce przydatny jest podział na zespół
szyjny górny (CO-C3) i dolny (C4-C7).

8.1.1. Zespół szyjny górny

Pacjent skarży się na bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia
i słuchu, a czasem uczucie ucisku w gardle (Seifert 1981).
Objawy te mogą mieć różnorodne przyczyny. Z naszych doświadczeń
wynika, że w 50% ich główną przyczyną lub przynajmniej jednym z
czynników wywołujących jest zablokowanie w górnym odcinku
kręgosłupa szyjnego.
Według Tilschera (1977) 50% bólów głowy i 40% dolegliwości o
charakterze zawrotów głowy jest spowodowane zaburzeniami
czynności górnego odcinka kręgosłupa szyjnego.
Jeżeli w przypadku dolegliwości bólowych karku, barku i
ramienia często myśli się o kręgosłupie szyjnym, jako o
przyczynie dolegliwości, to w przypadku bólów i zawrotów głowy,
zaburzeń słuchu czy też ucisku w gardle zdarza się to raczej
wyjątkowo. Pacjent zgłaszający się po poradę do lekarza
wyszkolonego w zasadach medycyny manualnej został już zwykle
poddany wielu specjalistycznym badaniom lekarskim i metodom
leczenia. Dopiero kiedy badanie neurologiczne, internistyczne,
laryngologiczne i okulistyczne nie dają żadnego wyniku, dochodzi
się do wniosku, że przyczyną dolegliwości mogą być zaburzenia
czynności kręgosłupa szyjnego. Badanie manualne, za pomocą
zwykłej palpacji, bez uciekania się do aparatury naukowej,
wykrywa zablokowanie w górnym odcinku szyjnym, jako przyczynę
zgłaszanych dolegliwości.
Naszym zadaniem jest zróżnicowanie, czy wykryte zablokowanie
jest pierwotną przyczyną górnego zespołu szyjnego, czy wtórnym
następstwem zaburzenia struktur anatomiczno-morfologicznych
segmentu lub jego regulacji nerwowo-odruchowej. Inaczej mówiąc,
trzeba się zorientować, czy zaburzenie to jest "dyrygentem" czy
"członkiem orkiestry" w danym procesie patologicznym. Od tego
zależy powodzenie naszego leczenia.
Możliwości manualnej terapii można najlepiej zilustrować
przeglądem typowych przykładów z codziennej praktyki.

Zablokowanie jako pierwotna przyczyna zespołu chorobowego

Nieskoordynowany ruch
Mężczyzna lat 38, z zaburzeniami chodu spowodowanymi noszeniem
protezy kończyny dolnej. Podczas wstawania z fotela odczuł nagłe
szarpnięcie w odcinku szyjnym kręgosłupa. Natychmiast wystąpiły
silne napady zawrotów głowy przy każdym ruchu głowy. Pacjent był
badany i bez powodzenia leczony przez 7 lekarzy różnych
specjalności, nim jeden z internistów wpadł na pomysł zlecenia
badania manualnego.
Stwierdzono zablokowanie kręgu szczytowego w segmencie CO/1. Po
jednym seansie terapii manualnej dolegliwości ustąpiły. Kobieta
lat 55, zgłosiła się do leczenia stanu podrażnienia ścięgna m.
levator scapulae. Wspomniała nawiasem, że z powodu nagłego
ogłuchnięcia ma być przyjęta w tym samym dniu do kliniki
laryngologicznej. Jej zdaniem przyczyną dolegliwości było
"niewłaściwe wyspanie się" w nocy. Badanie manualne wykryło
zablokowanie segmentu CO/1, które można było odblokować
natychmiast manipulacją.
Badanie wstępne, przeprowadzone potem w klinice
laryngologicznej, nie wykazało już upośledzenia słuchu.

Zablokowanie jako następstwo zaburzeń mechanicznych

Zła pozycja na stanowisku pracy
65-letni stomatolog skarżył się na podwójne widzenie.
Dolegliwości te wystąpiły nagle, przed 4 tygodniami. Badania
okulistyczne, neurologiczne i laryngologiczne nie wykazały
odchyleń. Pacjenta leczono również akupunkturą i infiltracjami.
Kiedy i te nie dały efektu, przypomniał sobie, że równocześnie z
wystąpieniem podwójnego widzenia odczuwał także bóle karku.
Wystąpiły one wkrótce potem, kiedy kupił sobie nowy fotel
dentystyczny, który zmusił go do zmiany pozycji ciała podczas
pracy.
Badanie manualne wykazało zablokowanie segmentu C1/2. Podwójne
widzenie ustąpiło po jednorazowej manipulacji, po upływie dwóch
dni. Stomatolog używał znowu swego starego fotela dentystycznego,
przez co usunął mechaniczną przyczynę zablokowania. Nigdy więcej
nie skarżył się na nawroty dolegliwości.

Niewłaściwa postawa ciała
46-letni sprzedawca samochodów skarżył się na skłonność do
napadowych bólów głowy, występujących okresowo od 15 lat.
Przyczyna bólu nie była mu znana. Bóle te nazywano i leczono
dotychczas jako migrenę.
Badanie manualne wykazało zablokowanie segmentu C1/2 w lewo.
Równocześnie rzucało się w oczy skośne ustawienie miednicy w
lewo. Zdjęcie radiologiczne okolicy lędźwiowo-krzyżowo-biodrowej
wg Gutmanna uwidoczniło skośne ustawienie podstawy kości
krzyżowej, z obniżeniem jej lewego brzegu o 1 cm. Przeprowadzono
leczenie manualne zablokowania i zalecono odpowiednią podkładkę
pod lewą piętę. Po dwukrotnym powtórzeniu zabiegu dolegliwości
ustąpiły. Kupując nowe buty, zapomniał o zleceniu zamocowania
podkładki wyrównawczej. Bóle głowy wystąpiły ponownie, jednak
ustąpiły z chwilą zastosowania znowu podkładki pod lewą piętę.

Zablokowanie jako następstwo zaburzeń na poziomie regulacji
nerwowo-odruchowej

Zaburzenia psychosomatyczne
35-letnia pacjentka zgłosiła się do gabinetu z powodu
utrzymujących się od lat bólów okolicy szyjno-barkowej,
"promieniujących do głowy". Badanie wykazało znaczne wzmożenie
napięcia mięśni karku i obręczy kończyny górnej, jak również
zablokowanie segmentów CO/1 i C5/6. Przeprowadzono jeden seans
terapii manualnej i zalecono leki przeciwzapalne oraz
fizykoterapię. Zablokowania nawracały w krótkich odstępach czasu.
Ponowny, dokładny wywiad ujawnił istotne problemy pożycia
małżeńskiego i kłopoty ekonomiczne. Nie stosowano już dalszej
terapii manualnej, lecz wdrożono psychoterapię.

Procesy ekspansyjne
Szczególne wrażenie wywarł przypadek 48-letniego sprzedawcy,
skarżącego się na bóle głowy, które wystąpiły przed tygodniem.
Chorego skierował internista, który mimo starannego badania nie
znalazł przyczyny dolegliwości i przypuszczał obecność zespołu
szyjnego. Stwierdziliśmy zablokowanie segmentu C1/2. Leczenie
manualne spowodowało szybkie złagodzenie dolegliwości. Nawrót
bólu po dwóch tygodniach zmniejszył się jeszcze raz, wkrótce po
powtórzeniu zabiegów manualnych. Potem jednak pacjent znowu
skarżył się na narastające bóle głowy, mimo że nie znaleziono
zablokowania stawów szyjno-głowowych.
Zlecono badanie neurologiczne, które nie wykazało objawów guza
mózgu. W tydzień po tym badaniu internista prowadzący pacjenta
skierował go podczas niedzielnego dyżuru do kliniki
neurochirurgicznej z powodu stwierdzonej tarczy zastoinowej.
Podczas kraniotomii stwierdzono przerzut raka oskrzeli w tylnym
dole czaszkowym. Również kolejne zdjęcia płuc, wykonane później,
nie wykazały zmiany pierwotnej.
Wniosek z tego, że usunięcie wtórnego zablokowania, które
sprawiało pacjentowi dodatkowe dolegliwości bólowe, może
spowodować tak istotne ustąpienie tych dolegliwości, że może to
przesłaniać schorzenie pierwotne - jest to pułapka, której należy
się wystrzegać!

8.1.2. Zespół szyjny dolny

Zespół szyjny dolny, ze względu na bóle promieniujące często do
ramienia, zwany jest również zespołem szyjno-barkowym.
Pacjent skarży się na bóle wychodzące z karku, przeważnie
jednostronne, czasem obustronne, promieniujące do barku, łokcia
lub do dłoni. Czasem pacjent zgłasza wyłącznie bóle karku, łokcia
lub dłoni, które jednak również mogą być kręgopochodne. Najpierw
trzeba wykluczyć inne przyczyny objawów korzeniowych i ustalić,
czy podłożem dolegliwości jest zablokowanie. Palpacyjne zbadanie
zaburzeń ruchomości segmentu ruchowego i miejscowego podrażnienia
segmentowego jest względnie łatwe. W przypadku obwodowego
podrażnienia segmentowego stwierdzamy strefy nadwrażliwości
bólowej odpowiednich segmentów skóry. Strefy te nie są tak ostro
odgraniczone, jak w przypadku ucisku nerwu rdzeniowego, lecz
raczej bardziej rozmyte. Jako dalsza pomoc umiejscawiająca służą
nam wymienione wcześniej, a opisane przez Hansena i Schliacka
tzw. mięśnie wskaźnikowe (1962), w których można wyczuć nadmierne
napięcie, miozy i tendomiozy.
Cechy różnicujące poszczególnych segmentów:
-C4/5:Ból na przedniej powierzchni barku i ramienia do łokcia.
Zmiany w mięśniach: m. deltoideus, m. supraspinatus, m.
infraspinatus, m. teres, minor.
Możliwe schorzenie współistniejące: periarthritis
humeroscapularis.
-C5/6:Ból na przedniej powierzchni barku, bocznej powierzchni
ramienia i na kciuku.
Zmiany w mięśniach: m. biceps brachii, m. brachioradialis.
Możliwe schorzenie współistniejące: epicondylitis lateralis,
styloiditis radii.
-C6/7:Bóle na tylnej powierzchni barku i ramienia, bóle palców
II-IV.
Zmiany w mięśniach: m. triceps brachii.
Możliwe schorzenie współistniejące: epicondylitis medialis.
Różnicowanie: zespół cieśni garstka (nadgarstka), łokciowy.
-C7/8:Bóle wewnętrznej powierzchni ramienia i palców IV-V. Zmiany
w mięśniach: kłębika palca V.
Różnicowanie: łokciowy zespół cieśni garstka.
Różnice zasięgu poszczególnych segmentów są częste.
Przesunięcia zakresu unerwienia o jeden segment były opisywane u
20% populacji. Ważna jest znajomość współzależności między
dolegliwościami kręgosłupa i ramienia, gdyż występują one w
praktyce często.
Również odwrotna sytuacja jest możliwa, kiedy dolegliwości
ramienia i obręczy barkowej rzutują na kręgosłup.
Brugger (1977) opisał przypadek ustąpienia przewlekłego zespołu
szyjnego po operacyjnym usunięciu ganglionu okolicy garstka.
Dla przykładu, dobrze jest w każdym przypadku epicondylitis
zbadać również kręgosłup, gdyż współistniejące lub mające
znaczenie przyczynowe zablokowanie kręgosłupa może mieć charakter
klinicznie utajonego. Dopiero usunięcie wszelkich źródeł
podrażnienia w łańcuchu zaburzeń funkcji prowadzi do trwałego
powodzenia terapii.

8.2. Zespoły odcinka piersiowego kręgosłupa

W odcinku piersiowym kręgosłupa występuje wiele cech
szczególnych, na które należy zwrócić uwagę podczas manualnej
diagnostyki i terapii.
Podczas gdy w innych odcinkach kręgosłupa napotykamy jedną parę
stawów, tutaj występują dwie pary: stawy międzykręgowe i stawy
żeber, przy czym stawy żebrowo-kręgowe i żebrowo-poprzeczne
stanowią jedność czynnościową i kliniczną. Stawy międzykręgowe
unerwione są przez gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych, a stawy
żebrowe przez gałęzie brzuszne (Wyke 1979).
Ważne jest, by rozróżniać dolegliwości spowodowane dysfunkcją
stawów międzykręgowych i żebrowych, gdyż do ich leczenia trzeba
stosować różne techniki leczenia. Symptomatyka kliniczna
natomiast może być identyczna. Zablokowania stawów
międzykręgowych i międzyżebrowych są najczęstszą przyczyną
dolegliwości bólowych barku, grzbietu, nerwobólów
międzyżebrowych, bólów ściany klatki piersiowej i nadbrzusza.

Przykład:
37-letnia, asteniczna i hipermobilna sekretarka miewała od lat,
zwłaszcza po przeciążeniu zawodowym lub sportowym (tenis),
dolegliwości w okolicy kręgosłupa szyjnego i piersiowego. Zabiegi
kręgarskie i ćwiczenia gimnastyczne, które nie były wprawdzie
wykonywane systematycznie w domu, dawały w danym przypadku
dłuższe okresy bez dolegliwości. Lekarz domowy, z powodu
szczególnie silnych bólów napadowych, kierował zwykle pacjentkę
do kliniki neurologicznej z podejrzeniem procesu ekspansywnego,
zapalnego lub destrukcyjnego o innym charakterze. Wszelkie
rutynowe badania dodatkowe, z mielografią włącznie, nie dawały
żadnej wskazówki co do przyczyny dolegliwości. Zwykle określano
je jako neuralgię. Chora otrzymywała codziennie 16 tabletek o
różnym działaniu. Ponieważ leczenie farmakologiczne nie dawało
pożądanego rezultatu, zaproponowano chorej implantację elektrod
(TENS) w mięśniach przykręgosłupowych, w celu blokowania bodźców
bólowych. Po tym wszystkim, podczas kolejnych odwiedzin w
szpitalu, mąż chorej zdecydował się zabrać ją do lekarza
przeszkolonego w medycynie manualnej, bez poinformowania go o
pobycie chorej w klinice. Oprócz zespołowego zablokowania
segmentów Th1/2/3 w kierunku przodozgięcia, rotacji i zgięcia w
lewo, stwierdzono również zablokowanie I żebra prawego do wydechu
oraz II i III żebra prawego do wdechu. Po zastosowaniu techniki
części miękkich i mobilizacji czynnych, zwłaszcza poizometrycznej
relaksacji mięśni, uzyskano tak znaczną poprawę, że ustąpiły
dolegliwości i w dwa dni później pacjentka została wypisana z
kliniki.

W odcinku piersiowym kręgosłupa szczególne znaczenie ma ścisłe
sprzężenie zwrotne somatycznego i wegetatywnego układu nerwowego.
Tak więc istnieje możliwość wzajemnego wpływu zaburzeń czynności
kręgosłupa i klatki piersiowej z jednej strony oraz zaburzeń
czynności serca; krążenia, oddychania i narządów nadbrzusza z
drugiej strony (Bergsmann, Eder 196?; Kunert 1975; Stiles 1979;
Wyke 19?9).
W praktyce obserwuje się najczęściej współzależność
dolegliwości sercowych i zaburzenia czynności segmentów od C5 do
Th4 i/lub odpowiednich stawów żeber. Dolegliwością wspólną dla
wielu schorzeń jest ból ściany klatki piersiowej, który może mieć
wiele przyczyn :
1. Przyczyną jest zablokowanie segmentów C5 do Th4, ewentualnie
również odpowiednich żeber. Ból jest rzutowany do ściany klatki
piersiowej w okolicy serca. Manualna terapia usuwa zaburzenie
pierwotne.
2. W przypadku choroby niedokrwiennej serca mogą występować
równocześnie: zablokowanie segmentów C5 do Th4, stawów
odpowiednich żeber i stawu barkowego. Zablokowania te, powstałe
na drodze odruchowej, utrzymują się czasem także po zakończeniu
leczenia choroby serca, powodując dolegliwości bólowe, stanowiące
wskazanie do zabiegów manualnych. Jeżeli nie rozpoznaje się
takiego zablokowania, jako źródła utrzymujących się dolegliwości,
wtedy niejednokrotnie ocenia się zachowanie pacjenta jako
nerwicowe lub roszczeniowe.
3. Sumowanie się podrażnień z różnych źródeł - gdy każde ma
nasilenie podprogowe - może dawać jawne dolegliwości (Korr 1975).
Zaburzenia rytmu serca, przy odpowiedniej podatności pacjenta,
mogą występować w przebiegu zablokowania segmentów C5 do Th4 a
ustępują natychmiast po leczeniu manualnym. Sam bodziec
drażniący, pochodzący z zablokowania, jest podprogowy i nie
wywołuje reakcji bólowej.
Schwarz (1970) opisuje przypadek wielokrotnego występowania
zaburzeń rytmu serca przy każdorazowym zablokowaniu przejścia
szyjno-piersiowego. Udało mu się wykazać elektrokardiograficznie
ustępowanie zaburzeń rytmu serca natychmiast po odblokowaniu tego
segmentu.
Wywody dotyczące "dolegliwości sercowych" jako przykładu
odnoszą się również do innych narządów i układów (Bergsmann Eder
1982). Dlatego też znajomość tych współzależności ma ogromne
znaczenie. Niestety, stale zwraca się na nie zbyt małą uwagę.
Zwłaszcza internista mógłby zaoszczędzić choremu wielu żmudnych i
kosztownych badań diagnostycznych, gdyby uznał, jako rutynową
potrzebę, każdorazowe badanie kręgosłupa, a przynajmniej
przykręgosłupowych punktów bolesnych.
Steinrucken (1980) opisał tzw. "test przeglądowy", ułatwiający
również lekarzowi nie przeszkolonemu w zakresie medycyny
manualnej rozpoznanie dysfunkcji kręgopochodnej.

8.3. Zespoły okolicy lędźwiowej

Przewlekły zespół okolicy lędźwiowej może być spowodowany
szeregiem przyczyn. Z codziennej praktyki lekarza wyszkolonego w
zakresie medycyny manualnej należy podkreślić znaczenie dwóch,
stale powtarzających się zasadniczych przyczyn: nieprawidłowej
postawy ciała i zaburzeń koordynacji mięśniowej.
Postawę ciała ocenia się najłatwiej na podstawie zdjęcia
radiologicznego okolicy lędźwiowo-krzyżowo-biodrowej, wg Gutmanna
(1975 a), w pozycji stojącej (s. 75).
Oceniając zdjęcie boczne, Gutmann wyróżnia dwa typy:
- typ płaskiej lordozy, z pionowym ustawieniem kości krzyżowej
i skłonnością do ruchomości nadmiernej
- typ przeciążeniowy, z ostrym pochyleniem do przodu kąta
ustawienia kości krzyżowej i skłonnością do powstawania
zablokowań.
Zaburzenia statyki w płaszczyźnie czołowej są względnie częste.
Heufelder (1983) podaje, że u 63,37% pacjentów z 700, którzy
zgłosili się do niego z bólami krzyża, stwierdził prawdziwą lub
pozorną różnicę długości kończyn, asymetrię ustawienia talerzy
kości biodrowych lub dysplazję okolicy lędźwiowo-krzyżowej.
Friberg (1983) zbadał 266 fińskich poborowych. Dokonując pomiarów
radiologicznych stwierdził w ponad 50% przypadków różnicę
długości kończyn dolnych większą niż 5 mm, większą niż 10 mm w
18% i większą niż 15 mm u 3% badanych. W grupie pacjentów w wieku
14-89 lat skarżących się na przewlekłe bóle krzyża, występowanie
różnicy długości nóg stwierdził 2-5 razy częściej niż w grupie
kontrolnej bez dolegliwości. Potwierdza to obserwacje lekarzy
wyszkolonych w zakresie medycyny manualnej, że zaburzenia postawy
ciała w płaszczyźnie czołowej mogą stanowić istotny czynnik
powodujący przewlekłe bóle grzbietu, wymagające leczenia
podkładkami wyrównawczymi buta. Według Neitharda (1982) również
mniejsze zaburzenia statyki wymagają wyrównania w przypadku
dekompensacji. Jednakże czynnikiem decydującym o zaleceniu
wyrównania nie może być wysokość ustawienia głów kości udowych,
lecz podstawa kości krzyżowej, na której końcu spoczywa kręgosłup
(Greenman 1979 a). Płaszczyzna ta, na zdjęciach okolicy
lędźwiowo-miedniczo-biodrowej wykonanych wg zaleceń Gutmanna (s.
75), winna być ustawiona równolegle do dolnego brzegu kliszy
rentgenowskiej. Greenman prowadzi linię styczną do podstawy kości
krzyżowej, od jednego do drugiego brzegu bocznego kliszy i od
niej linie prostopadłe do dolnego brzegu kliszy, przechodzące
przez wierzchołki głów kości udowych. Następnie mierzy się
długość tych linii pionowych i z ewentualnej różnicy określa się
stronę i wysokość podkładki wyrównawczej. Pomiary dokonane za
pomocą taśmy, poziomicy lub przez podkładanie deseczek są zbyt
niedokładne i nie wykazują pochylenia podstawy kości krzyżowej w
płaszczyźnie poziomej. Może to być jedna z przyczyn tak wielu
różnych opinii na temat wyrównywania różnicy długości nóg.
Skośne ustawienie podstawy kości krzyżowej może być pozorowane
przez zaburzenia czynnościowe, najczęściej przez zablokowanie
stawu krzyżowo-biodrowego, asymetryczne napięcie mięśni okolicy
lędźwiowo-miedniczo-biodrowej, przez ustawienie antalgiczne lub
przez przykurcze stawu kolanowego lub biodrowego. Przed
zaleceniem jakiejkolwiek podkładki wyrównawczej należy najpierw
usunąć, jeżeli to możliwe, te zaburzenia czynnościowe.
Jeżeli utrzymuje się prawdziwe, skośne ustawienie kości
krzyżowej, wtedy przy nawracających dolegliwościach zaleca się
podkładkę wyrównawczą od 0,5 cm stwierdzanej różnicy. Jeżeli
różnica ta jest większa niż 0,5 cm, to jej wyrównanie odbywa się
stopniowo: przeciętnie o 0,5 cm co sześć miesięcy (Rompe 1978). W
każdym przypadku należy dążyć do wyrównania całkowitego. U
starszych osób dorosłych, z długo utrzymującą się skoliozą
kompensacyjną i zmianami zwyrodnieniowymi, można próbować
wyrównania częściowego.
Greenman (1979 a) podwyższa but również pod nogą dłuższą,
jeżeli jest to potrzebne dla uzyskania poziomego ustawienia
podstawy kości krzyżowej.
Kolejną częstą przyczyną przewlekłych zespołów bólowych okolicy
lędźwiowej i nawracających zablokowań stawów międzykręgowych są
zaburzenia koordynacji mięśniowej (s. 80) w okolicy
lędźwiowo-miedniczo-biodrowej. Każdorazowe zbadanie skrócenia lub
osłabienia mięśni jest częścią badania rutynowego, a przebiega
szybko i jest jednym z warunków długotrwałego powodzenia terapii.

Najlepszymi środkami zapobiegającymi przewlekłym bólom krzyża i
innym dolegliwościom kręgosłupa pochodzenia czynnościowego są:
1) regularne noszenie zaleconej podkładki wyrównawczej, także w
obuwiu sportowym i domowym;
2) codzienne powtarzanie indywidualnego programu ćwiczeń
usuwających zaburzenia równowagi mięśniowej;
3) utrzymywanie fizjologicznej postawy ciała na co dzień i na
stanowisku pracy (Eklundh 1979; Stoddard 1982).

8.4. Rwa kulszowa

8.4.1. Diagnostyka różnicowa wypukliny jądra miażdżystego
tarczy międzykręgowej

Nie każdy ból krzyża promieniujący do nogi jest spowodowany
wypukliną jądra miażdżystego. Na oddziale klinicznym obraz
choroby jest na pewno odmienny, natomiast w codziennej praktyce
lekarza wyszkolonego w zakresie medycyny manualnej stwierdza się
następujące zasadnicze przyczyny dolegliwości, wyliczone w
kolejności zależnej od częstości występowania:
Zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych, stawów międzykręgowych
dolnego odcinka lędźwiowego, niezdolność wiązadeł, wypuklina lub
wypadnięcie jądra miażdżystego, coccygodynia, procesy zapalne lub
destrukcyjne.
Pomijając stany zapalne lub destrukcyjne, które i tak trzeba
wykluczyć podczas badania ogólnego, ważne jest, aby w każdym
przypadku bólów krzyża, promieniujących do kończyny dolnej,
zróżnicować najpierw, czy przyczyną dolegliwości jest dysfunkcja
segmentowa czy wypuklina jądra miażdżystego, gdyż to określa cały
dalszy proces terapeutyczny. W pierwszym przypadku wskazane są
zabiegi manualne, a w drugim - nie (chyba, że istnieje
konieczność usunięcia zablokowania współistniejącego).
Każdy lekarz może odnaleźć w niej określone objawy i przy
podejrzeniu zablokowania stawu międzykręgowego poprosić o pomoc
kolegę zajmującego się medycyną manualną. Ten zaś, za pomocą
szczegółowej diagnostyki manualnej, potrafi uściślić podane już
objawy i zastosować ewentualne ukierunkowane leczenie manualne.
Takie postępowanie pozwala w wielu przypadkach na zrezygnowanie z
kosztownej tomografii komputerowej.
Diagnostyka różnicowa może być utrudniona faktem nakładania
się, w wielu przypadkach, symptomatyki korzeniowej wypadnięcia
jądra miażdżystego na objawy rzekomokorzeniowe, powstałe na
drodze odruchowej, w przebiegu współistniejącego zablokowania
dolnych segmentów lędźwiowych lub stawu krzyżowo-biodrowego. W
tych przypadkach pomocna jest obserwacja dalszego przebiegu
choroby i reakcja na stosowane leczenie, albo też dopiero
mielografia lub tomografia komputerowa.

8.4.2. Stawy krzyżowo-biodrowe

Zablokowania stawów krzyżowo-biodrowych są w codziennej
praktyce częstą przyczyną ostrych i przewlekłych dolegliwości
dolnego odcinka lędźwiowego. Często zgłaszane są bóle
promieniujące do tylnej powierzchni uda.
Do niedawna objawy kliniczne i patogeneza zaburzeń czynności
stawu krzyżowo-biodrowego były mało znane. Lekarz ograniczał się
do rozpoznania i leczenia następstw urazu, procesów zapalnych i
destrukcyjnych. Uważano, że stawy krzyżowo-biodrowe są
nieruchome. Dolegliwości zgłaszane przez chorego interpretowano
jako rwę kulszową. Dopiero dzięki udoskonalonej technice badania
manualnego uzyskano możliwość dokładniejszego poznania fizjologii
ruchów pierścienia miedniczego, rozpoznawania i leczenia zaburzeń
czynności stawów krzyżowo-biodrowych, jako częstej przyczyny
bólów krzyża.
Podobnie do wszelkich zaburzeń czynnościowych postawy ciała i
przebiegu ruchu w narządzie ruchu, również ruchomość obręczy
kończyny dolnej, ze stawami krzyżowo-biodrowymi włącznie, może
wykazywać nieprawidłowości o charakterze zablokowania lub
miejscowej, patologicznej ruchomości nadmiernej (s. 106).
Jak już podano na s. 42, ruch czynny w stawie
krzyżowo-biodrowym nie jest możliwy. Podczas przodozgięcia
kręgosłupa lędźwiowego dochodzi do wahadłowego pochylenia kości
krzyżowej w stosunku do talerzy kości biodrowych (Nutation w jęz.
niem.). Podczas aktu chodu kość krzyżowa kołysze się na zmianę
wokół lewej lub prawej osi przekątnej. Każdy z tych ruchów
fizjologicznych może ulec zablokowaniu.
Poza tym występują zablokowania innych, niż fizjologiczne,
kierunków ruchu. Są one zawsze spowodowane urazem. Istnieją przy
tym następujące możliwości:
a. Cała połówka miednicy ześlizguje się do góry (upslip), np.
po przeoczeniu jednego stopnia schodów.
b. Cała połówka miednicy ześlizguje się w dół (downslip), np.
po upadku na nartach, kiedy nie doszło do otwarcia się wiązania,
lub podczas upadku z konia, kiedy jedna noga jeźdźca uwięźnie w
strzemieniu. Taki typ zablokowania obserwowano także po porodzie
kleszczowym.
c. Cała połówka miednicy przesuwa się do boku (outflare).
d. Cała połówka miednicy przesuwa się dośrodkowo (inflare), np.
po upadku na jeden pośladek, ale także po porodzie.
Podobnie jak we wszystkich innych odcinkach kręgosłupa, także w
obrębie obręczy kończyny dolnej nie powinniśmy zadowalać się
rozpoznaniem "zablokowania" jakiegoś stawu, lecz musimy określić
rodzaj i kierunek takiego zablokowania.

Dla przykładu poniższy przypadek:
42-letnia, wysmukła, szczupła i nieco hipermobilna gimnastyczka
podczas zeskoku z przyrządu gimnastycznego niewłaściwie dotknęła
stopami podłoża. W następnych dniach wystąpiły u niej bóle
krzyża, promieniujące do lewej nogi. Badanie neurologiczne nie
wykazało żadnych objawów chorobowych. Wszystkie typowe metody
leczenia, łącznie z nagrzewaniami, masażami, elektroterapią,
infiltracjami i lekami przeciwzapalnymi zawiodły. Dwukrotnie (!)
wykonano mielografię, która nie wykazała żadnego procesu
ekspansywnego w dolnym odcinku lędźwiowym. Oprócz tego
zaproponowano pacjentce zwiadowcze otwarcie kanału kręgowego. Po
tym wszystkim zgłosiła się do lekarza zajmującego się medycyną
manualną. Ponowne badanie neurologiczne nie wykazało żadnych
objawów ubytkowych. Stwierdzono skrócenie mięśni prostowników uda
(rzekomy objaw Lasegue'a) po stronie lewej, dodatni objaw
wyprzedzania po stronie lewej i zablokawanie stawu
krzyżowo-biodrowego lewego typu upslip. Manualna terapia
doprowadziła do niemal całkowitego ustąpienia dolegliwości.
Nawrót wystąpił w dwa dni później, kiedy pacjentka leżąc na
plecach usiłowała dosięgnąć stopami piłki leżącej poza głową. Tym
razem stwierdzono zablokowanie lewego stawu krzyżowo-biodrowego,
o charakterze ventralisation et caudalisatio per rotationem.
Ponownie dokonano odblokowania stawu, a wynik leczenia
zabezpieczono pasem biodrowym. Pacjentka nie zgłaszała już potem
dolegliwości.
Szczególną zasługą medycyny manualnej jest wyodrębnienie
zaburzeń czynności stawu krzyżowo-biodrowego z kompleksu zespołów
bólowych dolnego odcinka lędźwiowego.

8.4.3. Kokcygodynia

Do łatwo przeoczanych przyczyn dolegliwości bólowych okolicy
lędźwiowo-krzyżowej, mogących promieniować do jednego lub obu ud,
jest zaburzenie czynności kości guzicznej, na co wskazywali
wielokrotnie m.in. Lewit (1977) i inni współpracownicy szkoły
praskiej (Manca i in. 1977). Pacjent skarży się na bóle,
zwłaszcza podczas siedzenia na twardym podłożu, a w wywiadzie
podaje czasem upadek lub ciężki poród. Badanie palpacyjne,
ewentualnie uzupełnione badaniem per rectum, ujawnia źródło bólu.
Napięcie mięśni wokół kości guzicznej jest często tak znaczne, że
same mobilizacje czy manipulacje nie są wystarczające i niezbędne
są infiltracje punktu bolesnego, bezpośrednie lub poprzez kanał
krzyżowy.

8.5. Stawy kończyn

Medycyna manualna poszerzyła znacznie możliwości diagnozowania
i leczenia również zaburzeń czynności stawów kończyn. Oprócz
badania wzorca torebkowego i koordynacji mięśni związanych ze
stawem, istotne jest zwłaszcza badanie gry stawowej, dające jak
żadna inna metoda możność ujawnienia zmian dyskretnych.
Potwierdza to przykład:
45-letnia pielęgniarka skarżyła się na bóle lewej stopy, które
wystąpiły pół roku wcześniej, bez określonej przyczyny. Zgłosiła
się do ortopedy, który uznał te bóle za następstwo płaskostopia.
Zalecił parę wkładek skórkowo-korkowych wg odlewu gipsowego
stopy. Nie dało to jednak żadnej ulgi. Zdjęcia radiologiczne nie
ujawniły zmian chorobowych. Następnie ortopeda wykonał
kilkakrotne infiltracje głównego punktu bolesnego na wewnętrznym
brzegu stopy steroidami, co dało zaledwie przemijającą poprawę.
Wtedy lekarz ten poprosił o radę kolegę, wyszkolonego w manualnym
badaniu i leczeniu stawów kończyn.
Kolejne, rutynowe badanie ortopedyczne wykazało na wstępie
"typowe" płaskostopie. Zwyczajowe badanie ruchomości wykazało
prawidłową ruchomość wszystkich stawów, od stawu
skokowo-goleniowego aż do stawu śródstopno-paliczkowego palucha.
W okolicy kości łódkowatej stwierdzono wyraźną bolesność
uciskową.
Badanie technikami manualnymi ujawniło zablokowanie ruchu
ślizgowego i ograniczenie gry stawowej między os naviculare i os
cuneiforme I. Po kilku mobilizacjach wykonano manipulację.
Spowodowała ona głośny trzask. Natychmiastowe badanie ruchomości
wykazało prawidłową grę stawową. Po ustąpieniu stanu podrażnienia
w stawie, po 2-3 dniach dolegliwości ustąpiły zupełnie.

Odwracalne zaburzenia czynności stawów kończyn mogą być
spowodowane wieloma przyczynami, takimi jak przewlekłe
przeciążenie, unieruchomienie w opatrunku gipsowym, mikrourazy
(skręcenia po niewłaściwym sięganiu po przedmiot lub po skłonie),
choroby stawów (w przebiegu choroby reumatycznej lub Sudecka),
zmiany zwyrodnieniowe itd.
Manualna terapia stawów kończyn jest bardzo oszczędna, gdyż
stosowane siły mają zawsze kierunek prostopadły lub równoległy do
powierzchni stawowych.
Jeżeli stwierdzamy upośledzenie gry stawowej jak w
zablokowaniu, wtedy mamy dwie możliwości terapeutyczne:
mobilizacje i manipulacje (s. 83, 73ff). Utorowanie swobody
ruchów przemieszczenia powoduje normalizację ruchów zgięcia
kątowego. Terapeuta jest ciągle zaskakiwany tym, jak bardzo
manualne leczenie stawów kończyn wzbogaca jego możliwości
terapeutyczne i tym, jak szybko i delikatnie uzyskuje poprawę
nawet w przypadkach opornych na leczenie.

Potwierdza to kolejny przypadek:
50-letni elektryk upadł podczas jazdy na nartach i uderzył się
w prawy bark. Następstwem urazu był zespół zamrożonego barku.
Zastosowano typowe leczenie. Okłady rozgrzewające nasiliły
dolegliwości. Masaże, diatermia krótkofalowa, dostawowe iniekcje
kortykosteroidów, doustne leki przeciwzapalne i uspokajające oraz
blokady zwoju gwiaździstego nie dały żadnej poprawy. Próba
zastosowania gimnastyki leczniczej musiała być przerwana ze
względu na silne bóle.
Po 5 miesiącach od wypadku skierowano pacjenta do polikliniki
uniwersyteckiej. Przypadkowo lekarz badający pacjenta ukończył
właśnie kurs manualnej terapii stawów kończyn. Stwierdził on
niemal całkowite usztywnienie prawego stawu barkowego. Jedynie
rotacja wewnętrzna była możliwa w zakresie około 20 stopni. Po
jednym seansie leczenia trakcjami pacjent zgłaszał, że po raz
pierwszy odczuwa ulgę w barku i może nieco swobodniej poruszać
ramieniem. Rotacja wewnętrzna poprawiła się o około 10 stopni.
Odwodzenie było możliwe w zakresie 10 stopni. Początkowo
planowane mobilizacje stawu barkowego w narkozie zawieszono i
przystąpiono do leczenia zachowawczego.Przez 9 miesięcy stosowano
codziennie trakcje i mobilizacje ruchami ślizgowymi. Po takim
leczeniu uzyskano pełny zakres ruchów w stawie.

Manualne leczenie stawów kończyn nie jest żadną monoterapią.
Jest ono wskazane w przypadku zaburzeń czynności
stawu,nieprawidłowego wzorca stawowego i ograniczenia gry
stawowej. Uzupełnieniem takiego leczenia jest leczenie
przeciwbólowo-przeciwzapalne i zabiegi fizyczne oraz ćwiczenia
gimnastyczne. Manualna terapia ułatwia w sposób istotny pracę
terapeuty i przyspiesza powrót pacjenta do zdrowia.


9. Uwagi końcowe

Książka leżąca przed czytelnikiem daje przegląd współczesnego
stanu medycyny manualnej, a przez to możliwość własnego,
krytycznego sądu.
Kto chciałby zajmować się bliżej medycyną manualną nie może
pominąć studiowania odpowiednich podręczników, a przede wszystkim
udziału w programie szkolenia praktycznego.
Medycyny manualnej nie należy uczyć się z książek, lecz poprzez
praktyczne przekazywanie z rąk do rąk i pilne ćwiczenia.
Heinz-Dieter Neumann
"Medycyna manualna"

Przedsłowie

Chiroterapia stawiała swoje pierwsze kroki u nas, w Niemczech,
po drugiej wojnie światowej. Niewielka gruga lekarzy zajęła się
wyjaśnieniem pochodzącej od medycyny laickiej metody badania i
leczenia, i opracowała jej przyrodnicze podstawy naukowe.
Długa i żmudna była droga, jaką przeszła u nas medycyna
manualna w okresie minionych 30 lat: od pierwszych, bardzo
krytycznych dyskusji podczas Kongresu Niemieckiego Towarzystwa
Ortopedycznego w 1955 r. w Hamburgu, aż do jej uznania na
kongresie tego samego towarzystwa w 1981 r. w Munster i na
Zjeździe Ortopedów Południowozachodnioniemieckich w 1982 r. w
Baden-Baden. Kamieniem milowym było wprowadzenie dodatkowego
pojęcia "chiroterapia" podczas Niemieckiego Dnia Lekarza w 1976
r.
Wprawdzie zlecono już prowadzenie nauczania medycyny manualnej
na pojedynczych wydziałach medycznych, jednakże pełne wyszkolenie
jest dotychczas możliwe tylko na seminariach lekarskich
Niemieckiego Towarzystwa Medycyny Manualnej. Pożądane byłoby
bardziej poszerzone powiązanie nauczania i badań naukowych ze
szkołami wyższymi. Szkoły te mogłyby przyczynić się istotnie do
dalszego rozwoju podstaw naukowych medycyny manualnej, gdyby
wydano nakaz szkolenia i prowadzenia badań.
Ta na czasie książeczka mojego byłego współpracownika, a
obecnego Prezydenta Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej,
doktora H.-D. Neumanna daje jasny i skondensowany przegląd
dotychczasowego stanu wiadomości teoretycznych i praktyki.
Istotnym życzeniem autora jest wypełnienie niedostatków wiedzy o
medycynie manualnej, a przez to przeciwdziałanie uprzedzeniom i
fałszywym sądom.
Można przewidywać szerokie rozpowszechnienie tego dziełka.

H. Mau, Tubingen


1. Historia rozwoju medycyny manualnej

Metoda "nastawiania kości" liczy sobie prawdopodobnie tyle lat,
ile rodzaj ludzki na Ziemi. Już dawno temu wiele narodów miało
swoich biegłych, którzy umieli łagodzić lub usuwać dolegliwości
kręgosłupa i kończyn, stosując odpowiednie zabiegi ręczne.
Przypominam sobie lata mojej młodości na Śląsku, gdzie między
innymi pasterze opanowali tę sztukę.
Podczas gdy zielarka przekazywała swoje wiadomości interniście,
a chirurg uczył się od cyrulika, zdumiewa fakt, że dopiero w
najnowszych czasach, i to z wielkimi oporami, udaje się lekarzom
opanować sztukę nastawiania kości. Być może przyczyną braku
zainteresowania medycyną manualną, którą dzisiaj nazywamy nauką o
zabiegach ręcznych, były znaczne postępy medycyny w zakresie
farmakologii i chirurgii w XIX i XX wieku.
Korzeniami współczesnej medycyny manualnej, która w rękach
lekarzy poczyniła znaczne postępy w okresie ostatnich 30 lat i
oparta została na naukowych podstawach, są osteopatia i
chiropraktyka. Obie metody leczenia pochodzą z USA.
Andrew Tailor Still założył 30.10.1894 r. szkołę w Kirksville,
USA, w której uzdolnionym absolwentom nadawano tytuł doktora
osteopatii (Hildreth 1942). Still podjął sztukę leczenia
kręgosłupa i stawów kończyn zabiegami ręcznymi, i rozwinął ją w
naukę, której można było uczyć. Podczas gdy początkowo szkoły
osteopatyczne uczyły wyłącznie anatomii i chwytów ręcznych,
obecnie przekazują one taką samą wiedzę, jak szkoły medyczne.
Również czas szkolenia klinicznego, wynoszący 36 miesięcy, jest
jednakowy. Dlatego też osteopaci w USA są uznawani przez władze
państwowe i zrównani pod względem statusu z lekarzami szkolonymi
w akademiach medycznych. Istotna różnica polega na tym, że
osteopaci w okresie studiów dodatkowo uczestniczą w 400 godzinach
nauki medycyny manualnej. Obecnie istnieje 12 szkół
osteopatycznych, częściowo prywatnych, a częściowo przy
uniwersytetach państwowych. W USA praktykuje 18 000 doktorów
osteopatii (D.O.). Dla porównania, liczba doktorów medycyny
(M.D.) wynosi 160 000. Osteopatom zawdzięczamy podstawy naszej
obecnej wiedzy w zakresie medycyny manualnej.
W Niemczech pojęcie osteopaty nie jest wystarczająco
zrozumiałe. Dodatkowo gmatwa sprawę to, że w krajach anglosaskich
i we Francji istnieją osteopaci, którzy wykonują co prawda
zabiegi ręczne, ale nie mają żadnego wykształcenia medycznego.
Chodzi tutaj zwykle o dodatkowo wyszkolonych masażystów.
W języku ludowym o wiele bardziej znane jest pojęcie
chiropraktyka. Założycielem szkół chiropraktyki nie był lekarz
lecz kanadyjsko-amerykański handlarz towarów różnych, o nazwisku
Palmer, który założył pierwszą szkołę chiropraktyki w 1895 roku.
W USA działa około 30 000 chiropraktyków (D.C.). Obecnie kwestię
oficjalnego uznania dyplomu chiropraktyka bada komisja rządowa. W
niektórych stanach USA pracują chiropraktycy bez licencji. W
innych krajach ich sytuacja jest bardzo zróżnicowana.
W RFN zezwolenie na uprawianie tego zawodu następuje na
podstawie ustawy o uzdrowicielach (Peper 1978). Chiropraktycy
rozwinęli wiele własnych, różniących się od osteopatycznych,
technik zabiegów ręcznych, stosowanych również do usuwania
dolegliwości kręgosłupa i kończyn. Teoretyczne wyobrażenia,
związane z technikami zabiegów ręcznych, przeciwstawiali oni od
samego początku i w miarę upływu lat coraz bardziej tzw.
medycynie akademickiej. Dopiero w ostatnich czasach wydaje się,
że następuje zmiana w sposobie myślenia chiropraktyków, kiedy to
niektórzy z nich zaczynają uzupełniać dotychczasowe, filozoficzne
wyjaśnienia działania zabiegów chiropraktycznych podstawami
wiedzy przyrodniczo-medycznej.
To krótkie wprowadzenie winno służyć temu, by można było
zrozumieć współczesną pozycję medycyny manualnej. Chcących
zapoznać się bliżej z historią medycyny manualnej odsyłamy do
książki von Schiotza i Cyriaxa (1975), jak również do
odpowiednich rozdziałów podręczników Maigne'a (1961), Lewita
(1977), Edera i Tilschera (1988).
Lekarze w Europie i na innych kontynentach zaczęli zajmować się
w szerszym zakresie technikami zabiegów ręcznych dopiero po
drugiej wojnie światowej. Do tego czasu było tylko kilku
samotników, którzy byli obeznani z technikami chiropraktyki i
osteopatii.
W Niemczech, zachęceni prawem o uzdrowicielach, osiedlali się
lekarze wyszkoleni w zasadach osteopatii i chiropraktyki za
granicą. Osiągali oni nieraz spektakularne wyniki, jakich nie
można było uzyskać metodami tradycyjnymi. Wkrótce niewielkie
grupy lekarzy zaczęły zwracać uwagę na ten fakt i dyskutować nad
nową metodą leczenia. W 1953 r. założyli oni Towarzystwo Naukowe
Artrologii i Chiroterapii (FAC) w Hamm i Towarzystwo Manualnego
Leczenia Kręgosłupa i Kończyn (MWE) w Neutrauchbur?u, jako
lekarskie placówki szkoleniowe i badawcze. Obie te placówki
połączyły się w 1966 r. w Niemieckie Towarzystwo Medycyny
Manualnej (DGMM), które w ramach utworzonej w 1968 r.
Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM) ściśle
współpracuje z towarzystwami medycyny manualnej 21 krajów.
Towarzystwa te postawiły sobie zadania przekazywania, po
krytycznej analizie, medycyny manualnej uwolnionej od wątpliwych
teorii i ze stale udoskonalaną techniką - dla dobra pacjentów
ręce lekarzy medycyny.
Celem Lekarskiego Towarzystwa Medycyny Manualnej jest
informowanie każdego lekarza poszukującego możliwości poszerzenia
swoich metod, diagnostycznych i terapeutycznych oraz szkolenie
tych, którzy zajmują się głównie leczeniem zaburzeń czynności
układu ruchu i postawy ciała.
W ostatnich latach gwałtownie wzrosło zainteresowanie
fizykoterapeutów medycyną manualną. Szkoły lekarskie prowadzą
własne kursy dla fizykoterapeutów, szkolące w zakresie technik
odpowiednich dla tej właśnie grupy zawodowej.


2. Program kursów

Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej prowadzi 12-godzinne
kursy teorii, jako niezbędny warunek uczestnictwa w opartych na
nich kursach w Hamm i Neutrauchburgu. Po kursach teoretycznych
następuje jeszcze 7 kursów w Seminarium Lekarskim w Hamm: 2 kursy
dotyczące kończyn i 5 kursów dotyczących kręgosłupa, każdorazowo
po 40 godzin wykładów i ćwiczeń. Równocześnie z tymi kursami
prowadzone są dalsze kursy nieobowiązkowe o tematyce obejmującej
kończyny i zaburzenia czynności mięśni.

Szkolenie rehabilitantów zaczyna się również od kursów teorii.
Po nich następują 3 kursy dotyczące kończyn i 3 - kręgosłupa, po
40 godzin każdy. Potem uczestnicy mogą składać "egzamin z
mobilizacji".
Kursy w Seminarium Lekarskim "Dr Karl Sell" w Neutrauchburgu
odpowiadają pod względem treści szkolenia i liczby godzin kursom
w Seminarium Lekarskim w Hamm. Trwają one tutaj 14 dni i ze
względu na zróżnicowany układ wykładanego materiału są wymienne
tylko blokami z kursami prowadzonymi w Hamm.
Wymienione tutaj kursy odpowiadają pod względem treści i czasu
trwania programowi szkolenia podyplomowego Krajowej Izby
Lekarskiej, zalecanego w celu uzyskania dodatkowej specjalizacji
w "chiroterapii". Termin ten został wprowadzony w 1976 r. podczas
?9 Niemieckiego Dnia Lekarza.
Informacja o kursach: Arzteseminar Hamm (FAC) e.V., Ostenallee
80, 4700 Hamm; Arzteseminar Neutrauchburg (MWE) e.V., Dr Karl
Sell-Arzteseminar, 7972 Neutrauchburg/Allgau; Osterreichische
Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin, sekretariat:
Ortopadisches Spital, Speisinger Strasse 109, A-1134 Wien;
Schweizer Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin (SAMM),
Neumunsterallee 10, CH-8032 Zurich.
Kursy odbywają się we wszystkich krajach należących do
Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM). Informacje
można uzyskać u autora.
Również w CSRF, Bułgarii, Polsce i na Węgrzech istnieją
lekarskie towarzystwa medycyny manualnej, które, z wyjątkiem
węgierskiego, należą do FIMM.


3. Podstawy medycyny manualnej

Medycyna manualna zajmuje się fizjologią i patofizjologią
odwracalnych zaburzeń postawy ciała i czynności układu ruchu oraz
zapobieganiem im. Obejmuje ona wszystkie techniki badania i
leczenia kręgosłupa i stawów kończyn, służące wykrywaniu i
usuwaniu tych zaburzeń.
W Niemczech termin "chiroterapia" jest synonimem
międzynarodowego określenia "medycyna manualna". Umocnia się też
jako dodatkowe określenie w programie dokształcania i włączony
jest do cennika usług lekarskich.

3.1. Zablokowanie

Zaburzenia czynności występują w stawach z ograniczoną lub
nadmierną ruchomością. Te ostatnie omówione będą w rozdziale
"Ruchomość nadmierna" (s. 106). W kolejnych rozdziałach zajmiemy
się zaburzeniami czynności stawów z ograniczeniem ruchomości. W
terminologii międzynarodowej określa się je jako "dysfunkcję
segmentu ruchowego lub stawu obwodowego", a w terminologii
amerykańskiej jako "dysfunkcję somatyczną". W języku niemieckim
rozpowszechniło się nieco mechanistyczne określenie
"zablokowanie".

3.1.1. Definicja

Zablokowanie oznacza:
a) stan odwracalnego zaburzenia czynności stawu o charakterze
ograniczenia ruchomości; ograniczenie to może wystąpić w każdym
punkcie fizjologicznego toru ruchu, od ustawienia neutralnego do
skrajnego; ruchomość nie jest całkowicie zniesiona, lecz
ograniczona w jednym lub kilku kierunkach; z reguły upośledzona
jest gra stawowa;
b) na drodze neurofizjologicznego odruchu dochodzi do wzmożenia
napięcia mięśni hamujących ruch w kierunku ograniczenia;
c) można stwierdzić zaburzenia funkcji tkanek miękkich i
narządów wewnętrznych, połączonych segmentowo z danym stawem.
Zablokowanie jest jedynym wskazaniem do stosowania manualnej
terapii!

3.1.2. Założenia teoretyczne

Istnieje wiele teorii i hipotez roboczych, dotyczących
zablokowania. Głównie dyskutowane to:
- zaburzenia krążenia płynów tkankowych (Still 1908),
- teoria subluksacji, podwichnięcia (Palmer 1933),
- uwięźnięcie nerwu (Palmer 1933),
- uwięźnięcie meniskoidu (Zukschwerdt i in. 1960; D??rr 1962),
- zaklinowanie fragmentu tarczy międzykręgowej (Cyriax 1969,
Fisk 1977),
- zaburzenia zdolności ślizgowych powierzchni stawowych (Wolf
1969),
- zaburzenie nerwowo-odruchowej regulacji stawu (Korr 1975,
Dvorak, Dvorak 1983).
Istnieje wiele dalszych teorii formalnego powstania
zablokowania. My ograniczyliśmy się do przedstawienia tych
najczęściej dyskutowanych. Prawdopodobnie jednak nie jest słuszne
ciągłe poszukiwanie zasadniczej przyczyny zablokowania wyłącznie
na poziomie zaburzeń chrzęstno-kostnych, mięśniowych czy
odruchowych. Staw, tarcza międzykręgowa, mięśnie i regulacja
nerwowa są częściami układów regulujących, włączonych w całość
organizmu. Prawdopodobnie zablokowanie jest efektem zaburzenia w
jakimś układzie regulującym. W zależności od przypadku przyczyna
może leżeć w każdym poszczególnym elemencie tego układu.


3.2. Model teoretyczny medycyny manualnej

W tym rozdziale przedstawimy nasze wyobrażenia teoretyczne na
temat powstawania, przyczyn, objawów klinicznych i znaczenia
zablokowania na przykładzie stawu międzykręgowego. Te same zasady
odnoszą się do stawów kończyn, jednak tam mechaniczny składnik
zaburzenia czynności odgrywa znacznie większą rolę niż odruchowy.
Wychodzimy z założenia, że staw międzykręgowy jest
podporządkowany dwom zakresom czynności: mechanicznemu i
odruchowemu.

3.2.1. Zakres czynności mechanicznej stawu

Jeżeli spojrzymy mechanistycznie na staw międzykręgowy, to jest
on częścią segmentu ruchowego (Junghans 1954), najmniejszej
jednostki czynnościowej kręgosłupa. Składa się on z części
ruchowej: tarczy międzykręgowej - stawów międzykręgowych i układu
stabilizującego: więzadeł - mięśni. Oba te układy tworzą
czynnościową jedność. Ciśnienie wewnętrzne tarczy międzykręgowej
znajduje się w stanie równowagi napięcia tarczowo-więzadłowego
(Erdmann 1967/68), z elastycznością aparatu więzadłowego, z
napięciem mięśni i obciążeniem statycznym.
Taki model teoretyczny wskazuje:
- sposoby rozpoznawania i leczenia,
- objawy kliniczne,
- przyczyny,
- znaczenie zaburzeń czynności stawu międzykręgowego.
Upośledzenie czynności stawu międzykręgowego ogranicza
ruchomość całego segmentu ruchowego. Jednakże żadna część
segmentu ruchowego nie może zachorować sama, bez wpływu na inne
jego części. Tak więc zablokowania stawów międzykręgowych, zmiany
zwyrodnieniowe tarczy międzykręgowej, niewydolność więzadeł i
zaburzenia czynności mięśni mogą wzajemnie być przyczyną lub
następstwem nieprawidłowości jednego z tych elementów.
Ponadto mechaniczna funkcja segmentu ruchowego znajduje się w
ścisłym związku przyczynowym z postawą ciała. Tak więc np.
zablokowanie stawu międzykręgowego może być spowodowane różnicą
długości nóg, ograniczeniem ruchomości dużych stawów kończyn,
niesymetrycznym ustawieniem miednicy, bocznym skrzywieniem
kręgosłupa, zmianami napięcia mięśni tułowia lub kończyn,
zaburzeniami równowagi mięśniowej, przeciążeniem zawodowym,
zaburzeniami funkcji segmentu i in. Ale również odwrotnie:
zaburzenia czynności segmentu mogą wpływać na postawę ciała, jak
np. bólowe skrzywienie kręgosłupa w przebiegu ostrego
zablokowania stawu międzykręgowego.

3.2.2. Zakres czynności nerwowo-odruchowej stawu

Staw międzykręgowy - jak każdy inny staw - zawiera w swojej
torebce stawowej, więzadłach i związanych z nim czynnościowo
mięśniach liczne zakończenia nerwowe. Wyróżnia się dwie duże
grupy: proprioceptory (receptory typu I, II, III) i nocyceptory
(receptory typu IV). Bliższy opis tych układów receptorowych (np.
pod względem różnic w budowie zakończeń nerwowych grubości
włókien nerwowych, szybkości przewodzenia nerwowego itd.) możemy
znaleźć w pracach takich autorów, jak: Wyke, Polacek (1975), Korr
(1975), Wolff (1983) i Dvorak, Dvorak (1983), natomiast nie jest
on możliwy w ramach niniejszego opracowania.
Proprioceptory przekazują czucie postawy i ułożenia ciała.
Reagują one na zmiany napięcia w torebkach stawowych, więzadłach,
ścięgnach i mięśniach. Nocyceptory mają wyższy próg pobudzenia i
zostają podrażnione przy większych obciążeniach torebki stawowej,
takich jak uraz, podrażnienie czy stany zapalne. Proprioceptory i
nocyceptory są połączone przez ramus dorsalis nerwów rdzeniowych
z rogami tylnymi istoty szarej rdzenia. Każda zmiana napięcia
(lub uszkodzenie) torebki stawowej zostaje zarejestrowana w
istocie szarej rdzenia kręgowego, oceniana, modulowana (hamowanie
lub torowanie), sumowana i przy przekroczeniu określonego progu
pobudzenia zostaje ponownie odesłana na obwód, jako impuls
zstępujący. W ten sposób każde zablokowanie stawu międzykręgowego
ma wyraźny wpływ na mięśnie danego segmentu kręgosłupa, na
powierzchowne mięśnie tułowia i mięśnie kończyn, jak również na
dermatom, układ naczyniowy i narządy wewnętrzne (np. na aktywność
odruchu oddychania, odruchów sercowo-naczyniowych i
żółądkowo-jelitowych). Przy przekroczeniu kolejnego progu
pobudzenia miejscowe zaburzenia czynności segmentu zostają
przekazane do ośrodkowego układu nerwowego, np. jako ból
(receptorowy!) lub pobudzenie psychiczne.
Możliwe jest sumowanie pobudzeń pochodzących z różnych źródeł
(Korr 1975), co prowadzi czasem do uświadomienia sobie zaburzeń
dotychczas podprogowych.
Tak zwane "nieme zablokowanie" może się ujawnić dopiero po
dodatkowym bodźcu, pochodzącym z mechanicznego lub
nerwowo-odruchowego układu regulacji segmentu.

Wychodzimy z założenia, że po leczeniu manualnym zostaje
przywrócona nie tylko prawidłowa czynność mechaniczna stawu, ale
również usunięta zostaje przyczyna podrażnienia proprioceptorów i
nocyceptarów, wraz z ich oddziaływaniem odruchowym.

3.2.3. Zastosowanie praktyczne

Praktyka nie jest tak prosta, jak teoria. Odpowiedź na
podrażnienie w przypadku zablokowania stawu międzykręgowego
wyrażona jest segmentowo, ale nie odnosi się wyłącznie do tego
segmentu. Przyczyny tego stanu są różne:
Torebka stawowa każdego stawu międzykręgowego jest unerwiona
przez gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych różnych segmentów -
wyższego, niższego i z tego samego poziomu (Wyke 1979). Istnieją
liczne możliwości modulacji na poziomie segmentowym lub na
wyższych poziomach ośrodkowego układu nerwowego. Do tego dochodzą
różne możliwości przebiegu bodźca zstępującego przez filiae
radiculariae i w wyniku tworzenia splotów nerwowych. W ten sposób
może powstać zróżnicowany zespół objawów klinicznych. W
zależności od przypadku, np. w zablokowaniu stawu
międzykręgowego, przeważać mogą objawy zajęcia tej lub innej
grupy mięśniowej, albo też objawy zaburzeń jakiegoś narządu
wewnętrznego, unerwionych przez ten sam segment. Sutter (1975)
opisał "wzorzec zaburzeń kręgopochodnych" dla różnych segmentów.
Odruchy trzewno-somatyczne lub somatyczno-trzewne przebiegają
przez układ nerwowy autonomiczny (Kunert 1975; Korr 1975), który
łączy się z nerwami rdzeniowymi przez rami communicantes. Odruchy
te wyjaśniają możliwe zależności wzajemne między zaburzeniami
czynności kręgosłupa i narządów wewnętrznych a tym samym wiele
zespołów klinicznych (s.109).
Znajomość odruchów somatyczno-somatycznych odgrywa ogromną rolę
w naszym postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym. W praktyce
przyjął się podział tych odruchów na dwie grupy, mianowicie na
te, które przebiegają przez gałąź grzbietową nerwu rdzeniowego, i
na te, które przechodzą przez gałąź brzuszną tego nerwu.
Mięśnie zaopatrzone przez gałąź grzbietową nerwu rdzeniowego
tworzą autochtoniczną warstwę mięśni własnych grzbietu. Wzmożenie
napięcia tych mięśni występuje z reguły przy zablokowaniach i to
wg pewnej zasady, wskazującej kierunek zablokowania. Badający
wyczuwa wzmożenie spoistości i obrzęk tkanek, a pacjent zgłasza
bolesność uciskową (s. 54).

Aktywność tych segmentowych punktów podrażnienia można nasilać
lub osłabiać określonymi, prowokującymi ruchami stawów
międzykręgowych.

Gałąź grzbietowa nerwów rdzeniowych zaopatruje nie tylko
krótkie i długie mięśnie kręgosłupa, ale również skórę grzbietu
na szerokość dłoni po obu stronach kręgosłupa. Skóra zajętego
obszaru jest pogrubiała (skórka pomarańczy), nadwrażliwa na ból i
silniej ukrwiona. Ten pas testowy skóry, po zbadaniu fałdu
Kiblera, po zastosowaniu igły dermatomalnej, pomiaru oporu
elektrycznego skóry lub termografii, może dostarczyć wskazówek co
do zaburzeń czynności segmentu, a więc również co do zablokowania
stawu międzykręgowego (Engel 1982).

Reakcję tkankową, wywołaną przez ramus dorsalis, nazywamy
miejscowym podrażnieniem segmentowym. Umożliwia ona w prosty
sposób rozpoznawanie zablokowania.

Gałąź brzuszna nerwów rdzeniowych zaopatruje przednio-boczną
część mięśni tułowia, powierzchowne mięśnie grzbietu i mięśnie
kończyn, jak również odpowiadające im obszary skóry.
Przesunięcie tego umięśnienia w okresie płodowym, łącznie ze
znanym tworzeniem splotów gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych i
wspomnianymi już licznymi możliwościami modulacji reakcji bólowej
w ośrodkowym układzie nerwowym, prowadzą do tego, że objawy
podrażnienia segmentowego są bardzo zmienne i często odległe od
miejsca powstania, zawsze jednak obecne w tym samym segmencie.
Wyszukiwanie segmentowych zaburzeń czynności stawów kończyn jest
ułatwione dzięki opisanym przez Hansena i Schliacka (1962)
mięśniom wskaźnikowym. Znajdujemy w nich obszary wzmożonego
napięcia, miogelozy, stany podrażnienia mięśniowo- -ścięgnistego,
a czasem osłabienie odruchów rozciągowych, mogące wskazywać na
obecność zablokowania. Odpowiednie obszary skóry są nadwrażliwe
na ból i o wzmożonej konsystencji (patrz s. 71). Na przykład
zablokowanie segmentu C5/6 może być jedną z przyczyn "zespołu
łokcia tenisisty".

Zaburzenia w mięśniach obwodowych, przekazywane przez gałąź
brzuszną nerwu rdzeniowego, nazywamy obwodowym podrażnieniem
segmentowym.

Ważne jest podkreślenie, że wszelkie opisane tutaj reakcje mogą
być zwrotnie sprzężone. Każda z wymienionych struktur (staw
międzykręgowy, tarcza międzykręgowa, więzadła, mięśnie, dermatom,
miotom, układ naczyniowy, narząd wewnętrzny lub ośrodkowy układ
nerwowy) może być nadawcą lub odbiorcą jakiejś dysfunkcji.
Medycyna manualna uwolniła się od przeważająco mechanistycznego
myślenia i posługuje się pojęciami układów regulacyjnych.

3.2.4. Objawy kliniczne zablokowania

Jeżeli ten tok myślenia przeniesiemy na zablokowanie, wtedy
zobaczymy, że powoduje ono dwa rodzaje zaburzeń:
1) ograniczenie ruchomości stawu - patrz s. 56 ;
2) zaburzenie czynności nerwowo-odruchowej, które objawia się
a) miejscowym podrażnieniem segmentowym (mięśnie długie i krótkie
grzbietu, tkanka łączna, skóra) - patrz s. 65,
b) obwodowym podrażnieniem segmentowym (mięśnie obwodowe,
obszary skóry należące do segmentu) - patrz s. 71.

3.2.5. Etiologia zablokowania

Możemy rozróżnić, zgodnie z naszym modelem teoretycznym,
przyczyny zablokowania. Może ono być spowodowane:
1) bezpośrednio,
2) pośrednio, mechanicznie,
3) pośrednio, odruchowo,
4) jako kombinacja tych różnych przyczyn.
Ad 1): Zablokowanie jakiegoś stawu może być następstwem
jednorazowego, niewłaściwego ruchu (jazda samochodem do tyłu,
przeoczenie stopnia, zwykły uraz sportowy); dalej, może ono być
spowodowane "nadwerężeniem bez asekuracji mięśniowej", np.
podczas podnoszenia jakiegoś ciężaru wysiłkiem grzbietu, z
równoczesnym skręceniem kręgosłupa, albo też po zwyczajnym
"zależeniu się", zwłaszcza u osób z niewydolnością więzadeł i u
dzieci.
Ad 2): Zablokowanie jest często następstwem niewłaściwego
obciążenia statycznego w przypadku asymetrii kręgu, zmian
zwyrodnieniowych tarczy międzykręgowej, nieprawidławości budowy
miednicy, różnicy długości kończyn dolnych, zaburzeń ruchomości
dużych stawów, czy deformacji stóp; ale także może być
następstwem zaburzeń mięśniowych (osłabienie, skrócenie,
zaburzenia stereotypów ruchowych) - patrz także s. 80 -
niewydolności więzadeł lub przeciążenia zawodowego.
Ad 3): Zablokowanie stawu może być również spowodowane
zaburzeniami regulacji nerwowo-odruchowej segmentu, takimi jak
"reakcja bólowa" (Nozireaktion, Wolff 1983) na pierwotne
zaburzenia w miotomie, dermatomie, w psychice, w układzie
naczyniowym lub narządach wewnętrznych. Zablokowanie jest tutaj
następstwem odruchów somato-somatycznych (zaburzenia mięśniowe)
albo trzewno-somatycznych (np. zablokowanie przejścia
szyjno-piersiowego kręgosłupa lub sztywny bark po zawale serca).
Ad 4): Możliwa jest wreszcie kombinacja różnych przyczyn w
wyniku sumowania nocyceptywnych bodźców wstępujących.
Powodzenie leczenia jest zależne od ustalenia przyczyny i
znaczenia (patogenetyczna diagnoza doraźna, Gutmann 1975b)
zablokowania w całości obrazu klinicznego choroby narządu
osiowego, albo też całego organizmu.


4. Diagnostyka manualna

4.1. Badanie ogólne

Manualna diagnostyka medyczna obejmuje wszelkie środki służące
rozpoznawaniu odwracalnych zaburzeń postawy ciała i czynności
układu ruchu. Podstawą jest zwyczajowe postępowanie lekarskie,
którego zadaniem jest ogólna ocena kliniczna pacjenta. Statyczne
i dynamiczne badanie postawy ciała i układu ruchu zostaje
udoskonalone w sposób istotny lekarską diagnostyką manualną.
Umożliwia ona palpacyjne rozpoznawanie najdelikatniejszych
zaburzeń czynności ruchowej pod względem ilościowym i jakościowym
oraz objawów odruchowych, takich jak zmiana konsystencji mięśni,
więzadeł, tkanki podskórnej i skóry.
Warunkiem niezbędnym dla powodzenia każdego kursu praktycznego
są szczegółowe studia anatomiczne, fizjologii ruchu (White,
Panjabi 1987) i neurofizjologii (Wolff 1983; Wyke, Polacek 1975;
Korr 1975; Dvorak, Dvorak 1983). Godne polecenia jest także
zapoznanie się z podręcznikiem Frischa "Systematyczne badanie
układu ruchu" (1987).

4.2. Ogólne badanie manualne

4.2.1. Orientacyjna ocena zewnętrzna

Warunkiem dokładnego opisu objawów chorobowych, oceny wyników
leczenia i porównywalności własnej pracy z zapisem innych osób
badających pacjenta jest dokładna orientacja na powierzchni
ciała. W tym celu ustalono szereg punktów orientacyjnych na
kończynach i kręgosłupie.

4.2.1.1. Kończyny

Wyszukanie punktów orientacyjnych na kończynach jest względnie
łatwe. Na obręczy kończyny górnej wyczuwa się następujące punkty:
staw mostkowo- obojczykowy, barkowo-obojczykowy, processus
coracoideus, tuberculum minus et maius humeri, sulcus
intertubercularis, angulus cranialis et caudalis scapulae, staw
pierwszego żebra.
Na obręczy miednicznej wyczuwa się:
tuber ossis ischii, trochanter maior, spina iliaca posterior
superior, staw krzyżowo-biodrowy, dolny boczny kąt krzyżowy.

4.2.1.2. Kręgosłup

Nieco trudniejsze jest odszukanie punktów orientacyjnych
kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego.

4.2.1.3. Punkty orientacyjne kręgosłupa szyjnego

C1: Wyrostki poprzeczne kręgu szczytowego wyczuwa się między
wstępującą gałęzią żuchwy i wyrostkiem sutkowatym.
C2: Najwyższy, wyczuwalny palpacyjnie wyrostek kręgosłupa
szyjnego.
C5: Pierwszy wystający wyrostek kolczysty, wyczuwany przez
palec ześlizgujący się z góry na dół lordozy szyjnej.
C7: Rozpoznaje się po tym, że wyrostek kolczysty podczas
przeprostowania kręgosłupa szyjnego przesuwa się do przodu (przy
zachowanej funkcji).
Odmiany wg Sella:
a. Od wyrostka kolczystego C5, pierwszego wyczuwalnego w dolnym
odcinku szyjnym, wymacujemy dwa wyrostki kolczyste doogonowo.
b. Opuszkami obu palców środkowych wyszukujemy po stronie
prawej i lewej szparę między wyrostkiem stawowym Th1 i najwyższym
żebrem. Oba kciuki ustawiamy na powierzchni grzbietowej na tej
samej wysokości, co można kontrolować spojrzeniem z boku. Na
linii łączącej opuszki kciuków leży wyrostek kolczysty C7.
Wierzchołek tego wyrostka zaznacza się pionowo ustawionymi
paznokciami, na kształt litery V, a potem, tłustym mazakiem.
W praktyce trudne jest czasem dokładne umiejscowienie wyrostka
kolczystego C7 (nie zawsze jest on tym "wystającym"). Dlatego też
trzeba czasem jedną metodę badania sprawdzać inną.

4.2.1.4. Punkty orientacyjne kręgosłupa piersiowego i
lędźwiowego
Przybliżone umiejscowienie:
Th1: Doogonowy wierzchołek wyrostka kolczystego Th1 możemy
umiejscowić, jeżeli w wyobraźni wystrzelimy strzałę przez staw
mostkowo-obojczykowy (Sell).
Th3: Na wysokości grzebienia łopatki, przy opuszczonych
ramionach.
Th7: Dolny kąt łopatki.
Th11: Oś najniższych żeber, przedłużona dośrodkowo.
L4: Mniej więcej na wysokości grzebieni biodrowych (zależnie od
stopnia nasilenia lordozy).
L5: Na wysokości spina iliaca posterior superior.
Sell, w celu dokładniejszej orientacji, opisał szereg punktów,
które ze względów dydaktycznych nazwał stacjami. Najpierw
odnajduje Sell wyrostek kolczysty C7. Odliczając wyrostki
kolczyste dochodzi do Th5, Th1O i Th12, które oznacza w ich
najniższym punkcie. Wybrał on te właśnie kręgi z powodu
odmiennych odstępów ich najniższego punktu od odpowiedniego stawu
międzykręgowego.
Najniższy punkt wyrostka kolczystego L5 ustalamy na linii
poziomej, łączącej środki spina iliaca posterior superior, i
oznaczamy. Obrysowujemy owalną granicę spina iliaca posterior
superior i dzielimy ją poziomo, dokładnie w połowie. Od tak
oznaczonych "stacji" C7, Th5, Th1O, Th12 i L5 "odjeżdża" palec
badający i liczy kolejne segmenty. Zapewnia to szybką orientację
co do wysokości danego segmentu kręgosłupa.
Ogromne znaczenie dla diagnostyki i terapii ma pomiar
odległości od najbardziej doogonowego punktu wyrostka kolczystego
do odpowiedniego stawu międzykręgowego. Jest ona zmienna w
poszczególnych odcinkach kręgosłupa. Sell poleca pomiar liczbą
poprzecznej szerokości palców.

4.2.2. Palpacyjne badanie warstwowe

Po zorientowaniu się na powierzchni ciała badająca ręka sięga w
głąb. Warunkiem niezbędnym jest specyficzny rozwój i szkolenie
narządów zmysłu (Beal 1967).
Lekarz rozpoczynający naukę medycyny manualnej musi doskonalić:
- warstwowe wyczuwanie i ocenę normalnych struktur tkankowych:
skóry, powięzi, mięśni, kości; warunkiem powodzenia jest staranna
pielęgnacja rąk; mając modzele na palcach (chałupnicy), nie można
wykryć żadnych subtelnych odchyleń;
- wymacywanie zmiany struktury tkanek;
- dostrzeganie asymetrii ustawienia, zarówno zmysłem wzroku,
jak i dotyku;
- rozpoznawanie różnic jakości, zakresu i oporu końcowego
ruchów stawu;
- "wyczucie przestrzeni"; jedna ręka lekarza ocenia badany
odcinek ciała (np. segment kręgosłupa), spoczywając na nim, a
druga porusza pacjentem w trójwymiarowej przestrzeni; strumień
informacji, który dociera do badającego poprzez obie ręce,
zostaje przetworzony i wraca do pacjenta w formie postępowania
terapeutycznego; lekarz i pacjent tworzą jedność funkcjonalną;
- wykrywanie zmian w badaniu palpacyjnym (np. po leczeniu).
Podczas badania lekarz i pacjent muszą przyjąć pozycję
rozluźnioną i wygodną. Lekarz musi nieustannie koncentrować się
na palpacji, aby nie zaburzać przenoszenia odczuwanych bodźców.
Niżej opisane ćwiczenie zostało opracowane przez Greenmana
(osobiste doniesienie); potwierdziła się jego przydatność do
nauczania zdolności palpacyjnego oceniania i warstwowego badania
tkanek miękkich oraz do badania postawy ciała i ruchomości
stawów.
Dwie osoby siedzą naprzeciw siebie i kładą swoje przedramiona
na stole. Prawa ręka każdej z osób jest ręką badającą, a lewa
ręka partnera jest obiektem badania. Najpierw kładziemy na stole
przedramię w pozycji nawrócenia; teraz każdy kładzie swą całą
prawą dłoń (powierzchnię dłoniową i palce) na przedramieniu
partnera, tuż poniżej łokcia.
1. Prawa dłoń powoli wchodzi w kontakt ze skórą. Ręka
badającego jest nieruchoma. Badający myśli: "skóra." Jąka ona
jest gruba, jak ciepła, nieruchomo, szorstka lub miękka? Teraz
lewa ręka odwraca się, a prawa ręka badającego leży w podobny
sposób na dłoniowej powierzchni przedramienia. Analizuje on teraz
i porównuje grzbietową i dłoniową powierzchnię przedramienia.
Gdzie skóra jest grubsza? Gdzie bardziej miękka? Gdzie jest
cieplejsza? Interesujące jest skonstatowanie, że możliwe jest
rozpoznanie wyraźnych różnic między tymi dwoma obszarami skóry,
jeżeli skoncentrujemy się wyłącznie na skórze.
2. Teraz kładziemy prawą dłoń na skórze nieco silniej i
poruszamy nią lekko,ruchami poziomymi tam i z powrotem wzdłuż
przedramienia, aby ocenić tkankę podskórną. Jaka ona jest luźna
lub zbita? W którym kierunku można skórę przesunąć najłatwiej?
Jak gruba jest ta warstwa? W warstwie tej odnajdujemy wiele
objawów związanych z zablokowaniem. Zdejmujemy swój zegarek
ręczny i wyczuwamy konsystencję nieco bardziej jędrną i
zgrubienie tkanki obok obszaru skóry, na którym spoczywała
bransoletka zegarka. Podobne zmiany tkankowe są wyczuwalne w
obszarze zablokowania.
3. W tkance podskórnej wymacujemy przebieg tętnic, żył i
nerwów. Badamy te struktury palpacyjnie, rozpoznajemy i
opisujemy.
4. Powoli zwiększamy ucisk, tak aż wyczujemy powięzie głębokie.
Myślimy: "głęboka powięź". Można ją opisać, jako miękką, mocną i
ciągłą. Podczas gdy obmacujemy warstwę powięzi głębokiej,
przesuwamy dłoń delikatnie, poziomo wzdłuż przedramienia i
rozpoznajemy zgrubienia powięzi, utworzone przez przegrody
znajdujące się między wiązkami mięśni. Zdolność rozpoznawania
tych przegród mięśniowych pomaga nam nie tylko w odróżnianiu
jednego mięśnia od innego, ale służy także temu, by dostać się
między mięśniami do struktur leżących głębiej.
5. Podczas palpacji poprzez powięź głęboką koncentrujemy się na
leżącym pod nią mięśniu. Koncentracja ta umożliwia nam
rozpoznanie poszczególnych wiązek mięśniowych i kierunku ich
przebiegu. Podczas obmacywania mięśnia obaj partnerzy powoli
otwierają i zamykają swą lewą dłoń i napinają mięśnie
przedramienia. Prawa dłoń obmacuje kurczący się i rozluźniający
mięsień. Następnie zaciskamy pięść tak silnie, jak to możliwe i
obmacujemy czynność mięśni. To co teraz wyczuwamy, nazywamy
"mięśniówką hipertoniczną. Wyczuwamy taki stan tkanek, jaki
występuje w mięśniach przy zablokowaniu.
6. Teraz powoli przesuwamy się w warstwie mięśnia w kierunku
obwodowym przedramienia do miejsca, gdzie nie czujemy już żadnych
zmian tkankowych i nie wyczuwamy już włókien mięśniowych.
Znajdujemy się teraz na przejściu mięśnia w ścięgno, w miejscu,
gdzie mięsień bywa najczęściej narażony na urazy.
7. Przesuwamy się jeszcze bardziej dystalnie, do stawu
nadgarstkowego, poza połączenie mięśniowo-ścięgniste, i wyczuwamy
miękką, owalną, gładką strukturę - ścięgno. Zwracamy uwagę na
przejście od mięśnia i połączenia mięśniowo-ścięgnistego do
ścięgna.
8. Nasza dłoń wędruje teraz w tej samej warstwie jeszcze
bardziej na obwód i wyczuwa strukturę, która utrzymuje razem
ścięgna na wysokości stawu nadgarstkowego. Zbadajmy ją
palpacyjnie. Jest to retinaculum flexorum. Jakie są jego
charakterystyczne cechy? Jaki przebieg mają jego włókna? Jakie
ono jest grube? Jak silne? Więzadła innych okolic ciała wyczuwa
się podobnie, jak to.
9. Następnie wracamy naszą badającą prawą dłonią do łokcia i
kładziemy palec środkowy w dołku łokciowym na powierzchni
grzbietowej, a kciuk naprzeciw, na powierzchni dłoniowej, tak aby
wyczuć głowę kości promieniowej. Pozostajemy na kości i myślimy:
"kość". Jaka ona jest twarda? Jaka jest jej powierzchnia? Jak
reaguje na ucisk?
10. Teraz przesuwamy nasz kciuk i palec wskazujący dośrodkowo,
aż napotkają szparę stawową. Pod naszymi palcami znajduje się
tkanka, której w warunkach prawidłowych nie powinniśmy wyczuć -
torebka stawowa. Torebki stawowe możemy wyczuć tylko wtedy, gdy
są zmienione chorobowo, a takie to one przy zablokowaniu zwykle
nie są. Niektórzy koledzy są zdania, że wyczuwalna torebka
stawowa (z dopuszczalnym wyjątkiem stawu kolanowego) stanowi
przeciwwskazanie do leczenia manualnego.
11. Kciuk i palec wskazujący spoczywają teraz na szparze
stawowej. Lewe przedramię zostaje powoli, czynnie nawracane i
odwracane, a my wyczuwamy pewne uderzenie, fizjologiczny opór,
ograniczenie zakresu ruchu czynnego. Ten sam ruch zostaje
powtórzony (tym razem już nie obustronnie, lecz najpierw w jedną,
a potem w drugą stronę) biernie. Tym razem wyczuwamy granicę
anatomiczną - koniec ruchu biernego. Taki sposób badania służy
uczeniu się wyczuwania tzw. oporu końcowego (s. 46).
Trzeba jeszcze wymienić trzy najczęstsze błędy popełniane
podczas badania palpacyjnego: zbyt słaba koncentracja, zbyt silny
ucisk i nadmierne ruchy.
Tak więc zbadaliśmy skórę i tkankę podskórną, naczynia
krwionośne, nerwy, powięzie, mięśnie, połączenie
mięśniowo-ścięgniste ścięgna, więzadła, kości, szparę stawową
oraz fizjologiczną i anatomiczną granicę zakresu ruchu.
Te same struktury, które badaliśmy palpacyjnie na przedramieniu
jako modelu, znajdujemy w całym ciele. Jeżeli np. pacjent skarży
się na bóle między łopatką i górnym odcinkiem kręgosłupa
piersiowego, to możemy warstwowym badaniem palpacyjnym
stwierdzić, czy chodzi np. o zgrubienie w tkance łącznej, o
miogelozę w musculus trapezius, tendinozę w musculus levator
scapulae, miejscowe napięcie w mięśniach długich lub krótkich
grzbietu w przebiegu zablokowania stawu międzykręgowego lub
poprzeczno-żebrowego, czy też chodzi o jakiś proces chorobowy w
układzie kostnym.
Warstwowe badanie palpacyjne różnych tkanek jest niezbędnym
warunkiem dokładnego rozpoznania manualnego różnych zaburzeń
czynności kręgosłupa i kończyn. Ćwiczenia i doświadczenie
osobiste pozwalają na udoskonalenie naszych umiejętności w
zakresie diagnostyki strukturalnej.

4.3. Specyficzne badania manualne

4.3.1. Podstawy biomechaniki

4.3.1.1. Ruchy w stawie

Warunkiem postawienia dokładnej diagnozy i ukierunkowanego
leczenia jest szczegółowa znajomość ruchów stawu.
Każdy z kręgów porusza się w trzech osiach i trzech
płaszczyznach. Istnieją trzy rodzaje ruchów kątowych
- zginanie - prostowanie,
- rotacja w prawo - w lewo,
- zgięcie boczne w prawo - w lewo
i trzy ruchy przemieszczenia (styczne do powierzchni stawowych,
badanie gry stawowej) w kierunku
- przednio-tylnym,
- boczno-bocznym (w lewo i prawo),
- w górę i w dół.
Ze względów terminologicznych uzgodniono, by opisywać ruch
górnego kręgu względem dolnego.

4.3.1.2. Zakres i kierunek ruchu w stawie

Zakres i kierunek ruchu różnych stawów zmienia się w zależności
od stawu. Zakres ruchu kręgosłupa jest określony - przy
rozluźnionych mięśniach - przez tarczę międzykręgową i aparat
torebkowo-więzadłowy.
Szczególną pozycję zajmują stawy głowowo-szyjne. Zasadniczy
ruch segmentu CO/1 przebiega w osi poprzecznej i wynosi 100 dla
zgięcia i 250 dla wyprostu. Zgięcie boczne i rotacja są
wyczuwalne palpacyjnie jako lekkie sprężynowanie. Głównym ruchem
segmentu C1/2 jest rotacja wynosząca 250 w każdą stronę.
Kierunek ruchu w stawie międzykręgowym określony jest kształtem
i ustawieniem wyrostków stawowych. Jest on różny w poszczególnych
odcinkach kręgosłupa.
Ruch czynny w stawach krzyżowo-biodrowych nie jest możliwy.
Podczas zginania kręgosłupa lędźwiowego do przodu dochodzi do
ruchu wahadłowego pochylania się kości krzyżowej, zwanego
nutation. Na wysokości S1 kość krzyżowa przesuwa się do przodu, a
na poziomie S3 do tyłu.
Bardziej złożony jest przebieg tego ruchu podczas chodzenia.
Kiedy lewa noga jest nogą podporową, wtedy lewa kość biodrowa
ześlizguje się do tyłu, a kość krzyżowa zostaje zrotowana wokół
prawej osi przekątnej (poprowadzonej od prawego górnego kąta
kości krzyżowej do lewego dolnego kąta krzyżowego). Kość krzyżowa
porusza się przy tym po stronie lewej, na wysokości jej podstawy
w kierunku przednio-dolnym, a swym prawym dolnym kątem krzyżowym
do tyłu. Po stronie nogi prawej, zamachowej, kość biodrowa rotuje
do przodu podczas zamachu nogi do tyłu.
Kolejność tych ruchów zmienia się, kiedy noga zamachowa
wykonuje ruch do przodu, a pięta uderza o podłoże. Od tej chwili
noga prawa staje się nogą podporową. Prawa kość biodrowa wykonuje
zamach do tyłu, a kość krzyżowa obraca się wokół swej lewej osi
przekątnej (Sell opisał ten ruch jako ventralisatio et
caudalisatio per rotationem). Lewa kość biodrowa obraca się do
przodu. Każdy z tych ruchów może ulec zablokowaniu. Najczęściej
dochodzi do zablokowania ruchów poszczególnych faz cyklu chodu,
rzadziej występuje zablokowanie zwykłego pochylania się. Poza tym
występują zablokowania nie naśladujące kierunków ruchu
fizjologicznego (np: przesunięcie całej kości biodrowej dogławowo
lub doogonowo), spowodowane zawsze urazem (s. 122).
Jeśli chodzi o kończyny, to różnice co do zakresu i kierunku
ruchu są znaczne, w zależności od stawu. Istnieją stawy o 1, 2
lub 3 osiach ruchu.
Znajomość czynności, kształtu i budowy każdego stawu kończyn
jest warunkiem podstawowym dla diagnostyki i leczenia ich
zaburzeń czynności. Opis każdego z nich przekracza ramy
niniejszego, krótkiego wprowadzenia. Wskazane jest zapoznanie się
z odpowiednią literaturą (Kaltenborn 1976; Sachse 1977; Frisch
1987; Bischoff 1988).


4.3.1.3. Zakres i jakość ruchu w stawie

Fizjologiczna, anatomiczna i patologiczna granica ruchu.
Każdy ruch czynny jakiegoś stawu może być doprowadzony do
jakiejś granicy, a potem - już jako ruch bierny wykonany przez
badającego, po pokonaniu narastającego oporu - może być
doprowadzony poza tę granicę nieco dalej, do twardego oporu.
Koniec ruchu czynnego określamy jako granicę fizjologiczną, a
koniec ruchu biernego jako anatomiczną, granicę ruchu stawu.
Dalszy ruch, między granicą fizjologiczną i anatomiczną, możliwy
jest dzięki elastyczności części miękkich stawu.
Na granicy fizjologicznej ruchu możliwe jest "sprężynowanie".
Staw z zaburzoną czynnością wykazuje niedobór zakresu ruchu.
Stwierdzamy tutaj kolejną, patologiczną granicę ruchu, hamującą
pełny ruch czynny i/lub bierny. Na patologicznej granicy ruchu
"sprężynowanie" nie jest możliwe.
Przyczyny tego dodatkowego oporu podczas ruchu mogą być różne,
jedną z nich może być zablokowanie. Zablokowanie to może wystąpić
w każdym punkcie fizjologicznego toru ruchu stawu.
Pacjent z zablokowaniem rotacji kręgosłupa szyjnego w prawo
utrzymuje głowę nieco skręconą w lewo, nie może jej skręcić w
prawo, poza linią środkową. Zwykle chodzi tutaj o ostre, świeże
zablokowania, o nagłym początku.

Opór końcowy
Kolejnym elementem, istotnym dla diagnostyki manualnej, jest
wyczuwanie oporu końcowego - end feel (Cyriax 1969).
Już podczas badania ogólnego stawu przedstawiono różne typy
oporu końcowego, różniące się jakościowo. Tak więc podczas
zginania łokcia występuje miękki, elastyczny opór stawiany przez
mięśnie; większy opór stawiają więzadła podczas ruchu pronacji
lub spinacji w stawie promieniowo-łokciowym, natomiast podczas
prostowania łokcia występuje twardy, elastyczny opór tkanki
chrzęstno-kostnej.
Badaniem manualnym oceniamy jakość oporu końcowego podczas
ruchów przemieszczenia w stawie. W obu przypadkach, w warunkach
normalnych, wyczuwamy zwykle pod koniec ruchów fizjologicznych
miękki opór, który można ruchami biernymi , "sprężynującymi",
pokonać aż do granicy anatomicznej ruchu.
Patologiczny opór końcowy wyczuwamy jako twarde ograniczenie
ruchu biernego już w zakresie ruchu fizjologicznego, nie
poddające się ruchom "sprężynowania".
Opór ten, w zależności od przyczyny, może mieć zmienny
charakter jakościowy. Bywa on twardy przy zmianach kostnych, np.
po zranieniach, elastyczno-twardy po wytworzeniu się blizny w
otoczeniu stawu lub elastyczny w przypadku nadmiernego napięcia
tkanki mięśniowej i w zablokowaniu stawu. W tym ostatnim
przypadku zabiegi manualne normalizują opór końcowy.
Kaltenborn (1976) wykazał, że czasem oporu końcowego "nie ma"
lub nie można go wywołać. Zdarza się to wtedy, gdy pacjent nie
zezwala na wykonanie ruchu do rzeczywistego oporu końcowego, jak
się to zdarza przy silnych bólach na skutek zranienia lub stanu
zapalnego, ale także w przebiegu zaburzeń psychicznych.

Gra stawowa

W stawach nie występują powierzchnie doskonale płaskie,
walcowate lub kuliste, na których można by przedstawić modelowy
ruch dwóch ciał względem siebie. Dlatego wychodzimy z zasad
mechaniki ogólnej i rozpatrujemy ruch dwóch ciał stałych, których
powierzchnie przesuwają się względem siebie.
Istnieją następujące rodzaje wzajemnego ruchu:
a) ruch ślizgowy,
b) toczenie się,
c) kombinacja poślizgu i toczenia się - toczenie z poślizgiem.
Podczas ruchu ślizgowego jeden z punktów odniesienia, leżących
na przeciw siebie, przesuwa się o pewną odległość, a drugi
pozostaje na miejscu i styka się z nowym punktem odniesienia
poruszającej się powierzchni. Dochodzi przy tym do mniejszej lub
większej straty energii na skutek tarcia, które w przyrodzie lub
w technice może być zwykle zmniejszone poprzez smarowanie
(hydromechaniczne lub elektromagnetyczne).
Toczenie polega na tym, że dwa punkty, które stykały się
wcześniej, pozostają na miejscu, a dwa nowe punkty obu
powierzchni wchodzą w kontakt i przekazują go następnie dwom
kolejnym punktom kontaktowym. Ponownie dochodzi do pewnego
przemieszczenia, ale już bez istotnej straty energii. Dlatego też
ten rodzaj ruchu jest preferowany w technice (np. łożyska
kulkowe).
Podczas toczenia z poślizgiem oś obracającego się elementu jest
nieruchoma i element ten nie przemieszcza się (np. koła zębate
zegarka).
W biologii procesy ruchowe stanowią zwykle kombinację ruchu
toczenia i poślizgu (= toczenie z poślizgiem). Budowa i kształt
powierzchni stawowych określają proporcjonalny udział toczenia i
poślizgu.
Dla każdego ruchu dwóch ciał stałych względem siebie niezbędna
jest pewna "przestrzeń" lub "swoboda ruchu". Oś wagonu kolejowego
lub szuflada mogą się poruszać tylko wtedy, kiedy nie są zbyt
silnie dociśnięte do swego łożyska czy podłoża i istnieje
możliwość nieznacznego ruchu także w innych kierunkach niż
zasadniczy, czynnościowy kierunek ruchu. Szuflada, której funkcja
polega na możliwości swobodnego wysuwania i wsuwania, musi być
tak skonstruowana, aby można było przesuwać ją nieznacznie
zarówno na oba boki, jak i w górę i dół, czyli w kierunkach
innych niż podstawowy kierunek przesuwania.
Każdy staw, oprócz swego ruchu czynnościowego, ma pewną
"swobodę ruchu" w innych kierunkach. Chodzi tutaj o delikatne
ruchy ślizgowe, które można sprawdzić w innych kierunkach niż
właściwy ruch czynnościowy. W stawie z prawidłową czynnością
ruchową badający może wykonywać nieznaczne wzajemne
przemieszczenia powierzchni stawowych, styczne do tych
powierzchni, jeżeli się unieruchomi jeden z elementów stawu i
porusza tym drugim. Możliwe jest również, po zastosowaniu
trakcji, oddalenie od siebie obu powierzchni stawowych. Całość
tych ruchów biernych nazywamy grą stawową (Mennel 1952).
Najłatwiej bada się ją w neutralnym ustawienie stawu.
Przedstawione dotąd, pozornie skomplikowane badania gry
stawowej można wyjaśnić na następującym przykładzie:
Zwykły staw, jakim jest staw śródręczno-paliczkowy, można
czynnie zgiąć lub wyprostować do fizjologicznej granicy ruchu.
Możliwe jest bierne nasilenie tego zgięcia lub przerostu do
granicy anatomicznej. Jednakże ruchy bierne stawu można wykonywać
nie tylko w kierunku czynności fizjologicznej, ale również
równolegle lub prostopadle do jego powierzchni stawowych, czyli w
tzw. kierunkach parafizjologicznych.
Staw należy ustawić w pozycji neutralnej. Badający unieruchamia
dosiebną część stawu - kość śródręcza - i porusza elementem
odsiebnym stawu - nasadą paliczka bliższego palca - wykonując
ruchy bierne, równoległe do powierzchni stawowych. Możliwe jest
wykonanie następujących ruchów ślizgowych:
- wzajemne przesunięcia równoległe powierzchni stawowych w
kierunku grzbietowo-dłoniowym,
- przesunięcie równoległe w kierunku łokciowo-promieniowym,
- rotacja w osi podłużnej stawu śródręczno-paliczkowego,
- trakcja.
Gra stawowa jest zasadniczym warunkiem prawidłowej czynności
stawu; w każdym przypadku zablokowania jest ona upośledzona.
Rozpoznanie i usuwanie zaburzeń gry stawowej należy do
najważniejszych zadań medycyny manualnej.

4.3.1.4. Reguły Frayette'a

Dotychczas rozpatrywaliśmy ruchy pojedynczego stawu. Musimy
jednak zająć się również zachowaniem zespołowych stawów różnych
odcinków kręgosłupa.
Na całej długości kręgosłupa jedynie zginanie i prostowanie są
możliwe jako ruchy niezależne. Zgięcie boczne i rotacja
przebiegają zawsze tylko na małym odcinku w jednym kierunku, a
dalej już dochodzi do wzajmnej kombinacji tych ruchów.
Nie istnieje więc wydatniejszy ruch zgięcia bocznego bez
równoczesnej rotacji lub rotacji bez jednoczesnego zgięcia
bocznego.
Zgięcie boczne i rotacja mogą mieć ten sam lub przeciwny
kierunek. Kierunek współruchu zależy od różnej budowy stawów
międzykręgowych poszczególnych odcinków kręgosłupa i od stopnia
przodo- lub tyłozgięcia kręgosłupa.
Frayette (1954) ustalił następujące reguły dla współruchów
kręgosłupa:

Reguła pierwsza
Opisuje ona współruch kręgu w ustawieniu neutralnym, tzn,
kręgosłup znajduje się w ustawieniu pośrednim między zgięciem i
wyprostem. Powierzchnie stawowe są w tym ustawieniu najmniej
obciążone, a torebka stawowa najmniej napięta. Ustawienie
neutralne zjmuje tylko nieznaczną część zakresu ruchu w
płaszczyźnie strzałkowej.
(Według Frayette'a w odcinku szyjnym kręgosłupa nie istnieje
żadne ustawienie neutralne, gdyż w każdej pozycji powierzchnie
stawowe są obciążone, a torebki stawowe napięte).
Reguła brzmi: W ustawieniu neutralnym zgięcie boczne kręgu ma
zawsze kierunek przeciwny niż rotacja tego kręgu. Kiedy jakiś
krąg lędźwiowy lub piersiowy zostanie z pozycji neutralnej zgięty
do boku, obraca się rónocześnie w kierunku wypukłości, przy czym
największa rotacja przypada na wierzchołek krzywizny w
płszczyźnie przednio-tylnej.

Reguła druga
Jeżeli jakakolwiek część kręgosłupa nie znajduje się w
ustawieniu neutralnym, lecz w pozycji zgięciowej lub wyprostnej,
wtedy kręg rotuje i zgina się w tym samym kierunku, tzn. do
strony wklęsłej zgięcia.

Podsumowując pierwszą i drugą regułę, stwierdzamy co następuje:
W odcinku szyjnym od C2 do C7, niezależnie od stopnia
przodozgięcia lub wyprostu, zgięcie boczne i rotacja zawsze mają
ten sam kierunek (do strony wklęsłej). Staw szczytowo-potyliczny,
na skutek szczególnej budowy, stanowi wyjątek - rotacja jest
zawsze skierowana do strony wypukłej zgięcia.
W odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa, w niewielkim
zakresie ustawienia neutralnego, rotacja i zgięcie boczne mają
kierunek przeciwny. Na przykład zgięcie boczne w prawo wymusza
rotację kręgów w lewo (do strony wypukłej). W przypadku przodo-
lub tyłozgięcia zgięcie boczne i rotacja mają kierunek zgodny.
Zgięcie boczne w prawo pociąga za sobą rotację w prawo (do strony
wklęsłej).

Reguła trzecia
Każdy ruch kręgosłupa (w jednym kierunku) wpływa na ruchy w
pozostałych kierunkach.
Reguły te mają ogromne znaczenie w codziennej praktyce. Z
reguły pierwszej i drugiej wywodzą się techniki "ryglowania",
niezbędne w fazie przygotowawczej każdego specyficznego zabiegu
terapeutycznego na stawie międzykręgowym. Przy tym reguła
pierwsza nie ma większego znaczenia praktycznego, gdyż zabiegi
terapeutyczne wykonujemy niemal zawsze w pozycji przodo- lub
tyłozgięcia, a nie w ustawieniu neutralnym.
Zaryglowanie poszczególnych odcinków kręgosłupa następuje
dlatego, że terapeuta wykonuje ruchy przeciwne do fizjologicznych
współruchów. Jeżeli np. kręgosłup szyjny zostanie zgięty w prawo
i skręcony w lewo, wtedy powierzchnie stawów międzykręgowych po
stronie prawej zostają wzajemnie dociśnięte, a torebki stawowe i
więzadła po stronie lewej zostają napięte. Od strony wklęsłej
dochodzi do wyczerpania możliwości dalszego dociskania
powierzchni stawowych, a od strony wypukłej brak możliwości
dalszego rozciągania więzadeł. Inaczej mówiąc - w przeciwieństwie
do zasady ruchów fizjologicznych - dochodzi również do
zaryglowania innych odcinków kręgosłupa. Wykonując ruchy zginania
lub prostowania można dokładnie wyznaczyć szczytowy punkt
zaryglowania.
Zaryglowanie kręgosłupa, jako etap przygotowawczy do celowanych
zabiegów manualnych, można wyjaśnić na następującym przykładzie:
Stwierdzamy zablokowanie segmentu L2/3. Dla uproszczenia nie
zajmujemy się kierunkiem zblokowania. Kładziemy pacjenta na
prawym boku i lekko zginamy do przodu. Stół terapeutyczny zostaje
nieco uniesiony pod odcinkiem lędźwiowym (lub podkładamy twardą
poduszkę), tak aby uzyskać zgięcie górnej części tułowia w prawo.
Lewa dłoń terapeuty spoczywa na wyrostku kolczystym L2, a prawa
na wyrostku kolczystym L3. Teraz rotujemy górną część tułowia
pacjenta tak daleko w lewo, aż wyczujemy ruch wyrostka
kolczystego L2, a miednicę rotujemy tak daleko w prawo, aż
wyczujemy ruch wyrostka kolczystego L3. Kręgosłup powyżej i
poniżej segmentu L2/3 jest teraz zaryglowany, ale staw
międzykręgowy nie znajduje się jeszcze w pozycji pełnego napięcia
wstępnego. Teraz można go doprowadzić do pożądanego ustawienia i
leczyć manualnie.
Trzecia reguła Frayette'a zaleca, jeżeli to tylko możliwe,
badanie kręgosłupa (jak również kończyn) w ustawieniu neutralnym,
gdyż właśnie wtedy możemy uzyskać najdokładniejszy wynik badania.
Jeżeli np. pacjent siedzi na krześle zbytnio przygarbiony lub
wyprężony jak żołnierz, wtedy część ruchu służąca badaniu
przodozgięcia lub wyprostu jest stracona i dokładne badanie
ruchomości nie jest już możliwe.

4.4. Badanie manualne kręgosłupa

Na początku kilka słów o nomenklaturze. Istnieją dwie
możliwości zapisu wyniku badania stawu: pierwsza - poprzez
określenie wzajemnego ustawienia elementów tworzących staw - i
druga - określająca stan czynności stawu. Można także powiedzieć:
kręg jest ustawiony w pozycji pochylenia do przodu, rotacji w
prawo i zgięcia w prawo, albo: stwierdzamy ograniczenie wyprostu,
rotacji w lewo i zgięcia bocznego w lewo.
W obu przypadkach chodzi o opis tych samych obajawów. Możliwość
pomyłki istnieje tylko wtedy, gdy rozmówcy lub autorzy prac
niezbyt jasno podkreślają, jakiej terminologii używają. Dla
wprawionych szybkie przestawienie myślenia z jednego sposobu
wyrażania się na drugi nie przedstawia trudności.
W Niemczech, w Seminarium Lekarskim w Hamm utarło się
stosowanie terminologii czynnościowej, a w Seminarium Lekarskim
"Dr Karl Sell" terminologii określającej ustawienie
poszczególnych elementów kostnych.

Istnieją trzy sposoby rozpoznawania zablokowania stawów:
1. Badanie palpacyjne ruchomości stawu.
2. Badania palpacyjne miejscowego podrażnienia segmentowego.
3. Badanie palpacyjne obwodowego podrażnienia segmentowego.

Jedni badacze posługują się wyłącznie palpacyjnym badaniem
ruchomości stawu (Stoddart 1970), inni opierają rozpoznanie na
miejscowych (Maigne 1961, Sell 1969) lub obwodowym (Maigne 1961,
Brugger 1977) odruchowych zmianach w tkankach miękkich.
Korzystne okazało się opanowanie wszystkich technik badania i
porównywania wyników badania w szczególnie trudnych przypadkach.
Dokładne określenie kierunku i okresu jakiegoś zablokowania jest
możliwe tylko dzięki palpacyjnemu badaniu ruchomości stawu
(4.4.1) lub miejscowego podrażnienia segmentowego (diagnostyka
punktów podrażnienia 4.4.2).
Obwodowe podrażnienie segmentowe (4.4.3) ma przede wszystkim
znaczenie kliniczne i służy jako wskazówka co do obecności
dysfunkcji stawu należącego do danego segmentu.

Postępowanie praktyczne podczas manualnego badania kręgosłupa

Bischoff (1983) zaproponował "trójstopniowe postępowanie
diagnostyczne", które opisujemy niżej w formie uzupełnionej
technikami badania wg Stoddarda.
Diagnostyka czynnościowa kręgosłupa dla potrzeb manualnej
terapii przebiega w trzech etapach:
1. Badanie gry stawowej segmentu.
Wykazuje ograniczenie ruchomości.
2. Poszukiwanie punktów podrażnienia segmentowego.
Wykazuje obecność "podrażnienia segmentowego".
3.a. Badanie ruchomości wg Stoddarda
b. Czynnościowa diagnostyka segmentowych punktów podrażnienia.
Ustala wskazania do celowych zabiegów manualnych.

Badający musi przede wszystkim ustalić dokładny poziom
kręgosłupa (s.33). Musi wiedzieć, którym segmentem się zajmuje.
Pierwszym etapem jest stwierdzenie, czy chodzi o ruchomość
nadmierną (s. 106), prawidłową czy ograniczoną. Jeżeli wyczuwa
się ograniczenie ruchomości, nie oznacza to oczywiście, że musi
to być zablokowanie. Przyczyną ograniczenia ruchomości może być
np. wypadnięcie jądra miażdżystego, zmiany zwyrodnieniowe,
procesy zapalne lub destrukcyjne, jak również uraz z naruszeniem
struktur anatomicznych. Te przyczyny, nie podlegające manualnej
terapii, muszą być wykluczone poprzez staranne zebranie wywiadu i
wnikliwe badanie kliniczne, manualne, radiologiczne oraz poprzez
badania dodatkowe.
Drugim etapem badania jest sprawdzenie, czy ograniczeniu
ruchomości towarzyszy podrażnienie segmentowe (s. 26). Szczególne
znaczenie dla dalszego postępowania diagnostycznego ma palpacyjne
badanie punktów podrażnienia segmentowego, zawsze obecnych w
takich przypadkach. Poszukiwanie punktów podrażnienia opisane
jest szczegółowo w rozdziale 4.4.2. Badający wyczuwa zgrubienie
tkanki łącznej wielkości ziarna soczewicy lub grochu, bolesne
uciskowo. Jest ono przejawem nadmiernego napięcia głębokich
mięśni grzbietu i obrzęku tkanek miękkich wokół stawu.
Wskazanie jakiegoś punktu podrażnienia segmentowego nie jest
żadnym dowodem obecności zablokowania. Może on być wyczuwalny
także w przypadku zdekompensowanej ruchomości nadmiernej,
podrażnienia spondyloartrotycznego itp.
Ograniczenie ruchomości i punkt podrażnienia segmentowego
wskazują na obecność zaburzeń w stawie lub wokół niego, jednak
nie są dowodem obecności zablokowania.
Dlatego też, w celu dalszej diagnostyki różnicowej, konieczny
jest etap trzeci. Ograniczenia ruchomości, spowodowane
zablokowaniem, wykazuje określone cechy charakterystyczne:
ruchomość stawu nie jest zniesiona całkowicie lecz ograniczona w
jednym lub kilku kierunkach. Z reguły upośledzona jest gra
stawowa, a opór końcowy jest patologicznie zmieniony w
zablokowanym kierunku. Starannym badaniem segmentów można
dokładnie określić kierunek i zakres zablokowania we wszystkich
trzech płaszczyznach ruchu: zgięcie do przodu, wprost, zgięcie
boczne i rotacja.
Jeżeli badanie wykazuje upośledzenie ruchomości we wszystkich
kierunkach, to nie jest to zablokowanie i brak jest wskazań do
manualnej terapii. Trzeba poszukiwać innej przyczyny ograniczenia
ruchomości.
Segmentowy punkt podrażnienia, występujący w przebiegu
zablokowania, różni się od punktu wywołanego innymi przyczynami
tym, że zmienia się podczas ruchów biernych stawu, z którym
związany jest segmentowo, pod względem konsystencji i wrażliwości
na ucisk. Jeżeli poruszamy stawem w kierunku zablokowania,
utrzymując stały ucisk palpacyjny, wtedy punkt podrażnienia staje
się łatwiej wyczuwalny, a pacjent zgłasza zwiększoną tkliwość.
Jeżeli wykonujemy ruch stawu w kierunku przeciwnym do
patologicznej granicy ruchu, wtedy punkt podrażnienia jest mniej
wydatny i mniej wrażliwy na ucisk. W ten sposób możemy, stosując
diagnostykę segmentową punktu podrażnienia, badać staw we
wszystkich trzech płaszczyznach ruchu i ustalić dokładnie
kierunki zablokowania oraz wdrożyć niezbędne leczenie.
Dla początkujących mnogość badanych kierunków ruchu jest
deprymująca. Z tego powodu Greenman (1984) zaproponował
rozpoczynanie badania od przodozgięcia i wyprostu.
W warunkach prawidłowych, podczas przodozgięcia, dogłowowe
elementy stawów międzykręgowych ześlizgują się do przodu - stawy
"otwierają się", ich powierzchnie rozsuwają się. Podczas wyprostu
górne powierzchnie stawowe ześlizgują się po dolnych do tyłu -
stawy "zamykają się", ich powierzchnie nakładają się. Oba te
ruchy mogą ulec zablokowaniu. Zależnie od tego, czy zablokowaniu
ulega ruch przodozgięcia czy wyprostu, zmienia się kierunek
równoczesnego zablokowania zgięcia bocznego i rotacji.Najlepiej
można wyjaśnić i logicznie uzasadnić te prawidłowości
biomechaniki na modelu kręgosłupa (np. firmy Erler-Zimmer, 7598
Lauf), który każdy adept medycyny manualnej powinien mieć. Przy
zblokowaniu przodozgięcia prawego stawu międzykręgowego (nie
otwiera się), zwanym także zablokowaniem rozsuwania się, zawsze
występuje ograniczenie zgięcia bocznego i rotacji w lewo. Przy
zablokowaniu wyprostu (staw nie zamyka się), zwanym też
zablokowaniem nakładnia się powierzchni stawowych, dochodzi także
do zablokowania zgięcia bocznego i rotacji w prawo.
Odwrotnie, w zablokowaniu przodozgięcia lewego stawu
międzykręgowego zawsze ograniczone jest zgięcie boczne i rotacja
w prawo, a przy zablokowaniu wyprostu - zgięcie boczne i rotacja
w lewo.
Te zasady biomechaniki wyjaśniają również, dlaczego np. podczas
ograniczenia rotacji między dwoma kręgami w prawo punkt
podrażnienia segmentowego wyczuwa się raz po stronie lewej, a raz
po prawej. W pierwszym przypadku chodzi o zablokowanie
przodozgięcia prawego stawu międzykręgowego, a w drugim - o
zablokowanie wyprostu lewego stawu międzykręgowego (Bischoff
1988). W obu przypadkach "wadliwe ustawienie" kręgów jest
identyczne.

Dokumentacja
Wynik badania przedmiotowego ruchomości segmentu i diagnostyki
punktu podrażnienia można zapisać graficznie lub skrótami.
Sell zapisuje stan przedmiotowy następująco: C5+le.,k. "Znak
plus", stojący obok oznaczenia poziomu segmentu, oznacza stronę
podrażnienia segmentowego. Znak plus postawiony po cyfrze oznacza
punkt podrażnienia po prawej stronie, a przed cyfrą - punkt
podrażnienia wyczuwalny po stronie lewej. Skrót "lewo, prawo"
oznacza drażliwość na ruch rotacji, a przez to również zgięcia
bocznego w danym kierunku. "Skróty k lub l oznaczają drażliwość
podczas kifotyzacji lub lordotyzacji. Określenia: drażliwość
podczas rotacji, zgięcia bocznego lub przodozgięcia wybrano
świadomie, gdyż chodzi tutaj o objaw czysto czynnościowy i o to,
by uniknąć nieporozumienia, że może chodzić o niewłaściwe
ustawienie kręgu na podłożu anatomicznym." (Bischoff 1988).
Uwaga! Pod pojęciem "drażliwość" oznacza Sell nasilanie się
objawów punktu podrażnienia, a przez to kierunek zablokowania:
drażliwość podczas kifotyzacji = zablokowanie przodozgięcia
" " lordotyzacji = " wyprostu zgięcia
" " zgięcia bocznego= " zgięcia bocznego
" " rotacji = " rotacji
W dwóch następnych rozdziałach opisano badanie ruchomości wg
Stoddarda i wyszukiwanie punktów podrażnienia poszczególnych
segmentów kręgosłupa.

4.4.1. Badanie palpacyjne ruchomości stawu (wg Stoddarda)

Palec badający spoczywa na wyrostku stawowym poprzecznym lub
kolczystym badanego segmentu i ocenia bezpośrednio jakość i
zakres ruchu. Drugą, wolną ręką badający przemieszcza pacjenta w
ocenianym kierunku.

4.4.1.1. Kręgosłup szyjny

Badanie ruchomości segmentu C0/1
Podczas biernego zgięcia bocznego jednoimienny wyrostek
poprzeczny kręgu szczytowego uwydatnia się między wyrostkiem
sutkowym i gałęzią żuchwy. Ważne jest, by nie zginać do boku
całego kręgosłupa szyjnego, ale wykonać jedynie skłon boczny
między potylicą i kręgiem szczytowym. Możliwość rotacji potylicy
wobec kręgu szczytowego jest nieznaczna. Należy wykonać rotację
kręgosłupa szyjnego tak daleko, aż ruch ten będzie wyczuwalny na
wyrostku poprzecznym kręgu szczytowego. Badanie ruchomości kręgu
szczytowego względem potylicy ocenia się podczas wykonywania
delikatnego, sprężynującego ruchu rotacyjnego głowy. Wyczuwamy,
jak np. podczas rotacji w lewo prawy wyrostek sutkowy zbliża się
nieco do jednoimiennego wyrostka poprzecznego kręgu szczytowego.

Badanie ruchomości segmentu C1/2
Podczas rotacji głowy wyrostek kolczysty C2 zaczyna się
poruszać dopiero przy kącie 20-300 tego ruchu, natomiast przy
zablokowaniu - już na początku tego ruchu.

Badanie ruchomości segmentów C2-C7
Palec badający spoczywa na wyrostkach stawowych dwóch
sąsiednich kręgów, od strony grzbietowo-bocznej. Opuszka palca
dotyka szpary stwowej. Druga ręka prowadzi głowę i odcinek
kręgosłupa, znajdujący się pod badanym kręgiem, w badanym
kierunku: do rotacji, zgięcia bocznego, przodo- i tyłozgięcia.
Odnotowuje się stwierdzone ewentualnie ograniczenie ruchomości w
określonym kierunku oraz jakościowe zaburzenia ruchomości.
Badanie kręgosłupa szyjnego można przeprowadzić u pacjenta
siedzącego lub leżącego na plecach.

4.4.1.2. Kręgosłup piersiowy

W praktyce, w celu zaoszczędzenia czasu, jako pierwszy
przeprowadza się test sprężynowania. Wykazuje on, czy "coś się
dzieje" w poszczególnych segmentach. Pacjent leży na brzuchu.
Ważne jest, by najpierw uzyskać napięcie wstępne i dopiero od
niego zwiększyć nacisk w sprężynujący sposób.
Odmiana A testu sprężynowania: Palce wskazujący i środkowy
jednej ręki spoczywają na badanych stawach międzykręgowych. Druga
dłoń leży płasko na paliczkach dalszych palców badających i
wykonuje sprężynujący ucisk.
Odmiana B testu sprężynowania. Kciuk i palec wskazujący ręki
badającej obejmują wyrostek kolczysty badanego kręgu i wykonują
sprężynujący ucisk od strony grzbietowo-dolnej w kierunku
przednio-górnym (nie wprost w kierunku brzusznym).

Badanie ruchomości segmentów Th1-Th12
Pacjent siedzi, opierając się barkiem o klatkę piersiową
badającego, którego wolna ręka prowadzi górną część tułowia
pacjenta w badanym kierunku. Palec badający leży między
wierzchołkami wyrostków kolczystych dwóch sąsiednich kręgów. W
warunkach prawidłowych stwierdza się następujące objawy:
Rotacja - wyrostek kolczysty górnego kręgu rotuje dalej niż
dolny wyrostek kolczysty.
Zgięcie boczne - "skłon" między wierzchołkami wyrostków
kolczystych sąsiednich kręgów.
Przodozgięcie - zwiększenie odstępu między sąsiednimi
wyrostkami kolczystymi.
Tyłozgięcie - zmniejszenie odstępu między sąsiednimi wyrostkami
kolczystymi.

4.4.1.3. Stawy żebrowe

Test sprężynowania przeprowadza się u pacjenta leżącego na
brzuchu. Kciuk ręki badającej kładzie się wzdłuż żebra w
przestrzeni międzyżebrowej. Druga dłoń sprężynuje kciukiem na
badanym żebrze najpierw w kierunku od góry do dołu, a potem
odwrotnie. Łopatki trzeba odsunąć możliwie najdalej w bok poprzez
opuszczenie rąk po bokach kozetki.
Badanie pierwszego żebra odbywa się u pacjenta siedzącego.
Głowa drugiej kości śródręcza spoczywa między brzegiem mięśnia
czworobocznego i obojczykiem na głowie żebra, która poddana jest
testowi sprężynowania, w kierunku przednio-przyśrodkowym, ruchem
równoległym do szpary stawowej.

Badanie ruchomości stawów żeber
Bada się pacjenta siedzącego (dla górnych pięciu żeber) lub
leżącego na plecach (dla dolnych siedmiu żeber) przy maksymalnie
uniesionych do góry ramionach pacjenta.
Palec badający leży w przestrzeni międzyżebrowej - podczas
badania 5 górnych żeber w linii sutkowej, a dla 7 dolnych żeber w
linii pachowej. Pacjentowi poleca się wykonanie maksymalnego
wdechu lub wydechu. Ramię po stronie badanej, w celu torowania
ruchów oddechowych, uniesione jest ponad głowę. Palec badający
wyczuwa podczas wdechu lub wydechu rozszerzanie lub zwężanie się
przestrzeni międzyżebrowych, czego brak jest w przypadku
zablokowania żebra. Należy rozróżniać zablokowanie żebra w
kierunku wdechu lub wydechu. Zablokowanie jednego z żeber
ogranicza czynność oddechową całej połowy klatki piersiowej.
Dlatego też wprawny obserwator może zauważyć u pacjenta leżącego
na brzuchu lub na plecach i wykonującego głębokie wdechy lub
wydechy, czy jedna z połówek klatki piersiowej opóźnia się
podczas tych ruchów oddechowych czy nie (Lewit 1977; Greenman
1979b).

4.4.1.4. Kręgosłup lędźwiowy

Test sprężynowania w ułożeniu pacjenta na brzuchu. Kłąb kciuka
i palca piątego ręki badającej leżą na obu stawach
międzyżebrowych badanego segmentu i służą do wykonania
sprężynującego ucisku dłonią, wyprowadzonego z barku, przy
wyprostowanym stawie łokciowym.

Badanie segmentów L1-L5
Pacjent ułożony jest na boku. Palec badający spoczywa między
wyrostkami kolczystymi dwóch sąsiadujących kręgów.
Badanie rotacji. Stopa górnej nogi pacjenta, dzięki zgięciu
stawu kolanowego i biodrowego, zbliża się do pośladka nogi bliżej
podłoża. Teraz dłoń wolnej ręki skręca miednicę tak daleko, aż
ruch rotacji dojdzie do badanego segmentu. Palec wyczuwa, czy
doogonowo położony wyrostek kolczysty przesuwa się w bok w
stosunku do wyrostka dogłowowego.
Badanie zgięcia bocznego. Stawy biodrowe i kolanowe pacjenta są
zgięte do kąta 900. Wolna ręka badającego obejmuje podudzie
pacjenta w okolicy kostek i unosi jego nogi do boku i do góry,
razem z miednicą. Uda pacjenta spoczywają na jednym z ud
badającego. Dłoń badająca wyczuwa "skłon boczny" między
wyrostkami kolczystymi. Badanie przodozgięcia. Stawy biodrowe i
kolanowe pacjenta są zgięte. Wolna ręka badającego obejmuje uda
pacjenta i wykonuje nimi, poprzez miednicę, ruch zginania
kręgosłupa lędźwiowego do przodu. Palec badający wyczuwa
rozchodzenie się wyrostków kolczystych.
Badanie tyłozgięcia. Badający obejmuje uda pacjenta, popycha
nimi miednicę do tyłu, co powoduje tyłozgięcie kręgosłupa
lędźwiowego. Palec badający wyczuwa zmniejszanie się odstępu
między wyrostkami kolczystymi.

4.4.1.5. Stawy krzyżowo-biodrowe

Ruchomość w stawach krzyżowo-biodrowych ma zakres tylko kilku
milimetrów, dlatego też badanie mechaniczne ich czynności jest o
wiele trudniejsze, niż badanie innych stawów kręgosłupa. Trzeba
więc często przeprowadzać wiele testów i porównywać ich wyniki ze
sobą.
Czynność stawu badamy najpierw testem sprężynowania. Można to
przeprowadzić na kilka sposobów:
1. Pacjent leży na brzuchu. Palec badający leży na stawie
krzyżowo-biodrowym, dotykając równocześnie kości krzyżowej i
spina iliaca posterior superior. Wolna ręka wykonuje ruchy
sprężynujące dolnym końcem kości krzyżowej w kierunku brzusznym
Bada się, czy występuje ruch między kością krzyżową i kolcem
biodrowym tylnym górnym.
2. Pacjent ułożony na brzuchu, palec badający umieszczony jest
w miejscu wyżej opisanym. Wolna ręka obejmuje od przodu talerz
kości biodrowej i wykonuje nim wibrujące ruchy. Przy
niezaburzonej ruchomości część tego ruchu zostaje pochłonięta
przez staw krzyżowo-biodrowy. Przy zablokowaniu stawu kość
krzyżowa sprężynuje z taką samą amplitudą, jak talerz kości
biodrowej.
3. Ułożenie pacjenta na plecach. Palec badający spoczywa
ponownie na tym samym miejscu. Wolna ręka przywodzi udo pacjenta,
zgięte pod kątem 900 w stawie biodrowym, i wykonuje nim lekki
sprężynujący ruch w kierunku grzbietowo-przyśrodkowym. Bada się,
czy występuje ruch między kością krzyżową i spina iliaca
posterior superior.

Opisane dotąd techniki badania często nie są wystarczające w
praktyce, gdyż "sprężynowanie" stawów krzyżowo-biodrowych podlega
znacznym wahaniom indywidualnym. Względnie wiarygodne informacje
o stanie czynności stawu krzyżowo-biodrowego daje objawy
wyprzedzania.
Można go badać w pozycji stojącej lub siedzącej. Jednakże
badanie w pozycji siedzącej jest dokładniejsze, gdyż wyłączony
jest wpływ mięśni tylnej grupy uda, które w przypadku
jednostronnego skrócenia wpływają na wynik badania. Pacjent musi
siedzieć na stabilnym krześle, a obie stopy spoczywają na
podłodze. Przy zablokowaniu ruchomości stawu krzyżowo-biodrowego
jest ona ograniczona lub zniesiona. Przy pochylaniu się do przodu
spina iliaca posterior superior na stronie zablokowania zostaje
pociągnięta przez kość krzyżową o tyle wyżej w kierunku
dogłowowym niż po stronie przeciwnej, o ile ograniczona jest
ruchomość w tym stawie. Tak więc kolec biodrowy tylny górny po
stronie zablokowania, znajdujący się początkowo na tej samej
wysokości lub nawet niżej niż po stronie zdrowej, przesuwa się
podczas zginania kręgosłupa lędźwiowego do przodu, bardziej w tym
kierunku i do góry, niż przeciwległy kolec - "przegania" go,
"wyprzedza".
Objaw wyprzedzania można badać również w pozycji ułożenia
pacjenta na plecach. Można go przeprowadzić jednoimienną kończyną
dolną z wyprostowanym lub zgiętym (wyłączenie udziału
prostowników uda) stawem kolanowym. Pacjent leży płasko na
plecach i prosi się go, by usiadł. Powtarza się to trzykrotnie,
aż,pacjent wyrówna obciążenie obu guzów kulszowych. Jeżeli
czynność jednego ze stawów krzyżowo-biodrowych jest ograniczona,
wtedy noga po stronie zablokowania jest pozornie dłuższa, co
opisał Derbolowsky (1976) jako zmienną różnicę długości nóg.
W diagnostyce różnicowej trzeba wykluczyć odruchowe skręcenie
miednicy. W tym przypadku test wyprzedzania jest początkowo
dodatni, ale po 20 sekundach staje się ujemny, gdyż stawy
krzyżowo-biodrowe nie są zablokowane. Przyczyną skręcenia
miednicy jest niesymetryczne napięcie mięśni, spowodowane
zablokowaniem stawów szyjno-głowowych lub czasem również
zablokowaniem segmentów L1 lub L2 (Gutmann 1968).

4.4.2. Badanie palpacyjne miejscowego podrażnienia segmentowego

4.4.2.1. Część szyjna kręgosłupa

Segmenty CO-C7
Ułożenie pacjenta: Pozycja siedząca na kozetce lub ułożenie na
grzbiecie. Pozycja badającego: Stoi przed pacjentem lub siedzi za
głową pacjenta. W pozycji siedzącej głowa pacjenta spoczywa
swobodnie w ustawieniu neutralnym, na klatce piersiowej
badającego.
W ułożeniu na plecach głowa pacjenta wystaje poza kozetkę i
spoczywa na kolanach badającego, który siedzi.
Ułożenie neutralne oznacza, że linia przeprowadzona od wyrostka
sutkowatego do powierzchni żującej zębów przedtrzonowych szczęki
przebiega poziomo w pozycji siedzącej, a pionowo w pozycji
leżącej. Utrzymanie ustawienia neutralnego jest istotne, gdyż
podczas zgięcia lub rotacji łatwo dochodzi do nasilenia lub
zmniejszenia zmian stwierdzanych palpacyjnie.
Strefę miejscowego podrażnienia segmentowego bada się drugim
lub trzecim palcem, bezpośrednio nad wyrostkami stawowymi od
strony grzbietowej, poprzez warstwę mięśni powierzchownych;
zgodnie z wcześniej przedstawionymi etapami badania. Strefę
podrażnienia kręgu szczytowego wyczuwa się ponad wyrostkami
poprzecznymi tego kręgu.

Diagnostyka stref podrażnienia, nauczana początkowo tylko przez
Sella, wykorzystuje to, że przyczepy mięśni karku (m. splenius
capitis i m splenius cervicis) do wyrostka sutkowatego i linea
nuchae reagują dokładnie według segmentowego wzorca na
podrażnienie poszczególnych segmentów ruchowych kręgosłupa
szyjnego - zwiększeniem konsystencji i bolesnością uciskową.
Opuszki palców środkowych obu rąk przesuwają ruchem odwracania
tkanki miękkie w okolicy wyrostka sutkowatego, w kierunku tego
wyrostka. Punkt palpacyjny dla C7 leży na wierzchołku, a dla C6
bezpośrednio na grzbietowym ograniczeniu wyrostka sutkowatego. W
przypadku jakiegoś zaburzenia czynności wyczuwa się palpacyjnie
zwiększenie napięcia tkanek miękkich, grubości grafitu ołówka,
przebiegające z góry w dół, reagujące na wyżej opisane ruchy
prowokujące.
Aby rozpoznać segmentowe podrażnienie C5, przesuwa się opuszki
palców o 1 palec poprzecznie dośrodkowo i powtarza to samo
badanie palpacyjne na linea nuchae. Następnie za każdym razem
przenosi się palec badający o 1 palec poprzecznie w kierunku
grzyśrodkowym, aby uzyskać dane o stanie podrażnienia stref C4,
C3 i C2. Opuszki obu palców spotykają się w punkcie
diagnostycznym dla C2, znajdującym się obustronnie tuż poniżej
protuberantia occipitalis externa.
Strefa podrażnienia C1 znajduje się poniżej strefy C2, a bada
się ją w okolicy podpotylicznej nawracającym ruchem opuszek
palców.
4.4.2.2. Kręgosłup piersiowy i lędźwiowy

Segmenty Th1-Th4

Ułożenie pacjenta: na brzuchu, na kozetce. Pozycja badającego:
siedząca lub stojąca, po stronie lewej lub prawej.
Opuszka palca uciska stawy międzykręgowe w odległości dwóch
palców poprzecznie od linii wyrostków kolczystych, w kierunku
skośno-poprzecznym, poprzez mięśnie. Na wysokości Th3 i Th4 są to
obustronnie mm. rhomboidei, a na poziomie Th1 i Th2 - m.
trapezius. W celu uniknięcia błędów diagnostycznych należy unikać
ucisku na tkliwe miogelozy w tych mięśniach.

Segmenty Th5-Th9

Pozycja pacjenta: ułożenie na brzuchu. Pozycja badającego:
stojąca lub siedząca, po stronie prawej lub lewej.
Opuszki obu palców przesuwają lekkim uciskiem m. longissimus
thoracis i m. iliocostalis thoracis, w odległości 1 palca
poprzecznie, poczynając bocznie od angulus costae sąsiadujących
przestrzeni międzyżebrowych, w kierunku dośrodkowym,
wykorzystując znajdujące się między nimi żebro, jako szynę
prowadzącą. W tej fazie pożądane jest, by powstać i nasilić ucisk
w kierunku brzusznym. Od najgłębszego punktu w przestrzeni
międzyżebrowej następuje kolejne przesunięcie przyśrodkowo tak
daleko, jak to tylko możliwe. Tak więc ruch badających opuszek
palców jest zygzakowaty lub schodkowaty.

Segmenty ThlO-L1

Pozycja pacjenta: ułożenie na brzuchu. Pozycja badającego:
siedzi z boku, po stronie prawej lub lewej.
Opuszki palców środkowych, wyprostowanych w stawie
międzypaliczkowym dalszym, bocznie od zewnętrznego brzegu m.
erector spinae, wykonują jednostajny ucisk w kierunku
skośno-poprzecznym pod wymienione mięśnie grzbietu, do
odpowiedniego stawu międzykręgowego.

Segmenty L2-L4

Pozycja pacjenta i badającego, jak dla segmentu L1.
Faworyzowana wcześniej przez Sella diagnostyka wachlarzowata,
za pomocą której usiłowano dojść od talii możliwie blisko do
punktów podrażnienia L2 L4, nie jest już dzisiaj wykładana, ze
względu na związane z nią trudności techniczne. Segmentowy punkt
podrażnienia kręgosłupa lędźwiowego leży ściśle tuż poniżej
wyrostka poprzecznego, około 1 palca poprzecznego w bok od tego
wyrostka. Aby go odnaleźć, palec badający musi się wsunąć w niszę
pomiędzy linią wyrostków poprzecznych i powierzchowną warstwą m.
erector spinae.

Segment L5

Ułożenie pacjenta: na brzuchu lub w pozycji siedzącej okrakiem.
Pozycja badającego: stoi obok lub siedzi za pacjentem.
W odległości 1-1,5 palca poprzecznego dogłowowo od wierzchołka
wyrostka kolczystego L5 i 2 palce poprzeczne w bok od linii
wyrostków kolczystych wywiera się - na przemian lub równocześnie
- ucisk opuszkami palców wyprostowanych w stawach
międzypaliczkowych dalszych, nieco skośnie w dół, w kierunku
stawów międzykręgowych. W ułożeniu pacjenta na brzuchu można to
również wykonać, stojąc za głową pacjenta. Opuszka palca jednej
dłoni utrzymuje jednostajny ucisk po stronie największego
zgrubienia i palpacyjnej bolesności, a druga, uwolniona ręka
wykonuje, dla celów diagnostyki czynnościowej, ruchy rotacyjne
górnej części tułowia pacjenta, chwytem za odpowiednie ramię,
naprzemiennie na prawo i lewo. Unikać należy wszelkich czynnych
współruchów pacjenta.

4.4.2.3. Stawy poprzeczno-żebrowe

Pozycja pacjenta: ułożenie na brzuchu. Pozycja badającego:
siedząca, po stronie prawej lub lewej.
Punkty podrażnienia stawów poprzeczno-żebrowych leżą w
odległości około 2 palców poprzecznych od linii wyrostków
kolczystych. Dla stawów poprzeczno-żebrowych II-IV można je
wyczuć w odległości 2 palców poprzecznych przykręgosłupowo,
bezpośrednio od strony grzbietowej, gdyż tutaj nie występują już
typowe bóle mięśniowe m. erector spinae, które mogą fałszować
wyniki badania.
Punkt podrażnienia pierwszego stawu żebrowo-poprzecznego bada
się od góry, przy czym badający umieszcza opuszkę palca
środkowego na pierwszym żebrze i przesuwa ją dośrodkowo, do
wyczuwalnej szpary stawowej.
Punkty podrażnienia stawów V-XI wyczuwa się opuszką palca
trzeciego. Ześlizguje się ona od angulus costae, po żebrze, w
kierunku kręgosłupa, wsuwając się pod m. erector spinae,
zbliżając się dzięki temu maksymalnie do stawu
żebrowo-poprzecznego.
Po stwierdzeniu jakiegoś punktu podrażnienia, bada się jego
reakcje na ruch wdechu i wydechu.

4.4.2.4. Stawy krzyżowo-biodrowe

Pozycja pacjenta: na brzuchu. Pozycja badającego: stoi od
strony nóg pacjenta.
Oglądanie wykazuje, że m. gluteus maxsimus po stronie
zablokowania jest spłaszczony. Strefa podrażnienia dla S1 leży
około 3 palce poprzeczne w bok od górnego bieguna stawu
krzyżowo-biodrowego i 4 palce poprzeczne w dół od spina iliaca
posterior, natomiast dla S3 jeden palec poprzeczny w bok od
dolnego bieguna tego stawu.
Po stronie przeciwnej do zablokowania wyczuwalne jest wzmożone
napięcie m. tensor fasciae latae.
Zaburzenie czynności stawu krzyżowo-biodrowego może spowodować
nie tylko wzrost napięcia i tendomiozy mięśni pośladkowych i m.
tensor fasciae latae, ale również podobne zmiany w prostownikach
uda i w części mięśni przywodzicieli. Wynikają z tego dalsze
wskazówki co do istnienia zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego:
Podczas rzekomego objawu Laseque'a pacjent skarży się na ból
tylnej powierzchni uda, aż do dołu podkolanowego, nasilający się
podczas unoszenia nogi. W przeciwieństwie do prawdziwego objawu
Laseque'a, ból nie "strzela" nagle, lecz nasila się stopniowo.
Równocześnie objaw Bragarda jest ujemny, brak ruchowych objawów
ubytkowych, a odruchy rozciągowe są prawidłowe.
Podczas badania objawu odwodzenia pacjent leży na plecach.
Stopę nogi badanej umieszcza się na przyśrodkowej powierzchni
drugiego kolana i odwodzi się maksymalnie udo. W przypadku
zablokowania odwodzenie jest również często (nie zawsze)
ograniczone na skutek zwiększonego napięcia mięśni
przywodzicieli. W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć
dolegliwości stawu biodrowego, które również ograniczają
odwodzenie uda.
Po stronie zablokowanego stawu krzyżowo-biodrowego często, ale
nie z reguły, wyczuwa się m. iliacus jako tkliwe zgrubienie na
wewnętrznej powierzchni talerza kości biodrowej. Obrzmienie tego
mięśnia może powodować dolegliwości podbrzusza, naśladujące
podrażnienie wyrostka robaczkowego lub chorobę jajników.

4.4.3. Badanie palpacyjne obwodowego podrażnienia segmentowego

Obwodowe podrażnienie segmentowe jest dowodem istnienia
zaburzeń w segmencie ruchowym. Rodzaj i kierunek tego zaburzenia
można stwierdzić tylko po przeprowadzeniu badania miejscowego
podrażnienia segmentowego lub po zbadaniu ruchomości segmentu
ruchowego.
Obwodowe podrażnienie segmentowe jest łatwe do wykrycia -
również przez badającego nie przeszkolonego w zakresie medycyny
manualnej. Warunkiem jest znajomość dermatomów zaopatrywanych
przez gałąź brzuszną nerwu rdzeniowego. W przypadku zaburzenia
czynności stawu międzykręgowego znajdujemy zgrubienie (skórka
pomarańczy) i nadwrażliwość na ból obszarów skóry należących do
danego segmentu. Strefy obwodowego podrażnienia segmentowego
można wykazać za pomocą igły dermatomalnej lub prostym testem
przesuwania fałdu skórnego.
Tak więc dodatni test przesuwania fałdu skórnego na łuku
brwiowym jest wskazówką, że bóle głowy zgłaszane przez pacjenta
mogą być spowodowane zaburzeniami czynności stawów
szyjno-głowowych (le Corre 1979). Również w przypadku niejasnych
dolegliwości bólowych klatki piersiowej, powłok brzusznych,
okolicy pachwinowej lub kończyn, można "wymacać" z badania fałdu
skórnego dowody na współistnienie jakiegoś zaburzenia czynności
kręgosłupa.
Jeżeli odwracalne zaburzenie czynności segmentu leczono ze
skutkiem pozytywnym, wtedy nadwrażliwość na ból w odpowiednim
segmencie ustępuje natychmiast. W ten sposób można kontrolować
wyniki leczenia manualnego.
Wspominaliśmy już o mięśniach wskaźnikowych, opisanych przez
Hansena i Schliacka (1962). Tak więc np. w przypadku
epicondylitis lateralis można myśleć o zaburzeniu czynności
segmentu C6. Nie omawiano jeszcze "łańcuchów mięśniowych"
Bruggera (1977).

4.5. Badanie radiologiczne kręgosłupa

Szczególne zasługi na polu technik badania radiologicznego dla
potrzeb medycyny manualnej położył Gutmann. Opierając się na
pracach Palmera (1933) i Sandberga (1955) rozwinął on podstawowe
zasady techniki wykonywania zdjęć radiologicznych kręgosłupa
szyjnego oraz okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej, a także ich
oceny w aspekcie czynnościowym. Badanie radiologiczne jest
częścią badania kompleksowego, a jego zadaniem jest:
a) wykrycie przeciwwskazań do leczenia manualnego (np. stanów
zapalnych, destrukcyjnych lub paurazowych),
b) przedstawienie stanu czynności kręgosłupa w pozycji
stojącej, siedzącej i leżącej.
Samo zdjęcie radiologiczne nie może nigdy "dostarczyć
rozpoznania zablokowania".
Nie można rozpoznać na zdjęciu radiologicznym - z wyjątkiem
zdjęć czynnościowych (Arlen 19?9) - efektu jakiegoś zabiegu
manualnego.
Poza ruchomością, kręgosłup pełni jeszcze trzy inne funkcje:
postawną, podporową w zakresie statyki i ochronną dla nerwów i
naczyń (neurosymbioza kręgosłupa wg Kuhlendahla 1970). Wszystkie
te trzy funkcje można wykazać radiologicznie i to w sposób
doskonale powtarzalny i porównywalny, zakładając, że przestrzega
się dokładnie techniki wykonywania zdjęć podanej przez Gutmanna.
Celem takiej techniki wykonywania zdjęć jest:
a) przedstawienie indywidualnej, swobodnej postawy ciała;
b) uwidocznienie dynamicznego aspektu tej postawy, tzn. po
zadziałaniu sił zewnętrznych, grawitacji i wpływu mięśni;
c) powtarzalność, a przez to porównywalność uzyskanych wyników;
d) przydatność dla analizy poszczególnych parametrów.

4.5.1. Technika wykonywania zdjęć radiologicznych

Optymalne jest zdjęcie całego kręgosłupa w pozycji stojącej.
Jeżeli nie można takiego uzyskać ze względów technicznych, zaleca
się wykonanie minimalnego zestawu zdjęć:
1) kręgosłupa szyjnego wg Sandberga,
2) kręgosłupa lędźwiowego z miednicą i stawami biodrowymi wg
Gutmanna.
Podstawowe zasady wykonywania zdjęć:
a) jednakowa pozycja wyjściowa kręgosłupa (w pozycji stojącej,
siedzącej i leżącej),
b) ustawienie głowy w przestrzeni.

Kręgosłup szyjny (płaszczyzna a-p)
(Wymiary kliszy 18 X 24 cm, pionowo)
Pacjent siedzi na stole rtg. Bruzda międzypośladkowa i kostki
wewnętrzne podudzi ułożone są na linii środkowej stołu. Pacjenta
kładziemy i sadzamy trzykrotnie, aż ostatecznie ułoży się w
pozycji obciążającej równomiernie guzy kulszowe. Może się
zdarzyć, że głowa ułoży się niekoniecznie w pozycji neutralnej.
Nie należy korygować takiego ułożenia (i wynikającej z niego
spontanicznej rotacji). W płaszczyźnie poziomej ustawia się
obrysy wargi górnej i czoła w linii równoległej do płaszczyzny
stołu, korzystając z przyłożenia linijki.
Promień środkowy przebiega 1 cm poniżej zębów przedtrzonowych i
protuberantia occipitalis externa. Odległość lampy od kliszy
wynosi 1,5 m. W celu ułatwienia ustawienia promienia środkowego
wykorzystujemy sznurek przeprowadzony od lampy do guzowatości
potylicznej. Ponieważ promień środkowy naśladuje przebieg
sznurka, nie należy zatem zmieniać kąta pochylenia lampy.
Optymalne zdjęcie w płaszczyźnie a-p uzyskuje się, gdy septum,
nasi, górne i dolne siekacze, dens epistrophei i trzon kręgu G7
leżą na jednej linii, a wyrostki sutkowate przecinają gałęzie
żuchwy na jednakowej wysokości.

Zdjęcie boczne kręgosłupa szyjnego
(Rozmiary kliszy 18 X 24 cm, pionowo)
Pacjent siedzi swobodnie przed ścianą statywu, wpatrując się w
punkt na wysokości oczu. Ustawienie głowy można korygować tylko
pod względem jej rotacji lub zgięcia bocznego. Promień środkowy
przechodzi przez płatki uszne i granicę między 1/3 górną i
dolnymi 2/3 częściami kliszy.
Optymalny wynik zdjęcia bocznego uzyskujemy, kiedy:
- oba kąty żuchwy pokrywają się,
- widoczne są: sella turcica, podniebienie twarde i kręg Th1,
- podniebienie twarde ustawione jest poziomo.

Okolica lędźwiowo-miedniczo-biodrowa (płaszczyzna a-p)
(Rozmiary kliszy 30 X 40 cm, pionowo).
Pacjent stoi grzbietem do ściany statywu. W celu oceny postawy
ciała ważne jest porównanie pionu podstawowego względem pionu
głowy.
Pion podstawowy: odpowiada linii środkowej kliszy
rentgenowskiej. Od tego miejsca przeprowadza się linię pionową do
podłoża, od tego miejsca prowadzi się linię w kierunku lampy rtg,
równoległą do linii ustawienia obu stóp.
Pion głowy: linia pionowa, przebiegająca od protuberantia
occipitalis externa, przeprowadzona pionem (drutem),
przebiegającym przed kliszą rentgenawską. Promień środkowy
przecina grzebień biodrowy.
Zdjęcie okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej w płaszczyźnie
a-p jest optymalne, gdy Th12, głowy kości udowych i spojenie
łonowe, pion głowy i pion podstawowy znajdują się na jednej
linii, pokrywają się.

Zdjęcie boczne okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej
(Rozmiary kliszy: 20 X 40 cm, pionowo)
Pacjent stoi lewym bokiem tuż przy ekranie. Ręce są skrzyżowane
na barkach (postawa faraona), aby nie przesłaniać kręgosłupa.
Pion podstawowy (środek kliszy) ustawia się w odległości
3,5-4,0 cm od kostki bocznej lub 1 cm od kostki przyśrodkowej.
Pion głowy (drut) przebiega od porus acusticus externus lub od
płatka usznego.
Promień środkowy przebiega między grzebieniem biodrowym i
krętarzem większym, na pograniczu górnych 2/3 i dolnej 1/3
kliszy.
Zdjęcie okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej jest optymalne
gdy uwidoczniono kręg Th12 i całą kość krzyżową.

4.5.2.Prawidłowy obraz radiologiczny techniką Gutmanna

Podane tutaj wytyczne mogą służyć jedynie jako najprostsze
wprowadzenie do czynnościowej, dynamicznej diagnostyki
radiologicznej.
Dokładna ocena zdjęć rtg jest możliwa tylko za pomocą linijki
kątomierza i cyrkla. Zaleca się uwzględnienie wartości podanych
przez Gutmanna (1982).

Kręgosłup szyjny (płaszczyzna a-p)
Głównymi punktami odniesienia są kłykcie potyliczne i linia
prostopadła poprowadzona od nich. W początkowej fazie nie
interesuje nas odległość między massa lateralis atlantis i dens
epistrophei.
W warunkach normalnych, przy uwzględnieniu wariantów
anatomiczno-morfologicznych, mierzy się następujące parametry:
- Kłykcie potyliczne i dolny brzeg kręgu szczytowego ustawione
są równolegle.
- Długość i kąt pochylenia powierzchni stawowych atlas/axis
muszą być symetryczne.
- Wewnętrzne obrysy łuków kręgowych muszą być ustawione w linii
pionowej pod bocznymi brzegami foramen occipitale magnum.
- Foramen costotransversarium musi być dobrze widoczny,
jednakowo po obu stronach kręgu obrotowego.
- Powierzchnie stawowe kłykci potylicznych i kręgu szczytowego
muszą mieć jednakowy kształt i długość.

Kręgosłup szyjny (zdjęcie boczne)
- Wierzchołek dens epistrophei powinien znajdować się poniżej
stoku kości potylicznej.
- Wierzchołek dens epistrophei nie może wystawać bardziej niż 2
mm ponad linię McGregora; jeżeli tak jest, chodzi o impressio
basilaris (linia McGregora: od dolnego obrysu podniebienia
twardego do łuski kości potylicznej).
- Powierzchnie stawowe zęba kręgu obrotowego i przedniego łuku
kręgu szczytowego muszą przebiegać równolegle.
- Tylny łuk kręgu szczytowego ustawiony jest w połowie
odległości między potylicą i kręgiem C2.
- Przednie i tylne brzegi trzonów kręgowych tworzą łagodny łuk.
- Otwór słuchowy zewnętrzny nie powinien znajdować się w linii
pionowej przed przednim brzegiem trzonu kręgu C7.

Okolica lędźwiowo-miedniczo-biodrowa (zdjęcie a-p)
- Pion głowy pokrywa się z linią środkową kliszy.
- Linie łączące głowy kości udowych i grzebienie biodrowe są
równoległe.

Okolica lędźwiowo-miedniczo-biodrowa (zdjęcie boczne)
- Linia pionu głowy pokrywa się ze środkiem kliszy.
- Obrysy stawów biodrowych pokrywają się.
- Połączenie piersiowo-lędźwiowe znajduje się do tyłu od
połączenia lędźwiowo-krzyżowego.
Zmiany patologiczne nie będą opisywane w ramach niniejszego
podręcznika. Wskazane jest zaznajomienie się z książką Gutmanna:
Funktionelle Pathologie und Klinik der Wirbelsaule (1982).
Kolegom, zajmującym się czynnie terapią manualną, polecamy
zapoznanie się koniecznie z książeczką Arlena: Biometrische
Rentgenfunktionsdiagnostik an der Halswirbelsaule (1979).
Umożliwia ona zapoznanie się z obiektywizacją i dokumentacją
zaburzeń czynności kręgosłupa szyjnego o charakterze ograniczenia
lub nadmiernego zakresu ruchu w jednej, strzałkowej płaszczyźnie
ruchu.
4.6. Badanie manualne stawów kończyn

Stawy kończyn bada się najpierw metodami powszechnie
przyjętymi, tzn. oglądaniem i wykonywaniem ruchów czynnych oraz
biernych. Jeżeli istnieją wskazania, zleca się wykonanie badań
dodatkowych, laboratoryjnych i radiologicznych.
Typowe badanie manualne stawów kończyn polega na ocenie:
- gry stawowej i oporu końcowego (s. 46),
- wzorców torebkowych (s. 79),
- równowagi mięśniowej (s. 80).

Gra stawowa
Najpierw bada się elastyczność torebek stawowych i więzadeł,
stosując test trakcji (s. 86) w ustawieniu neutralnym. W
przypadku zablokowania jest ona zmniejszona lub zniesiona.
Następnie wykonujemy ruchy przemieszczenia, równoległe do
płaszczyzn stawowych, we wszystkich kierunkach, oceniając
równocześnie opór końcowy. Dokładne rozpoznanie wymaga znajomości
kształtu, osi i zakresu ruchu każdego stawu. Ze względu na
znaczne różnice indywidualne zakresu ruchu poleca się, dla
porównania, sprawdzenie tego zakresu po stronie przeciwnej.
W warunkach prawidłowych na końcu ruchu przemieszczenia
wyczuwamy miękki opór, narastający przy dalszym, sprężynującym
nacisku. W przypadku zablokowania stawu wyczuwamy pod koniec
ruchu w kierunku jego ograniczenia twardy opór, którego nie można
pokonać zwiększeniem nacisku.
Powtarzając wielokrotnie trakcję i ślizgowy ruch
przemieszczenia w kierunku oporu patologicznego (s. 44),
odczuwamy stopniowe zmniejszanie się oporu. Tak więc chwyt
diagnostyczny zmienia się płynnie w chwyt terapeutyczny.
Opisywane dotychczas bierne ruchy mobilizacyjne (s. 86) powtarza
się tak długo, aż uzyska się prawidłową czynność stawu lub jej
znaczną poprawę.
Przywrócenie gry stawowej oznacza usunięcie zablokowania stawu.
W odróżnieniu od powszechnie stosowanych technik leczenia,
terapeuta wyszkolony w zakresie medycyny manualnej nie stara się
pokonać oporu napotykanego podczas ruchów zgięcia kątowego. Stara
się Ieczyć w pierwszym rzędzie współistniejące ograniczenie
ruchów ślizgowych. Poprawienie zakresu tych ruchów o kilka
milimetrów powoduje usprawnienie ruchów zgięcia kątowego o
centymetry. W tym właśnie leży jedna z tajemnic skuteczności
medycyny manualnej.

Wzorzec torebkowy
Przy zablokowaniu stawu upośledzona jest nie tylko gra stawowa,
ale również ruchy zgięcia kątowego, mierzone w stopniach.
Kolejność ograniczenia ruchomości w różnych kierunkach następuje
w każdym stawie z określoną prawidłowością, którą Cyriax (1969)
opisał jako wzorzec torebkowy. Jeżeli ograniczenie ruchomości
stawu nie odpowiada wzorcowi torebkowemu, wtedy istnieje jakaś
inna, niedostępna leczeniu manualnemu przyczyna, jak np. uraz,
stan zapalny lub wolne ciało w obrębie stawu, albo też chodzi o
przyczynę pozastawową.
Wzorzec torebkowy stwierdzamy tylko w stawach poruszanych przez
mięśnie, a nie stwierdzamy go np. w stawie barkowo-obojczykowym
czy krzyżowo-biodrowym (Winkel i in. 1985).

Wzorzec torebkowy niektórych stawów
- Staw barkowy: rotacja zewnętrzna - odwodzenie - rotacja
wewnętrzna.
- Staw łokciowy: zginanie - prostowanie.
- Staw promieniowo-nadgarstkowy: równoczesne ograniczenie
zginania i prostowania. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka:
jednakowe ograniczenie odwodzenia i wyprostu; swobodne zginanie.
- Stawy kciuka i pozostałych palców: zginanie - prostowanie.
- Staw biodrowy: rotacja wewnętrzna - prostowanie - odwodzenie
- rotacja zewnętrzna.
- Staw kolanowy: znaczne ograniczenie zginania (np. 900) -
lekkie ograniczenie zginania (5 lub l00). Rotacja jest
ograniczona tylko przy znacznym upośledzeniu zginania -
prostowania.
- Staw skokowo-goleniowy: zginanie podeszwowe - zginanie
grzbietowe (jeżeli nie ma skrócenia mięśni łydki).
- Staw skokowo-piętowo-łódkowy: ruch ustawienia koślawego-
- ruch ustawienia szpotawego.
- Stawy stępowo-śródstopne: zginanie grzbietowe - zginanie
podeszwowe - przywodzenie - rotacja wewnętrzna. Odwodzenie i
rotacja zewnętrzna pozostają wolne.
- Staw śródstopno-paliczkowy palucha: prostowanie (np. 60-800)
- zginanie (np.10-200).
- Pozostałe 4 stawy śródstopno-paliczkowe palców stopy:
zginanie stawu śródstopno-paliczkowego - prostowanie stawów
międzypaliczkowych.
Ograniczenie ruchomości występuje najpierw w pierwszym z
wymienionych kierunków i w tym kierunku można je wykryć
najwcześniej. Tak więc np. w stawie barkowym najpierw dochodzi do
ograniczenia rotacji zewnętrznej,potem odwodzenia,a na końcu
rotacji wewnętrznej. Normalizacja czynności stawu następuje w
kolejności odwrotnej - najpierw poprawia się rotacja wewnętrzna,
potem odwodzenie, a na końcu rotacja zewnętrzna. Można z tego
odczytać stopień skuteczności leczenia.

Równowaga mięśniowa
Sprawdzenie czynności mięśni jest częścią specyficznego badania
mnanualnego każdego stawu. Chodzi przy tym nie tylko o zbadanie
siły i czynności poszczególnych mięśni i grup mięśniowych, ale o
rozpoznanie zaburzeń równowagi mięśniowej i koordynacji.
Wychodzimy z założenia istnienia dwóch grup mięśni: mięśni
fazowych i mięśni tonicznych.
Mięśnie fazowe zbudowane są w przeważającej części z włókien
szybko reagujących. Męczą się one szybciej, wypoczywają wolniej,
a w przypadku dysfunkcji wykazują tendencję do osłabienia.
Mięśnie toniczne albo posturalne, składają się głównie z włókien
wolno reagujących. Męczą się one wolniej, wypoczywają szybciej, a
w przypadku dysfunkcji mają tendencję do skrócenia.
I tak, skrócenie m. iliopsoas i osłabienie mięśni pośladkowych
powoduje ograniczenie wyprostu stawu biodrowego. Równoczesne
nasilenie lordozy zwiększa podatność kręgosłupa lędźwiowego na
występowanie zaburzeń funkcji.
Skrócenie m. pectoralis maior ogranicza zakres unoszenia stawu
barkowego, co przy współistniejącym często osłabieniu mm.
rhomboidei prowadzi do przewlekłego zespołu dolegliwości okolicy
szyjno-barkowo-ramieniowej.
Rozpoznawanie tych zaburzeń funkcji polega na ocenie długości
mięśni tonicznych i siły mięśni fazowych, jak to przedstawił
Janda (1976) w swej książce "Badanie czynności mięśni".
Zaburzenie równowagi mięśniowej jest następstwem
niewystarczającej adaptacji układu ruchu i postawy ciała do trybu
życia we współczesnej cywilizacji, składającym się z nadmiernego
przebywania w pozycji siedzącej, z niewłaściwą postawą ciała na
co dzień i w miejscu pracy lub jako skutek nieprawidłowego,
treningu u sportowców. W codziennej praktyce jest to jedna z
głównych przyczyn przewlekłych dolegliwości układu ruchu i to nie
tylko kończyn, ale przede wszystkim okolicy szyjno-barkowej i
lędźwiowo-miedniczo-biodrowej. Często można to obserwować już u
dzieci.
Zaburzenia czynności pochodzenia stawowego lub mięśniowego mogą
warunkować się wzajemnie. Oba te rodzaje muszą być rozpoznane i
leczone stosownie do swego znaczenia, jeżeli myśli się o celu,
jakim jest przywrócenie prawidłowej czynności układu ruchu i
postawy ciała.


5. Leczenie manualne
Manualna terapia posługuje się technikami ręcznego leczenia
odwracalnych zaburzeń czynności kręgosłupa i kończyn.
Wymaga ona ścisłej współpracy lekarza, rehabilitanta i
pacjenta.
Lekarz ustala rozpoznanie, opracowuje plan leczenia i realizuje
go w zakresie dostępnych mu technik.
Odpowiednio wyszkolony rehabilitant może, we współpracy z
lekarzem, wykonywać zabiegi na częściach miękkich lub
mobilizacje. Wzrastający zwłaszcza w ostatnich latach, udział
technik hamowania lub torowania mięśni poszerzył w istotny sposób
zakres udziału rehabilitanta w leczeniu manualnym.
Nieprawidłowa postawa ciała i zaburzenia równowagi mięśniowej
należą do najczęstszych przyczyn zaburzeń czynności stawu.
Dlatego też leczenie przyczynowe jest często możliwe tylko w
połączeniu z gimnastyką leczniczą. Pacjent musi nauczyć się
utrzymywania optymalnej postawy podczas codziennych czynności i
na stanowisku pracy. Oprócz tego musi się nauczyć określonego
programu ćwiczeń i wykonywać go regularnie, codziennie i
samodzielnie, aby poprawić i utrzymywać sprawność swego układu
ruchu i postawy ciała.
Współpraca lekarza, rehabilitanta i pacjenta ma na celu
prowadzenie kompleksowej rehabilitacji.

Wszelkie techniki manipulacyjne powinny być wykonywane
wyłącznie przez lekarza! Tylko ten może wziąć na siebie
odpowiedzialność za wykonanie rękoczynu manipulacji, kto
uwzględniając cały aspekt medyczny obecnego stanu chorobowego
osobiście ustalił wskazania do takiego leczenia. Dlatego też
"rękoczyn" jest zabiegiem typowo lekarskim, którego nie można
zlecać nikomu innemu!

Terapia manualna nie jest "metodą chwytów i trzasków".
Dysponuje ona całym arsenałem zróżnicowanych technik, które
stosowane są odpowiednio do wskazań. Są to:
l. Techniki części miękkich.
2. Mobilizacje
a) bierne
b) czynne
- technika poizometrycznej relaksacji mięśni (TPIRM)
- technika kierunku spojrzenia,
- technika ruchów oddechowych,
- technika punktu neutralnego (ang. functional technique).
3. Manipulacje (mobilizacje z pchnięciem końcowym).
Celem tych wszystkich technik leczenia jest usunięcie
zablokowania i przywrócenie prawidłowej ruchomości stawu.
Zabieg manualny można wykonać w kierunku zablokowania jest to
technika bezpośrednia - lub w kierunku przeciwnym do kierunku
ograniczenia ruchomości - techniką pośrednią. W tym drugim
przypadku wykorzystuje się wzajemne hamowanie zwrotne. Jeżeli
sięgniemy po przykład z zakresu techniki, to technikę pośrednią
można porównać z uwolnieniem zacinania się rolety.

5.1. Techniki leczenia części miękkich

Każdy, kto chce się nauczyć manualnej terapii, musi najpierw
zająć się gruntownie technikami leczenia części miękkich.
Umożliwiają one również nabycie umiejętności wyczuwania oporu
tkanek miękkich, niezbędnego dla skutecznego leczenia manualnego.
Mięśnie unerwiane przez zablokowany segment można rozluźnić
powolnym przesuwaniem poprzecznym lub rozciąganiem podłużnym, co
uwalnia obrzęk tkanki łącznej. Do technik leczenia części
miękkich należy również tzw. deep friction wg Cyriaxa. Są
przypadki, w których tylko po takim przygotowaniu możliwe jest
wykonanie mobilizacji lub manipulacji.
Takie leczenie może być uzupełnione gimnastyką leczniczą,
elektroterapią, środkami drażniącymi skórę lub innymi zabiegami
fizycznymi.

5.2. Techniki mobilizacji

Rozróżniamy mobilizacje bierne, wykonywane wyłącznie przez
terapeutę, i czynne, podczas których zaprasza się do współpracy
pacjenta (napinanie mięśni, ruchy oddechowe, określone ruchy
gałek ocznych).

5.2.1. Mobilizacje bierne

Mobilizacje bierne przeprowadza się w płaszczyźnie prostopadłej
lub równoległej do płaszczyzny stawu, wychodząc z neutralnego
ustawienia stawu. W pozycji neutralnej torebka stawowa jest
maksymalnie rozluźniona, a przestrzeń obejmowana przez nią jest
największa.
Unieruchamia się jeden z elementów kostnych stawu, a drugim
wykonuje się ruchy mobilizacyjne. Oba elementy kostne chwyta się
możliwie blisko szpary stawowej.
Leczenie mobilizacjami biernymi zaczyna się od trakcji
prostopadłej do płaszczyzny stycznej stawu. Wykonanie trakcji
niebolesnej jest możliwe również w stawach bolesnych ruchowo.
Oprócz poprawy ruchomości stawu powoduje ona hamowanie
wrażliwości na ból. Według Derbolowskiego (1976) wyróżniamy trzy
etapy trakcji:
1) rozluźnienie,
2) napinanie,
3) rozciąganie.
Etap l: Rozluźnienie osiągamy łagodnym rozciąganiem stawu,
które neutralizuje ciśnienie wewnątrzstawowe, bez zwiększania
jednak odległości między powierzchniami stawowymi.
Etap 2: Dalsze rozciąganie elementów kostnych stawu wzdłuż osi
podłużnej powoduje napinanie torebki stawowej, bez jej
rozciągania, aż do zniesienia "luzu" tkanek miękkich. Napinanie
jest nie tylko niezbędnym warunkiem dla rozciągania stawu, ale
służy również złagodzeniu bólu. Taka technika leczenia może być
zastosowana również tam, gdzie inne techniki leczenia nie są
możliwe ze względu na silne bóle.
Etap 3: Tutaj rozciąga się tkanki miękkie, stosując nieco
większą siłę. Mobilizacja ma charakter spokojnych, rytmicznych
ruchów dystrakcji, powtarzanych od 8 do 10 razy, w sekwencjach:
rozluźnienie - napinanie - rozciąganie - utrzymywanie -
utrzymywanie - utrzymywanie - lekkie rozluźnienie (tylko do etapu
2, a nie do ustawienia neutralnego) - napinanie - rozciąganie
itd.

Jeżeli istnieją wskazania, to po etapach przygotowawczych
rozluźnienia i napinania można z tego samego ustawienia wykonać
zabieg manipulacji (s. 94).
Mobilizacje ruchami ślizgowymi prowadzone są w płaszczyźnie
stycznej do powierzchni stawu. Równocześnie wykonuje się lekką
trakcję, neutralizującą ciśnienie wewnątrzstawowe. Nie należy
rozciągać aparatu torebkowo-więzadłowego tak daleko, jak to
występuje podczas trakcji, aby nie ograniczać ruchów ślizgowych.
Terapeuta działa tutaj w kierunku oporu patologicznego,
stwierdzonego wcześniej, podczas badania gry stawowej. Gdyby
ruchy w tym kierunku były bolesne, można je zastosawać w kierunku
wolnym, niebolesnym.
Po 8-10 mobilizacjach sprawdza się jakość gry stawowej i ruchów
zgięcia kątowego. Jeżeli nie następuje poprawa stanu miejscowego,
trzeba jeszcze raz sprawdzić wskazania.

Reguła ruchu wklęsłych i wypukłych powierzchni stawowych
(Kaltenborn 1976)

Jeżeli jakiś ruch zgięcia kątowego przebiega w określonym
kierunku, wtedy związane z nim toczenie ma we wszystkich stawach
ten sam kierunek. Natomiast równoczesny ruch ślizgowy odbywa się:
1) w kierunku przeciwnym, kiedy poruszająca się powierzchnia
stawowa jest wypukła lub
2) w tym samym kierunku, jeżeli poruszająca się powierzchnia
stawowa jest wklęsła.
Dlatego też terapeuta musi wiedzieć, czy płaszczyzna stawowa,
przeciwległa do poruszanej, jest wypukła czy wklęsła, gdyż od
tego zależy kierunek ruchu mobilizacji ruchami ślizgowymi.
W pierwszym przypadku punkt obrotu znajduje się przed szparą
stawową, a w drugim poza nią.
W obu przypadkach lewy element kostny stawu jest
unieruchomiony, a prawy się porusza. Jeżeli teraz ruchoma kość
zostanie czynnie uniesiona do góry, wtedy odpowiedni ruch
ślizgowy przebiega następująco:
1) w dół, gdy powierzchnia stawowa jest wypukła,
2) do góry, jeżeli powierzchnia stawowa jest wklęsła.
Leczenie mobilizacjami biernymi można zastosować dla wszystkich
stawów wykazujących odwracalne zaburzenie czynności o charakterze
ograniczenia ruchomości. Powikłania nie są możliwe, jeżeli
przestrzega się podstawowej zasady każdego zabiegu manualnego,
mianowicie jego bezbolesności. Mobilizacje bierne mają
zastosowanie w codziennej praktyce, głównie w uwalnianiu
zablokowanych stawów kończyn.
Każdy terapeuta jest stale zaskakiwany tym, jak łatwo, w
porównaniu z innymi metodami gimnastyki leczniczej, udaje mu się
przywracanie prawidłowej czynności stawu.

5.2.2. Mobilizacje czynne

Techniki mobilizacji czynnych zostały rozwinięte dopiero w
ostatnich dziesięcioleciach, zaś ich znaczenie stale wzrasta.
Znajdują one najskuteczniejsze zastosowanie u bardzo lękliwych
pacjentów skarżących się na bardzo silne dolegliwości bólowe, lub
u pacjentów znajdujących się w złym stanie ogólnym. Żadne
powikłania nie są dotąd znane. Mobilizacje czynne mogą być
stosowane w wielu przypadkach zamiast mobilizacji biernych czy
manipulacji, jednakże nie zawsze je zastępują.

5.2.2.1. Technika poizometrycznej relaksacji mięśni

Technika poizometrycznej relaksacji mięśni (TPIRM) została
rozwinięta przez F. Mitchella seniora (Mitchell jun. i in. 1979)
na początku lat sześćdziesiątych. Jest to technika zabiegów
manualnych, w której siła mobilizująca wychodzi, w odróżnieniu od
mobilizacji biernych, nie od terapeuty, lecz od pacjenta.
Warunkiem skuteczności tej metody jest właściwe ustawienie
zablokowanego stawu na granicy patologicznego zakresu ruchu i
prawidłowe dozowanie siły mobilizującej w określonym kierunku.
TPIRM ma zastosowanie praktyczne dla wszystkich stawów. Opis
techniki zabiegu podano na przykładzie leczenia stawu
międzykręgowego:
1. Dokładne rozpoznanie : oprócz określenia poziomu danego
segmentu trzeba precyzyjnie wyczuć palpacyjnie kierunek
dysfunkcji w trzech płaszczyznach: przodo-tyłozgięcia, zgięcia
bocznego i rotacji.
2. Właściwe ułożenie pacjenta: kręgosłup jest zaryglowany
powyżej i poniżej leczonego segmentu. Zablokowany segment musi
być doprowadzony do patologicznej granicy ruchu we wszystkich
trzech płaszczyznach stwierdzonego zaburzenia ruchomości. Stan
tkanek miękkich ponad punktem podrażnienia segmentowego daje
informacje, czy cel został osiągnięty (wzrost ich napięcia,
obrzmienia i bolesności uciskowej). Bardzo ważne jest, aby nie
doprowadzić pacjenta zbyt twardo lub nagle do patologicznej
granicy ruchu, a raczej "dopasować" go do tej pozycji (to nudge).
3. Poleca się pacjentowi wykonanie lekkiego ucisku, dokładnie w
kierunku patologicznej granicy ruchu, wyznaczonej w
trójwymiarowej przestrzeni. Terapeuta stawia zdecydowany, nie
ustępujący opór.
Decydujące znaczenie ma właściwe prowadzenie pacjenta z
uwzględnieniem:
- wielkości stosowanej przez pacjenta siły - zależnie od
wielkości stawu można zalecić wywieranie ucisku o sile 4,9 x 10-1
N (50 p) lub 4,9 N (500 p),
- kierunku stosowanej siły,
- czasu trwania ucisku (np. 5 s).
Palec monitorujący terapeuty spoczywa na leczonym stawie, by
można było wyczuwać i kontrolować występujące zmiany.
4. Polecamy pacjentowi, by się zupełnie rozluźnił, pozostając w
dotychczasowym ułożeniu.
5. W czasie następującego teraz poizometrycznego rozluźnienia
mięśni, trwającego od 10 do 30 s (Lewit 1985), staw odzyskuje swą
ruchomość. Patologiczna granica ruchu przesuwa się bliżej
fizjologicznej granicy ruchu. Pacjent zostaje ułożony przez
terapeutę w nowej pozycji granicznej, podążając za malejącym
napięciem tkanek, miękkich. Nie należy pacjenta przesuwać,
uciskać czy popychać.
6. Procedurę opisaną w punktach 1-5 powtarza się 2-3-krotnie,
zależnie od reakcji na leczenie.
7. Badanie kontrolne, ewentualnie powtórzenie całego cyklu.
Gdyby zabieg, skierowany bezpośrednio na patologiczną granicę
ruchu, był bolesny, wtedy można go wykonać w przeciwnym kierunku.
Za każdym razem jednak trzeba pacjenta ustawić w pozycji napięcia
wstępnego.
Zasadnicze błędy popełniane przez terapeutę podczas stosowania
TPIRM:
1) zbyt gwałtowne doprowadzenie stawu do patologicznej granicy
ruchu - należy się do niej łagodnie dopasować;
2) kierunek i wielkość stosowanej siły oraz oporu nie są
zgodne;
3) brak wystarczającej przerwy między poszczególnymi zmianami
ułożenia, zbyt szybkie zmiany faz zabiegu.

Błędy popełniane przez pacjentów:

1) zbyt duży opór,
2) niewłaściwy kierunek nacisku,
3) zbyt szybkie, gwałtowne przerwanie wywieranego nacisku.
Cały zabieg musi przebiegać spokojnie, płynnie, bez
przejawiania nerwownści. Nie może to być szarpanina ani ze strony
terapeuty, ani ze strony pacjenta. Wielokrotnie musi być
przestrzegana zasada: utrzymywanie równowagi (pacjent -
terapeuta) - dokładne ustawienie wyjściowe - dokładny, delikatny
nacisk na napotkany opór.
Lewit i Gaymans opracowali system, samoleczenia
(automobilizacji) z wykorzystaniem techniki poizometrycznej
relaksacji mięśni (Lewit, Gaymans 1980; Lewit 1985).
Dotychczasowe wywody przedstawiły zastosowanie TPIRM jako
czynnej mobilizacji stawu. Jednakże już Mitchell szerzej pojmował
pojęcie tej techniki i stosował ją nie tylko w leczeniu
ograniczenia ruchomości pochodzenia stawowego, ale również
pochodzenia mięśniowego. W celu przywrócenia całkowitej
sprawności układu ruchu i postawy ciała nie wystarcza leczenie
jedynie dysfunkcji stawowej. Co najmniej równie ważne jest
usunięcie współistniejącego braku równowagi mięśniowej,
spowodowanego osłabieniem mięśni fazowych i skróceniem mięśni
posturalnych (s. 80). Wzmocnienie mięśni osłabionych uzyskuje się
ćwiczeniami izotonicznymi, a przede wszystkim izometrycznymi.
Leczenie mięśni skróconych polega na ułożeniu lub ich
utrzymywaniu w pozycji rozciągnięcia (Anderson 1982), jak również
poprzez rozciąganie w fazie poizometrycznej relaksacji mięśni
(Janda 1970; Hamberg, Evjenth 1982; Lewit 1985).
Według Jandy rozciąganie mięśni skróconych ma pierwszeństwo
przed ćwiczeniami mięśni osłabionych; często siła osłabionych
mięśni wraca samoistnie, gdy tylko nastąpi wydłużenie mięśni
skróconych.

Najpierw rozciąganie, potem wzmacnianie!

Należy pamiętać: Przed leczeniem wszelkich zaburzeń mięśniowych
należy leczyć zaburzenia pochodzenia stawowego (zablokowanie).
Podsumowując powyższe, stwierdzamy:
Technika poizometrycznej relaksacji mięśni służy normalizacji
ruchomości układu, postawy ciała i przywróceniu równowagi
mięśniowej poprzez:
- usunięcie zablokowania stawu,
- rozciągnięcie mięśni skróconych i
- wzmocnienie osłabionych grup mięśniowych.

Uwaga. Co do określenia "Muskelenergietechnik" (MET), istnieje
w piśmiennictwie pewne zamieszanie nomenklaturowe. Lewit (1985)
nazywa MET poizometryczną relaksacją mięśni (PIRM). Szkoła
szwajcarska określa MET, jako terapię nerwowo-mięśniową (NMT). My
jesteśmy zdania, że ta metoda leczenia powinna utrzymać
oryginalną nazwę nadaną przez jej autora. (Czyli muscle energy
technique. Nauczycielem medycyny manualnej w Polsce był Karel
Lewit, dlatego też w niniejszym tłumaczeniu stosujemy
konsekwentnie nomenklaturę proponowaną właśnie przez niego -
przypisek tłumacza).


5.2.2.2. Technika kierunku spojrzenia
Każdy ruch gałek ocznych indukuje odpowiedni współruch głowy i
kręgosłupa. Kiedy np. przy neutralnym ustawieniu kręgosłupa i
głowy położymy opuszki obu palców wskazujących na obu wyrostkach
poprzecznych kręgu szczytowego, a następnie kierujemy oczy raz w
górę, raz w dół, nie poruszając głową, wtedy odczujemy lekkie
współruchy kręgu szczytowego, odpowiednio do ruchu gałek ocznych.
Technika kierunku spojrzenia nadaje się szczególnie do zabiegów
w obrębie kręgosłupa szyjnego. Doprowadzamy zablokowany staw do
patologicznej granicy ruchu w trzech możliwych płaszczyznach, tak
jak to opisano dla techniki poizometrycznej relaksacji mięśni.
Jedna ręka stabilizuje dolny kręg zablokowanego segmentu,
rejestrując równocześnie stan tkanek miękkich. Druga ręka
stabilizuje głowę pacjenta lekkim uciskiem palców, dokładnie od
strony przeciwnej do kierunku zablokowania (możliwa jest również
metoda mobilizacji pośrednich). Ustawienie kręgów w trzech
płaszczyznach, na granicy zablokowania, musi być bardzo dokładne.
Ręka spoczywająca na zablokowanym kręgu rozpoznaje na podstawie
konsystencji tkanek miękkich, np. wzrostu napięcia mięśni
krótkich grzbietu, czy uzyskano pożądane ustawienie kręgów.
Teraz polecamy pacjentowi skierowanie spojrzenia w płaszczyźnie
stycznej do powierzchni zablokowanego stawu. Pomocne jest, jeżeli
pacjent wyobrazi sobie położenie cyfr na tarczy zegarowej. Gdy
pacjent patrzy w kierunku zablokowania, palec monitorujący,
ułożony nad stawem, wyczuwa wzrost napięcia tkanek miękkich, a
gdy spojrzy w kierunku przeciwnym - zmniejszenie ich napięcia.
Cykl taki, z fazami trwającymi około 5 s, powtarzamy 3-4 razy, a
następnie sprawdzamy efekt zabiegu.
Technika kierunku spojrzenia umożliwia usunięcie wielu
zablokowań w sposób najoszczędniejszy lub przynajmniej uzyskanie
takiej znacznej poprawy, która umożliwia wykonanie zabiegu
manipulacji przy użyciu najmniejszej siły.

5.2.2.3. Technika ruchów oddechowych

Napięcie mięśni zmienia się synchronicznie z ruchami
oddechowymi. Dlatego też czynne ruchy oddechowe wykorzystuje się
jako technikę wspomagającą wszelkie zabiegi mobilizacyjne lub
manipulacyjne.
Wzrost napięcia mięśni podczas głębokiego wdechu może
wystarczyć do mobilizacji stawu ustawionego dokładnie na granicy
zablokowania. Rozluźnienie się pacjenta tuż po głębokim wydechu
wykorzystuje się dla wykonania pchnięcia manipulacyjnego. Oprócz
zmian napięcia mięśni ruchy oddechowe powodują także zmianę
postawy ciała. Podczas wdechu fizjologiczne krzywizny kręgosłupa
prostują się, a przy wydechu nasilają. Kończyny wykonują
odpowiednie ruchy rotacyjne: na zewnątrz lub do wewnątrz. Również
te ruchy można wykorzystać do mobilizacji zablokowanych stawów.

5.2.2.4. Technika punktu neutralnego

Ta metoda leczenia wymaga całkowitej zmiany sposobu myślenia w
stosunku do tego, co zostało przedstawione dotychczas. Tutaj nie
szuka się patologicznej granicy ruchu, aby ją pokonać, lecz
ustala takie punkty, w których miejscowe zmiany tonusu tkanek
miękkich, zawsze występujące przy zablokowaniu (strefy tkanki
łącznej, miejscowe podrażnienie segmentowe), są najmniejsze.
Fenomen ten obserwujemy np. przy oszczędzającym ustawieniu
stawu ze zmianami zapalnymi. W przypadku coxitis staw biodrowy
jest utrzymywany w pozycji lekkiego odwiedzenia, rotacji
zewnętrznej i zgięcia. Znajduje się on wtedy w punkcie neutralnym
swego zakresu ruchu, gdy torebka stawowa i wszystkie związane ze
stawem mięśnie są optymalnie rozluźnione.
Staw zablokowany, który utracił część zakresu swojej
ruchomości, utracił również swój pierwotny punkt neutralny, a
mięśnie hamujące ruch w kierunku ograniczenia jego zakresu są
napięte. Zadaniem terapeuty jest odnalezienie, subtelnym badaniem
manualnym, punktu neutralnego pozostałej przestrzeni ruchowej
stawu. Przebiega to w sposób następujący:
Pacjent siedzi w pozycji neutralnej, rozluźniony jak to tylko
możliwe. Badanie kręgosłupa szyjnego i górnej części piersiowego
można przeprowadzić także u pacjenta leżącego na plecach.
Terapeuta kładzie rękę monitorującą bardzo łagodnie nad
zablokowanym stawem i kontroluje stale stan tkanek miękkich, i
opór stawiany przez staw. Zmienia się on podczas bardzo
delikatnych, ledwo zauważalnych ruchów pacjenta. Jeżeli poruszamy
pacjentem w kierunku zablokowania, opór tkanek miękkich narasta,
a jeżeli poruszamy nim w kierunku przeciwnym do zablokowania -
maleje. Poszukujemy w trzech możliwych płaszczyznach ruchu
kątowego takiego ustawienia, w którym opór tkankowy jest
najmniejszy. Potem następuje ustawienie w pozycji najmniejszego
oporu dla ruchów ślizgowych stawu. Na końcu sprawdza się, czy
napięcie tkanek jest najmniejsze podczas głębokiego wdechu lub
wydechu. Taka technika badania wymaga subtelnego czucia i wielu
ćwiczeń. Można się jej nauczyć tylko pod kierunkiem osoby
doświadczonej.
Skoro tylko odnajdziemy w wyżej opisany sposób miejsce
najmniejszego oporu tkankowego, utrzymujemy pacjenta w tej
pozycji przez 60-90 s. Mięśnie poruszające danym stawem
rozluźniają się, a zakres ruchomości stawu się zwiększa.
Następnie wyszukujemy nowy punkt neutralny i powtarzamy tę
procedurę trzy-, czterokrotnie.
Zawsze zadziwia obserwowanie, jak dzięki takiemu leczeniu,
kiedy właściwie "nic się nie dzieje", ubywa znaczny zakres
obszaru zablokowania. Także niejeden pacjent, przyzwyczajony do
leczenia manipulacjami z towarzyszącymi trzaskami, może być
początkowo rozczarowany - dopiero powodzenie zabiegu przekonuje
go do tej metody.
Technika punktu neutralnego nadaje się szczególnie dla bardzo
lękliwych pacjentów, w przypadkach ostrych i dla pacjentów w złym
stanie ogólnym. Na przykład pacjenci po świeżym zawale serca,
podłączeni do wielu elektrod i sond, mogą być leczeni w ten
sposób w łóżku, bez większych zmian ułożenia, i można ich uwolnić
od odbierającego sen zablokowania kręgosłupa szyjnego. Wszelkie
mobilizacje - bierne i czynne - mogą być alternatywą lub
przygotowaniem do zabiegu manipulacji.
W praktyce często istnieje konieczność zastosowania wielu
technik leczenia. Terapeuta musi posiąść umiejętność zmiany
techniki leczenia w zależności od przypadku.

5.3. Techniki manipulacji - (mobilizacji z pchnięciem końcowym)

Jeszcze raz trzeba zaznaczyć, że ukierunkowana manipulacja
stawu jest zabiegiem zastrzeżonym dla lekarzy i nie może być
wykonana na zlecenie. Tylko lekarz, uwzględniając ogólny aspekt
medyczny doraźnego stanu chorobowego, patrafi ustalić wskazania i
rozpoznać przeciwwskazania do manipulacji. Wyłącznie lekarz, w
przypadku - jakkolwiek bardzo rzadkich - powikłań (s. 99), jest
zdolny do natychmiastowej interwencji. Prawodawstwo wielu krajów
zajmuje określone stanowisko w tej sprawie. W Niemczech zezwala
się na wykonywanie ukierunkowanych manipulacji stawu tylko
lekarzowi (i uzdrowicielowi!). W Szwajcarii zezwala się na to
również chiropraktykom, po sprawdzeniu ich kwalifikacji przez
komisję państwową, w skład której wchodzą również lekarze.
Manipulacja jest najbardziej eleganckim i najszybszym sposobem
usuwania zablokowania stawu. Przebiega ona w kilku etapach:
1) ułożenie pacjenta,
2) dokładne ustawienie stawu, na granicy zablokowania,
3) napięcie testowe,
4) rozluźnienie się pacjenta,
5) pchnięcie manipulacyjne,
6) badanie kontrolne.
Przygotowanie do manipulacji wymaga większego wysiłku niż sam
zabieg. Stosunek czasu potrzebnego na ułożenie pacjenta i
zyskanie napięcia wstępnego do właściwego pchnięcia
manipulacyjnego ma się, jak 9 :1.
Pacjenta układa się starannie w bezbolesnej pozycji wyjściowej
siedzącej lub leżącej. Terapeuta przyjmuje nie przymuszoną i nie
usztywnioną pozycję, w ścisłym kontakcie z pacjentem. Wszelkie
ruchy mają spokojny i płynny przebieg. Nie należy objawiać
jakiegokolwiek niepokoju.
Odcinki kręgosłupa powyżej i poniżej zablokowanego stawu
rygluje się zgodnie z regułami Frayette'a (s. 49). Teraz
pchnięcie manipulacyjne może działać już tylko na leczony staw,
co chroni pozostałe odcinki kręgosłupa.
Dłonie terapeuty wchodzą w kontakt z wyrostkiem kolczystym,
poprzecznym lub stawowym, możliwie blisko szpary stawowej. Staw
zostaje ustawiony w trójwymiarowej przestrzeni (poprzez zgięcie
przednio-tylne, boczne i rotację), dokładnie na patologicznej
granicy ruchu. Torebka stawowa i układ więzadłowy zostają przy
tym napięte dzięki lekkiej trakcji (to take off the slack).
Od momentu oparcia się o punkty kontaktowe do wykonania
manipulacji trzeba odczekać kilka sekund, utrzymując napięcie
wstępne. Jeżeli podczas tego napięcia testowego pacjent zgłasza
nasilenie dolegliwości lub inne nieprzyjemne sensacje (np.
zawroty głowy), wtedy trzeba przerwać zabieg i ponownie zbadać
pacjenta, by wykluczyć jakieś ewentualnie przeoczone
przeciwwskazania (procesy zapalne lub destrukcyjne, anomalie a.
vertebralis i in.) do zabiegu. Napięcie testowe jest środkiem
zapobiegawczym. Jeżeli jest tolerowane przez pacjenta, wtedy
można, przy dobrej technice, bezpiecznie przeprowadzić zabieg
manipulacji. Zabieg bez fazy napięcia testowego jest błędem
sztuki (Bischoff 1983).
W momencie pchnięcia mięśnie pacjenta muszą być całkowicie
rozluźnione. Osiągnąć to można polecając pacjentowi wykonywanie
głębokich wdechów i wydechów. Terapeuta oddycha równocześnie i w
fazie głębokiego wydechu czuje krótką chwilę, kiedy można wykonać
manipulację, stosując najmniejszą siłę.
Manipulacyjne pchnięcie lub pociągnięcie (impuls) następuje w
kierunku prostopadłym lub równoległym do płaszczyzny stycznej
stawu. Trwa ono tylko ułamek sekundy. Aparat torebkowo-więzadłowy
zostaje nieznacznie rozciągnięty, przy czym powstaje znany
trzask. Różni się on fonograficznie od "trzasku normalnego
stawu", np. międzypaliczkowego (Lewit 1977). Według Steglicha
(1974) zastosowana siła równa się 0,5-296 takiej, jaka jest
potrzebna do złamania zdrowej kości. Im dokładniejsze jest
ustawienie wyjściowe leczonego stawu, tym mniejsza jest ta siła.
Niejednokrotnie dochodzi do odblokowania samoistnie, z chwilą
właściwego ustawienia kręgów.
Zabieg manipulacji może być wykonany bezpośrednio w kierunku
zablokowania stawu lub w kierunku przeciwnym. Wskutek nagłego
rozciągnięcia aparatu torebkowo-więzadłowego następuje odruchowe
rozluźnienie mięśni związanych czynnościowo z danym stawem
(Hufschmidt, wg Terriera 1969; Eldred, wg Beurgera 1979),
zwiększa się powierzchnia przystawania płaszczyzn stawowych i
dochodzi do odblokowania stawu.
Wybór kierunku zastosowania zabiegu zależy od relacji pacjenta
na temat bólu. Jeżeli ustawienie na granicy zablokowania jest
niebolesne, można wykonać manipulację w tym właśnie kierunku,
czyli bezpośrednio. Siła wymagana do zabiegu manipulacji przy
starannym ustawieniu wyjściowym jest tak mała, że nie ma mowy o
"przełamaniu" granicy anatomicznej stawu.
Jeżeli pacjent zgłasza ból podczas bezpośredniego zbliżania się
do zablokowania; wtedy trzeba wykonać zabieg w kierunku
przeciwnym (metoda pośrednia).

Zabieg manualny wykonujemy zawsze w kierunku niebolesnym!

Przy zablokowaniu zawsze jeden z kierunków ruchu jest wolny.
Jeżeli podczas próby określenia kierunku zablokowania stwierdzamy
bolesność we wszystkich kierunkach, wtedy w żadnym wypadku nie
należy próbować manipulacji. Należy jeszcze raz wszechstronnie
sprawdzić rozpoznanie, gdyż w takim przypadku zachodzi możliwość
przeoczenia procesu zapalnego lub destrukcyjnego.

Pchnięcie manipulacyjne wymaga bardzo precyzyjnego "wyczucia
stawu". Dlatego też na seminariach dla lekarzy uczy się najpierw
techniki zabiegów mobilizacyjnych (s. 85), a dopiero kiedy uczeń
czuje się pewnie, demonstruje się zabiegi manipulacji. Bischoff
(1983) podaje trzy następujące zasady do zapamiętania:
- mała siła, na krótkim odcinku, w krótkim czasie.
Unikać należy:
- dużej siły, na długim odcinku, w długim czasie.
Działanie traumatyzujące mają zabiegi o charakterze
"rozrywania" lub "przeciągania" (duża siła na długiej drodze) i
"wiszenie" na chorym (długi czas zabiegu).

Manipulacje mogą być wykonywane również na stawach kończyn. Na
dużych stawach przeprowadzane są rzadko, ewentualnie jako
zakończenie leczenia mobilizacjami, kiedy brakuje już tylko 50
końcowego zakresu ruchu.
Wdzięcznym obiektem dla leczenia manipulacjami są zablokowania
małych stawów kończyn, takich jak dalszy i bliższy staw
promieniowo-łokciowy, stawy nadgarstka i międzypaliczkowe, staw
piszczelowo-strzałkowy, stawy skokowe, stępu i palców stopy.
Po każdym, zabiegu konieczny jest test kontrolny! Jeżeli nie
następuje oczekiwana poprawa i normalizacja objawów chorobowych w
żadnym przypadku nie należy powtarzać manipulacji, stosując
większą siłę. Zbyt mała siła nigdy nie jest przyczyną
niepowodzenia manipulacji. Jeszcze raz należy starannie sprawdzić
rozpoznanie, wskazania do leczenia i postępowanie terapeutyczne.

5.4. Zapewnienie efektu terapeutycznego

Powodzenie terapii manualnej zależy nie tylko od właściwego
doboru techniki zabiegów, ale również od określenia znaczenia
zablokowania w ogólnym obrazie chorobowym narządu osiowego i
całego organizmu.
Jeżeli zablokowanie jest pierwotną przyczyną zespołu
klinicznego (np. w przebiegu ostrego kręczu karku), wtedy terapia
manualna, ewentualnie wsparta zabiegami fizycznymi lub leczeniem
farmakologicznym współistniejącego podrażnienia segmentowego,
szybko i elegancko prowadzi do uzyskania poprawy.
Jeżeli zablokowanie jest zablokowaniem współistniejącym w
zespole mechanicznego lub odruchowego zaburzenia czynności stawu,
wtedy terapia manualna zapewnia choremu ulgę, w znaczeniu
stłumienia dośrodkowych bodźców bólowych w strumieniu informacji
przepływających przez segment. Mogą nawet ustąpić dolegliwości,
pomimo przetrwania pierwotnych zaburzeń podprogowych:
mechanicznych lub odruchowych. Trwała poprawa jest osiągalna
tylko wtedy, kiedy mechaniczne lub odruchowe źródło zablokowania
zostanie usunięte ukierunkowanym leczeniem fizycznym i/lub
farmakologicznym.
Jeżeli przyczyna zablokowania ma podłoże psychiczne lub
spowodowana jest przeciążeniem zawodowym, wtedy wymagana jest
psychoterapia lub przekwalifikowanie zawodowe.
Z drugiej strony patrząc, codziennie widujemy w praktyce
ambulatoryjnej pacjentów, u których zastosowano serię zabiegów
fizycznych, tabletek i wstrzyknięć bez istotniejszej poprawy, a
nie rozpoznano zablokowania będącego podłożem dolegliwości.
Dopiero terapia manualna, z wachlarzem technik części miękkich;
mobilizacji i manipulacji, gwarantuje ustąpienie dolegliwości i
nawrotów choroby. Takie leczenie, zastosowane w porę, zaoszczędza
sporo pieniędzy ubezpieczalni, a choremu wielu cierpień.

6. Przeciwwskazania do terapii manualnej

Jedynym wskazaniem do manualnej terapii jest zablokowanie stawu
o znaczeniu klinicznym. Jeżeli nie stwierdza się żadnego
zablokowania, wtedy też brak jest wskazań do manualnej terapii.
Jeżeli tak na to spojrzymy, to nie istnieją żadne
przeciwwskazania.
Istnieje jednak wiele stanów klinicznych, w których nie wolno
wykonywać zabiegów manualnych - dotyczy to zwłaszcza manipulacji.
Dotychczas nie są znane przeciwwskazania do stosowania
mobilizacji (Greenman, osobiste doniesienie; Lewit 1981). We
wszystkich przypadkach należy przestrzegać podstawowej reguły
bezbolesności każdego zabiegu manualnego.
Przeciwwskazania do stosowania manipulacji:
- stany zapalne,
- procesy destrukcyjne,
- urazy z uszkodzeniem struktur anatomicznych,
- osteoporoza o znacznym nasileniu,
- zmiany zwyrodnieniowe,
- podejrzenie niewydolności lub anomalie a. vertebralis,
- zaburzenia psychiczne.

6.1. Stany zapalne

W ostrych stanach zapalnych wewnątrz lub wokół stawu należy
bezwarunkowo zaniechać terapii manualnej. Po ustąpieniu stanu
zapalnego może jeszcze pozostać zaburzenie czynności stawu,
możliwe do usunięcia zabiegami manualnymi. Udaje się to przez
zmniejszenie lub usunięcie ograniczenia ruchomości stawów kończyn
i kręgosłupa, co istotnie wspomaga działanie zaleconych
równocześnie leczniczych ćwiczeń gimnastycznych. Możliwe jest też
wydatne skrócenie, zabiegami manualnymi okresu trwania
rehabilitacji. Odnosi się to również do chorób o szczególnie
długim okresie leczenia, jak np. stany zejściowe po dystrofii
Sudecka lub schorzenia z kręgu reumatoidalnego (np. choroba
Bechterewa).
W tym miejscu należy przypomnieć, że szczególna ostrożność jest
zalecana podczas leczenia manualnego stawów szyjno-głowowych u
osób z chorobami reumatycznymi. Ligamentum transversum atlantis i
ligamenta alaria tych osób mogą być osłabione lub zniszczone, co
prowadzi do niestabilności tego odcinka. Manipulacja może w
takich przypadkach prowadzić do ciężkich powikłań. Nie mniejszą
ostrożność zaleca się po stwierdzeniu na zdjęciach
radiologicznych os odontoideum.

6.2. Procesy destrukcyjne

Już samo podejrzenie obecności nowotworu lub przerzutów
zabrania wykonywania manipulacji. Jeżeli proces ekspansyjny
podawany jest w wywiadzie, należy za pomocą badań
laboratoryjnych, radiologicznych i ewentualnie scyntygrafii kości
lub tomografii komputerowej wyjaśnić, czy nie chodzi o proces
destrukcyjny utrzymujący się nadal.

6.3. Urazy z uszkodzeniem struktur anatomicznych

Manualna terapia jest przeciwwskazana w podwichnięciach,
zwichnięciach i złamaniach stawu.
Lżejsze urazy, bez uszkodzenia struktur anatomicznych, takie
jak lekkie skręcenia, często przebiegają ze współistniejącym
zablokowaniem, które może być usunięte po ustąpieniu stanu
ostrego. Szczególnie wdzięcznym obiektem do leczenia manualnego
są stawy dłoni lub stopy u sportowców.
Szczególną pozycję zajmuje uraz biczowy. Jeżeli nawet typowe i
czynnościowe zdjęcia radiologiczne nie wykazują żadnych zmian
chorobowych, należy się liczyć z możliwością istnienia szczelin
kostnych, pęknięć więzadeł lub innych uszkodzeń części miękkich.
Udowodniono, że w każdym przypadku należy odczekać przynajmniej 6
tygodni od wypadku, nim zastosuje się terapię manualną. Po tym
czasie bada się pacjenta ponownie. Jeżeli zablokowania istnieją
nadal, można je teraz ostrożnie usunąć.

6.4. Osteoporoza

Jeżeli oprócz osteoporozy stwierdzamy zablokowanie, możemy w
lekkich i średnich postaciach osteoporozy leczyć je, przede
wszystkim technikami mobilizacyjnymi.
W ciężkich postaciach osteoporozy, z kręgami klinowatymi lub
rybimi, wszelkie formy terapii manualnej są przeciwwskazane. Ze
względu na ból zabrania się prowadzenia nawet najdelikatniejszych
mobilizacji.

6.5. Zmiany zwyrodnieniowe

Stale wraca pytanie, czy możliwe jest leczenie manualne w
przypadku zmian zwyrodnieniowych stawów i tarcz międzykręgowych.
Wiadomo, że istnieją znaczne zmiany zwyrodnieniowe stawów kończyn
i kręgosłupa, nie sprawiające żadnych dolegliwości bólowych.
Zmiany te są często wykrywane przypadkowo, jako zmiany
współistniejące. Organizm ludzki potrafi kompensować zmiany
zwyrodnieniowe, rozwijające się powoli. Niewątpliwie jednak
istnieje pewna podatność na występowanie zaburzeń czynności.
W stawie, od początku rozwijania się zmian zwyrodnieniowych, aż
do całkowitego usztywnienia, latami utrzymuje się czynność
resztkowa. Ta czynność resztkowa może być upośledzona przez
zablokowanie. Dolegliwości zależne od zablokowania usuwa się
zabiegami manualnymi.
Oczywiście część utraty funkcji stawu, uwarunkowana zmianami
zwyrodnieniowymi, pozostaje nadal.
Również zmiany zwyrodnieniowe tarczy międzykręgowej mogą
zaburzać całokształt funkcji segmentu ruchowego i torować drogę
dla powstania zablokowania. Manualne leczenie tego zablokowania
daje ulgę pacjentowi, a nawet może dojść do ustąpienia
dolegliwości, mimo że przyczyna podstawowa pozostaje nadal.
Przywrócenie czynności stawu międzykręgowego daje organizmowi
możliwość kompensacji zaburzeń funkcji segmentu, zależnego od
zmian zwyrodnieniowych tarczy międzykręgowej.
Wypadnięcie jądra miażdżystego jest uszkodzeniem anatomicznym,
powodującym ucisk na nerw rdzeniowy. Zgodnie z definicją
zablokowania, nie jest ono obiektem terapii manualnej. W wielu
jednakże przypadkach powstają towarzyszące zablokowania
sąsiednich stawów międzykręgowych, które same powodują dodatkowe
dolegliwości. Na symptomatykę korzeniową, zależną od wypadnięcia
jądra miażdżystego, mogą być nałożone objawy rzekomokorzeniowe,
uwarunkowane zablokowaniem. W przebiegu małych wypuklin jądra
miażdżystego, kiedy nie ma wskazań do leczenia operacyjnego,
leczenie manualne współistniejących zablokowań daje pacjentowi
istotne zmniejszenie dolegliwości. Należy jednakże stosować
wyłącznie techniki mobilizacyjne i trakcje.
Po operacjach tarczy międzykręgowej pozostają często
zablokowania dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego i stawów
krzyżowo-biodrowych. Usunięcie tych zablokowań może spowodować
ustąpienie "zejściowych dolegliwości ischialgicznych". Nie należy
jednak wykonywać jakichkolwiek manipulacji wcześniej niż 6
tygodni po operacji.

6.6. Tętnica kręgowa

Arteria vertebralis jest obiektem szczególnej troski lekarzy
przeszkolonych w zasadach medycyny manualnej. Już samo ułożenie
głowy w tyłozgięciu (znieczulenie ogólne z intubacją),
ewentualnie z równoczesną rotacją, może powodować zakrzepy
tętnicze, sięgające aż do a. basilaris. Również po zabiegach
manualnych (wyłącznie po manipulacjach!), opisywano ciężkie,
trwałe uszkodzenia i zejścia śmiertelne (Schmitt 1978). Kleynhans
(1980) opisuje w swym zbiorczym przeglądzie literatury światowej
powikłania po zabiegach manualnych, jak również przypadki
śmiertelne w wyniku urazu a. vertebralis. Dvorak i von Orelli
(1982) dokonali oceny materiału liczbowego, jakiego dostarczyła
ankieta Szwajcarskiego Lekarskiego Towarzystwa Medycyny
Manualnej. Na ankietę odpowiedziało 203 lekarzy. Wynika z niej,
że w okresie ostatnich 33 lat wykonano 1 535 000 zabiegów
manualnych manipulacji na kręgosłupie szyjnym. Zanotowano przy
tym powikłania w 1248 przypadkach, z czego w 1218 podawano
"zawroty głowy". W pozostałych przypadkach opisywano zaburzenia
świadomości, utratę przytomności i neurologiczne objawy ubytkowe,
aż do tetraplegii włącznie. Łączny współczynnik powikłań zabiegów
na kręgosłupie szyjnym wynosił wg tej statystyki 0,08%.
Jest on zatem dwukrotnie większy, niż to podają statystyki
amerykańskie. Z pewnością jednak liczba ta jest większa. We
wszystkich przypadkach stosowano wyłącznie techniki
manipulacyjne.
W praktyce najważniejszym objawem podawanym w wywiadzie są
"zawroty głowy". Trudność polega jednak na tym, by dowiedzieć
się, co pacjent rozumie pod pojęciem "zawroty głowy". Czy chodzi
o prawdziwe zawroty, z uczuciem ruchu obrotowego lub niepewności,
czy też ułożeniowe, gdyż mogą one mieć różne przyczyny. Mogą to
być zawroty pochodzenia usznego, neurogennego, ocznego,
obwodowo-przedsionkowego (Seifert 1988), naczyniowego i szyjnego.
Przy zawrotach pochodzenia naczyniowego techniki manipulacyjne są
zdecydowanie przeciwwskazane. Natomiast zawroty głowy pochodzenia
szyjnego są jednym z najwdzięczniejszych obiektów manualnej
terapii; dolegliwości ustępują często natychmiast. Według
Tilschera (1977) wszelkie zawroty głowy są w 41% pochodzenia
szyjnego.
Różnorodne zawroty głowy można łatwo zróżnicować stosując testy
kliniczne (Hulse, Parths 1976). W praktyce ambulatoryjnej
możliwości uchwycenia anomalii i chorób a. vertebralis, które nas
w tym aspekcie interesują szczególnie, są często
niewystarczające. Nie tylko test zwisania głowy wg de Klejna
test, Hautanta, ale także próba chodzenia w miejscu Unterbergera
(Wolff 1983) są zawodne. Ultrasonografia dopplerowska, również z
czynnościowego punktu widzenia, wykazuje zmiany chorobowe dopiero
wtedy, gdy zmniejszenie światła tętnicy jest większe niż 50%.
Mogą więc istnieć poważne zmiany, nie uchwytne tą metodą.
Angiografia, stosowana dla celów medycyny manualnej, jest zbyt
kosztowna i połączona z możliwością komplikacji.
W celu zróżnicowania zawrotów głowy pochodzenia naczyniowego
lub szyjnego Hulse (1983) poszerzył test de Klejna zwisania
głowy. Kręgosłup szyjny zostaje zginany do tyłu, powoli i
całkowicie, a następnie utrzymywany w rotacji, najpierw w prawo,
a potem w lewo.
W czasie tej próby obserwuje się oczy pacjenta za pomocą
okularów Frenzla lub innych, o sile 20 dioptrii. Jeżeli przy
takim ułożeniu natychmiast występuje oczopląs, ustępujący po
kilku sekundach (typ decrescendo), to chodzi o oczopląs
pochodzenia szyjnego. W tym przypadku istnieją wskazania do
terapii manualnej. Jeżeli oczopląs (typu crescendo) występuje
dopiero po 20-30 sekundach (i tak długo trzeba obserwować oczy
pacjenta), albo nawet zaburzenia mowy lub świadomości, wtedy
chodzi o oczopląs pochodzenia naczyniowego. Natychmiastowe
odprowadzenie kręgosłupa do pozycji pośredniej powoduje
ustąpienie wszystkich objawów, sprowokowanych tym testem. W tym
przypadku zabiegi manualne nie są wskazane.
Powstaje pytanie, jak można uniknąć komplikacji związanych z
uciskiem a. vertebralis podczas terapii manualnej. Najlepszym
środkiem ostrożności - po starannym zbadaniu i ustaleniu jasnych
wskazań do zabiegu - jest zastosowanie techniki mobilizacji
czynnych. Przy takim postępowaniu nie opisano powikłań nawet ze
strony a. vertebralis. Techniki mobilizacji czynnych są stosowane
coraz częściej, gdyż są przyswajane przez coraz większą liczbę
lekarzy. Nie zawsze jednak mogą one zastąpić manipulacje.
Podczas każdej manipulacji - również wtedy, gdy brak
podejrzenia niewydolności lub anomalii a. vertebralis - w każdym
przypadku trzeba wykonać "napięcie testowe" (s. 95). Jeżeli
pacjent zgłasza narastanie dolegliwości, zwłaszcza wystąpienie
zawrotów głowy, wtedy należy zrezygnować z manipulacji.
Manipulacja może nastąpić dopiero po dokładnym ustaleniu
kierunku zabiegu, po uzyskaniu lekkiego napięcia wstępnego i z
użyciem możliwie najmniejszej siły; nie można jej wykonywać w
przeprostnym ustawieniu kręgosłupa szyjnego, a zwłaszcza przy
kombinacji takiego ustawienia z rotacją. Bezwarunkowo należy
unikać nadmiernego skręcania i rozciągania kręgosłupa.


6.7. Zaburzenia psychiczne

Zaburzenia psychiki są względnie częstą przyczyną dolegliwości
kręgosłupa, zwłaszcza w okolicy szyjno-barkowej i lędźwiowej.
Każde przeciążenie pochodzenia egzo- lub endogennego może
rzutować na kręgosłup, a jego wyrazem somatycznym jest wzrost
napięcia mięśni lub zablokowanie stawu. Postępowanie
terapeutyczne musi być indywidualne i zależnie od przypadku
trzeba podjąć decyzję, czy leczyć te współistniejące zablokowania
czy nie. Efekt terapeutyczny jest zwykle niewielki, gdyż nie
usunięto przyczyny zasadniczej. Oprócz tego zawsze istnieje
niebezpieczeństwo obciążenia lekarza winą za ewentualne nasilenie
się dolegliwości.
Z drugiej strony, długo utrzymujące się zablokowania stawów
międzykręgowych mogą mieć wpływ na psychiczny stan zdrowia
pacjenta i mogą być wskazaniem do leczenia manualnego.
Istnieją także "nałogowcy trzasków manipulacyjnych", którzy
odczuwają jako przyjemne rozluźnienie mięśni następujące po
odblokowaniu stawu. W każdym takim przypadku zalecana jest
ostrożność w leczeniu takich pacjentów.

W podsumowaniu możemy stwierdzić, że uniknięcie powikłań
terapii manualnej jest możliwe w znacznym stopniu poprzez:
- wszechstronną wiedzę, opartą na gruntownym wyszkoleniu,
- staranne przeprowadzenie wywiadu i szczegółowe badanie,
- właściwe ustalenie wskazań do zabiegu,
- dobór, zależnie od przypadku, najkorzystniejszej i starannie
przeprowadzonej techniki zabiegu.
Gdyby, mimo uwzględnienia wszystkich tych środków ostrożności,
wystąpiły powikłania terapii manualnej, wtedy sędzia musi
zastosować zasadę "nieumyślności".

7. Ruchomość nadmierna

7.1. Uogólniona ruchomość nadmlerna

Wyszliśmy z tego, że medycyna manualna zajmuje się
rozpoznawaniem i leczeniem dysfunkcji segmentu ruchowego i stawów
obwodowych. Rozróżnialiśmy przy tym zaburzenia czynności o
charakterze ograniczenia ruchomości lub ruchomości nadmiernej.
Oba rodzaje zaburzenia czynności są obiektem terapii manualnej,
jednakże każdy z nich wymaga całkowicie odmiennych metod
terapeutycznych. A zatem terapia manualna obejmuje w szerokim
znaczeniu nie tylko leczenie zablokowań, ale również metody
przywracania prawidłowej czynności zdekompensowanych stawów z
ruchomością nadmierną.
Nie każda ruchomość nadmierna oznacza zaburzenie czynności. Są
ludzie, którzy konstytucjonalnie mają bardzo rozciągliwy aparat
torebkowo-więzadłowy i mogą się poruszać daleko poza granice
ruchów fizjologicznych, a nie mają żadnych dolegliwości. Artyści
a zwłaszcza kontorsjoniści, potrafią dzięki treningowi osiągać
groteskowy zakres ruchów. Również w sporcie wyczynowym nadmierna
ruchomość kontrolowana mięśniami, ze znacznie zwiększonym
zakresem ruchów kątowych, oznacza inną lub lepszą technikę,
bardziej ekonomiczny styl lub przebieg aktu ruchowego
(Steinbruck, Rompe 1979).
Wpływy hormonalne, jakie występują w ciąży, mogą również
doprowadzić do rozluźnienia aparatu torebkowo-więzadłowego stawu.
Sachse (1979) zwraca uwagę na patologiczne formy nadmiernej
ruchomości w chorobach nerwowo-mięśniowych.
Uogólniona ruchomość nadmierna ma niemałe znaczenie dla
medycyny manualnej, gdyż powoduje szczególną podatność na
występowanie zaburzeń koordynacji mięśniowej i zablokowań.

7.2. Miejscowa, patologiczna ruchomość nadmierna

W codziennej praktyce szczególną uwagę zwracamy na miejscową,
patologiczną ruchomość nadmierną. Może ona wywołać identyczne
zmiany odruchowe, jak zablokowanie. W odróżnieniu jednak od
zablokowania, ruchomość zajętego stawu nie jest ograniczona, lecz
zwiększona w jednym lub w kilku kierunkach. Zakres gry stawowej
jest również zwiększony.
Przyczyną takiego stanu, oprócz dekompensacji nadmiernej
ruchomości uogólnionej, może być miejscowe przeciążenie, urazy
lub zmiany zwyrodnieniowe.
Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, badaniu ruchomości wg
Stoddarda (1970) i miejscowym badaniu palpacyjnym. Podczas
zbierania wywiadu pacjent skarży się na bóle powstające po
dłuższym utrzymywaniu jakiejś postawy ciała, jak bóle
zmęczeniowe, np. po długotrwałym staniu ("coctail party
syndrome", Barbor 1979), dłuższej jeździe samochodem lub w innych
sytuacjach, kiedy to pacjent wisi na więzadłach". Podczas ruchów
czynnych ból często ustępuje.
Ze względu na indywidualne różnice ruchomości stawów, technika
badania manualnego wg Stoddarda nie zawsze daje pewne wyniki
również podczas porównywania zakresu ruchomości sąsiadujących ze
sobą stawów. W wielu przypadkach informację o przyczynie
dolegliwości daje dopiero szczegółowe badanie palpacyjne
przyczepów więzadeł, które są uciskowo bolesne i mogą być lekko
obrzmiałe. W wątpliwych przypadkach diagnoza może być
potwierdzona ex iuvantibus ostrzykiwaniem bolesnych punktów na
przyczepach więzadeł środkiem znieczulającym miejscowo, co
powoduje zmniejszenie lub ustąpienie zgłaszanych dolegliwości
bólowych i ewentualnych objawów odległych, np. bólów rzutowanych
na grzbietową powierzchnię nogi.
Jiroutowi (cyt. za Sachsem 1979) udało się uwidocznić nadmierną
ruchomość na seryjnych zdjęciach radiologicznych.
Leczenie miejscowej, patologicznej ruchomości nadmiernej wymaga
często całego szeregu środków terapeutycznych. Znacznie łatwiej
dokonać odblokowania stawu, niż doprowadzić staw hipermobilny do
stanu kompensacji. W pierwszym rzędzie unikać trzeba wszystkiego,
co nasila rozluźnianie stawu. Pacjent nie może wykonywać
jakiejkolwiek gimnastyki rozluźniającej. Oprócz tego musi być
poinformowany, jak unikać przeciążenia sportowego i niewłaściwej
postawy na stanowisku pracy.
Manualne zabiegi mobilizujące są przeciwwskazane. Ponieważ
jednak w stawie hipermobilnym może również dojść do zablokowania,
ewentualne odblokowanie może być wykonane tylko z użyciem
najmniejszej siły. Często do odblokowania dochodzi już podczas
ustawienia na granicy oporu patologicznego.
Zdekompensowane stawy z ruchomością nadmierną znajdują się
często w sąsiedztwie stawów zablokowanych. Ostrożna mobilizacja
lub manipulacja zablokowania, przy dobrym zaryglowaniu sąsiednich
odcinków kręgosłupa, może tak dalece odciążyć staw hipermobilny
że dochodzi do jego skompensowania i ustąpienia dolegliwości.
Czasem konieczne jest zaordynowanie okresowego unieruchomienia,
jak np. kołnierz Schanza, pas biodrowy Hohmanna czy gorset,
półelastyczny. Podstawą leczenia są ćwiczenia izometryczne (w
żadnym przypadku rozluźniające!), których celem jest przywrócenie
sprawnej koordynacji mięśniowej (Janda 1970). Najważniejsza jest
przy tym regularna, codzienna współpraca pacjenta.
Jeżeli wszystkie te metody zawodzą i pacjent ma nadal
dolegliwości, można rozważyć zastosowanie leczenia
sklerotyzującego wg Hacketta (1956). Można je stosować we
wszystkich odcinkach kręgosłupa, jednakże najlepiej sprawdziło
się ono na przejściu lędźwiowo-krzyżowym. Najpierw doprowadzamy
igłę do kontaktu kostnego, następnie nieco cofamy i wstrzykujemy
0,1 ml płynu sklerotyzującego do przyczepów zdekompensowanego
więzadła, przede wszystkim w punkty, przy ucisku których pacjent
zgłasza bolesność. Można stosować następujące roztwory:
40% glukoza zmieszana z mepiwakainą (Scandicain) w stosunku 4:6
lub w takiej samej proporcji roztwór wg Barbora:
glukoza 25,0
gliceryna 25,0
fenol 2,5
aqua dest. nd 100,0 - sterylnie, apirogennie
Hackett zakładał, że roztwory te powodują proliferację
przyczepu więzadła i jego wzmocnienie. Zicha (1979) potwierdził
to przypuszczenie w swej serii doświadczeń na zwierzętach.
Lewit (1977) natomiast jest zdania, że chodzi tutaj o
zmniejszenie wrażliwości na ból przyczepów więzadła poprzez
podrażnienie fizyczne i chemiczne, ze zniszczeniem czuciowych
zakończeń nerwowych.
Czasem proponuje się radioterapię, jako tzw. dawkę
napromieniowania przeciwbólowego. Jest ona zbyteczna, jeżeli
starannie wykona się wszystkie właśnie wymienione zabiegi.

8. Przypadki kliniczne z praktyki

Dysfunkcja stawu może być przyczyną, następstwem lub stanem
towarzyszącym wielu zespołom chorobowym. W celu ustalenia
znaczenia jakiejś dysfunkcji bardzo przydatne okazało się tzw.
"leczenie próbne". Jeżeli np. w przebiegu bólów głowy, grzbietu,
rąk, ściany klatki piersiowej znajdzie się jakieś zablokowanie
odpowiedniego segmentu, to się je leczy. Jeżeli po leczeniu
dolegliwości objawy zmniejszają się lub ustępują, wtedy
zablokowanie jest przyczyną lub jednym z czynników powodujących
te dolegliwości. Jeżeli natomiast stwierdzone objawy nie cofają
się lub szybko wracają, trzeba poszukiwać innych możliwych
przyczyn.
Takie postępowanie zaoszczędza w wielu przypadkach
czasochłonnych, kosztownych i obciążających pacjenta badań
diagnostycznych. Zbyt często widujemy w poradni pacjentów z
plikiem badań dodatkowych i zdjęć rentgenowskich. Z wywiadu
wynika, że nigdy, podczas wszystkich dotychczasowych wizyt,
pacjent nie był badany palpacyjnie.
W ramach niniejszego, krótkiego przedstawienia problemu możemy
dokonać tylko niewielkiego przeglądu najważniejszych i
najczęstszych zespołów chorobowych, w których poprawę lub
całkowite ustąpienie dolegliwości można uzyskać dzięki terapii
manualnej.

8.1. Zespoły szyjne

Nazwa "zespół szyjny" jest pojęciem zbiorowym, które określa
zaledwie odcinek kręgosłupa, nic nie mówiąc o przyczynie i
rodzaju dolegliwości. W praktyce przydatny jest podział na zespół
szyjny górny (CO-C3) i dolny (C4-C7).

8.1.1. Zespół szyjny górny

Pacjent skarży się na bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia
i słuchu, a czasem uczucie ucisku w gardle (Seifert 1981).
Objawy te mogą mieć różnorodne przyczyny. Z naszych doświadczeń
wynika, że w 50% ich główną przyczyną lub przynajmniej jednym z
czynników wywołujących jest zablokowanie w górnym odcinku
kręgosłupa szyjnego.
Według Tilschera (1977) 50% bólów głowy i 40% dolegliwości o
charakterze zawrotów głowy jest spowodowane zaburzeniami
czynności górnego odcinka kręgosłupa szyjnego.
Jeżeli w przypadku dolegliwości bólowych karku, barku i
ramienia często myśli się o kręgosłupie szyjnym, jako o
przyczynie dolegliwości, to w przypadku bólów i zawrotów głowy,
zaburzeń słuchu czy też ucisku w gardle zdarza się to raczej
wyjątkowo. Pacjent zgłaszający się po poradę do lekarza
wyszkolonego w zasadach medycyny manualnej został już zwykle
poddany wielu specjalistycznym badaniom lekarskim i metodom
leczenia. Dopiero kiedy badanie neurologiczne, internistyczne,
laryngologiczne i okulistyczne nie dają żadnego wyniku, dochodzi
się do wniosku, że przyczyną dolegliwości mogą być zaburzenia
czynności kręgosłupa szyjnego. Badanie manualne, za pomocą
zwykłej palpacji, bez uciekania się do aparatury naukowej,
wykrywa zablokowanie w górnym odcinku szyjnym, jako przyczynę
zgłaszanych dolegliwości.
Naszym zadaniem jest zróżnicowanie, czy wykryte zablokowanie
jest pierwotną przyczyną górnego zespołu szyjnego, czy wtórnym
następstwem zaburzenia struktur anatomiczno-morfologicznych
segmentu lub jego regulacji nerwowo-odruchowej. Inaczej mówiąc,
trzeba się zorientować, czy zaburzenie to jest "dyrygentem" czy
"członkiem orkiestry" w danym procesie patologicznym. Od tego
zależy powodzenie naszego leczenia.
Możliwości manualnej terapii można najlepiej zilustrować
przeglądem typowych przykładów z codziennej praktyki.

Zablokowanie jako pierwotna przyczyna zespołu chorobowego

Nieskoordynowany ruch
Mężczyzna lat 38, z zaburzeniami chodu spowodowanymi noszeniem
protezy kończyny dolnej. Podczas wstawania z fotela odczuł nagłe
szarpnięcie w odcinku szyjnym kręgosłupa. Natychmiast wystąpiły
silne napady zawrotów głowy przy każdym ruchu głowy. Pacjent był
badany i bez powodzenia leczony przez 7 lekarzy różnych
specjalności, nim jeden z internistów wpadł na pomysł zlecenia
badania manualnego.
Stwierdzono zablokowanie kręgu szczytowego w segmencie CO/1. Po
jednym seansie terapii manualnej dolegliwości ustąpiły. Kobieta
lat 55, zgłosiła się do leczenia stanu podrażnienia ścięgna m.
levator scapulae. Wspomniała nawiasem, że z powodu nagłego
ogłuchnięcia ma być przyjęta w tym samym dniu do kliniki
laryngologicznej. Jej zdaniem przyczyną dolegliwości było
"niewłaściwe wyspanie się" w nocy. Badanie manualne wykryło
zablokowanie segmentu CO/1, które można było odblokować
natychmiast manipulacją.
Badanie wstępne, przeprowadzone potem w klinice
laryngologicznej, nie wykazało już upośledzenia słuchu.

Zablokowanie jako następstwo zaburzeń mechanicznych

Zła pozycja na stanowisku pracy
65-letni stomatolog skarżył się na podwójne widzenie.
Dolegliwości te wystąpiły nagle, przed 4 tygodniami. Badania
okulistyczne, neurologiczne i laryngologiczne nie wykazały
odchyleń. Pacjenta leczono również akupunkturą i infiltracjami.
Kiedy i te nie dały efektu, przypomniał sobie, że równocześnie z
wystąpieniem podwójnego widzenia odczuwał także bóle karku.
Wystąpiły one wkrótce potem, kiedy kupił sobie nowy fotel
dentystyczny, który zmusił go do zmiany pozycji ciała podczas
pracy.
Badanie manualne wykazało zablokowanie segmentu C1/2. Podwójne
widzenie ustąpiło po jednorazowej manipulacji, po upływie dwóch
dni. Stomatolog używał znowu swego starego fotela dentystycznego,
przez co usunął mechaniczną przyczynę zablokowania. Nigdy więcej
nie skarżył się na nawroty dolegliwości.

Niewłaściwa postawa ciała
46-letni sprzedawca samochodów skarżył się na skłonność do
napadowych bólów głowy, występujących okresowo od 15 lat.
Przyczyna bólu nie była mu znana. Bóle te nazywano i leczono
dotychczas jako migrenę.
Badanie manualne wykazało zablokowanie segmentu C1/2 w lewo.
Równocześnie rzucało się w oczy skośne ustawienie miednicy w
lewo. Zdjęcie radiologiczne okolicy lędźwiowo-krzyżowo-biodrowej
wg Gutmanna uwidoczniło skośne ustawienie podstawy kości
krzyżowej, z obniżeniem jej lewego brzegu o 1 cm. Przeprowadzono
leczenie manualne zablokowania i zalecono odpowiednią podkładkę
pod lewą piętę. Po dwukrotnym powtórzeniu zabiegu dolegliwości
ustąpiły. Kupując nowe buty, zapomniał o zleceniu zamocowania
podkładki wyrównawczej. Bóle głowy wystąpiły ponownie, jednak
ustąpiły z chwilą zastosowania znowu podkładki pod lewą piętę.

Zablokowanie jako następstwo zaburzeń na poziomie regulacji
nerwowo-odruchowej

Zaburzenia psychosomatyczne
35-letnia pacjentka zgłosiła się do gabinetu z powodu
utrzymujących się od lat bólów okolicy szyjno-barkowej,
"promieniujących do głowy". Badanie wykazało znaczne wzmożenie
napięcia mięśni karku i obręczy kończyny górnej, jak również
zablokowanie segmentów CO/1 i C5/6. Przeprowadzono jeden seans
terapii manualnej i zalecono leki przeciwzapalne oraz
fizykoterapię. Zablokowania nawracały w krótkich odstępach czasu.
Ponowny, dokładny wywiad ujawnił istotne problemy pożycia
małżeńskiego i kłopoty ekonomiczne. Nie stosowano już dalszej
terapii manualnej, lecz wdrożono psychoterapię.

Procesy ekspansyjne
Szczególne wrażenie wywarł przypadek 48-letniego sprzedawcy,
skarżącego się na bóle głowy, które wystąpiły przed tygodniem.
Chorego skierował internista, który mimo starannego badania nie
znalazł przyczyny dolegliwości i przypuszczał obecność zespołu
szyjnego. Stwierdziliśmy zablokowanie segmentu C1/2. Leczenie
manualne spowodowało szybkie złagodzenie dolegliwości. Nawrót
bólu po dwóch tygodniach zmniejszył się jeszcze raz, wkrótce po
powtórzeniu zabiegów manualnych. Potem jednak pacjent znowu
skarżył się na narastające bóle głowy, mimo że nie znaleziono
zablokowania stawów szyjno-głowowych.
Zlecono badanie neurologiczne, które nie wykazało objawów guza
mózgu. W tydzień po tym badaniu internista prowadzący pacjenta
skierował go podczas niedzielnego dyżuru do kliniki
neurochirurgicznej z powodu stwierdzonej tarczy zastoinowej.
Podczas kraniotomii stwierdzono przerzut raka oskrzeli w tylnym
dole czaszkowym. Również kolejne zdjęcia płuc, wykonane później,
nie wykazały zmiany pierwotnej.
Wniosek z tego, że usunięcie wtórnego zablokowania, które
sprawiało pacjentowi dodatkowe dolegliwości bólowe, może
spowodować tak istotne ustąpienie tych dolegliwości, że może to
przesłaniać schorzenie pierwotne - jest to pułapka, której należy
się wystrzegać!

8.1.2. Zespół szyjny dolny

Zespół szyjny dolny, ze względu na bóle promieniujące często do
ramienia, zwany jest również zespołem szyjno-barkowym.
Pacjent skarży się na bóle wychodzące z karku, przeważnie
jednostronne, czasem obustronne, promieniujące do barku, łokcia
lub do dłoni. Czasem pacjent zgłasza wyłącznie bóle karku, łokcia
lub dłoni, które jednak również mogą być kręgopochodne. Najpierw
trzeba wykluczyć inne przyczyny objawów korzeniowych i ustalić,
czy podłożem dolegliwości jest zablokowanie. Palpacyjne zbadanie
zaburzeń ruchomości segmentu ruchowego i miejscowego podrażnienia
segmentowego jest względnie łatwe. W przypadku obwodowego
podrażnienia segmentowego stwierdzamy strefy nadwrażliwości
bólowej odpowiednich segmentów skóry. Strefy te nie są tak ostro
odgraniczone, jak w przypadku ucisku nerwu rdzeniowego, lecz
raczej bardziej rozmyte. Jako dalsza pomoc umiejscawiająca służą
nam wymienione wcześniej, a opisane przez Hansena i Schliacka
tzw. mięśnie wskaźnikowe (1962), w których można wyczuć nadmierne
napięcie, miozy i tendomiozy.
Cechy różnicujące poszczególnych segmentów:
-C4/5:Ból na przedniej powierzchni barku i ramienia do łokcia.
Zmiany w mięśniach: m. deltoideus, m. supraspinatus, m.
infraspinatus, m. teres, minor.
Możliwe schorzenie współistniejące: periarthritis
humeroscapularis.
-C5/6:Ból na przedniej powierzchni barku, bocznej powierzchni
ramienia i na kciuku.
Zmiany w mięśniach: m. biceps brachii, m. brachioradialis.
Możliwe schorzenie współistniejące: epicondylitis lateralis,
styloiditis radii.
-C6/7:Bóle na tylnej powierzchni barku i ramienia, bóle palców
II-IV.
Zmiany w mięśniach: m. triceps brachii.
Możliwe schorzenie współistniejące: epicondylitis medialis.
Różnicowanie: zespół cieśni garstka (nadgarstka), łokciowy.
-C7/8:Bóle wewnętrznej powierzchni ramienia i palców IV-V. Zmiany
w mięśniach: kłębika palca V.
Różnicowanie: łokciowy zespół cieśni garstka.
Różnice zasięgu poszczególnych segmentów są częste.
Przesunięcia zakresu unerwienia o jeden segment były opisywane u
20% populacji. Ważna jest znajomość współzależności między
dolegliwościami kręgosłupa i ramienia, gdyż występują one w
praktyce często.
Również odwrotna sytuacja jest możliwa, kiedy dolegliwości
ramienia i obręczy barkowej rzutują na kręgosłup.
Brugger (1977) opisał przypadek ustąpienia przewlekłego zespołu
szyjnego po operacyjnym usunięciu ganglionu okolicy garstka.
Dla przykładu, dobrze jest w każdym przypadku epicondylitis
zbadać również kręgosłup, gdyż współistniejące lub mające
znaczenie przyczynowe zablokowanie kręgosłupa może mieć charakter
klinicznie utajonego. Dopiero usunięcie wszelkich źródeł
podrażnienia w łańcuchu zaburzeń funkcji prowadzi do trwałego
powodzenia terapii.

8.2. Zespoły odcinka piersiowego kręgosłupa

W odcinku piersiowym kręgosłupa występuje wiele cech
szczególnych, na które należy zwrócić uwagę podczas manualnej
diagnostyki i terapii.
Podczas gdy w innych odcinkach kręgosłupa napotykamy jedną parę
stawów, tutaj występują dwie pary: stawy międzykręgowe i stawy
żeber, przy czym stawy żebrowo-kręgowe i żebrowo-poprzeczne
stanowią jedność czynnościową i kliniczną. Stawy międzykręgowe
unerwione są przez gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych, a stawy
żebrowe przez gałęzie brzuszne (Wyke 1979).
Ważne jest, by rozróżniać dolegliwości spowodowane dysfunkcją
stawów międzykręgowych i żebrowych, gdyż do ich leczenia trzeba
stosować różne techniki leczenia. Symptomatyka kliniczna
natomiast może być identyczna. Zablokowania stawów
międzykręgowych i międzyżebrowych są najczęstszą przyczyną
dolegliwości bólowych barku, grzbietu, nerwobólów
międzyżebrowych, bólów ściany klatki piersiowej i nadbrzusza.

Przykład:
37-letnia, asteniczna i hipermobilna sekretarka miewała od lat,
zwłaszcza po przeciążeniu zawodowym lub sportowym (tenis),
dolegliwości w okolicy kręgosłupa szyjnego i piersiowego. Zabiegi
kręgarskie i ćwiczenia gimnastyczne, które nie były wprawdzie
wykonywane systematycznie w domu, dawały w danym przypadku
dłuższe okresy bez dolegliwości. Lekarz domowy, z powodu
szczególnie silnych bólów napadowych, kierował zwykle pacjentkę
do kliniki neurologicznej z podejrzeniem procesu ekspansywnego,
zapalnego lub destrukcyjnego o innym charakterze. Wszelkie
rutynowe badania dodatkowe, z mielografią włącznie, nie dawały
żadnej wskazówki co do przyczyny dolegliwości. Zwykle określano
je jako neuralgię. Chora otrzymywała codziennie 16 tabletek o
różnym działaniu. Ponieważ leczenie farmakologiczne nie dawało
pożądanego rezultatu, zaproponowano chorej implantację elektrod
(TENS) w mięśniach przykręgosłupowych, w celu blokowania bodźców
bólowych. Po tym wszystkim, podczas kolejnych odwiedzin w
szpitalu, mąż chorej zdecydował się zabrać ją do lekarza
przeszkolonego w medycynie manualnej, bez poinformowania go o
pobycie chorej w klinice. Oprócz zespołowego zablokowania
segmentów Th1/2/3 w kierunku przodozgięcia, rotacji i zgięcia w
lewo, stwierdzono również zablokowanie I żebra prawego do wydechu
oraz II i III żebra prawego do wdechu. Po zastosowaniu techniki
części miękkich i mobilizacji czynnych, zwłaszcza poizometrycznej
relaksacji mięśni, uzyskano tak znaczną poprawę, że ustąpiły
dolegliwości i w dwa dni później pacjentka została wypisana z
kliniki.

W odcinku piersiowym kręgosłupa szczególne znaczenie ma ścisłe
sprzężenie zwrotne somatycznego i wegetatywnego układu nerwowego.
Tak więc istnieje możliwość wzajemnego wpływu zaburzeń czynności
kręgosłupa i klatki piersiowej z jednej strony oraz zaburzeń
czynności serca; krążenia, oddychania i narządów nadbrzusza z
drugiej strony (Bergsmann, Eder 196?; Kunert 1975; Stiles 1979;
Wyke 19?9).
W praktyce obserwuje się najczęściej współzależność
dolegliwości sercowych i zaburzenia czynności segmentów od C5 do
Th4 i/lub odpowiednich stawów żeber. Dolegliwością wspólną dla
wielu schorzeń jest ból ściany klatki piersiowej, który może mieć
wiele przyczyn :
1. Przyczyną jest zablokowanie segmentów C5 do Th4, ewentualnie
również odpowiednich żeber. Ból jest rzutowany do ściany klatki
piersiowej w okolicy serca. Manualna terapia usuwa zaburzenie
pierwotne.
2. W przypadku choroby niedokrwiennej serca mogą występować
równocześnie: zablokowanie segmentów C5 do Th4, stawów
odpowiednich żeber i stawu barkowego. Zablokowania te, powstałe
na drodze odruchowej, utrzymują się czasem także po zakończeniu
leczenia choroby serca, powodując dolegliwości bólowe, stanowiące
wskazanie do zabiegów manualnych. Jeżeli nie rozpoznaje się
takiego zablokowania, jako źródła utrzymujących się dolegliwości,
wtedy niejednokrotnie ocenia się zachowanie pacjenta jako
nerwicowe lub roszczeniowe.
3. Sumowanie się podrażnień z różnych źródeł - gdy każde ma
nasilenie podprogowe - może dawać jawne dolegliwości (Korr 1975).
Zaburzenia rytmu serca, przy odpowiedniej podatności pacjenta,
mogą występować w przebiegu zablokowania segmentów C5 do Th4 a
ustępują natychmiast po leczeniu manualnym. Sam bodziec
drażniący, pochodzący z zablokowania, jest podprogowy i nie
wywołuje reakcji bólowej.
Schwarz (1970) opisuje przypadek wielokrotnego występowania
zaburzeń rytmu serca przy każdorazowym zablokowaniu przejścia
szyjno-piersiowego. Udało mu się wykazać elektrokardiograficznie
ustępowanie zaburzeń rytmu serca natychmiast po odblokowaniu tego
segmentu.
Wywody dotyczące "dolegliwości sercowych" jako przykładu
odnoszą się również do innych narządów i układów (Bergsmann Eder
1982). Dlatego też znajomość tych współzależności ma ogromne
znaczenie. Niestety, stale zwraca się na nie zbyt małą uwagę.
Zwłaszcza internista mógłby zaoszczędzić choremu wielu żmudnych i
kosztownych badań diagnostycznych, gdyby uznał, jako rutynową
potrzebę, każdorazowe badanie kręgosłupa, a przynajmniej
przykręgosłupowych punktów bolesnych.
Steinrucken (1980) opisał tzw. "test przeglądowy", ułatwiający
również lekarzowi nie przeszkolonemu w zakresie medycyny
manualnej rozpoznanie dysfunkcji kręgopochodnej.

8.3. Zespoły okolicy lędźwiowej

Przewlekły zespół okolicy lędźwiowej może być spowodowany
szeregiem przyczyn. Z codziennej praktyki lekarza wyszkolonego w
zakresie medycyny manualnej należy podkreślić znaczenie dwóch,
stale powtarzających się zasadniczych przyczyn: nieprawidłowej
postawy ciała i zaburzeń koordynacji mięśniowej.
Postawę ciała ocenia się najłatwiej na podstawie zdjęcia
radiologicznego okolicy lędźwiowo-krzyżowo-biodrowej, wg Gutmanna
(1975 a), w pozycji stojącej (s. 75).
Oceniając zdjęcie boczne, Gutmann wyróżnia dwa typy:
- typ płaskiej lordozy, z pionowym ustawieniem kości krzyżowej
i skłonnością do ruchomości nadmiernej
- typ przeciążeniowy, z ostrym pochyleniem do przodu kąta
ustawienia kości krzyżowej i skłonnością do powstawania
zablokowań.
Zaburzenia statyki w płaszczyźnie czołowej są względnie częste.
Heufelder (1983) podaje, że u 63,37% pacjentów z 700, którzy
zgłosili się do niego z bólami krzyża, stwierdził prawdziwą lub
pozorną różnicę długości kończyn, asymetrię ustawienia talerzy
kości biodrowych lub dysplazję okolicy lędźwiowo-krzyżowej.
Friberg (1983) zbadał 266 fińskich poborowych. Dokonując pomiarów
radiologicznych stwierdził w ponad 50% przypadków różnicę
długości kończyn dolnych większą niż 5 mm, większą niż 10 mm w
18% i większą niż 15 mm u 3% badanych. W grupie pacjentów w wieku
14-89 lat skarżących się na przewlekłe bóle krzyża, występowanie
różnicy długości nóg stwierdził 2-5 razy częściej niż w grupie
kontrolnej bez dolegliwości. Potwierdza to obserwacje lekarzy
wyszkolonych w zakresie medycyny manualnej, że zaburzenia postawy
ciała w płaszczyźnie czołowej mogą stanowić istotny czynnik
powodujący przewlekłe bóle grzbietu, wymagające leczenia
podkładkami wyrównawczymi buta. Według Neitharda (1982) również
mniejsze zaburzenia statyki wymagają wyrównania w przypadku
dekompensacji. Jednakże czynnikiem decydującym o zaleceniu
wyrównania nie może być wysokość ustawienia głów kości udowych,
lecz podstawa kości krzyżowej, na której końcu spoczywa kręgosłup
(Greenman 1979 a). Płaszczyzna ta, na zdjęciach okolicy
lędźwiowo-miedniczo-biodrowej wykonanych wg zaleceń Gutmanna (s.
75), winna być ustawiona równolegle do dolnego brzegu kliszy
rentgenowskiej. Greenman prowadzi linię styczną do podstawy kości
krzyżowej, od jednego do drugiego brzegu bocznego kliszy i od
niej linie prostopadłe do dolnego brzegu kliszy, przechodzące
przez wierzchołki głów kości udowych. Następnie mierzy się
długość tych linii pionowych i z ewentualnej różnicy określa się
stronę i wysokość podkładki wyrównawczej. Pomiary dokonane za
pomocą taśmy, poziomicy lub przez podkładanie deseczek są zbyt
niedokładne i nie wykazują pochylenia podstawy kości krzyżowej w
płaszczyźnie poziomej. Może to być jedna z przyczyn tak wielu
różnych opinii na temat wyrównywania różnicy długości nóg.
Skośne ustawienie podstawy kości krzyżowej może być pozorowane
przez zaburzenia czynnościowe, najczęściej przez zablokowanie
stawu krzyżowo-biodrowego, asymetryczne napięcie mięśni okolicy
lędźwiowo-miedniczo-biodrowej, przez ustawienie antalgiczne lub
przez przykurcze stawu kolanowego lub biodrowego. Przed
zaleceniem jakiejkolwiek podkładki wyrównawczej należy najpierw
usunąć, jeżeli to możliwe, te zaburzenia czynnościowe.
Jeżeli utrzymuje się prawdziwe, skośne ustawienie kości
krzyżowej, wtedy przy nawracających dolegliwościach zaleca się
podkładkę wyrównawczą od 0,5 cm stwierdzanej różnicy. Jeżeli
różnica ta jest większa niż 0,5 cm, to jej wyrównanie odbywa się
stopniowo: przeciętnie o 0,5 cm co sześć miesięcy (Rompe 1978). W
każdym przypadku należy dążyć do wyrównania całkowitego. U
starszych osób dorosłych, z długo utrzymującą się skoliozą
kompensacyjną i zmianami zwyrodnieniowymi, można próbować
wyrównania częściowego.
Greenman (1979 a) podwyższa but również pod nogą dłuższą,
jeżeli jest to potrzebne dla uzyskania poziomego ustawienia
podstawy kości krzyżowej.
Kolejną częstą przyczyną przewlekłych zespołów bólowych okolicy
lędźwiowej i nawracających zablokowań stawów międzykręgowych są
zaburzenia koordynacji mięśniowej (s. 80) w okolicy
lędźwiowo-miedniczo-biodrowej. Każdorazowe zbadanie skrócenia lub
osłabienia mięśni jest częścią badania rutynowego, a przebiega
szybko i jest jednym z warunków długotrwałego powodzenia terapii.

Najlepszymi środkami zapobiegającymi przewlekłym bólom krzyża i
innym dolegliwościom kręgosłupa pochodzenia czynnościowego są:
1) regularne noszenie zaleconej podkładki wyrównawczej, także w
obuwiu sportowym i domowym;
2) codzienne powtarzanie indywidualnego programu ćwiczeń
usuwających zaburzenia równowagi mięśniowej;
3) utrzymywanie fizjologicznej postawy ciała na co dzień i na
stanowisku pracy (Eklundh 1979; Stoddard 1982).

8.4. Rwa kulszowa

8.4.1. Diagnostyka różnicowa wypukliny jądra miażdżystego
tarczy międzykręgowej

Nie każdy ból krzyża promieniujący do nogi jest spowodowany
wypukliną jądra miażdżystego. Na oddziale klinicznym obraz
choroby jest na pewno odmienny, natomiast w codziennej praktyce
lekarza wyszkolonego w zakresie medycyny manualnej stwierdza się
następujące zasadnicze przyczyny dolegliwości, wyliczone w
kolejności zależnej od częstości występowania:
Zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych, stawów międzykręgowych
dolnego odcinka lędźwiowego, niezdolność wiązadeł, wypuklina lub
wypadnięcie jądra miażdżystego, coccygodynia, procesy zapalne lub
destrukcyjne.
Pomijając stany zapalne lub destrukcyjne, które i tak trzeba
wykluczyć podczas badania ogólnego, ważne jest, aby w każdym
przypadku bólów krzyża, promieniujących do kończyny dolnej,
zróżnicować najpierw, czy przyczyną dolegliwości jest dysfunkcja
segmentowa czy wypuklina jądra miażdżystego, gdyż to określa cały
dalszy proces terapeutyczny. W pierwszym przypadku wskazane są
zabiegi manualne, a w drugim - nie (chyba, że istnieje
konieczność usunięcia zablokowania współistniejącego).
Każdy lekarz może odnaleźć w niej określone objawy i przy
podejrzeniu zablokowania stawu międzykręgowego poprosić o pomoc
kolegę zajmującego się medycyną manualną. Ten zaś, za pomocą
szczegółowej diagnostyki manualnej, potrafi uściślić podane już
objawy i zastosować ewentualne ukierunkowane leczenie manualne.
Takie postępowanie pozwala w wielu przypadkach na zrezygnowanie z
kosztownej tomografii komputerowej.
Diagnostyka różnicowa może być utrudniona faktem nakładania
się, w wielu przypadkach, symptomatyki korzeniowej wypadnięcia
jądra miażdżystego na objawy rzekomokorzeniowe, powstałe na
drodze odruchowej, w przebiegu współistniejącego zablokowania
dolnych segmentów lędźwiowych lub stawu krzyżowo-biodrowego. W
tych przypadkach pomocna jest obserwacja dalszego przebiegu
choroby i reakcja na stosowane leczenie, albo też dopiero
mielografia lub tomografia komputerowa.

8.4.2. Stawy krzyżowo-biodrowe

Zablokowania stawów krzyżowo-biodrowych są w codziennej
praktyce częstą przyczyną ostrych i przewlekłych dolegliwości
dolnego odcinka lędźwiowego. Często zgłaszane są bóle
promieniujące do tylnej powierzchni uda.
Do niedawna objawy kliniczne i patogeneza zaburzeń czynności
stawu krzyżowo-biodrowego były mało znane. Lekarz ograniczał się
do rozpoznania i leczenia następstw urazu, procesów zapalnych i
destrukcyjnych. Uważano, że stawy krzyżowo-biodrowe są
nieruchome. Dolegliwości zgłaszane przez chorego interpretowano
jako rwę kulszową. Dopiero dzięki udoskonalonej technice badania
manualnego uzyskano możliwość dokładniejszego poznania fizjologii
ruchów pierścienia miedniczego, rozpoznawania i leczenia zaburzeń
czynności stawów krzyżowo-biodrowych, jako częstej przyczyny
bólów krzyża.
Podobnie do wszelkich zaburzeń czynnościowych postawy ciała i
przebiegu ruchu w narządzie ruchu, również ruchomość obręczy
kończyny dolnej, ze stawami krzyżowo-biodrowymi włącznie, może
wykazywać nieprawidłowości o charakterze zablokowania lub
miejscowej, patologicznej ruchomości nadmiernej (s. 106).
Jak już podano na s. 42, ruch czynny w stawie
krzyżowo-biodrowym nie jest możliwy. Podczas przodozgięcia
kręgosłupa lędźwiowego dochodzi do wahadłowego pochylenia kości
krzyżowej w stosunku do talerzy kości biodrowych (Nutation w jęz.
niem.). Podczas aktu chodu kość krzyżowa kołysze się na zmianę
wokół lewej lub prawej osi przekątnej. Każdy z tych ruchów
fizjologicznych może ulec zablokowaniu.
Poza tym występują zablokowania innych, niż fizjologiczne,
kierunków ruchu. Są one zawsze spowodowane urazem. Istnieją przy
tym następujące możliwości:
a. Cała połówka miednicy ześlizguje się do góry (upslip), np.
po przeoczeniu jednego stopnia schodów.
b. Cała połówka miednicy ześlizguje się w dół (downslip), np.
po upadku na nartach, kiedy nie doszło do otwarcia się wiązania,
lub podczas upadku z konia, kiedy jedna noga jeźdźca uwięźnie w
strzemieniu. Taki typ zablokowania obserwowano także po porodzie
kleszczowym.
c. Cała połówka miednicy przesuwa się do boku (outflare).
d. Cała połówka miednicy przesuwa się dośrodkowo (inflare), np.
po upadku na jeden pośladek, ale także po porodzie.
Podobnie jak we wszystkich innych odcinkach kręgosłupa, także w
obrębie obręczy kończyny dolnej nie powinniśmy zadowalać się
rozpoznaniem "zablokowania" jakiegoś stawu, lecz musimy określić
rodzaj i kierunek takiego zablokowania.

Dla przykładu poniższy przypadek:
42-letnia, wysmukła, szczupła i nieco hipermobilna gimnastyczka
podczas zeskoku z przyrządu gimnastycznego niewłaściwie dotknęła
stopami podłoża. W następnych dniach wystąpiły u niej bóle
krzyża, promieniujące do lewej nogi. Badanie neurologiczne nie
wykazało żadnych objawów chorobowych. Wszystkie typowe metody
leczenia, łącznie z nagrzewaniami, masażami, elektroterapią,
infiltracjami i lekami przeciwzapalnymi zawiodły. Dwukrotnie (!)
wykonano mielografię, która nie wykazała żadnego procesu
ekspansywnego w dolnym odcinku lędźwiowym. Oprócz tego
zaproponowano pacjentce zwiadowcze otwarcie kanału kręgowego. Po
tym wszystkim zgłosiła się do lekarza zajmującego się medycyną
manualną. Ponowne badanie neurologiczne nie wykazało żadnych
objawów ubytkowych. Stwierdzono skrócenie mięśni prostowników uda
(rzekomy objaw Lasegue'a) po stronie lewej, dodatni objaw
wyprzedzania po stronie lewej i zablokawanie stawu
krzyżowo-biodrowego lewego typu upslip. Manualna terapia
doprowadziła do niemal całkowitego ustąpienia dolegliwości.
Nawrót wystąpił w dwa dni później, kiedy pacjentka leżąc na
plecach usiłowała dosięgnąć stopami piłki leżącej poza głową. Tym
razem stwierdzono zablokowanie lewego stawu krzyżowo-biodrowego,
o charakterze ventralisation et caudalisatio per rotationem.
Ponownie dokonano odblokowania stawu, a wynik leczenia
zabezpieczono pasem biodrowym. Pacjentka nie zgłaszała już potem
dolegliwości.
Szczególną zasługą medycyny manualnej jest wyodrębnienie
zaburzeń czynności stawu krzyżowo-biodrowego z kompleksu zespołów
bólowych dolnego odcinka lędźwiowego.

8.4.3. Kokcygodynia

Do łatwo przeoczanych przyczyn dolegliwości bólowych okolicy
lędźwiowo-krzyżowej, mogących promieniować do jednego lub obu ud,
jest zaburzenie czynności kości guzicznej, na co wskazywali
wielokrotnie m.in. Lewit (1977) i inni współpracownicy szkoły
praskiej (Manca i in. 1977). Pacjent skarży się na bóle,
zwłaszcza podczas siedzenia na twardym podłożu, a w wywiadzie
podaje czasem upadek lub ciężki poród. Badanie palpacyjne,
ewentualnie uzupełnione badaniem per rectum, ujawnia źródło bólu.
Napięcie mięśni wokół kości guzicznej jest często tak znaczne, że
same mobilizacje czy manipulacje nie są wystarczające i niezbędne
są infiltracje punktu bolesnego, bezpośrednie lub poprzez kanał
krzyżowy.

8.5. Stawy kończyn

Medycyna manualna poszerzyła znacznie możliwości diagnozowania
i leczenia również zaburzeń czynności stawów kończyn. Oprócz
badania wzorca torebkowego i koordynacji mięśni związanych ze
stawem, istotne jest zwłaszcza badanie gry stawowej, dające jak
żadna inna metoda możność ujawnienia zmian dyskretnych.
Potwierdza to przykład:
45-letnia pielęgniarka skarżyła się na bóle lewej stopy, które
wystąpiły pół roku wcześniej, bez określonej przyczyny. Zgłosiła
się do ortopedy, który uznał te bóle za następstwo płaskostopia.
Zalecił parę wkładek skórkowo-korkowych wg odlewu gipsowego
stopy. Nie dało to jednak żadnej ulgi. Zdjęcia radiologiczne nie
ujawniły zmian chorobowych. Następnie ortopeda wykonał
kilkakrotne infiltracje głównego punktu bolesnego na wewnętrznym
brzegu stopy steroidami, co dało zaledwie przemijającą poprawę.
Wtedy lekarz ten poprosił o radę kolegę, wyszkolonego w manualnym
badaniu i leczeniu stawów kończyn.
Kolejne, rutynowe badanie ortopedyczne wykazało na wstępie
"typowe" płaskostopie. Zwyczajowe badanie ruchomości wykazało
prawidłową ruchomość wszystkich stawów, od stawu
skokowo-goleniowego aż do stawu śródstopno-paliczkowego palucha.
W okolicy kości łódkowatej stwierdzono wyraźną bolesność
uciskową.
Badanie technikami manualnymi ujawniło zablokowanie ruchu
ślizgowego i ograniczenie gry stawowej między os naviculare i os
cuneiforme I. Po kilku mobilizacjach wykonano manipulację.
Spowodowała ona głośny trzask. Natychmiastowe badanie ruchomości
wykazało prawidłową grę stawową. Po ustąpieniu stanu podrażnienia
w stawie, po 2-3 dniach dolegliwości ustąpiły zupełnie.

Odwracalne zaburzenia czynności stawów kończyn mogą być
spowodowane wieloma przyczynami, takimi jak przewlekłe
przeciążenie, unieruchomienie w opatrunku gipsowym, mikrourazy
(skręcenia po niewłaściwym sięganiu po przedmiot lub po skłonie),
choroby stawów (w przebiegu choroby reumatycznej lub Sudecka),
zmiany zwyrodnieniowe itd.
Manualna terapia stawów kończyn jest bardzo oszczędna, gdyż
stosowane siły mają zawsze kierunek prostopadły lub równoległy do
powierzchni stawowych.
Jeżeli stwierdzamy upośledzenie gry stawowej jak w
zablokowaniu, wtedy mamy dwie możliwości terapeutyczne:
mobilizacje i manipulacje (s. 83, 73ff). Utorowanie swobody
ruchów przemieszczenia powoduje normalizację ruchów zgięcia
kątowego. Terapeuta jest ciągle zaskakiwany tym, jak bardzo
manualne leczenie stawów kończyn wzbogaca jego możliwości
terapeutyczne i tym, jak szybko i delikatnie uzyskuje poprawę
nawet w przypadkach opornych na leczenie.

Potwierdza to kolejny przypadek:
50-letni elektryk upadł podczas jazdy na nartach i uderzył się
w prawy bark. Następstwem urazu był zespół zamrożonego barku.
Zastosowano typowe leczenie. Okłady rozgrzewające nasiliły
dolegliwości. Masaże, diatermia krótkofalowa, dostawowe iniekcje
kortykosteroidów, doustne leki przeciwzapalne i uspokajające oraz
blokady zwoju gwiaździstego nie dały żadnej poprawy. Próba
zastosowania gimnastyki leczniczej musiała być przerwana ze
względu na silne bóle.
Po 5 miesiącach od wypadku skierowano pacjenta do polikliniki
uniwersyteckiej. Przypadkowo lekarz badający pacjenta ukończył
właśnie kurs manualnej terapii stawów kończyn. Stwierdził on
niemal całkowite usztywnienie prawego stawu barkowego. Jedynie
rotacja wewnętrzna była możliwa w zakresie około 20 stopni. Po
jednym seansie leczenia trakcjami pacjent zgłaszał, że po raz
pierwszy odczuwa ulgę w barku i może nieco swobodniej poruszać
ramieniem. Rotacja wewnętrzna poprawiła się o około 10 stopni.
Odwodzenie było możliwe w zakresie 10 stopni. Początkowo
planowane mobilizacje stawu barkowego w narkozie zawieszono i
przystąpiono do leczenia zachowawczego.Przez 9 miesięcy stosowano
codziennie trakcje i mobilizacje ruchami ślizgowymi. Po takim
leczeniu uzyskano pełny zakres ruchów w stawie.

Manualne leczenie stawów kończyn nie jest żadną monoterapią.
Jest ono wskazane w przypadku zaburzeń czynności
stawu,nieprawidłowego wzorca stawowego i ograniczenia gry
stawowej. Uzupełnieniem takiego leczenia jest leczenie
przeciwbólowo-przeciwzapalne i zabiegi fizyczne oraz ćwiczenia
gimnastyczne. Manualna terapia ułatwia w sposób istotny pracę
terapeuty i przyspiesza powrót pacjenta do zdrowia.


9. Uwagi końcowe

Książka leżąca przed czytelnikiem daje przegląd współczesnego
stanu medycyny manualnej, a przez to możliwość własnego,
krytycznego sądu.
Kto chciałby zajmować się bliżej medycyną manualną nie może
pominąć studiowania odpowiednich podręczników, a przede wszystkim
udziału w programie szkolenia praktycznego.
Medycyny manualnej nie należy uczyć się z książek, lecz poprzez
praktyczne przekazywanie z rąk do rąk i pilne ćwiczenia.