KINEZYTERAPIA
Terapia manualna
w leczeniu zmian zwyrodnieniowych
cz. I  Koncepcja medycyny manualnej
Zasady badania manualnego
Wstęp Ale również:
Medycyna manualna jest znana we wszystkich krajach świata od  profilaktyka obejmująca także niezbędne automobilizacje,
tysięcy lat. W USA, Wielkiej Brytanii, Australii i Nowej Zelandii  szkolenie lekarzy i fizjoterapeutów,
od ponad 100 lat istnieją szkoły wyższe chiropraktyki i osteopatii  badania naukowe skuteczności leczenia manualnego.
o programie podobnym do naszych akademii medycznych, ale
z dodaniem kilku tysięcy godzin nauczania procedur manual- Od kręgarstwa stosowanego przez laików (kręgarzy, znacho-
nych. Leczenie manualne jest oficjalnie uznane i opłacane przez rów) różni się medycznym wykształceniem terapeuty, umożli-
narodowe fundusze zdrowia, a pacjent ma prawo do domagania wiającym ustalenie rozpoznania, wskazań i przeciwwskazań
się takiej formy leczenia. do leczenia manualnego.
W Europie nauka medycyny manualnej, zwanej również  neuro- Koncepcja medycyny manualnej oparta jest na znanej zależ-
ortopedią , ma charakter szkolenia podyplomowego dla lekarzy ności: struktura = funkcja.
i fizjoterapeutów, a jego ukończenie jest standardem współcze- Kwalifikacje terapeuty decydują o tym, który z tych członów uwa-
snego podejścia do leczenia dysfunkcji układu ruchu. Program ża za bardziej istotny: zmiany strukturalne czy czynnościowe.
obejmuje ok. 1000 godzin szkoleniowych.
W Polsce szkolenie w tym zakresie zainicjowane zostało Podejście czynnościowe
w Klinice Neurologii w Katowicach we wczesnych latach sie- Jest ono fundamentem medycyny manualnej. Badając kręgosłup lub
demdziesiątych, a nauczycielem był wybitny autorytet w tej kończyny, musimy znać budowę anatomiczną poszczególnych struk-
dziedzinie, prof. Karel Lewit z Pragi. Autor artykułu prowadzi tur i funkcję, jaką pełnią w warunkach ich fizjologicznego używania:
szkolenia od ponad trzydziestu lat  początkowo pod egidą wytrzymałość na obciążenie, sprawne zginanie, prostowanie i rotacja,
CMKP w Warszawie lub WODKM w Katowicach  a obecnie brak bólu w spoczynku i podczas ruchu.
w prywatnym ośrodku medycznego szkolenia podyplomowe- Nadmierne obciążenia (dynamiczne i statyczne), mikrourazy lub nie-
go. Polskie akademie medyczne nadal, niestety, utrzymują właściwa postawa ciała powodują wystąpienie dysfunkcji, takich jak
stanowisko konserwatywne, preferując leczenie określane jako ból, ograniczenie zakresu ruchomości, osłabienie wydolności fizycznej.
 konwencjonalne . Początkowo dysfunkcje te mają charakter w pełni odwracalny, czyli
ustępują po leczeniu. Jednak opóz
nienie ich leczenia, np. wskutek
Wprowadzenie nieznajomości zasad badania i leczenia manualnego, powoduje ich
Czym jest medycyna manualna? utrwalenie  tzw. morfologizację dysfunkcji  w postaci zmian zwy-
rodnieniowych kręgów, stawów, torebki stawowej, mięśni, więzadeł
Medycyna manualna to ręczne badanie i leczenie dysfunkcji i innych, często widocznych w badaniach radiologicznych.
układu ruchu:
 struktur prostych: stawów, mięśni, więzadeł, Objawy dysfunkcji poszczególnych struktur
 stereotypów: postawnego, ruchowego i oddechowego, Staw:
poprzez wykorzystanie wszystkich zmysłów terapeuty i wy-  zablokowanie, czyli czynnościowe ograniczenie ruchomości
konywanie specyficznych ruchów biernych. stawu, głównie o charakterze jakościowym, polegające na
Fot. 1. Zgięcie boczne w ułożeniu wy- Fot. 2. Zgięcie boczne w ułożeniu zgię- Fot. 3. Badanie odcinkowe przodo- Fot. 4. Badanie odcinkowe tyłozgięcia
prostnym ciowym zgięcia
23
REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2006
KINEZYTERAPIA
W tych przypadkach ocena skuteczności leczenia zależy od
subiektywnej oceny pacjenta, który podaje, że  boli mniej  tak
samo  jeszcze bardziej , co skutkuje tylko zmianą leków.
Leczenie manualne, czyli terapia manualna, przywraca lub
poprawia uszkodzoną funkcję, co objawia się ustąpieniem
dolegliwości i objawów przedmiotowych, natomiast struktura,
jak np.  zmiany zwyrodnieniowe, osteofity na brzegach trzonów
kręgowych, wyrostków stawowych, obniżenie tarczy międzykrę-
gowej, kręgozmyk itp. widoczne na zdjęciach radiologicznych,
najczęściej pozostaje niezmieniona.
Zasada: Nie leczymy zmian zwyrodnieniowych, ale dysfunk-
cje im towarzyszące!
Na przykład u osoby z  dyskopatią L5/S1 wystąpiły ostre bóle
krzyża i tylnej powierzchni uda. Po leczeniu dolegliwości te
ustąpiły i pacjent jest sprawny ruchowo, natomiast  zwężenie
Fot. 5. Badanie zgięcia bocznego, Fot. 6. Badanie zgięcia bocznego, zwró-
tarczy międzykręgowej L5/S1 będzie się utrzymywało na
zwróconego wypukłością do tera- conego wypukłością od terapeuty
zdjęciach radiologicznych do końca życia.
peuty
Dysfunkcje występują również w stawach kręgosłupa i kończyn
upośledzeniu gry stawowej: dystrakcji (oddalania), kompresji bez jakichkolwiek zmian zwyrodnieniowych, a ich wykrycie
(ściskania) i ruchu ślizgowego, równoległego do jednej z po- i leczenie jest możliwe tylko po badaniu manualnym.
wierzchni stawowych, po wyeliminowaniu składowej toczenia
elementu stawu o powierzchni wypukłej, która występuje Wskazania i przeciwwskazania
podczas fizjologicznego ruchu biernego) i braku lub ograni- do leczenia manualnego
czeniu elastyczności oporu końcowego ruchu biernego (tzw. Wskazaniem do leczenia manualnego są wszelkie dolegliwo-
 sprężynowania ). Występuje przy tym ból spoczynkowy lub ści układu ruchu. Mogą to być:
ruchowy  po dłuższym bezruchu, np. rano  i objawy reflek-  bóle kręgosłupa i stawów kończyn,
toryczne (odruchowe) w tkankach miękkich  fałd Kiblera  zaburzenia postawy ciała, np. skoliozy,
w skórze i tkance podskórnej, miogelozy mięśni unerwionych  bóle i zawroty głowy,
przez zablokowany segment ruchowy (p. niżej),  dolegliwości związane z tzw. dyskopatiami.
 nadmierna ruchomość konstytucjonalna występująca od urodze- Przeciwwskazania:
nia, obejmująca większość stawów lub niestabilność  objawia-  ostre zmiany pourazowe: złamania kości, zerwanie więza-
jąca się w określonych kierunkach ruchu stawu lub połączenia deł i torebek stawowych,
kręgów, np. w kręgozmyku,  choroba nowotworowa z możliwymi przerzutami,
 przykurcze torebki stawowej, objawiające się nieprawidłowymi  stany zapalne kręgów, tarcz międzykręgowych, ropnie itp.,
wzorcami torebkowymi.  znaczna niewydolność układu krążenia, wysokie ciśnienie
Mięsień: tętnicze ok. 200 mmHg, czyli choroby pilnie wymagające
 upośledzenie szybkiego rozluz
nienia mięśnia po jego skurczu, innej formy leczenia.
długotrwałe napięcie spoczynkowe włókien mięśniowych (mioge- Nie są przeciwwskazaniem takie stany, jak:
loza) typowe dla zablokowania czynnościowego stawu lub objawy  wypuklina jądra miażdżystego tarczy międzykręgowej, bez
przeciążenia połączenia mięśnia z jego ścięgnem lub przyczepem lub z korzeniowymi objawami ubytkowymi,
do kości (tendo-miozy, tendo-periostozy).  osteoporoza,
Więzadła:  wiek pacjenta  dysfunkcje stawów szyjno-głowowych
 niewydolność więzadeł stabilizujących staw, rzadko skrócenie. występują już u niemowląt!
Skóra:  zmiany zwyrodnieniowe lub wrodzone (np. rozszczep
 fałd Kiblera  tkliwość, zgrubienie i utrudnienie tylnego łuku) kręgów,
przesuwalności fałdu skóry i tkanki podskórnej  ciąża w pierwszych miesiącach,
względem podłoża,  skórka pomarańczy na jego  otyłość.
powierzchni. Występuje w pasie skóry posiadają- Przeciwwskazania dotyczą zwykle zabiegów ener-
cym unerwienie z tego samego poziomu rdzenia gicznych, takich jak manipulacje, natomiast można
co zablokowany segment ruchowy, u tych pacjentów stosować łagodne techniki części
 strefy przeczulicy. miękkich, trakcje lub mobilizacje o natężeniu
1-2 stopnia w skali Maitlanda, czyli bez dochodze-
Podejście morfologiczne nia do oporu końcowego ruchu biernego.
Jest typowe dla przedstawicieli medycyny  kon-
wencjonalnej , dla których podstawą rozpoznania Zasady badania
jest obraz radiologiczny elementów kostnych stawu Badanie manualne składa się z kilku etapów:
( osteofity ) i tarczy międzykręgowej ( dyskopatia )  badania ogólnego,
oraz korzeniowe objawy ubytkowe.  badania odcinkowego,
Często wynik badania radiologicznego jest  badania segmentarnego.
przepisywany jako rozpoznanie kliniczne, np. Od stopnia opanowania umiejętności badania
bardzo częsta  dyskopatia C5/6 jest uważana manualnego na tych etapach zależą możliwo-
za przyczynę szumów usznych, zawrotów głowy, ści terapeutyczne!
niedosłuchu itp. Badanie ogólne obowiązuje wszystkich lekarzy
Nierzadko uważa się, że pacjent jest zdrowy, po- i fizjoterapeutów.
nieważ nie stwierdzono u niego korzeniowych Wywiad:
Fot. 7. Badanie rotacji odcinkowej  dolegliwości obecne: bóle kręgosłupa, bóle
objawów ubytkowych: osłabienia odruchów,
w pozycji siedzącej
zaburzeń czucia lub niedowładu mięśni. i zawroty głowy, bóle kończyn,
24 REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2006
KINEZYTERAPIA
 od kiedy pacjent choruje: data; jaka była przyczyna (dz
wi- przebieg zgięcia bocznego i rotacji wskazuje na dysfunkcję
ganie, upadek,  grypa )? danego odcinka kręgosłupa,
 obecne zaostrzenie: po czym? co nasila ból:  badanie ruchów biernych odcinkowych:
1. bóle po wstaniu z łóżka, ustępujące po  rozruchu sugerują a. w pozycji siedzącej (fot. 3-7). Ocenia się zakres i symetrię
zablokowanie, tych ruchów całą dłonią  dysfunkcje są zwykle asyme-
2. rano pacjent czuje się dobrze, a bóle nasilają się po połu- tryczne,
dniu i wieczorem  taki przebieg sugeruje dyskopatię, b. w ułożeniu na boku (fot. 8-11)
3. co daje ulgę  ruch czy odpoczynek, Badanie ruchów odcinkowych wykonuje się również w uło-
4. jakie stosowano leczenie  leżenie, ćwiczenia, leki prze- żeniu na brzuchu lub na plecach. Zmiana ułożenia ułatwia
ciwbólowe, pacjentowi rozluz
nienie się, a terapeucie weryfikację objawów
 inne choroby w wywiadzie: urazy, operacje, pobyty w szpitalu, stwierdzonych w ułożeniu poprzednim. Po takim badaniu
 tryb życia pacjenta: lokalizujemy dysfunkcję w określonym odcinku kręgosłupa
1. praca  biuro, przy komputerze, podróże samochodem, i możemy zastosować leczenie odcinkowe: techniki części
w kopalni, miękkich, trakcje i mobilizacje, które zostaną przedstawione
2. rekreacja  spacery, pływanie, turystyka lub ich brak, w części drugiej.
3. czy ćwiczy codziennie  uwaga na ćwiczenia zabronione, Badanie segmentarne
siłowe. Badanie segmentarne wymaga określonych predyspozycji i dłu-
Ogólne badanie internistyczne (pomiar ciśnienia tętniczego, gotrwałego szkolenia: w USA ok. 4000 godzin na uczelniach
osłuchiwanie serca, płuc i tętnic szyjnych, palpacja jamy brzusz- wyższych, w Europie ok. 1000-2000 godzin, w Polsce 300 go-
nej) i neurologiczne: objawy korzeniowe i rzekomokorzeniowe, dzin podstawowego szkolenia podyplomowego dla lekarzy
objaw Babińskiego itp. i fizjoterapeutów. Istotą badania segmentarnego jest badanie
Ogólna ocena układu ruchu: gry stawowej i oporu końcowego stawów kręgosłupa i kończyn
 oglądanie naturalnego zachowania pacjenta (chód, rozbieranie oraz badanie palpacyjne tkanek miękkich.
się, siadanie itp.), Stosowanie zabiegów segmentarnych (mobilizacji segmentar-
 ocena postawy ciała z użyciem pionu i testu dwóch wag, nych i manipulacji) przez osoby nie posiadające wymaganego
 badanie ruchów czynnych w pozycji stojącej, w tym obser- zaświadczenia lub certyfikatu ukończenia szkolenia na tym
wacja chodu na palcach i na piętach (ocena dolnych nerwów poziomie, prowadzonego przez akredytowane ośrodki i osoby
rdzeniowych). do tego upoważnione, jest niedozwolone!
Po takim badaniu można pacjentowi zalecić leczenie ogólne: O rozpoznaniu decyduje umiejętność oceny korelacji do-
wypoczynek, zabiegi fizjoterapeutyczne i leki przeciwbólowo- legliwości pacjenta z objawami stwierdzanymi w badaniu
-przeciwzapalne. Tak właśnie postępuje większość terapeutów przedmiotowym i z wynikami badań dodatkowych.
 konwencjonalnych .
Badanie odcinkowe Zapraszam do lektury kolejnych części cyklu:  Zasady leczenia
Wymaga już pewnych umiejętności, jakie każdy lekarz i fizjote- i  Profilaktyka i automobilizacja , które zostaną opublikowane
rapeuta może zdobyć na kilku kursach medycyny manualnej. w następnych numerach  Rehabilitacji w Praktyce .
Przykłady:
 ocena ruchów sprzężonych kręgosłupa w pozycji siedzącej: DR MED. ZBIGNIEW A. ARKUSZEWSKI
w pozycji wyprostnej zgięcie boczne w lewo powoduje rota- Gabinet Neurologiczny
cję kręgów w prawo (fot. 1). W pozycji przodozgięcia zgięcie Katowice, ul. Sokolska 56/1
boczne w lewo powoduje rotację kręgów w lewo (fot. 2). Inny Piśmiennictwo u autora.
Fot. 8. Ułożenie na boku  odcinkowe badanie przodozgięcia Fot. 9. Ułożenie na boku  odcinkowe badanie tyłozgięcia
Fot. 10. Badanie odcinkowego zgięcia bocznego Fot. 11. Badanie odcinkowej rotacji w ułożeniu na boku
25
REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2006