Niechirurgiczne leczenia zmian okołowierzchołkowych
Wpisany przez Administrator
środa, 20 kwietnia 2011 21:25
Zmiany okołowierzchołkowe rozwijają się zwykle jako następstwo chorób miazgi.
Schorzenia miazgi w przeważającej większości spowodowane są zakażeniami
chorobotwórczymi bakteriami, rzadziej dochodzi do nich w wyniku urazu mechanicznego
miazgi, np. w wyniku uderzenia zęba. Tego rodzaju patologiczne procesy mogą być także
obecne po leczeniu endodontycznym, jeśli kanały nie zostały wystarczająco odkażone,
opracowane i wypełnione.
Zmiany okołowierzchołkowe zwykle rozpoznawane są przypadkowo podczas wykonywania
diagnostyki rentgenowskiej lub za pomocą badania na opuk, gdy pacjent skarży się na ostry
ból. Duża część takich zmian przebiega jednak bezobjawowo. W większości przypadków
zmiany te można sklasyfikować jako ziarniniaki, torbiele korzeniowe lub ropnie. Niestety na
podstawie samego zdjęcia rentgenowskiego nie można ich od siebie odróżnić ze stuprocentową
pewnością. Torbiele występują w 6-55% wszystkich przypadków zmian okołowierzchołkowych,
podczas gdy okołowierzchołkowe ziarniniaki stanowią 9,3  87,1 % patologii, a ropnie to
odsetek 28,7  70% zmian. Częstość występowania zmian odmiennych typów różni się nieco w
zależności od badań. Przy rozpoznawaniu rodzaju zmiany istotny jest jej rozmiar  im większa
patologia przywierzchołkowa, tym większe prawdopodobieństwo, że jest ona torbielą
korzeniową zęba, chociaż niektóre duże zmiany okazują się także być ziarniniakami.
Celem leczenia wszystkich zmian okołowierzchołkowych jest przywrócenie objętych nimi
zębów, a czasem także i kości w przypadku zmian o dużych rozmiarach do stanu pełnego
zdrowia i pełnienia funkcji fizjologicznych. Leczenie zmian okołowierzchołkowych obejmuje
zarówno metody niechirurgiczne jak i chirurgiczne, w skład tych ostatnich wchodzi resekcja
korzenia oraz ekstrakcja zęba. Obecnie preferowane są metody niechirurgicznej terapii patologii
przywierzchołkowych, uważa się, że wszystkie zmiany zapalne powinny być najpierw leczone
zachowawczo i endodontycznie, dopiero gdy zastosowanie tych metod zawiedzie wdrażane są
procedury chirurgiczne. Leczenie chirurgiczne wiąże się z większym ryzykiem i nie może być
stosowane u wszystkich pacjentów. Szacuje się, że metody chirurgiczne stosowane są obecnie
w od 3 do 10% przypadków leczenia zmian okołowierzchołkowych. Wiele badań podaje, że
leczenie endodontyczne zmian okołowierzchołkowych kończy się sukcesem w aż do 85%
przypadków, inne badania donoszą że w jeżeli zastosowane są techniki niechirurgiczne to w
ponad 94% przypadków dochodzi do zupełnego lub częściowego wyleczenia zmian. W świetle
uzyskiwanych wyników zastosowanie metod niechirurgicznych jest więc lepszym rozwiązaniem
niż wdrażanie chirurgii już od samego początku terapii.
Zmiany okołowierzchołkowe powodowane są obecnością bakterii, wśród których dominują
bakterie Gram-ujemne. Mikroorganizmy te nie tylko wydzielają toksyny do tkanek
okołowierzchołkowych wywołując w nich zmiany zapalne, ale także posiadają w ścianach
komórkowych endotoksyny, które uwalniane są do środowiska zwykle po śmierci komórki
bakteryjnej. Związki te wywołują działania widoczne na zdjęciach rentgenowskich, należą do
nich wyraz
ne nacieki zapalne, wzrost grubości wiązań przyzębia oraz resorpcja zarówno
1 / 4
Niechirurgiczne leczenia zmian okołowierzchołkowych
Wpisany przez Administrator
środa, 20 kwietnia 2011 21:25
cementu, jak i tkanki kostnej wyrostka zębodołowego. Ze względu na te procesy leczenie musi
uwzględniać nie tylko zabicie bakterii, ale i unieszkodliwienie działania endotoksyn. Ponadto
powinno ono wspomagać odbudowę tkanek utraconych w wyniku procesu chorobotwórczego.
Uwzględniając wszystkie te procesy ustalono, że chociaż wodorotlenek wapnia nie jest
zaklasyfikowany jako środek antyseptyczny, to posiada on pożądane w niechirurgicznym
leczeniu zmian przywierzchołkowych działania. Substancja ta jest skuteczna w zwalczaniu
bakterii, ponadto unieczynnia także endotoksyny przez nie wydzielane. Wodorotlenek wapnia
jest polecany jako lek do umieszczania w kanałach korzeniowych ze względu na zdolność do
zabijania drobnoustrojów oraz właściwości rozpuszczające tkanki i hamujące resorpcję zęba.
Związek ten ponadto wspomaga odbudowę ubytków poprzez tworzenie tkanek twardych.
Działanie bakteriobójcze wodorotlenku wapnia przypisywane jest niszczeniu bakteryjnej błony
komórkowej, denaturację białek oraz niszczenie DNA.
Niechirurgiczne leczenie zmian okołowierzchołkowych sprowadza się do leczenia
endodontycznego (w przypadku wcześniejszego kanałowego leczenia zębów możliwe jest
powtórzenie leczenia). Szczególną wagę przykłada się do usunięcia mechanicznego i
chemicznego masy zakażonych tkanek wraz z chorobotwórczymi bakteriami, które je
zasiedlają. Osiąga się to poprzez opracowanie kanałów korzeniowych zwykle do rozmiaru > 30
w przypadku pierwszego leczenia endodontycznego, oraz większych rozmiarów w przypadku
leczenia re-endo. Opracowanie kanału korzenia zęba ma na celu pozbycie się głównego
ogniska infekcji, przez co zmniejszone zostaje wydzielanie substancji toksycznych przez
bakterie i ich negatywne oddziaływanie na tkanki miękkie i twarde zęba i przyzębia.
Odpowiednie ukształtowanie kanału ułatwia ponadto jego wypełnianie  tymczasowe lub stałe,
w czasie dalszych etapów leczenia, oraz jego płukanie. Po ukształtowaniu ścian kanału
przystępuje się do jego płukania  w zależności od obecności bądz
braku wysięków używa się
różnych substancji płuczących  głównie stosowana jest sól fizjologiczna oraz podchloryn sodu.
Dokładne wypłukanie kanałów jest bardzo istotne dla wyniku końcowego leczenia. Kanały
korzeniowe na koniec powinno się przepłukać solą fizjologiczną, a następnie osuszyć za
pomocą sączków papierowych. Następnie w kanale umieszcza się opatrunek z wodorotlenku
wapnia i zakłada się wypełnienia tymczasowe, zwykle cavit lub tlenek cynku z eugenolem.
Wodorotlenek wapnia jest stosowany w endodoncji w postaci pasty, która może być z łatwością
wprowadzana do kanału korzenia zęba. Związek ten ma odczyn silnie zasadowy, pH w
granicach 12-13,w roztworach wodnych ulega on dysocjacji na jony wapnia i jony
hydroksylowe, którym to przypisuje się działanie bakteriobójcze. Kiedy bakterie zostają
zniszczone, a ich toksyny zneutralizowane wodorotlenek wapnia wchodzi w reakcję z żywą
tkanką łączną w okolicy wierzchołka korzenia i wywiera podobny efekt, jak w przypadku
bezpośredniego pokrycia miazgi  w tym przypadku nie mamy do czynienia z wytwarzaniem się
zębiny naprawczej, ale tkanka przypominająca cement korzeniowy z dużą zawartością
kolagenu. Wodorotlenek wapnia może także dyfundować z kanałów korzeniowych do tkanek
przywierzchołkowych, jeżeli jest tam obecna torbiel, to może dochodzić do przerwania jej
wyściółki nabłonkowej i zasiedlania jamy torbieli przez pobudzaną do wzrostu tkankę kostną. W
ten sposób nawet stosunkowo duże patologiczne zmiany w kościach mogą ulegać zmniejszeniu
lub zupełnemu zanikowi. Obserwowane jest także odbudowywanie się zniszczonych przez
proces chorobowy więzadeł zębowych.
Leczenie zmian ma charakter wieloetapowy  wymaga ono dobrej współpracy z pacjentem,
który musi zgłaszać się terminowo na kolejne wizyty. Na kolejnych wizytach procedura
otwierania ubytku, usuwania opatrunku z tlenku cynku z eugenolem i płukania kanałów jest
2 / 4
Niechirurgiczne leczenia zmian okołowierzchołkowych
Wpisany przez Administrator
środa, 20 kwietnia 2011 21:25
powtarzana. na koniec wizyty zakładany jest dokanałowo świeży opatrunek oraz wypełnienia
tymczasowe odbudowujące koronę zęba. Początkowo częstotliwość wizyt jest znaczna 
odbywają się one zwykle raz w tygodniu, na każdej wizycie wykonywane są kontrolne zdjęcia
RTG, dzięki którym można obserwować wyniki leczenia. Szczególną uwagę przykłada się także
do wywiadu lekarskiego i zgłaszanych przez pacjenta występujących dolegliwości lub ich braku.
Jeżeli terapia przebiega pomyślnie, to zwykle nie są notowane żadne dolegliwości bólowe oraz
nie występuje gorączka i opuchlizna. Na zdjęciach rentgenowskich widoczne jest zmniejszanie
się zmiany w przebiegu pozytywnej odpowiedzi organizmu pacjenta na leczenie  obecne
poprzednio przejaśnienia powinny zmniejszać swój zasięg oraz powinna być widoczna tkanka
kostna wypełniająca powoli ubytek w kości. W czasie ostatniej wizyty kanały są po raz kolejny
wypłukiwane i osuszane, po czym wypełnia się je za pomocą uszczelniacza kanałowego
(sealera) oraz gutaperki. Polecaną metoda wypełniania kanałów w metodzie niechirurgicznego
leczenia zmian okołowierzchołkowych jest kondensacja boczna, ponieważ pozwala ona na
ścisłe i szczelne wypełnienie systemu kanałów korzeniowych, co utrudnia przenikanie i
penetrację bakterii, a tym samym pozwala zapobiec tworzeniu się kolejnych patologicznych
zmian okołowierzchołkowych. Po zakończeniu leczenia istotne znaczenie mają kolejne wizyty
kontrolne mające miejsce co 6-12 miesięcy  pozwalają one na okresową kontrolę tkanek
miękkich i twardych sąsiadujących z korzeniami zębów i ewentualne dostrzeżenie
początkowych stadiów procesów chorobowych.
Niechirurgiczna terapia zmian okołowierzchołkowych jest skuteczna nie tylko w przypadku
małych zmian, ale także patologii o większym zasięgu. Opisywano wiele przypadków
kompletnego wyleczenia zmian rozciągających się na obszarze obejmującym 5-6 sąsiadujących
ze sobą zębów z pełną odbudową kości. Powodzenie zabiegu zależy jedna nie tylko od
umiejętności i staranności lekarza, lecz także od stosowania się pacjenta do zaleceń, zwłaszcza
co do terminów wizyt, jak i możliwości regeneracyjnych jego organizmu. Największe sukcesy
metoda niechirurgiczna odnosi u osób młodych, u których tkanki mają największy potencjał
regeneracyjny, chociaż wiek nie jest tu decydującym czynnikiem. Leczenie tym sposobem ma
szereg zalet  po pierwsze może być wykonane praktycznie w każdym gabinecie, materiały
konieczne do wykonania leczenia tą techniką są powszechnie dostępne w sprzedaży.
Wykonanie leczenia tą metodą jest bezpieczniejsze niż w przypadku leczenia chirurgicznego, a
w przypadku jego niepowodzenia możliwe jest wdrożenie leczenia chirurgicznego polegającego
na resekcji wierzchołka korzenia zęba, lub też w niektórych przypadkach na usunięciu całego
zęba.
Trudności nastręcza wybór tej metody w przypadku kobiet ciężarnych ze względu na
niemożność wykonywania zdjęć rentgenowskich i spowodowane tym utrudnienia w kontroli
procesu leczenia. Ze względu na czas konieczny do prawidłowego wykonania zabiegu w
przypadku pacjentów, którzy wymagają szybkiego usunięcia ognisk patologicznych, np.
pacjentów oczekujących na duże zabiegi chirurgiczne terapia niechirurgiczna zmian
okołowierzchołkowych według wytycznych nie zawsze może zostać wdrożona, chociaż w
przypadku braku występowania stanów zapalnych możliwe jest opracowanie kanałów
korzeniowych oraz wykonanie wypełnienia tymczasowego i kontynuowanie leczenia w po
zabiegu wymagającym hospitalizacji, o ile nie istnieją do tego przeciwwskazania. U pacjentów,
którzy nie zgłaszają się regularnie na wizyty oraz nie przestrzegają zaleceń lekarskich
zastosowanie tej techniki może prowadzić do jej niepowodzenia, wówczas lepiej jest jednak
wdrożyć leczenie chirurgiczne.
3 / 4
Niechirurgiczne leczenia zmian okołowierzchołkowych
Wpisany przez Administrator
środa, 20 kwietnia 2011 21:25
Bibliografia:
1. Non-surgical treatment of periapical lesion using calcium hydroxide-A case report,
Dwijendra K.S., Deoyani Doifode, Devendra Nagpal, Nupur Ninawe
2. Resolution of Periapical Pathology - A Non Surgical Approach, S. Jagadish, H. Murali, J.
Karthik
3. Surgical and nonsurgical management of bilateral periapical lesions in the maxillary
anterior region, Sweta Tolasaria, Utpal K Das
4. Calcium hydroxide in management of large periapical lesion, Dixit PB, Acharya S,
Prajapati I
4 / 4