KINEZYTERAPIA
Terapia manualna
w leczeniu zmian zwyrodnieniowych
cz. III  problemy kliniczne
poprzednich artykułach przedsta- krążenia i układu oddechowego oraz od Ułożenie w łóżku
Wwiono historię medycyny manualnej dobrej koordynacji ruchowej. Błędem jest zalecanie ludziom w wieku śred-
 europejskiej neuroortopedii  uprawia- nim i starszym  leżenia na twardym podło-
nej również przez Hipokratesa i uzupełnio- Nadwaga żu i na niskiej poduszce . A
óżko nie służy
nej anglosaskimi szkołami chiropraktyki Nadwaga ma gorszy wpływ na układ krąże- do  prostowania kręgosłupa , ale do wypo-
i osteopatii liczącymi ponad 110 ostatnich nia i oddechowy niż na układ ruchu  np. czynku, dlatego ułożenie w nim nie powin-
lat nowej ery, oraz czterdziestoletni wkład w dyskopatiach odcinka szyjnego kręgo- no zbytnio odbiegać od nawykowej posta-
szkoły polskiej zapoczątkowany w I Kate- słupa. Nie należy pacjentowi stawiać wa- wy ciała w ciągu dnia, codziennych czynno-
drze i Klinice Neurologii Śląskiej Akademii runku:  jeżeli schudnie pan(i) o 20 kilogra- ści związanych z pracą lub wypoczynkiem
Medycznej, kierowanej na początku lat sie- mów, wtedy dolegliwości bólowe kręgosłu- w pozycji siedzącej. Jeżeli w pozycji siedzą-
demdziesiątych przez profesora Antonie- pa będą mniejsze , trzeba natomiast leczyć cej lub stojącej odległość brody od mostka
go Musioła, a kontynuowany przez auto- manualnie dysfunkcje układu ruchu, jakie wynosi 7 centymetrów, to w ułożeniu na ple-
ra artykułu. Opisano również wskazania się u niego stwierdziło, i zachęcić do wy- cach nie może ona wynosić 15-20 cm, ponie-
i przeciwwskazania do leczenia manual- konywania określonych automoblilizacji. waż powoduje to nasilenie lordozy szyjnej
nego, zasady badania oraz leczenia manu- U pacjentów z nadwagą często stwierdza- i zwężenie otworów międzykręgowych oraz
alnego. Niniejszy artykuł prezentuje skrót my nadmierną ruchomość poszczególnych drętwienie rąk, bóle karku i zawroty głowy
informacji na temat wachlarza problemów odcinków kręgosłupa i zaburzenia posta- po wstaniu z łóżka (fot. 1).
klinicznych, z jakimi spotyka się terapeu- wy ciała: poziome ustawienie kości krzy- Nie należy obniżać grubości poduszki
ta zajmujący się dysfunkcjami i choroba- żowej, nadmierną lordozę lędz
wiową i ze- pod głowę z chwilą wystąpienia bólów kar-
mi układu ruchu. spół Baastrupa, czyli zgniatanie więzadeł ku lub głowy  należy raczej zwiększyć jej
międzykolcowych przez wyrostki kolczy- grubość, co spowoduje redukcję nadmiernej
Profilaktyka ste kręgów, czemu może zapobiec dobra lordozy i rozszerzenie otworów międzykrę-
Profilaktyka dotyczy wypracowania okre- koordynacja ruchów, poprawa stereoty- gowych, przez które przechodzą nerwy, tęt-
ślonych nawyków związanych z trybem ży- pu ruchowego i postawnego. Dopiero ustą- nice i żyły (fot. 2). Taka wysokość poduszki
cia, charakterem pracy zawodowej i spo- pienie dolegliwości bólowych po automo- umożliwia również leżenie na boku. Dowo-
sobami dbania o ogólną kondycję zależną bilizacjach może zachęcić pacjenta do re- dem na zbyt niską poduszkę jest podkłada-
przede wszystkim od sprawności układu dukcji wagi! nie ręki pod poduszkę  po pewnym czasie
Fot. 1. Uło enie na plecach pacjenta bez dolegliwo ci
Fot. 2. Wysoko ć poduszki dla pacjenta z bólami odcinka Fot. 4. Praca w pozycji stoj cej Fot. 5 a. Podnoszenie przedmiotów Fot. 5 b. Oparcie przedmiotu na
szyjnego  oparcie stopy na podwy szeniu z podłogi  ustawienie wyj ciowe brzuchu.
Fot. 6. Statyczna mobilizacja tyłozgi cia kr gosłupa Fot. 7. Statyczna mobilizacja przodozgi cia kr gosłupa
Fot. 3. Pozycja do wstawania z łó ka w kl ku podpartym  ukłon japo ski
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006 29
KINEZYTERAPIA
ręka drętwieje i trzeba zmienić jej ułożenie, W pozycji stojącej zalecane jest umiesz- Automobilizacje
a wtedy głowa zwisa nienaturalnie, a po czanie stopy jednej nogi na podwyższeniu Automobilizacje to ćwiczenia wykonywane
przebudzeniu występują dolegliwości. ok. 20 cm, co zmniejsza lordozę lędz
wiową przez pacjenta w domu, zaplanowane przez
W przypadku dyskopatii dolnego odcin- i nasilenie dosyć częstego zespołu Baastru- terapeutę manualnego po ustaleniu rozpo-
ka lędz
wiowego, bólów stawów krzyżowo- pa u ludzi ze słabymi mięśniami pośladko- znania wstępnego, zademonstrowane pod-
-biodrowych, biodrowych lub kolanowych wymi i mięśniami brzucha (fot. 4, s. 29). czas sesji terapeutycznej oraz zapisane w za-
zalecamy dodatkową poduszkę pod kola- Praca na poziomie podłogi (froterowanie, leceniach po upewnieniu się, że pacjent ro-
na w ułożeniu na plecach albo między ko- pielenie) powinna być wykonywana w klęku zumie ich cel i wykonuje je prawidłowo.
lana w ułożeniu na boku, co zmniejsza lor- podpartym, czyli na czworaka, dzięki czemu
dozę lędz
wiową, pochylenie kości krzyżo- kręgosłup zwisa w ułożeniu wyprostnym, Cel automobilizacji
wej i ucisk kolana o kolano. a nie jest nadmiernie zgięty do przodu, jak Podstawowym zadaniem automobilizacji
to ma miejsce w pozycji kucznej. jest skrócenie czasu leczenia poprzez:
Wstawanie z łóżka  utrzymywanie poprawy uzyskanej po
Wstawanie z łóżka zaczynamy od ułoże- Dz
wiganie mobilizacjach lub manipulacjach, wy-
nia się na boku. Następnie opuszczamy Podnoszenie przedmiotów cięższych należy konanych przez terapeutę,
nogi i odpychamy się rękoma od podłoża. wykonywać poprzez prostowanie kolan i sta-  promocję dalszej poprawy, czyli reduk-
Podobnie, ale w odwrotnej kolejności, na- wów biodrowych, przy prostym kręgosłupie, cji bólu i poprawy zakresu ruchów sta-
leży się kłaść do łóżka. Wstawanie  przo- z opieraniem przedmiotu najpierw na udach, wów kończyn lub kręgosłupa w okre-
dem z ułożenia na plecach bardzo znacz- a potem na brzuchu (fot. 5 a, b, s. 29). sach między wizytami u terapeuty,
nie zwiększa nacisk na tarcze międzykręgo-  poprawę koordynacji ruchów i postawy
we w odcinku lędz
wiowym (fot. 3, s. 29). Siła mięśni   gorsety mięśniowe ciała (np.  skoliozy,  okrągłe plecy ),
Częstym błędem w trakcie leczenia dyskopa-  poprawę stanu psychicznego pacjenta po-
Praca tii jest intensywne wzmacnianie tzw. gorse- przez uświadomienie mu, że ruchy czyn-
W pozycji siedzącej  do pisania i czyta- tu mięśniowego, czyli mięśni brzucha i ob- ne i bierne nie nasilają bólu, natomiast
nia  zalecany jest pulpit, czyli płaszczyzna ręczy biodrowej, co nasila uszkodzenie tar- przyspieszają powrót do stanu zdrowia,
o szerokości ok. 50 cm, uniesiona o 20 cm czy międzykręgowej. Ludzie o dużej sile tych  zachętę do okresowych kontroli układu
na dalszym brzegu biurka, co zmniejsza wy- mięśni cierpią na  bóle krzyża równie czę- ruchu u terapeuty w okresie bez dole-
siłek akomodacyjny mięśni oczu podczas sto lub częściej niż przeciętni śmiertelnicy, gliwości ze strony układu ruchu   dba-
czytania dolnej lub górnej linijki tekstu. co jest związane z obciążeniami występują- nie o układ ruchu .
Znaczenie podparcia odcinka lędz
wio- cymi w ich zawodzie (górnicy, rolnicy) lub
wego kręgosłupa jest oczywiste, jednak dyscyplinie sportowej (lekka atletyka, pod- Wskazania
nie zawsze możliwe  np. podczas pracy noszenie ciężarów). Ludziom chorym nie Wskazania są proste: automobilizacje na-
kasjerki hipermarketu wykonującej ruchy jest potrzebna siła, ale dobra koordynacja leży stosować przy wszelkich dolegliwo-
w wielu kierunkach. ruchów oraz wyczucie, które mięśnie należy ściach ze strony układu ruchu  z objawa-
Wskazane jest następujące podparcie napinać podczas określonych ruchów, czy- mi neurologicznymi (np. w wyniku wypad-
podczas jazdy samochodem  im dłuższy li dobre tzw. stereotypy ruchowe i postaw- nięcia jądra miażdżystego tarczy między-
odcinek jazdy, tym bardziej oparcie pleców ne (patrz niżej). Nie wolno ludziom chorym kręgowej) lub bez nich, w zaburzeniach po-
powinno być zbliżone do pionowego, nie aplikować obciążeń i akrobatycznych ćwi- stawy ciała, np. w skoliozach kręgosłupa,
pozycja półleżąca! czeń stosowanych u sportowców! oraz w bólach lub zawrotach głowy.
Fot. 9. Automobilizacja rotacji kr gosłupa l d wiowego
w uło eniu na plecach Fot. 11. Izometryczna stymulacja mi ni brzucha
Fot. 10. Izometryczna stymulacja mi ni po ladkowych Fot. 12 a. Poizometryczna relaksacja mi nia biodrowo-
Fot. 8. Mobilizacja rotacji w pozycji siedz cej i tylnej grupy uda -l d wiowego  faza napi cia mi nia
30 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006
KINEZYTERAPIA
Zasady wykonywania automobilizacji Przykład: mięsień biodrowo-lędz
wio- Leczenie operacyjne
 automobilizacje nie mogą być bolesne, wy przykurczony w zablokowaniu Bezwzględne wskazania do leczenia ope-
dlatego trzeba pacjenta nauczyć ich wy- segmentów ruchowych na pograniczu racyjnego:
konywania  do granicy przed bólem , piersiowo-lędz
wiowym lub w koksar-  wskazania neurologiczne  objawy uci-
 muszą być zaplanowane przez tera- trozie. Ułożenie pacjenta na plecach sku rdzenia kręgowego, ogona końskie-
peutę  do pięciu dziennie (okresowo na brzegu kozetki, jedna noga zgięta go lub pojedynczego korzenia z niedo-
je zmieniając); zalecanie 15-25 ćwiczeń maksymalnie w stawie kolanowym władami lub zanikami mięśni; bóle nie
równocześnie, np. w leczeniu skolioz, i biodrowym celem unieruchomienia do zniesienia, występujące również
jest poważnym błędem  dziecko wy- miednicy; druga zwisa swobodnie po- w pozycji leżącej i uniemożliwiające
konuje je nieprawidłowo (lub wcale), za kozetkę. W fazie napięcia pacjent zaśnięcie,
a matka nie ma czasu (lub kwalifika- unosi kolano o 10 cm na ok. 10 s (faza  wskazania radiologiczne  zatrzyma-
cji) na obserwowanie ich wykonania, napięcia m. iliopsoas), potem swobod- nie kontrastu w kanale kręgowym, pro-
 pacjentowi trzeba wyjaśnić ich cel i na- nie opuszcza kolano (faza rozluz
nie- truzja na wysokości znacznego kręgo-
uczyć poprawnego wykonywania spraw- nia) i powtarza tę mobilizację po 10 ra- zmyku, wątpliwości, czy jest to wypu-
dzanego podczas kolejnych wizyt. zy, dwukrotnie w odstępie jednej minu- klina jądra miażdżystego czy inny guz
ty. Dowodem rozluz
nienia mięśnia jest w kanale kręgowym.
Przykłady techniki wykonywania automo- fakt, że po każdym kolejnym rozluz
nie- Często wskazania mają charakter
bilizacji niu kolano opada coraz niżej. Jest to za- względny: duża wypuklina jądra miaż-
a) określone ułożenie statyczne, utrzymy- tem poizometryczna relaksacja mięśni dżystego z nieznacznymi objawami neu-
wane do 30 s i powtarzane trzykrotnie (PIR) z wykorzystaniem siły grawitacji rologicznymi; cofanie się dolegliwości i ob-
podczas jednej sesji po przerwach trwa- (fot. 12 a, b), jawów neurologicznych w okresie pierw-
jących ok. 30-60 s (fot. 6, 7, 8, s. 29-30), e) ruchy wahadłowe, oscylacyjne, przy- szych 2-3 tygodni leczenia, wypukliny
b) powtarzane ruchy okresowe, np. w ce- kład: W pozycji siedzącej, stopy oparte u nastolatków na kilku poziomach. W tych
lu mobilizacji rotacji w odcinku lędz
- na podłodze w lekkim rozkroku, ramio- przypadkach wskazane jest leczenie prób-
wiowym, pacjent leży na plecach, nogi na odwiedzione poziomo, łokcie zgięte, ne w okresie 2-3 tygodni: delikatne zabiegi
zgięte  kolana kładzie swobodnie na tułów lekko pochylony. Pacjent wyko- manualne, automobilizacje, wypoczynek
bok, nie ściskając ich razem, na ok. 7 s, nuje wahadłowe ruchy tułowia, od opo- i leczenie farmakologiczne. Redukcja ob-
potem w drugą stronę  razem 10 po- ru do oporu, bez używania siły z często- jawów o 30-50% zachęca do kontynuowa-
wtórzeń, przerwa jednominutowa i po- tliwością 1-2 ruchy na sekundę 20-40 ra- nia leczenia zachowawczego. Brak popra-
wtórka. Jeżeli podczas tego ruchu wy- zy. Jest to mobilizacja rotacji wszystkich wy stanowi dodatkowe wskazanie do le-
stępuje ból, pacjent zatrzymuje ruch na odcinków kręgosłupa przy nieruchomej czenia operacyjnego!
 granicy przed bólem (fot. 9, s. 30), głowie, co zapobiega zawrotom głowy Podobnie należy postępować z pacjen-
c) izometryczne napinanie mięśni. Celem (fot. 13 a). Przykład: W klęku podpar- tami, którzy nie wyrażają zgody na lecze-
tych automobilizacji jest stymulacja mię- tym pacjent wykonuje oscylacyjne ru- nie operacyjne. Brak poprawy po leczeniu
śni niewykorzystywanych w pełni przez chy rotacyjne obręczy barkowej z wy- zachowawczym z wykorzystaniem wszel-
pacjenta w stereotypie ruchowym   za- korzystaniem ręki, dwa razy po 10 ru- kich dostępnych metod ułatwia pacjento-
pomnianych , np. po przebyciu ostrego chów w lewo, potem w prawo, w rytmie wi podjęcie decyzji. Medycyna manualna
zespołu bólowego lub po dłuższym unie- 1-2 na sekundę (fot. 13 b). nie zastępuje leczenia operacyjnego, ale
ruchomieniu  najczęściej są to mięśnie może dawać dodatkowe wskazanie do ta-
brzucha, pośladkowe i tylnej grupy uda. Intensywność automobilizacji kiego leczenia.
Pacjent lekko napina (nie maksymalnie!) Ułożenie: w ostrych zespołach bólowych Artykuł niniejszy nie wyczerpuje wszyst-
określone mięśnie do 10 s, potem je roz- pacjent wykonuje automobilizacje najpierw kich dostępnych w medycynie manualnej
luz
nia na kilka sekund i powtarza taki w ułożeniu na plecach, póz
niej w klęku pod- zasad badania i leczenia oraz różnorodnych
ruch 2 razy po 10 w odstępie minuty partym. W okresie podostrym można dodać problemów klinicznych. Szersze omówie-
(fot. 10, 11, s. 30), automobilizacje, a dopiero w fazie przewle- nie tych tematów można znalez
ć w piśmien-
d) Poizometryczna relaksacja mięśni nad- kłej  ćwiczenia w pozycji stojącej. nictwie, zaś nabycie umiejętności praktycz-
miernie napiętych lub skróconych. Nad- Zakres ruchu: w fazie ostrej automobi- nych umożliwiają specjalistyczne kursy me-
mierne napięcie mięśni może wystąpić po lizacje wykonywane są w wolnym i bez- dycyny manualnej.
ich przemęczeniu albo odruchowo, w wy- bolesnym zakresie  M1-2 w skali Maitlan-
niku miogelozy (skurczu włókien mięśnio- da. W fazie podostrej i przewlekłej mobi- ZBIGNIEW A. ARKUSZEWSKI
wych) w czynnościowych zablokowaniach lizacje te wykonywane są na granicy opo- Gabinet neurologiczny, Katowice, ul. Sokolska 56
stawu kończyny lub kręgosłupa. Skrócenie ru końcowego ruchu czynnego  M3-4
mięśnia jest efektem skrócenia pochewek w skali Maitlanda (por. część II,  RwP Piśmiennictwo u autora i w  RwP+
łącznotkankowych mięśnia. 3/ 06, s. 16 i n.). (www.rehabilitacja.elamed.com.pl)
Fot. 12 b. Poizometryczna relaksacja mi nia biodrowo- Fot. 13 a. Mobilizacja rotacji kr gosłupa ruchami waha- Fot. 13 b. Mobilizacja rotacji kr gosłupa ruchami waha-
-l d wiowego  faza rozlu nienia dłowymi  w pozycji siedz cej dłowymi  w kl ku podpartym
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006 31
Piśmiennictwo:
1. Arkuszewski Z.: Podręcznik medycyny manualnej. Atlas zabiegów - Kręgosłup szyjny.
ELIPSA-JAIM s.c. Kraków 2001.
2. Arkuszewski Z.:. Podręcznik medycyny manualnej. Atlas zabiegów - Miednica, kręgosłup
lędz
wiowy, kręgosłup piersiowy, żebra. ELIPSA-JAIM s.c. Kraków 2006