KINEZYTERAPIA
Terapia manualna
w leczeniu zmian zwyrodnieniowych
cz. II  zasady leczenia
Wprowadzenie  zablokowanie czynnościowe stawów których leczenie może być ważniejsze
Na wstępie konieczne jest sprostowanie kręgosłupa lub kończyn z objawami niż np. redukcja bólu barku.
 nie leczymy zmian zwyrodnieniowych rzekomokorzeniowymi  podać poziom Pacjent ma prawo zapytać, jak brzmi
układu ruchu (wyrośli kostnych, zwężenia segmentarny i kierunek ruchu, rozpoznanie wstępne (!)  jego brak
tarczy międzykręgowej), ale dysfunkcje  dyskopatia z neurologicznymi obja- może oznaczać próbę leczenia metodą
różnych struktur: stawów, mięśni czy wami podrażnienia (bóle, parestezje,  chybił  trafił .
więzadeł, które im towarzyszą  ból, kurcze mięśni) lub objawami ubytko- Orzeczenie o zdolności lub niezdolności
wzmożone napięcie mięśni, ograniczenie wymi (osłabienie czucia, siły mięśni, do pracy  ma istotne znaczenie, ponieważ
ruchomości i lęk przed ruchem. Leczenie odruchów)  podać, z jakiego poziomu od tego zależeć będzie zalecony tryb życia
dolegliwości układu ruchu, niezależnie od kręgosłupa. Konieczne jest ustalenie i częstość wykonywania automobilizacji.
metody, musi przebiegać według określo- korelacji między dolegliwościami Plan leczenia musi uwzględniać:
nych zasad. Zapis takiego postępowania pacjenta, objawami przedmiotowymi  wskazania i przeciwwskazania do
musi zawierać następujące elementy: i wynikami badań dodatkowych! Bar- leczenia manualnego, które przedsta-
Dokumentacja  obejmuje choroby prze- dzo częsta obecność  dyskopatii na wiono w części pierwszej,
byte i dolegliwości, z jakimi pacjent się zdjęciach radiologicznych nie oznacza,  możliwości techniczne terapeuty uzależ-
zgłosił, czynniki nasilające lub łagodzące że jest ona przyczyną dolegliwości nione od jego specjalizacji (internista,
ból, wynik badania przedmiotowego, wy- pacjenta! Zaburzenia czynnościowe neurolog, ortopeda, fizjoterapeuta) i zna-
niki dostarczonych badań dodatkowych; w układzie ruchu (np. zablokowanie jomości technik leczenia manualnego,
przebieg dotychczasowego leczenia, opis stawu, skręcenie miednicy) współistnie-  leczenie w warunkach ambulatoryj-
zastosowanych zabiegów manualnych. ją zwykle ze zmianami morfologiczny- nych lub szpitalnych (por.  niezdolność
Dokumentacja stanowi uzasadnienie roz- mi, zwyrodnieniowymi kręgów i tarczy do pracy ),
poznania wstępnego i planu leczenia. międzykręgowej, a obecność jednych  zgodę pacjenta na zaproponowaną
Rozpoznanie wstępne: nie wyklucza tych drugich. formę leczenia albo życzenie, aby go
a. dysfunkcja lub choroba układu ruchu: b. choroby współistniejące, np. choro- leczyć inną metodą! Pacjent może się
 wada postawy, np. skolioza,  okrągłe ba wrzodowa żołądka, nadciśnienie nie zgodzić na podawanie kolejnej
plecy , brak lordozy lędz
wiowej, tętnicze, wysoki poziom cholesterolu, serii leków przeciwbólowych, jeżeli
Fot. 1. Ugniatanie prostownika grzbietu nadgarstkiem Fot. 4. Trakcja wyprostna w ułożeniu na brzuchu
Fot. 2. Rozciąganie podłużne i poprzeczne prostownika Fot. 3. Trakcja w pozycji siedzącej Fot. 5. Trakcja zgięciowa w ułożeniu na plecach
grzbietu
16 REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2006
KINEZYTERAPIA
poprzednie nie dały poprawy i zażądać Leczenie farmakologiczne: leki przeciw- przednio-tylnego, bocznego lub rotacji.
konsultacji specjalisty chorób układu bólowe, rozluz
niające mięśnie, uspoka- Tarczę międzykręgową można rozsze-
ruchu lub terapeuty manualnego, jające itp. Ocena skuteczności takiego rzyć ręcznie tylko jednostronnie! (fot.
 zakres leczenia: leczenie ogólne  od- leczenia w razie braku neurologicznych 3, 4, 5).
cinkowe  segmentarne, objawów ubytkowych jest zwykle subiek- Techniki części miękkich i trakcje są
 intensywność zabiegów i techniki tywna i należy do pacjenta, np.  boli mniej, zabiegami przygotowującymi pacjenta
leczenia w zależności od nasilenia ale nadal nie mogę chodzić . Brak w niej do mobilizacji lub manipulacji, ale
dysfunkcji układu ruchu i kwalifikacji obiektywnej oceny sprawności ruchowej mogą też być jedynymi zabiegami, jakie
terapeuty: techniki części miękkich, stawów kręgosłupa i kończyn, jaką można w ostrej fazie choroby można (i należy)
trakcje, mobilizacje, manipulacje, uzyskać tylko po badaniu ruchów biernych wykonywać.
 terminy kolejnych sesji terapeutycz- i gry stawowej w tych stawach.  mobilizacje odcinkowe sÄ… fizjologiczny-
nych: co 3-7-14 dni lub więcej, ale na mi ruchami biernymi, wykonywanymi
pewno nie codziennie lub kilka razy Terapia manualna w różnym zakresie ruchu. Nie wymaga-
dziennie! Manualne leczenie odcinkowe ją dokładnej fiksacji (unieruchomienia)
Ocena wyników leczenia. Test kontrolny Leczenie odcinkowe jest możliwe w każdej jednego z elementów kostnych ani tzw.
po każdej sesji terapeutycznej sprawdza fazie terapii również w bólach ostrych, jest zaryglowania sąsiednich segmentów
doraz
ną skuteczność zabiegów, natomiast bezpieczne i może być stosowane przez ruchowych kręgosłupa. Zadaniem
wykonany przed kolejną sesją zabiegów lekarzy i fizjoterapeutów po zaliczeniu mobilizacji jest redukcja bólu, rozluz
-
określa skuteczność długotrwałą i trafność szkolenia w wymiarze 100 godzin. Stoso- nienie określonych mięśni, więzadeł
rozpoznania wstępnego. wane są następujące techniki: i torebek stawowych, poprawa zakresu
Wnioski: potwierdzenie rozpoznania  techniki części miękkich  różne od- ruchomości w stawach całego odcinka
wstępnego  rozpoznanie ostateczne miany masażu, np. ugniatanie, rozciąga- kręgosłupa.
albo konieczność uzupełnienia badań nie poprzeczne i podłużne prostownika Intensywność i zakres mobilizacji
dodatkowych lub konsultacja specjalisty; grzbietu. PowodujÄ… one rozluz
nienie podaje siÄ™ w skali Maitlanda  od 1 do
orzeczenie o zdolności do wykonywania tkanek miękkich, poprawę krążenia 4 stopnia: stopień M1-2 oznacza ruchy
dotychczasowej pracy. (dopływu krwi tętniczej i odpływ krwi bierne w wolnym zakresie ruchu, od
żylnej) oraz przygotowują do wykona- ułożenia neutralnego do punktu wy-
Leczenie ogólne nia kolejnych zabiegów (fot. 1, 2), czuwalnego wzrostu napięcia mięśni
Leczenie ogólne  konwencjonalne sto-  trakcje  wyciągi ręczne mają na celu lub występowania bólu (fot. 6); stopień
sowane jest standardowo we wszystkich zmniejszenie ciśnienia śródstawowego M3-4 to ruchy bierne na granicy ruchu
poradniach i szpitalach. Najczęstsze za- lub śróddyskalnego i rozluz
nienie na- biernego, czyli po dojściu do oporu koń-
lecenia to wypoczynek, zwykle w pozycji piętych mięśni. Trakcje ręczne są znacz- cowego (fot. 7). Stopień 1 i 4 to ruchy
leżącej, unikanie wysiłków, fizjoterapia: nie lepsze niż wyciągi mechaniczne (np. oscylacyjne  powtarzane, o małej am-
sollux, diadynamik, jonoforeza, magne- pętla Glissona, stół pulsacyjny), ponie- plitudzie, a 2 i 3 o dużej amplitudzie.
toterapia, laseroterapia, masaż itp. Często waż terapeuta natychmiast wyczuwa Siły stosowane podczas trakcji
jednak wielokrotne dochodzenie na za- reakcję pacjenta i może zmienić jego i mobilizacji
biegi i długotrwałe oczekiwanie powodują ułożenie oraz siłę i kierunek wyciągu.  stała siła to utrzymywanie określo-
większe szkody niż korzyści z kilkuminu- Możliwe są trakcje osiowe  w ułożeniu nego ustawienia stawu, napięcia tka-
towego zabiegu. neutralnym lub z dodaniem zgięcia nek miękkich przez kilka-kilkanaście
Fot. 6. Mobilizacja rotacji w ułożeniu na boku w stopniu
M1-2 wg Maitlanda
Fot. 7. Mobilizacja rotacji w ułożeniu na boku  nasilenie Fot. 8. Mobilizacja rotacji odcinka piersiowo-lędz
wiowego techniką PIR: z lewej faza napięcia mięśni, z prawej faza
M3-4 wg Maitlanda rozluz
nienia
17
REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2006
KINEZYTERAPIA
sekund, powrót do ustawienia wyj- stosowana w  skręceniu miednicy elementów kostnych, z ograniczeniem
ściowego i powtórzenie zabiegu kilka (polegającym na rotacji talerzy bio- działania tego ruchu na sąsiednie segmen-
razy, drowych) i w przykurczu zgięciowym ty ruchowe kręgosłupa lub stawy kończyn
 oscylacje to ruchy powtarzane rytmicz- stawu biodrowego (fot. 11). (fot. 12).
nie przez ok. 10 sekund, z częstotliwo- Manipulacje to piąty stopień ruchu bier-
ścią od 1-3 ruchów na sekundę, Leczenie segmentarne nego w skali Maitlanda (M5). Polegają
 poizometryczna relaksacja mięśni Do leczenia segmentarnego uprawnia one na wykonaniu błyskawicznego ruchu
(PIR) to technika naprzemiennego, mi- zaliczenie szkolenia w zakresie medycyny biernego w miejscu oporu końcowego
nimalnego napinania mięśni ogranicza- manualnej, chiropraktyki lub osteopatii zablokowania, przekraczającego granicę
jących ruch w określonym kierunku, w wymiarze ok. 200 godzin w ciągu roku. tego oporu o 1-3 mm, ale nie przekraczają-
przez np. 5-7 sekund, z następowym Wykonuje je lekarz, który ustala rozpo- cego granicy anatomicznej ruchu biernego
ich rozluz
nieniem przez kilka sekund znanie wstępne, wskazania i przeciw- (fot. 13).
i stopniowym nasilaniem zakresu wskazania do leczenia manualnego i plan Leczenie punktów spustowych
ruchu biernego w kierunku jego ogra- leczenia, lub przeszkolony fizjoterapeuta Punkty spustowe (ang. trigger points)
niczenia  w jednej serii wykonuje się współpracujący z lekarzem. są miejscami o wyjątkowej bolesności
kilka powtórzeń (fot. 8). Zasady wykonywania zabiegów segmen- uciskowej. Występują one w mięśniach,
Automobilizacje to ćwiczenia, które pa- tarnych torebkach stawowych, przyczepach wię-
cjent wykonuje w domu (lub w szpitalu)  dokładna lokalizacja stawu kręgosłupa zadeł, na okostnej w przyczepach ścięgien,
kilka razy dziennie w celu utrzymania lub kończyny (np. stawu stopy) z dys- w skórze  w bliznach pooperacyjnych
poprawy uzyskanej po zabiegach manu- funkcją, lub w strefach nadwrażliwości bólowej
alnych i przekonania się, że określone  fiksacja (nieruchomienie) jednego (Heada). Punkt spustowy w mięśniu jest
ruchy czynne lub napinanie i rozluz
nianie elementu kostnego tworzÄ…cego staw, wyczuwalny jako ograniczone stwardnie-
mięśni redukują ból, a aktywny udział  ustalenie kierunku ograniczenia ruchu nie mięśnia o średnicy do 5 mm, które po
w procesie leczenia przyspiesza powrót do (np. zablokowania), ucisku rzutuje ból do określonego pola
sprawności ruchowej i zmniejsza ryzyko  ocena oporu końcowego ruchu bierne- skóry.
wystąpienia nawrotu. go gry stawowej  w zablokowaniu jest Najczęstsze formy leczenia punktów
Techniki automobilizacji on  twardy , spustowych to masaż punktowy, poizome-
 utrzymywanie stałego ułożenia przez  wykonywanie ruchów biernych gry tryczne rozluz
nianie mięśnia, w którym
5-15 sekund, np. rozciąganie prostow- stawowej: dystrakcji lub kompresji taki punkt występuje, infiltracje lekiem
nika grzbietu i mobilizacja przodozgię- powierzchni stawowych i ruchu ślizgo- znieczulającym miejscowo, czasem
cia odcinka lędz
wiowego kręgosłupa wego powierzchni stawowych, z wyeli- z dodatkiem sterydowych leków przeciw-
  ukłon japoński (fot. 9), minowaniem ruchu toczenia się, zapalnych. Utrzymywanie się punktów
 ruchy powtarzane w określonym kie-  wybór sił stosowanych podczas zabiegu spustowych może być powodem braku
runku, 10-20 razy; potem przerwa 1 min (patrz wyżej), ich zakresu w skali Ma- poprawy pomimo stosowania terapii
i 2-3 powtórzenia takiej serii (fot. 10), itlanda i liczby powtórzeÅ„. manualnej. qð
 technika poizometrycznej relaksacji Mobilizacje segmentarne
mięśnia lędz
wiowo-biodrowego w uło- Są to ruchy bierne wykonywane po przyło- DR MED. ZBIGNIEW A. ARKUSZEWSKI
żeniu na plecach z wykorzystaniem żeniu punktów kontaktowych (np. opuszek Gabinet Neurologiczny
grawitacji jako siły mobilizującej, palców, nadgarstka) do sąsiadujących Katowice, ul. Sokolska 56
Fot. 9. Ukłon japoński Fot. 12. Mobilizacja rotacji kręgów L 3/4 kciukami, z wyko-
rzystaniem krótkich dz
wigni na wyrostkach kolczystych
Fot. 10. Automobilizacja rotacji w odcinku piersiowo- Fot. 11. Automobilizacja rozluz
niania mięśnia biodrowo- Fot. 13. Manipulacja rotacyjna segmentu L 3/4 w ułożeniu
-lędz
wiowym w klęku podpartym -lędz
wiowego: powyżej faza izometrycznego napięcia na boku, z zastosowaniem krótkich dz
wigni na wyrostkach
mięśnia, poniżej faza rozluz
nienia kolczystych i długich na obręczy barkowej i miednicy
18 REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2006