Marta Chełmińska
Immunoterapia swoista u chorych
z alergią na jady owadów błonkoskrzydłych.
Klinika Alergologii Katedry Pneumonologii
i Alergologii Akademii Medycznej w Gdańsku
Od 1 stycznia 2000 roku zgodnie z zarzÄ…dzeniem
Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Krajowego
Konsultanta w dziedzinie Alergologii Klinicznej
prowadzenie immunoterapii swoistej przeciwko jadom
owadów błonkoskrzydłych, zarezerwowane jest jedynie
dla placówek zamkniętych służby zdrowia.
Od 1 stycznia 2002 tÄ™ metodÄ™ leczenia
zakwalifikowano jako procedurÄ™
wysokospecjalistycznÄ….
Immunoterapia swoista u chorych z alergiÄ…
na jady owadów błonkoskrzydłych
prowadzona była w Klinice Chorób
Wewnętrznych, Endokrynologii i Zaburzeń
Hemostazy AMG od 2001 roku. Aktualnie
prowadzona jest w Klinice Alergologii
Katedry Pneumonologii i Alergologii
Akademii Medycznej w Gdańsku.
Systematyka
Typ: Stawonogi (Athropoda)
Gromada:Owady (Insecta)
Rząd: Błonkówki (Hymenoptera)
Podrząd: Żądłówki (Aculeata)
Rodzina: Pszczołowate (Apidae)
- Pszczoła miodna (Apis mellifera)
Rodzina: Osowate (Vespidae)
- Osy (Vespula vulgaris, Vespula germanica,
Vespula rufa, Dolichovespula media,
Dolichovespula saxonica,
Dolichovespula sylvestris)
- Szerszenie (Vespa crabro)
Pszczoła miodna
- owłosione ciało z żółtymi i czarnymi plamami
- wielkość około 1,5cm
- występowanie: ule domowe, dziuple drzew, szczeliny skalne
- owad przyjazny nie wykazujÄ…cy agresji
- żądli jedynie wtedy gdy ulowi zagraża niebezpieczeństwo
- żądło wraz z częścią odwłoka i gruczołem jadowym pozostaje
w skórze ofiary powodując tym śmierć pszczoły
Osa
- nieowłosione ciało z dużym wcięciem
między tułowiem i odwłokiem, pokryte
czarnymi lub brÄ…zowymi plamami
- wielkość około 2,0cm
- występowanie: drzewa, krzewy, dachy, podstrzesza domów
- żądło wykorzystuje do paraliżowania i zabijania owadów,
którymi karmi larwy
- agresywne!, żądlą nieprowokowane
- żądlą wielokrotnie, ponieważ w czasie żądlenia nie tracą żądła
Szerszeń
- małe wcięcie między tułowiem i odwłokiem, zaokrąglone
ciało z rzadkimi włosami, ciemny pasek (obwódka) wokół oczu
- wielkość około 3,0cm
- owalne i gruszkowate gniazda na drzewach i nad ziemiÄ…
- żądło wykorzystuje do paraliżowania i zabijania owadów,
którymi karmi larwy
- agresywne!, żądlą nieprowokowane
- żądlą wielokrotnie, ponieważ w czasie żądlenia nie tracą żądła
Jad owadów błonkoskrzydłych zawiera
enzymy (hialuronidazÄ™ i fosfolipazÄ™), peptydy
(mellitynę w jadzie pszczoły miodnej) oraz
aminy biogenne (np. histaminÄ™). Substancje te
zachowujÄ… siÄ™ siÄ™ jak toksyny, a w przypadku
osób uczulonych działają dodatkowo jako
alergeny.
Chorzy mogą być uczuleni jednocześnie
na kilka składników jadu, ale najczęściej
substancjÄ… uczulajÄ…cÄ… w jadzie osy jest
fosfolipaza A, a w jadzie pszczoły
hialuronidaza.
Około 3% populacji dorosłych wykazuje cechy
uczulenia na jad owadów błonkoskrzydłych.
W USA rocznie ginie około 40 osób z powodu
uogólnionych reakcji anafilaktycznych po
użądleniach przez osy, pszczoły i szerszenie.
Typy reakcji występujących po użądleniach przez
owady błonkoskrzydłe (część 1):
Reakcja miejscowa - ból, rumień i obrzęk utrzymujące się 1-2 dni
Nasilona reakcja miejscowa - średnica odczynu > 10cm
utrzymująca się kilka dni, może być wynikiem alergii lub
zakażenia (głównie po użądleniach osowatych)
Reakcja uogólniona - a. pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy
b. niewydolność oddechowa z obrzękiem
krtani i/lub napadem astmy oskrzelowej
c. wstrzÄ…s anafilaktyczny
Typy reakcji występujących po użądleniach przez
owady błonkoskrzydłe (część 2):
Reakcje nietypowe - występują rzadko, rozwijają się w
ciągu kilku dni lub tygodni od użądlenia, utrzymują się
dłuższy czas, przeciwwskazana immunoterapia. Opisano
przypadki reakcji nietypowych przebiegajÄ…cych
pod postaciÄ…: a. choroby posurowiczej
b. zapalenia naczyń
c. zespołu nerczycowego
d. zapalenia nerwów
e. encefalopatii
Rozpoznanie alergii na jady owadów
błonkoskrzydłych
1. Wywiad
2. SPT (punktowe testy skórne) i ICT (testy śródskórne)
z wyciągi standardowymi alergenów diagnostycznych
lub preparatami stosowanymi do immunoterapii
3. Oznaczanie swoistych przeciwciał klasy IgE
Próba prowokacji bez pozytywnego wyniku SPT i/lub
sIgE nie upoważnia do rozpoznania alergii!
Punktowe testy skórne (SPT) z
diagnostycznymi wyciągami alergenów
standardowych
Soluprick SQ (osy i pszczoły) ALK
- roztwory alergenowe 10/100/300 µ
µg/ml
µ
µ
- kontrola dodatnia (roztwór histaminy) 10mg/ml
- kontrola ujemna (roztwór glicerolu)
Punktowe testy skórne (SPT) z
preparatami do immunoterapii
SPT wykonujemy kolejno z roztworami
1µ µg/ml i 100µ
µg/ml, 10µ µg/ml.
µ µ µ
µ µ µ
Jeżeli wynik SPT z roztworem w stężeniu
100µ
µg/ml jest ujemny, to wówczas
µ
µ
wykonujemy testy śródskórne (ICT).
Testy śródskórne (ICT) z
preparatami do immunoterapii
ICT wykonujemy kolejno z roztworami
w stężeniach 0,0001µ µg/ml,
µg/ml, 0,001µ
µ µ
µ µ
0,01µ µg/ml, ............. 100µ
µg/ml, 0,1µ µg/ml
µ µ µ
µ µ µ
Immunoterapia (IT) - działanie mające
na celu wzmocnienie, hamowanie lub
modulację osłabionej względnie
zmienionej odpowiedzi immunologicznej,
zarówno humoralnej jak i komórkowej.
Polega na podawaniu (sc. lub sl.)
wzrastających stężeń roztworów
alergenów, w celu wywołania pewnej
tolerancji na określony alergen.
Wskazania do immunoterapii swoistej u
chorych z alergią na jady owadów
błonkoskrzydłych
- wszyscy dorośli chorzy z dodatnimi wynikami SPT
i/lub ICT i/lub sIgE przeciwko alergenom jadów
owadów, u których wystąpiła reakcja uogólniona z
objawami ze strony układu oddechowego lub krążenia
- rozważyć możliwość immunoterapii u osób z reakcjami
w stopniu umiarkowanym, ale nie mogących uniknąć
ekspozycji (np. pszczelarze, piekarze, cukiernicy)
Alergiczne reakcje uogólnione po użądleniach
przez owady bÅ‚onkoskrzydÅ‚e (wg H.L.Müellera)
stopień I: pokrzywka, świąd, niepokój, nudności
stopień II: obrzęk naczynioruchowy, chrypka, wymioty,
biegunka, bóle brzucha, zawroty głowy
stopień III: duszność, stridor, świszczący oddech,
dysartria, dysfagia, lęk, osłabienie, zamroczenie
stopień IV: spadek ciśnienia, utrata świadomości,
nietrzymanie moczu lub stolca, sinica
* o kwalifikacji do kolejnego stopnia ciężkości objawów decyduje
wystąpienie jednego z objawów stopnia poprzedniego i co najmniej
dwóch objawów stopnia następnego
Przeciwwskazania do immunoterapii
- jednoczesne stosowanie ²-blokerów
- nie rozpoczynamy immunoterapii u
kobiet w ciąży, kontynuujemy natomiast
terapię, jeżeli leczenie rozpoczęto przed
ciążą
Cel immunoterapii swoistej
- osiągnięcie tolerancji dawki (podtrzymującej)
jadu w iloÅ›ci 100 µg, bÄ™dÄ…cej odpowiednikiem
kilku użądleÅ„ (u pszczelarzy do 200µg)
Czas trwania immunoterapii swoistej
3-5 lat !
Preparaty dostępne w Polsce:
- Venomenthal (Salus International)
- Pharmalgen (ALK)
- Alutard SQ (ALK)
- Venomil (Bencard)
Metody leczenia wstępnego:
1. Metoda konwencjonalna (12 tygodni)
2. Metoda  rush (6 dni)
3. Metoda  ultra-rush (3 dni)
Leczenie podtrzymujÄ…ce:
1 x w miesiÄ…cu przez 5 lat, pierwszy pobyt
po terapii inicjującej - 1 doba, następne 10
godzin po podaniu leku.
Skuteczność VIT oceniana na podstawie testu
prowokacyjnego przeprowadzanego w czasie leczenia
Autorzy Owad Liczba Liczba
pacjentów pacjentów z
reakcją ogólną
(%)
Gillman i wsp. pszczoła 18 4(22)
Müller i wsp. pszczoÅ‚a 148 34(23)
Przybilla i wsp. pszczoła i osa 157 33(20)
Golden i wsp. osa 147 4(3)
Mosbech i wsp. osa 19 0
Müller i wsp. osa 57 5(9)
Skuteczność VIT w zależności od czasu trwania
Autorzy Kryteria Po ilu Liczba Liczba
zakończenia latach pacjentów pacjentów
VIT ponowna z reakcjÄ…
ekspozycja (%)
Urbanek i wsp. 1 29 1(3)
“! sIgE
“!
“!
“!
Randolph i wsp. 2-5 24 2(8)
(-)RAST
Golden i wsp. 1 29 0
>5lat leczenia
Müller i wsp. 1 86 15(17)
>3lat leczenia
Haugaard i wsp. 2 25 0
>3lat leczenia
Urbanek i wsp. 2 14 2(14)
“! sIgE
“!
“!
“!
Golden i wsp. 2-5 87 10(11)
>5lat leczenia
Aktualnie w naszej Klinice immunoterapii swoistej (SIT)
na jady owadów błonkoskrzydłych poddawanych jest
około 150 osób. U części z poddawanych leczeniu osób
stwierdzono cechy uczulenia na więcej niż 1 jad owadów
błonkoskrzydłych.
20 osób po ukończonej diagnostyce kwalifikującej
oczekuje na rozpoczęcie terapii.
Oznaczenia sIgE przeciwko jadom owadów:
1 klasa (0 - 0,35 kU/l) - 3 osoby
2 klasa (0,35 - 0,7 kU/l) -57 osób
3 klasa (0,7 - 3,5 kU/l) - 47 osób
4 klasa (3,5 - 17,5 kU/l) - 29 osób
5 klasa (powyżej 17,5 kU/l) - 14 osoby
W grupie osób poddawanych immunoterapii
swoistej (ew. oczekujÄ…cych na jej
rozpoczęcie) w naszej Klinice są 104 kobiety i
46 mężczyzn w wieku od 17 do 74 lat (średnio
39,8).
Poza alergią na jady owadów błonkoskrzydłych w
grupie naszych chorych stwierdziliśmy:
1. Alergiczny nieżyt nosa i spojówek - 34 osoby
2. Astma oskrzelowa - 26 osoby
3. Atopowe zapalenie skóry - 17 osób
4. Nadciśnienie tętnicze - 24 osoby
5. Niedoczynność tarczycy - 13 osób
6. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy - 9 osób
7. A
uszczyca - 1 osoba
8. Zespół depresyjny - 12 osób
9. Dna moczanowa - 1 osoba
10. Marskość wątroby - 1 osoba
Jedynie 4 spośród leczonych w naszej
Klinice chorych zdecydowało się na
konwencjonalnÄ… metodÄ™ terapii inicjujÄ…cej
obejmujÄ…cej 12 tygodni (1 doba pobytu w
Klinice co tydzień).
Wszyscy pozostali chorzy przeszli leczenie
wstępne metodą przyspieszoną (6 dób pobytu w
Klinice). Pięć osób przebyło leczenie inicjujące w
Klinikach Alergologii w Białymstoku i 1 we
Wrocławiu, metodą ultra - szybką (3 doby), a
następnie zostały przekazane do naszej Kliniki
celem dalszego leczenia.
Wszyscy chorzy u których rozpoznano
alergię na jady owadów błonkoskrzydłych
poza prowadzeniem immunoterapii
swoistej muszą być zabezpieczeni w leki
przeciwhistaminowe i adrenalinÄ™.
Leki przeciwhistaminowe chorzy
przyjmują codziennie przez cały okres
prowadzenia immunoterapii swoistej.
Po jej zakończeniu jedynie w okresie
rojenia owadów (maj-wrzesień).
Preparaty adrenaliny do podawania natychmiastowego
" FASTJECT (ampułkostrzykawka 0,23-0,37 mg)
" ANAPEN (ampułkostrzykawka 0,3 mg lub 0,15 mg)
" Epipen (amp. 0,3mg)
" Ana-kit (amp. 0,3mg)
" Ana-help (amp. 0,25mg)
" Min-I-jet (amp. 1,0mg)
" Medihaler-Epi (inhalator 400 dawek po 0,35mg)
" Adrenalin-Medihaler (0,7% roztwór do inhalacji)
Bardzo dziękuję za uwagę