Podanie o przyjęcie na studia w Politechnice A
ódzkiej
studia drugiego stopnia - od 24 stycznia do 22 lutego 2013 r.
171284
DO WYDZIAA
OWEJ KOMISJI REKRUTACYJNEJ
90090707044
PESEL
Dane osobowe kandydata
Nazwisko Imię Imię ojca
Kur Anna Marek
Data urodzenia (rrrr-mm-dd) Miejsce urodzenia Płeć Seria i nr Dowodu Osobistego
1990-09-07 A
owicz kobieta ARG238848
Nazwisko rodowe Drugie imię Imię matki
Dominika Agnieszka
Narodowość Obywatelstwo Obywatelstwo
polska polskie
Adres stałego zameldowania
Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Rodzaj miejscowości Miejscowość (Poczta)
Mokra Lewa 81 96-100 wieś Skierniewice
Gmina Województwo Telefon e-mail
[e-mail]
Skierniewice łódzkie 697006572
Adres do korespondencji (jeśli inny od stałego)
Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Rodzaj miejscowości Miejscowość (Poczta)
Aleje Politechniki 9a 819 93-590 miasto A
ódz

Gmina Województwo Telefon e-mail
[e-mail]
łódzkie 697006572
Proszę o przyjęcie mnie na studia
Forma studiów
Miejsce
Wydział
Kierunki w preferowanej kolejności prowadzenia
(skrót) (stacjonarne,
zajęć
niestacjonarne/z,
niestacjonarne/w)
budownictwo - konstrukcje budowlane i inżynierskie
1. WBAIŚ stacjonarne A
ódz

budownictwo - budownictwo drogowe
2. WBAIŚ stacjonarne A
ódz

3.
4.
5.
6.
7.
8.
Szkoła wyższa
Ukończyłem/am szkołę wyższą (pełna nazwa)
Politechnika A
ódzka
Wydział Kierunek studiów
Budownictwa Architektury i Inżynierii Środowiska Budownictwo
Rodzaj dyplomu Nr albumu* Data ukończenia (rrrr-mm-dd)
Inżynier 156488 2013-02-18
* dotyczy absolwentów Politechniki A
ódzkiej
Dodatkowe informacje o stanie zdrowia kandydata
(podane informacje pomogą uwzględnić w miarę możliwości uczelni szczególne potrzeby studenta).
Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności:
Tak Nie
Rodzaj pomocy, jakiej kandydat oczekuje ze strony uczelni w trakcie rekrutacji::
Oświadczam, że znane mi są zasady rekrutacji na studia w Politechnice A
ódzkiej, zawarte w Uchwale Nr 7/2011 Senatu Politechniki A
ódzkiej
z dnia 18 maja 2011 roku  Zasady przyjęć na studia w Politechnice A
ódzkiej w roku akademickim 2012/2013 i zamieszczone na stronie
internetowej pod adresem www.rekrutacja.p.lodz.pl oraz zakres rozmów kwalifikacyjnych obowiązujących kandydatów na studia drugiego
stopnia w roku akademickim 2012/2013 zamieszczony na stronie internetowej pod adresem www.rekrutacja.p.lodz.pl
w zakładce  Rekrutacja na studia drugiego stopnia .
Oświadczam, że spełniam warunki do podjęcia i kontynuowania studiów stacjonarnych bez wnoszenia opłat, o których mowa w art. 170a
ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr. 164, poz. 1365 z póz
niejszymi zmianami).
Prawdziwość danych zawartych w podaniu potwierdzam własnoręcznym podpisem
............................., dnia...................................... Podpis kandydata ..........................................................................................
Do podania dołączam:
1. Odpis dyplomu
2. Świadectwo dojrzałości
3. Kopię dowodu osobistego
4. Jedną aktualną fotografię zgodną z wymogami stosowanymi przy wydawaniu dowodów osobistych
5. Dowód wpłaty
6. ..................................
Data złożenia podania w Sekcji Rekrutacji ................................ Podpis osoby rejestrującej..................................................................................................
POLITECHNIKA A
ÓDZKA
Rekrutacja
90-924 A
ódz
, ul. Radwańska 29
ZACHOWAJ!
171284
WYGENEROWANY ELEKTRONICZNIE NUMER
Powyższy numer jest konieczny do sprawdzenia informacji czy twoje dokumenty zostały zarejestrowane
w systemie rekrutacyjnym.
Jest konieczny do sprawdzania czy zostałeś przyjęty na studia. Umożliwi dostęp do konta studenta, po
dostaniu się na studia.
Dane dostępne są w zakładce "Status kandydata" na stronie www.rekrutacja.p.lodz.pl
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Politechnika A
ódzka z siedzibą w A
odzi, 90-924,
ul. Żeromskiego 116.
Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Potwierdzenie złożenia kompletu dokumentów przez kandydata
90090707044
PESEL
Nazwisko Imię Imię ojca
Kur Anna Marek
1. Formularz podania
2. Odpis dyplomu
3. Świadectwo dojrzałości
4. Jedna fotografia
5. Dowód wpłaty
6. Ksero dowodu osobistego
7. ..................................
Data złożenia dokumentów w Sekcji Rekrutacji ......................................................................................................................
Podpis osoby rejestrującej ......................................................................................................................................................
Uwaga:
Politechnika A
ódzka honoruje jedynie oryginały świadectw dojrzałości lub ich oryginalne odpisy wystawione przez OKE w przypadku "nowej
matury" lub szkołę w przypadku "starej matury".
P O L I T E C H N I K A A
Ó D Z K A
Ż E R O M S K I E G O 1 1 6 9 0 - 9 2 4 A
Ó D y

9 6 1 0 2 0 3 4 0 8 0 0 0 0 4 6 0 2 0 0 2 1 5 2 5 1
85,00
osiemdziesią t pięć złotych
O P A
A T Y R E K R U T A C Y J N E J
P O L I T E C H N I K A A
Ó D Z K A
Ż E R O M S K I E G O 1 1 6 9 0 - 9 2 4 A
Ó D y

9 6 1 0 2 0 3 4 0 8 0 0 0 0 4 6 0 2 0 0 2 1 5 2 5 1
85,00
osiemdziesią t pięć złotych
O P A
A T Y R E K R U T A C Y J N E J
Uwaga:
Opłaty należy dokonać przelewem lub za pośrednictwem poczty.