Pieczątka zakładu ......................... , dnia ........................ 20........r.
miejscowość
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Nazwisko i imię ...............................................................................................
Data urodz. .................... nazwa i nr dowodu to\
samości*) ...........................
.........................................................................................................................
zamieszkały(a).................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Rozpoznanie**)................................................................................................
.........................................................................................................................
Cel wydania zaświadczenia ............................................................................
.........................................................................................................................
Pieczęć i podpis lekarza
U w a g a:
*) Wypełnić tylko w przypadkach uzasadnionych.
**) W zaświadczeniu nie nale\
y zamieszczać rozpoznania choroby, je\
eli z uwagi na cel wydania
zaświadczenia nie jest to konieczne, bądz
te\
zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie
tajemnicy zawodowej.
MZ/L-1. "DRUK" Gdańsk, ul. Jelitkowska 20, tel. [phone] w. 12-37