Piecz¹tka zak³adu ......................... , dnia ........................ 20........r. miejscowoœæ ZAŒWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imiê ............................................................................................... Data urodz. .................... nazwa i nr dowodu to¿samoœci*) ........................... ......................................................................................................................... zamieszka³y(a)................................................................................................. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Rozpoznanie**)................................................................................................ ......................................................................................................................... Cel wydania zaœwiadczenia ............................................................................ ......................................................................................................................... Pieczêæ i podpis lekarza U w a g a: *) Wype³niæ tylko w przypadkach uzasadnionych. **) W zaœwiadczeniu nie nale¿y zamieszczaæ rozpoznania choroby, je¿eli z uwagi na cel wydania zaœwiadczenia nie jest to konieczne, b¹dŸ te¿ zamieszczenie rozpoznania stanowi³oby naruszenie tajemnicy zawodowej. MZ/L-1. "DRUK" Gdañsk, ul. Jelitkowska 20, tel. [phone] w. 12-37