Numer identyfikacyjny  REGON
Z-KW
STATYSTYCZNA KARTA
WYPADKU
Pieczątka pracodawcy
Liczba pracujących 9998 Kolejny nr statystycznej karty wypadku w
 przy pracy
zakładzie pracy od początku roku
(bez przeliczenia na pełny etat)
A B  traktowanego na równi
9999
(liczba) (kod) z wypadkiem przy pracy
CZĘR
Ć I
Uwaga: Odpowiadając na pytania: 01, 11, 28 należy zakreS
lić obwódką kod oraz odpowiadającą mu odpowiedx
słowną np. 2 - kobieta.
Odpowiadając na pytania: 02, 06, 07, 10, 12, 13, 14, 16, 17, 29 należy wpisać w kolumnie  kod lub liczba odpowiednią liczbę. Odpowiadając na
pytania: 03, 04, 05, 08, 09, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 należy - posługując się właS
ciwymi klasyfikacjami - wpisać w kolumnie  kod lub
liczba odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie  opis - okreS
lenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne okreS
lenie danego faktu.
L.p. Rodzaj informacji Kod lub liczba Opis
Poszkodowany
1
mężczyzna
01
Płeć
2
kobieta
02
Rok urodzenia
03
Obywatelstwo
04
Status zatrudnienia
05
Zawód wykonywany
06
Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w latach)
07
Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku
Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty)
08
Rodzaj urazu
09
Umiejscowienie urazu
10
Liczba osób poszkodowanych
1
S
mierć osoby poszkodowanej
2
11
Skutki wypadku ciężkie uszkodzenie ciała
3
inne skutki
12
Liczba dni niezdolnoS
ci do pracy
13
Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach)
Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem  w tys.
14
zł, z jednym znakiem po przecinku (bez strat związanych ze
stratami czasu pracy)
____________________________________________________________________
CZĘR
Ć II UZUPEŁNIAJĄCA
Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 20.....
Numer identyfikacyjny  REGON
Z-KW
STATYSTYCZNA KARTA
WYPADKU
Pieczątka pracodawcy
Liczba pracujących 9998 Kolejny nr statystycznej karty wypadku w
 przy pracy
zakładzie pracy od początku roku
(bez przeliczenia na pełny etat)
A B  traktowanego na równi
9999
(liczba) (kod) z wypadkiem przy pracy
L.p. Rodzaj informacji Kod lub liczba Opis
Wypadek i jego przebieg
15
Położenie geograficzne miejsca wypadku
Data wypadku: rok
miesiąc (cyframi arabskimi)
16
dzień
17
Godzina wypadku (0-23)
18
Miejsce powstania wypadku
19
Proces pracy
20
Rodzaj miejsca wypadku
21
CzynnoS
ć wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku
Czynnik materialny związany z czynnoS
cią wykonywaną przez
22
poszkodowanego w chwili wypadku
23
Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego
24
Czynnik materialny związany z odchyleniem
25
Wydarzenie powodujące uraz
26
Czynnik materialny będący x
ródłem urazu
27
Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie przyczyny)
Imię i nazwisko osoby wypełniającej oraz Podpis i pieczątka pracodawcy
numer telefonu
............................................................ ...................................................
............................................................ ...................................................
(miejscowoS
ć i data) (miejscowoS
ć i data)
____________________________________________________________________
CZĘR
Ć II UZUPEŁNIAJĄCA (dokończenie)
Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 20.....
L.p. Rodzaj informacji Kod lub liczba Opis
1
S
mierć osoby poszkodowanej
2
28
Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania częS
ci II karty) ciężkie uszkodzenie ciała
3
inne skutki
Liczba dni niezdolnoS
ci do pracy (znana w momencie wypełniania
29
częS
ci II karty)
Podpis i pieczątka pracodawcy
Imię i nazwisko osoby wypełniającej oraz
numer telefonu
...................................................
................................................................
...................................................
................................................................
(miejscowoS
ć i data) (miejscowoS
ć i data)
Uwaga! Proszę zachować egzemplarz do wielokrotnego użytku
ObjaS
nienia do wypełnienia
statystycznej karty wypadku (Z-KW)
A. ObjaS
nienia podstawowych pojęć
j) wykonywania przez osobę duchowną czynnoS
ci religijnych
lub czynnoS
ci związanych z powierzonymi funkcjami dusz-
pasterskimi lub zakonnymi,
Stosownie do art. 3 ustawy z dnia 30 pax
dziernika 2002 r.
o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy
k) odbywania służby zastępczej,
i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz.1673, z póx
n. zm.):
l) nauki w Krajowej Szkole Administracji Publicznej przez
słuchaczy pobierających stypendium,
1) za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane
m)wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej,
przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub S
mierć, które
umowy zlecenia lub umowy o S
wiadczenie usług, do której
nastąpiło w związku z pracą:
zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy
a) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika
dotyczące zlecenia, albo umowy o dzieło, jeżeli umowa
zwykłych czynnoS
ci lub poleceń przełożonych,
taka została zawarta z pracodawcą, z którym osoba pozo-
b) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika
staje w stosunku pracy, lub jeżeli w ramach takiej umowy
czynnoS
ci na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia,
wykonuje ona pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozo-
c) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji praco-
staje w stosunku pracy,
dawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem
n) pełnienia przez funkcjonariusza celnego obowiązków
wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy;
służbowych;
2) na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia
4) za S
miertelny wypadek przy pracy uważa się wypadek, w
do S
wiadczeń okreS
lonych w ustawie, traktuje się wypadek,
wyniku którego nastąpiła S
mierć w okresie nie przekra-
któremu pracownik uległ:
czającym 6 miesięcy od dnia wypadku;
a) w czasie podróży służbowej w okolicznoS
ciach innych niż
okreS
lone w pkt. 1, chyba że wypadek spowodowany
5) za ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku
został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w
którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata
związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań,
wzroku, słuchu, mowy, zdolnoS
ci rozrodczej lub inne uszko-
dzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe
b) podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony,
funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagra-
c) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u
żająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub czę-
pracodawcy organizacje związkowe;
S
ciowa niezdolnoS
ć do pracy w zawodzie albo trwałe, istotne
3) za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie
zeszpecenie lub zniekształcenie ciała;
wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub
6) za zbiorowy wypadek przy pracy uważa się wypadek, któ-
S
mierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadko-
remu w wyniku tego samego zdarzenia uległy co najmniej
wego z danego tytułu podczas:
dwie osoby.
a) uprawiania sportu w trakcie zawodów i treningów przez
osobę pobierającą stypendium sportowe,
b) wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania
B. ObjaS
nienia do wypełniania statystycznej karty wypadku
do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolnoS
ci
lub tymczasowego aresztowania,
Liczba pracujących (bez przeliczenia na pełny etat) - ozna-
c) pełnienia mandatu posła lub senatora, pobierającego upo-
czenia kodowe (pozycja B częS
ci adresowej formularza)
sażenie,
Pracujący są to osoby wykonujące pracę przynoszącą im
d) odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodo-
zarobek lub dochód. Do pracujących, w częS
ci dotyczącej bada-
wego w miejscu pracy przez osobę pobierającą stypen- nia wypadków przy pracy (pozycja A), zalicza się wszystkich pra-
dium w okresie odbywania tego szkolenia, stażu lub przy- cujących wg stanu w dniu zaistnienia zdarzenia, bez względu na
gotowania zawodowego w miejscu pracy na podstawie
to, czy osoby te pracują również w innych jednostkach sprawoz-
skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy, dawczych (bez osób pracujących na podstawie umowy zlece-
nia), a mianowicie:
e) wykonywania przez członka rolniczej spółdzielni produk-
cyjnej, spółdzielni kółek rolniczych oraz przez inną osobę 1) osoby zatrudnione na podstawie stosunku pracy (tj. umowy o
pracę, powołania, wyboru lub mianowania) łącznie z sezono-
traktowaną na równi z członkiem spółdzielni w rozumieniu
wymi i zatrudnionymi dorywczo;
przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, pracy na
rzecz tych spółdzielni,
2) pracodawców i pracujących na własny rachunek:
f) wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej,
a) właS
cicieli i współwłaS
cicieli (łącznie z pomagającymi
umowy zlecenia lub umowy o S
wiadczenie usług, do której
członkami ich rodzin) jednostek prowadzących działalnoS
ć
zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy
gospodarczą (z wyłączeniem wspólników spółek, którzy
dotyczące zlecenia,
nie pracują w spółce),
g) współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy
b) osoby pracujące na własny rachunek, np. osoby wyko-
agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o S
wiadczenie
nujące wolne zawody;
usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się
3) agentów pracujących na podstawie umów agencyjnych i
przepisy dotyczące zlecenia,
umów na warunkach zlecenia (łącznie z pomagającymi
h) wykonywania zwykłych czynnoS
ci związanych z prowa- członkami ich rodzin oraz osobami zatrudnionymi przez agen-
dzeniem działalnoS
ci pozarolniczej w rozumieniu przepi- tów);
sów o systemie ubezpieczeń społecznych,
4) osoby wykonujące pracę nakładczą;
i) wykonywania zwykłych czynnoS
ci związanych ze
5) członków spółdzielni produkcji rolniczej i członków
współpracą przy prowadzeniu działalnoS
ci pozarolniczej w
spółdzielni kółek rolniczych;
rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecz-
6) duchownych pełniących obowiązki duszpasterskie.
nych,
1
Liczba pracujących Kod Umiejscowienie urazu - klasyfikacja i oznaczenia kodowe
(pytanie 09)
1 pracujący (osoba samozatrudniająca się,
bez pracowników) 0 Umiejscowienie urazu Kod
2 - 9 pracujących (bez przeliczenia ma pełny etat) 1 Umiejscowienie urazu nieznane lub nieokreS
lone 00
10 - 49 pracujących (bez przeliczenia ma pełny etat) 2 Głowa
50 - 249 pracujących (bez przeliczenia na pełny etat) 3 Czaszka, mózg, z naczyniami krwionoS
nymi 11
250 - 499 pracujących (bez przeliczenia na pełny etat) 4 Twarz 12
500 lub więcej pracujących (bez przeliczenia na pełny etat) 5 Oko, oczy 13
Nieznana liczba pracujących 9 Ucho, uszy 14
Ząb, zęby 15
Głowa, liczne miejsca 18
Obywatelstwo - klasyfikacja i oznaczenie kodowe
Głowa, miejsca niewymienione lub nieznane 19
(pytanie 03)
Szyja wraz z kręgosłupem szyjnym 20
Obywatelstwo Kod
Grzbiet, łącznie z kręgosłupem 30
Obywatelstwo nieznane 0
Tułów i organy wewnętrzne
Obywatel kraju, w którym wypadek miał miejsce 1
Żebra, łopatki 41
Obywatel z kraju UE*) 2
Organy wewnętrzne klatki piersiowej 42
Obywatel spoza krajów UE 3
Obszar miednicy i brzucha, wraz z organami wewnętrznymi 43
*) Innego niż ten, w którym wypadek miał miejsce
Tułów i organy wewnętrzne, liczne miejsca urazu 48
Tułów i organy wewnętrzne, miejsca niewymienione
lub nieznane 49
Status zatrudnienia - klasyfikacja i oznaczenia kodowe
Kończyny górne
(pytanie 04)
Bark wraz ze stawem barkowym 51
Status zatrudnienia Kod
Ramię wraz z łokciem 52
Nieznany status 000
Dłoń 53
Osoba samozatrudniająca się 100
Palec, palce 54
Pracownik zatrudniony na czas nieokreS
lony, w pełnym
wymiarze czasu pracy 311
Nadgarstek 55
Pracownik zatrudniony na czas nieokreS
lony, w niepełnym
Kończyny górne, liczne miejsca urazu 58
wymiarze czasu pracy 312
Kończyny górne, miejsca niewymienione lub nieznane 59
Pracownik zatrudniony na czas okreS
lony, w pełnym
Kończyny dolne
wymiarze czasu pracy 321
Biodro ze stawem biodrowym 61
Pracownik zatrudniony na czas okreS
lony, w niepełnym
Noga ze stawem kolanowym 62
wymiarze czasu pracy 322
Staw skokowy 63
Osoba współpracująca 400
Stopa 64
Praktykant/uczeń 500
Palec, palce 65
Inny status 900
Kończyny dolne, liczne miejsca urazu 68
Kończyny dolne, miejsca niewymienione lub nieznane 69
Całe ciało i jego różne częS
ci
Zawód wykonywany (pytanie 05)
Całe ciało 71
Zawód poszkodowanego należy podać, posługując się
obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalnoS
ci dla potrzeb Liczne urazy częS
ci ciała 78
rynku pracy wprowadzoną rozporządzeniem Ministra Gospo- Inna częS
ć ciała 99
darki i Pracy z dnia 8 grudnia 2004 r. w sprawie klasyfikacji
zawodów i specjalnoS
ci dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej
stosowania (Dz. U. Nr 265, poz. 2644). Informację o zawodzie
(specjalnoS
ci) wykonywanym przez osoby poszkodowane w
Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem
wypadkach przy pracy, opisujemy pełnym kodem tego zawodu
(pytanie 14) to suma wartoS
ci uszkodzonych maszyn, urządzeń,
(specjalnoS
ci), tj. 6-cioma cyframi oraz przypisanym do tego
narzędzi, surowców, wyrobów gotowych, budynków oraz ich
kodu okreS
leniem słownym.
wyposażenia itp.
Położenie geograficzne miejsca wypadku (pytanie 15).
Rodzaj urazu - klasyfikacja i oznaczenia kodowe
(pytanie 08) W polu tym należy podać nazwę miejscowoS
ci, na terenie której
wydarzył się wypadek.
Rodzaj urazu Kod
Rodzaj urazu nieznany lub nieokreS
lony 000
W przypadku miejscowoS
ci położonej na terenie kraju kod
Rany i powierzchowne urazy 010 (7- cyfrowy) dla tej miejscowoS
ci zostanie uzupełniony przez
urząd statystyczny zgodnie z identyfikatorami i nazwami jedno-
Złamania koS
ci 020
stek podziału terytorialnego kraju, okreS
lonymi w załączniku nr 1
Przemieszczenia, zwichnięcia, skręcenia i naderwania 030
do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w
Amputacje urazowe (utrata częS
ci ciała) 040
sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udo-
Urazy wewnętrzne 050
stępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorial-
Oparzenia ogniem lub S
rodkami chemicznymi, oparzenia
nego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów admini-
wodą lub parą, odmrożenia 060
stracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr
Zatrucia, zakażenia 070
157, poz. 1031, z póx
n. zm.), obowiązującego od dnia 1 stycznia
Tonięcie, duszenie z powodu braku tlenu 080
1999 r. Dla miejscowoS
ci położonej poza granicami kraju urząd
Skutki dx
więków, wibracji i ciS
nienia 090
statystyczny w miejsce kodu wpisze 7 razy "z" (symbol:
Skutki ekstremalnych temperatur, oS
wietlenia oraz
zzzzzzz).
promieniowania (różne od odmrożenia) 100
Miejsce powstania wypadku (pytanie 18) to miejsce,
Wstrząsy (ostra reakcja na stres, wstrząs urazowy) 110
w którym przebywał poszkodowany w chwili wypadku (może to
Liczne urazy 120
być zarówno pomieszczenie pracy jak i inne miejsce).
Inny uraz 999
2
Miejsce powstania wypadku - klasyfikacja i oznaczenia kodowe
Miejsce powstania wypadku Kod Proces pracy (pytanie 19) to podstawowy rodzaj pracy, wyko-
nywanej przez poszkodowanego w czasie, kiedy wypadek miał
Brak danych 000
Miejsca produkcji przemysłowej
Proces pracy - klasyfikacja i oznaczenia kodowe
Miejsce produkcji 011
Proces pracy Kod
Miejsce konserwacji i napraw 012
Brak informacji 00
Miejsce magazynowania 013
Produkcja, przetwarzanie, magazynowanie
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie 019
Produkcja, przetwarzanie 11
Teren budowy, kamieniołom, kopalnia odkrywkowa
Magazynowanie 12
Teren budowy - obiekt w budowie 021
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone prace w tej grupie 19
Teren budowy - obiekt rozbierany, burzony, remontowany 022
Wydobycie i prace ziemne, prace budowlane
Kopalnia odkrywkowa, kamieniołom itp. 023
Wydobycie i prace ziemne 21
Teren budowy - pod ziemią 024
Budowanie nowych budynków 22
Teren budowy - na wodzie, ponad wodą 025
Budowanie infrastruktury, np. dróg, mostów, tam, portów itp. 23
Teren budowy - w S
rodowisku wysokiego ciS
nienia 026
Przebudowywanie, naprawa, rozbudowywanie,
Inne, niewymienione lub nieznane tereny w tej grupie 029
konserwacja obiektów budowlanych i infrastruktury 24
Miejsca uprawy, hodowli, połowu ryb, lasy i tereny
Prace rozbiórkowe i wyburzeniowe 25
zielone
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone prace w tej grupie 29
Miejsce hodowli 031
Uprawy rolne, warzywnictwo, ogrodnictwo,
Miejsce upraw ziemiopłodów 032
sadownictwo, leS
nictwo, hodowla zwierząt, ryb
Miejsce upraw drzew i krzewów 033
Uprawa zbóż i inne uprawy rolne 31
Teren leS
ny 034
Warzywnictwo, ogrodnictwo, sadownictwo 32
Miejsce hodowli i/lub połowu ryb, upraw wodnych itp. 035
Chów i hodowla zwierząt 33
Ogród, park, ogród botaniczny, ogród zoologiczny 036
Prace związane z leS
nictwem 34
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie 039
Hodowla ryb, rybołówstwo 35
Biura, placówki naukowe i szkoły, zakłady usługowe
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone prace w tej grupie 39
Biuro, biblioteka, sala konferencyjna itp. 041
Usługi, praca umysłowa
Placówka naukowa, szkoła, przedszkole 042
Usługi, opieka, pomoc dla społeczeństwa 41
Miejsce handlu 043
Praca umysłowa - nauczanie, szkolenie, praca biurowa,
Zakład usługowy 044
organizowanie, zarządzanie 42
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie 049
DziałalnoS
ć handlowa - kupowanie, sprzedawanie i usługi
Placówki ochrony zdrowia 050
towarzyszące 43
Miejsca i S
rodki komunikacji publicznej
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone prace w tej grupie 49
Tereny komunikacji publicznej (np. drogi, parkingi,
Inne prace
poczekalnie itp.) 061
Przygotowywanie, instalowanie, montowanie,
R
rodki transportu lądowego 062
demontowanie, rozbieranie itp. 51
Tereny związane z komunikacją publiczną, przeznaczone
Konserwacja, naprawa, regulacja itp. 52
wyłącznie dla upoważnionego personelu (np. tory kolejowe,
Czyszczenie, sprzątanie - maszynowo lub ręcznie 53
płyta lotniska itp.) 063
Gospodarka odpadami, wywóz S
mieci itp. 54
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca i S
rodki w tej
grupie 069 Monitorowanie, inspekcja - z zastosowaniem lub bez
urządzeń monitorujących 55
Gospodarstwa domowe
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone prace w tej grupie 59
Mieszkanie, dom jednorodzinny 071
Przemieszczanie się, sport, działalnoS
ć artystyczna
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie 079
Przemieszczanie się, w tym S
rodkami transportu 61
Obiekty sportowe
Sport, działalnoS
ć artystyczna 62
Obiekty sportowe kryte 081
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone prace w tej grupie 69
Obiekty sportowe odkryte 082
Inny proces pracy 99
Inne, niewymienione lub nieznane obiekty w tej grupie 089
W powietrzu, na wysokoS
ci, wyłączając place budowy
miejsce.
Na wysokoS
ci - na stałym poziomie (dach, taras itp.) 091
Na wysokoS
ci - pylon, maszt, zawieszona platforma itp. 092
Rodzaj miejsca wypadku (pytanie 20) okreS
la miejsce zda-
W powietrzu - na pokładzie samolotu 093
rzenia ze względu na lokalizację stanowiska pracy w zakładzie
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie 099
pracy lub poza nim.
Pod ziemią, wyłączając place budowy
Jednostka lokalna zakładu pracy jest to zorganizowana
Pod ziemią - tunel 101 całoS
ć (zakład, oddział, filia itp.) położona w miejscu zidentyfiko-
Pod ziemią - kopalnia 102 wanym odrębnym adresem, pod którym lub z którego jest prowa-
dzona działalnoS
ć co najmniej przez jedną osobę pracującą,
Pod ziemią - studzienki, kanały S
ciekowe 103
przy czym:
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie 109
1) zakłady samodzielnie bilansujące zlokalizowane pod jednym
Na wodzie, ponad wodą, wyłączając place budowy
adresem są odrębnymi jednostkami lokalnymi,
Morze lub ocean - na pokładzie wszystkich rodzajów
statków, platform itp. 111
2) objęte odrębną rejestracją prawną organizacyjne częS
ci pod-
Jezioro, rzeka, port - na pokładzie wszystkich rodzajów 112
miotów są jednostkami lokalnymi,
statków, platform itp.
3) jednostki prowadzące działalnoS
ć w zakresie transportu są
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie 119
jednostkami lokalnymi według miejsc, z których są wydawane
W S
rodowisku wysokiego ciS
nienia, wyłączając place
polecenia lub jest organizowana praca,
budowy
4) jednostki prowadzące działalnoS
ć w zakresie budownictwa są
W S
rodowisku wysokiego ciS
nienia - pod wodą (np.
nurkowanie) 121
jednostkami lokalnymi według miejsc, w których są przyjmo-
W S
rodowisku wysokiego ciS
nienia - komora 122
wane zlecenia na wykonawstwo robót budowlanych i pomoc-
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie 129 niczych albo są wykonywane prace zarządu, albo jest prowa-
Inne miejsce 999 dzona organizacja pracy budowlanej i pomocniczej; place
3
budów (miejsca realizacji poszczególnych budów) nie są jed- Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego
nostkami lokalnymi, (pytanie 23) to wydarzenie niezgodne z właS
ciwym przebiegiem
procesu pracy, które wywołało wypadek.
5) sprzedaż obwox
na, obnoS
na oraz punkt sprzedaży detalicz-
Jeżeli wypadek nastąpił w wyniku szeregu następujących po
nej bez stałej lokalizacji, jak również prowadzenie usług
sobie wydarzeń, to powinno zostać zarejestrowane ostatnie z
wyłącznie u klienta jest jedną jednostką lokalną w miejscu
tych wydarzeń.
zamieszkania osoby fizycznej, miejscu siedziby osoby praw-
nej lub jednostki organizacyjnej nie mającej osobowoS
ci
prawnej.
Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego
- klasyfikacjai oznaczenia kodowe
Rodzaj miejsca wypadku - klasyfikacja i oznaczenia
kodowe
Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego Kod
Ogólna charakterystyka miejsca wypadku Kod
Brak informacji 00
NieokreS
lone miejsce wypadku 0
Odchylenia związane z elektrycznoS
cią, wybuch, pożar
Miejsce w jednostce lokalnej zakładu pracy 1
Odchylenie związane z elektrycznoS
cią, np. uszkodzenie
Miejsce poza jednostką lokalną zakładu pracy 2
wyposażenia - prowadzące do kontaktu poS
redniego 11
Inne miejsce wypadku 9
Odchylenie związane z elektrycznoS
cią, np. uszkodzenie
wyposażenia - prowadzące do kontaktu bezpoS
redniego 12
CzynnoS
ć wykonywana przez poszkodowanego w chwili
Wybuch 13
wypadku (pytanie 21) to czynnoS
ć wykonywana przez poszko-
Pożar, zapłon 14
dowanego w sposób zamierzony, bezpoS
rednio przed wypad-
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone odchylenie w tej
kiem.
grupie 19
Wyrzut, wyciek, emisja substancji szkodliwych
CzynnoS
ć wykonywana przez poszkodowanego w chwili
wypadku - klasyfikacja i oznaczenia kodowe Wypadnięcie, wysypanie, wyrzut substancji w stanie stałym 21
CzynnoS
ć wykonywana przez poszkodowanego
Przelew, wyciek, sączenie się, przepływ, rozbryzgiwanie,
Kod
w chwili wypadku
rozpylanie płynów 22
Brak informacji 00
Emisja par i gazów 23
Obsługiwanie maszyn
Emisja pyłów, dymów, cząstek 24
Uruchamianie/ zatrzymywanie maszyn 11
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone odchylenie w tej grupie 29
Podawanie/odbieranie materiałów, półwyrobów, wyrobów itp 12
Uszkodzenie, rozerwanie, pęknięcie, zeS
lizgnięcie,
Nadzorowanie i inne czynnoS
ci związane z pracą oraz
upadek, załamanie się czynnika materialnego
przemieszczaniem się maszyny 13
Inne, niewymienione lub nieznane czynnoS
ci w tej grupie 14 Uszkodzenie materiału - na łączeniu, szwie 31
Prace narzędziami ręcznymi
Uszkodzenie, rozerwanie - tworzące odłamki (drewna,
Prace narzędziami niezmechanizowanymi 21 szkła, metalu, kamienia, plastiku, inne) 32
Prace narzędziami zmechanizowanymi 22
ZeS
lizgnięcie się, upadek, załamanie się czynnika
Inne, niewymienione lub nieznane prace w tej grupie 29 materialnego - upadek czynnika z góry (uderzenie
poszkodowanego przez spadający z góry czynnik
Kierowanie/jazda S
rodkami transportu /obsługa
materialny) 33
ruchomych maszyn i innych urządzeń
Kierowanie S
rodkami transportu lub obsługiwanie maszyn i ZeS
lizgnięcie się, upadek, załamanie się czynnika
innych urządzeń ruchomych, z własnym napędem 31 materialnego - do dołu (wciągnięcie poszkodowanego w
dół) 34
Kierowanie S
rodkami transportu lub obsługiwanie maszyn i
innych urządzeń ruchomych, bez napędu własnego 32
ZeS
lizgnięcie się, upadek, załamanie się czynnika
materialnego - na tym samym poziomie 35
Jazda S
rodkami transportu w roli pasażera 33
Inne, niewymienione lub nieznane czynnoS
ci w tej grupie 39
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone odchylenie w tej
grupie 39
Operowanie przedmiotami
Branie do rąk, chwytanie, trzymanie, umieszczanie - w
Utrata kontroli nad: maszyną, S
rodkami transportu,
poziomie 41
transportowanym ładunkiem, narzędziem, obiektem,
zwierzęciem
Wiązanie, opasywanie / owijanie, odrywanie, rozpinanie /
rozwiązywanie, S
ciskanie, skręcanie/ rozkręcanie połączeń
Utrata kontroli nad maszyną (łącznie z niezamierzonym
S
rubowych, wyginanie itp. 42
uruchomieniem) lub materiałem obrabianym 41
Mocowanie, zawieszanie, unoszenie itp. 43
Utrata kontroli nad S
rodkami transportu lub obsługiwanym
Rzucanie, odrzucanie 44
sprzętem ruchomym (zmechanizowanym lub nie) 42
Otwieranie lub zamykanie pudełka, paczki itp. 45
Utrata kontroli nad narzędziem (zmechanizowanym lub nie)
Wlewanie do, wypełnianie płynem, podlewanie, rozpylanie,
lub materiałem obrabianym tym narzędziem 43
wylewanie, wybieranie płynu itp. 46
Utrata kontroli nad obiektem 44
Otwieranie lub zamykanie szuflady, drzwi itp. 47
Utrata kontroli nad zwierzęciem 45
Inne, niewymienione lub nieznane czynnoS
ci w tej grupie 49
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone odchylenie w tej
Transport ręczny
grupie 49
Transport w pionie - podnoszenie, opuszczanie 51
PoS
lizgnięcie, potknięcie się, upadek osoby
Transport w poziomie - ciągnięcie, pchanie, toczenie 52
Przenoszenie 53 Upadek osoby z wysokoS
ci - na niższy poziom 51
Inne, niewymienione lub nieznane czynnoS
ci w tej grupie 59
PoS
lizgnięcie, potknięcie się, upadek osoby - na tym
Poruszanie się samym poziomie 52
Chodzenie, bieganie, wchodzenie na, schodzenie z itp. 61
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone odchylenie w tej
grupie 59
Wchodzenie do / wychodzenie z 62
Skakanie, podskakiwanie itp. 63
Ruchy ciała bez wysiłku fizycznego (prowadzące na
ogół do urazów zewnętrznych)
Czołganie, wspinanie się itp. 64
Wstawanie, siadanie 65
WejS
cie na ostry przedmiot 61
Pływanie, nurkowanie 66
Klękanie, siadanie na, opieranie się 62
Ruchy w miejscu, np. podczas mycia, ubierania/rozbierania
Pochwycenie lub odrzucenie osoby 63
się itp. 67
Nieskoordynowane, niewłaS
ciwe ruchy 64
Inne, niewymienione lub nieznane czynnoS
ci w tej grupie 69
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone odchylenie w tej
ObecnoS
ć 70
grupie 69
Inna czynnoS
ć 99
4
Wydarzenie powodujące uraz (dok.) Kod
Wydarzenie będące odchyleniem od stanu
normalnego (dok). Kod
Kontakt z przedmiotem ostrym, szorstkim,
chropowatym
Ruch ciała związany z wysiłkiem fizycznym
(prowadzący na ogół do urazu wewnętrznego) Kontakt z przedmiotem ostrym (nóż, ostrze itp.) 51
Kontakt z przedmiotem ze szpicą (gwóx
dx
, ostre narzędzie
Podnoszenie 71
itp.) 52
Pchanie, ciągnięcie 72
Kontakt z przedmiotem szorstkim, chropowatym 53
Schylanie się 73
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony kontakt w tej grupie 59
Obracanie się, skręcanie 74
Uwięzienie, zmiażdżenie
Złe stąpnięcie 75
Uwięzienie, zmiażdżenie - w 61
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone odchylenie w tej
Uwięzienie, zmiażdżenie - pod 62
grupie 79
Uwięzienie, zmiażdżenie - między 63
Wstrząs, strach, przemoc, atak, zagrożenie, obecnoS
ć
Kontakt powodujący oderwanie lub odcięcie częS
ci ciała 64
Wstrząs, strach 81
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony kontakt w tej grupie 69
Przemoc, atak, zagrożenie - ze strony pracowników zakładu
Obciążenie fizyczne lub psychiczne
pracy (w tym poszkodowanego) 82
Obciążenie układu mięS
niowo-szkieletowego 71
Przemoc, atak, zagrożenie - ze strony osób spoza zakładu
Oddziaływanie promieniowania, hałasu, S
wiatła, ciS
nienia 72
pracy 83
Obciążenie psychiczne (np. nagły stres, szok) 73
Agresja, potrącenie - przez zwierzę 84
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony rodzaj obciążenia 79
ObecnoS
ć poszkodowanego lub osoby trzeciej w strefie
Przejaw agresji ze strony człowieka lub zwierzęcia
zagrożenia 85
Ugryzienie 81
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone odchylenie w tej
Użądlenie 82
grupie 89
Uderzenie lub duszenie 83
Inne odchylenie 99
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony przejaw agresji 89
Inne wydarzenie 99
Wydarzenie powodujące uraz (pytanie 25) opisuje, w jaki
sposób poszkodowany doznał urazu (fizycznego lub psychicz-
Czynnik materialny związany z czynnoS
cią wykonywaną
nego) spowodowanego przez czynnik materialny.
przez poszkodowanego w chwili wypadku (pytanie 22) to
maszyna, narzędzie lub inny obiekt, używany przez poszkodo-
wanego w chwili, gdy uległ on wypadkowi.
Czynnik materialny związany z odchyleniem (pytanie 24) to
Wydarzenie powodujące uraz - klasyfikacja i oznaczenia kodowe
maszyna, narzędzie, inny obiekt lub czynnik S
rodowiska, który
Wydarzenie powodujące uraz Kod
ma bezpoS
redni związek z wydarzeniem będącym odchyleniem
Brak informacji 00
od stanu normalnego. JeS
li z odchyleniem jest związanych kilka
Kontakt z prądem elektrycznym, temperaturą,
czynników materialnych, to wówczas musi być wskazany ostatni
niebezpiecznymi substancjami i preparatami
z tych czynników materialnych.
chemicznymi
Czynnik materialny będący x
ródłem urazu (pytanie 26) to
PoS
redni kontakt z łukiem spawalniczym, iskrą, błyskawicą 11
maszyna, narzędzie, inny obiekt lub czynnik S
rodowiska, z któ-
Kontakt z elektrycznoS
cią przez dotyk bezpoS
redni 12 rym kontakt stał się przyczyną urazu (fizycznego lub psychicz-
nego).
Kontakt z płomieniem lub gorącym/płonącym
obiektem/S
rodowiskiem 13
Czynnik materialny - klasyfikacja i oznaczenia kodowe
Kontakt z zimnym/zamrożonym obiektem/S
rodowiskiem 14
Czynnik materialny Kod
Kontakt z niebezpiecznymi substancjami i preparatami
Czynnik materialny nie występuje lub brak informacji
chemicznymi przez wdychanie 15
Czynnik materialny nie występuje 00.01
Kontakt z niebezpiecznymi substancjami i preparatami
Brak informacji 00.02
chemicznymi przez skórę/oczy 16
Budynki, konstrukcje i ich elementy, powierzchnie - na
Kontakt z niebezpiecznymi substancjami i preparatami
poziomie gruntu (wewnątrz lub na zewnątrz, stałe lub
chemicznymi przez układ pokarmowy 17
ruchome, tymczasowe)
Budynki, konstrukcje i ich elementy - drzwi, S
ciany, okna,
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony kontakt w tej grupie 19
przepierzenia itp. 01.01
Tonięcie, zakopanie, zamknięcie
Powierzchnie poziome na poziomie gruntu - stałe
Tonięcie w cieczy 21
(np. podłogi, podłoże wewnątrz i na zewnątrz, teren
gospodarstwa rolnego, obszary sportowe itp.) 01.02
Zakopanie, zasypanie ciałem stałym 22
Powierzchnie poziome na poziomie gruntu - ruchome lub
Zamknięcie w czymS
, otoczenie przez gaz, pył itp. 23
tymczasowe (np. kładka, ruchomy chodnik itp.) 01.03
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony kontakt w tej grupie 29
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 01.99
Zderzenie z/uderzenie w nieruchomy obiekt
Budynki, konstrukcje i ich elementy, powierzchnie - nad
poziomem gruntu (wewnątrz lub na zewnątrz,
Pionowe 31
stacjonarne lub ruchome, tymczasowe)
Poziome 32
Budynki i ich elementy na wysokoS
ci - stałe
(np. dachy, tarasy, drzwi i okna, schody, platformy itp.) 02.01
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony kontakt w tej grupie 39
Konstrukcje, powierzchnie nad poziomem gruntu -
Uderzenie przez obiekt w ruchu
stacjonarne (np. przejS
cia, pomosty, stałe drabiny, pylony,
Uderzenie przez wyrzucony obiekt 41
rusztowania itp.) 02.02
Uderzenie przez spadający obiekt 42 Konstrukcje, powierzchnie nad poziomem gruntu - ruchome
(np. rusztowania przestawne, drabiny przenoS
ne, ruchome
Uderzenie przez kołyszący się obiekt 43
pomosty, podnoszone platformy itp.) 02.03
Uderzenie przez obracający się, poruszający się,
Konstrukcje, powierzchnie nad poziomem gruntu -
transportowany obiekt, włączając pojazdy 44
tymczasowe (rusztowania, kosze robocze itp.) 02.04
Kolizja z poruszającym się obiektem, włączając pojazdy
Obiekty, konstrukcje nad wodą (np. platformy wiertnicze,
(poszkodowany poruszał się), kolizja z osobą 45
rusztowania na barkach itp.) 02.05
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 02.99
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony kontakt w tej grupie 49
5
Czynnik materialny (cd.) Kod Czynnik materialny (cd.) Kod
Budynki, konstrukcje i ich elementy, powierzchnie - Zmechanizowane narzędzia ręczne - do malowania 07.11
poniżej poziomu gruntu (wewnątrz lub na zewnątrz,
Zmechanizowane narzędzia ręczne - do chwytania,
stacjonarne lub ruchome, tymczasowe)
przytrzymywania w miejscu 07.12
Wykopy, wyrobiska, studnie itp. 03.01
Zmechanizowane narzędzia ręczne - do prac kuchennych
Obiekty podziemne, tunele itp. 03.02
(wyłączając noże) 07.13
Obiekty, konstrukcje pod wodą 03.03
Zmechanizowane narzędzia ręczne - wytwarzające ciepło
(suszarki, palniki, żelazka itp.) 07.14
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 03.99
Systemy dostaw, dystrybucji i odprowadzania gazów, Zmechanizowane narzędzia ręczne - chirurgiczne i inne
cieczy i ciał stałych, sieci rur, instalacje medyczne - ostre, tnące 07.15
Systemy dostaw i dystrybucji, sieci rur, instalacje - Zmechanizowane narzędzia ręczne - chirurgiczne i inne
stacjonarne 04.01 medyczne - bez tnących 07.16
Systemy dostaw i dystrybucji, sieci rur, instalacje - ruchome 04.02
Narzędzia pneumatyczne (bez okreS
lonego przeznaczenia) 07.17
Instalacje odprowadzające, kanalizacja, odpływy itp. 04.03
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 07.99
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 04.99
Maszyny i wyposażenie - przenoS
ne lub ruchome
Urządzenia do wytwarzania, przetwarzania,
PrzenoS
ne lub ruchome maszyny górnicze, do robót
magazynowania, przesyłania i rozdzielania energii
ziemnych, urządzenia wiertnicze itp. 09.01
Urządzenia do wytwarzania i przetwarzania energii - silniki,
PrzenoS
ne lub ruchome maszyny rolnicze 09.02
generatory (cieplne, elektryczne itp.) 05.01
PrzenoS
ne lub ruchome maszyny do robót budowlanych
Układy przenoszenia i przechowywania energii
(wyłączając maszyny do robót ziemnych) 09.03
(mechaniczne, pneumatyczne, hydrauliczne, elektryczne,
Ruchome maszyny do sprzątania 09.04
włączając baterie i akumulatory itp.) 05.02
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 09.99
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 05.99
Narzędzia ręczne bez napędu Maszyny, urządzenia i wyposażenie stacjonarne
Narzędzia ręczne bez napędu - do piłowania 06.01 Stacjonarne maszyny i urządzenia górnicze lub do robót
ziemnych 10.01
Narzędzia ręczne bez napędu - do cięcia, przecinania
(włączając nożyczki, sekatory) 06.02
Maszyny i urządzenia do wstępnej obróbki materiałów - do
mielenia, proszkowania, filtrowania, oddzielania, mieszania,
Narzędzia ręczne bez napędu - do rzex
bienia, dłutowania,
miksowania itp. 10.02
grawerowania, nacinania, strzyżenia, koszenia itp. 06.03
Maszyny i urządzenia do przetwarzania materiałów w
Narzędzia ręczne bez napędu - do skrobania, szlifowania,
procesach chemicznych (np. procesy fermentowania,
polerowania itp. 06.04
reakcje itp.) 10.03
Narzędzia ręczne bez napędu - do wiercenia, skręcania,
Maszyny i urządzenia do przetwarzania materiałów w
przykręcania itp. 06.05
podwyższonych temperaturach (np. piece, suszarki,
Narzędzia ręczne bez napędu - do łączenia częS
ci
piekarniki itp.) 10.04
(przybijania, nitowania, łączenia przy pomocy zszywek itp.) 06.06
Maszyny i urządzenia do przetwarzania materiałów w
Narzędzia ręczne bez napędu - do szycia, haftowania itp. 06.07
niskich temperaturach (np. chłodziarki, zamrażarki itp.) 10.05
Narzędzia ręczne bez napędu - do spajania (spawania,
Maszyny i urządzenia do przetwarzania materiałów - inne
lutowania, zgrzewania, klejenia itp.) 06.08
procesy 10.06
Narzędzia ręczne bez napędu - do wydobywania
Maszyny i urządzenia do formowania - przez S
ciskanie,
materiałów i prac ziemnych (włączając narzędzia rolnicze) 06.09
zagęszczanie 10.07
Narzędzia ręczne bez napędu - do mycia i sprzątania,
Maszyny i urządzenia do formowania - przez walcowanie,
woskowania, smarowania 06.10
kalandrowanie itp. (włączając maszyny papiernicze) 10.08
Narzędzia ręczne bez napędu - do malowania 06.11
Maszyny i urządzenia do formowania - przez wtryskiwanie,
Narzędzia ręczne bez napędu - do chwytania,
dmuchanie, przędzenie, urabianie, topienie, odlewanie,
przytrzymywania w miejscu 06.12
tłoczenie itp. 10.09
Narzędzia ręczne bez napędu - do prac kuchennych
Obrabiarki skrawające 10.10
(wyłączając noże) 06.13
Pilarki 10.11
Narzędzia ręczne bez napędu - chirurgiczne i inne
medyczne - ostre, tnące 06.14
Maszyny i urządzenia do cięcia i przecinania (włączając
nożyce, krajalnice, gilotyny) 10.12
Narzędzia ręczne bez napędu - chirurgiczne i inne
medyczne - nietnące, inne do prac medycznych 06.15
Maszyny i urządzenia do czyszczenia, mycia, suszenia,
malowania, drukowania 10.13
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 06.99
Maszyny i urządzenia do nanoszenia powłok - do
Narzędzia zmechanizowane trzymane w ręku lub
galwanizowania, elektrolitycznej obróbki powierzchni,
prowadzone ręcznie
natryskiwania cieplnego itp. 10.14
Zmechanizowane narzędzia ręczne - do piłowania 07.01
Maszyny i urządzenia do łączenia (spajania, klejenia,
Zmechanizowane narzędzia ręczne - do cięcia, odcinania
przybijania, przykręcania, nitowania, przędzenia, owijania
(włączając nożyce, sekatory itp.) 07.02
drutem, łączenia za pomocą zszywek itp.) 10.15
Zmechanizowane narzędzia ręczne - do rzex
bienia, dłuto-
Maszyny i urządzenia pakujące, owijające (plombujące,
wania, grawerowania, nacinania, strzyżenia, koszenia itp. 07.03
etykietujące, zamykające itp.) 10.16
Zmechanizowane narzędzia ręczne - do skrobania, szlifo-
Inne maszyny i urządzenia do specyficznych zastosowań
wania, polerowania itp. (włączając przecinarki tarczowe) 07.04
(np. kontroli, pomiarów, ważenia, badań, monitorowania) 10.17
Zmechanizowane narzędzia ręczne - do wiercenia,
Specjalistyczne maszyny i urządzenia do upraw 10.18
wkręcania, przykręcania itp. 07.05
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 10.99
Zmechanizowane narzędzia ręczne - do łączenia częS
ci
(przybijania, nitowania, łączenia przy pomocy zszywek itp.) 07.06
Maszyny, urządzenia i wyposażenie do podnoszenia,
Zmechanizowane narzędzia ręczne - do szycia, haftowania itp. 07.07 przenoszenia i magazynowania
Zmechanizowane narzędzia ręczne - do spajania PrzenoS
niki taS
mowe, S
limakowe, kubełkowe itp. 11.01
(spawania, lutowania, zgrzewania, klejenia itp.) 07.08
Dx
wigi, windy, podnoS
niki, urządzenia podnoszące 11.02
Zmechanizowane narzędzia ręczne - do wydobywania
Stacjonarne dx
wignice, ruchome dx
wignice, żurawie na
materiałów i prac ziemnych (włączając narzędzia rolnicze,
pojazdach, suwnice pomostowe, urządzenia z
młoty pneumatyczne) 07.09
zawieszonym ładunkiem 11.03
Zmechanizowane narzędzia ręczne - do mycia i sprzątania,
Ruchome urządzenia przewożące, wózki transportowe
woskowania, smarowania itp. (włączając wysokociS
nienio-
(z napędem lub bez) 11.04
we narzędzia do czyszczenia, odkurzacze) 07.10
6
Czynnik materialny (cd.) Kod Czynnik materialny (dok.) Kod
R
rodki pomocnicze do transportu, elementy chwytające Wyposażenie biura, osobiste, sportowe, broń
(haki, liny itp.), sprzęt zabezpieczający, kontrolujący i
Meble 17.01
różnorodne urządzenia do przenoszenia (włączając
Sprzęt komputerowy, biurowy - do komunikowania się 17.02
nosidełka dla dzieci) 11.05
Sprzęt - do nauki, pisania, rysowania itp. 17.03
Systemy magazynowania, pakowania, pojemniki (silosy,
Sprzęt sportowy (w tym także do gier) 17.04
zbiorniki) - stacjonarne 11.06
Broń 17.05
Systemy magazynowania, pakowania, pojemniki - ruchome 11.07
Rzeczy osobiste, ubranie 17.06
Akcesoria magazynowe, regały, palety, stojaki do palet 11.08
Instrumenty muzyczne 17.07
Różnorodne opakowania, małej i S
redniej wielkoS
ci,
niestacjonarne (kontenery, różnorodne pojemniki, butelki, Urządzenia i przedmioty gospodarstwa domowego, ale
skrzynki itp.) 11.09 używane zawodowo 17.08
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 11.99 Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 17.99
Pojazdy drogowe Ludzie i inne organizmy żywe
RoS
liny 18.01
Ciężkie pojazdy transportowe 12.01
Zwierzęta - domowe, hodowlane 18.02
Lekkie pojazdy transportowe 12.02
Zwierzęta - inne 18.03
Pojazdy dwu lub trójkołowe, napędzane lub nie 12.03
Mikroorganizmy 18.04
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony pojazd w tej grupie 12.99
Wirusy 18.05
Inne pojazdy transportowe
Ludzie 18.06
Pojazdy szynowe (włączając jednoszynowe) do przewozu
ładunków 13.01 Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 18.99
Pojazdy szynowe (włączając jednoszynowe) do przewozu Odpady
osób 13.02
Odpady - z surowców, produktów, materiałów, obiektów 19.01
Pojazdy pływające do przewozu ładunków 13.03
Odpady - z chemikaliów 19.02
Pojazdy pływające do przewozu osób 13.04
Odpady - z substancji biologicznych, roS
lin, zwierząt 19.03
Pojazdy pływające służące do połowu 13.05
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 19.99
Pojazdy powietrzne do przewozu towarów 13.06
Zjawiska fizyczne i elementy S
rodowiska naturalnego
Pojazdy powietrzne do przewozu osób 13.07
Zjawiska fizyczne - hałas, promieniowanie, ciS
nienie 20.01
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony pojazd w tej grupie 13.99
Elementy S
rodowiska naturalnego i zjawiska atmosferyczne
(włączając zbiornik wodny, ziemię, deszcz, grad, S
nieg, lód itp.) 20.02
Materiały, przedmioty, wyroby, częS
ci maszyn
Czynniki powstałe na skutek działania sił natury (np. lawa,
Materiały budowlane 14.01
fala powodziowa, ogień) 20.03
Elementy lub zespoły maszyn lub pojazdów,
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 20.99
niezmechanizowane 14.02
Inny czynnik materialny 99.00
Elementy lub zespoły, zmechanizowane (włączając częS
ci i
składniki tych czynników materialnych) 14.03
Elementy montażowe (nity, kołki, S
ruby, gwox
dzie itp.) 14.04
Przyczyny wypadku (pytanie 27) są to wszelkie braki i nie-
Cząstki, pył, odłamki, wióry itp. 14.05
prawidłowoS
ci, które bezpoS
rednio lub poS
rednio przyczyniły się
Produkty gospodarstwa rolnego 14.06 do powstania wypadku, związane z czynnikami materialnymi
(technicznymi), z ogólną organizacją pracy w zakładzie lub orga-
Produkty stosowane w uprawie i hodowli (włączając nawóz,
paszę dla zwierząt) 14.07
nizacją stanowiska pracy oraz związane z pracownikiem.
Przechowywane wyroby - włączając przedmioty i
opakowania na obszarach magazynowania 14.08
Przyczyny wypadku - klasyfikacja i oznaczenia kodowe
Przechowywane wyroby - w rolkach, zwojach 14.09
Przyczyny wypadku Kod
Ładunki - przemieszczane przez zmechanizowane
NiewłaS
ciwy stan czynnika materialnego
urządzenia transportujące, przenoS
niki 14.10
Wady konstrukcyjne lub niewłaS
ciwe rozwiązania
Ładunki - zawieszone na urządzeniach podnoszących,
techniczne i ergonomiczne czynnika materialnego
dx
wignicach 14.11
Wady konstrukcyjne czynnika materialnego będące x
ródłem
Ładunki - przemieszczane ręcznie 14.12
zagrożenia 001
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 14.99
NiewłaS
ciwa struktura przestrzenna czynnika materialnego 002
Substancje chemiczne, promieniotwórcze, wybuchowe,
Nieodpowiednia wytrzymałoS
ć czynnika materialnego 003
biologiczne
NiewłaS
ciwa statecznoS
ć czynnika materialnego 004
Substancje żrące, powodujące korozję (stałe, ciekłe lub
Brak lub niewłaS
ciwe urządzenia zabezpieczające 005
gazowe) 15.01
Brak lub niewłaS
ciwe S
rodki ochrony zbiorowej 006
Substancje szkodliwe, toksyczne (stałe, ciekłe lub gazowe) 15.02
NiewłaS
ciwe elementy sterownicze 007
Substancje łatwopalne (stałe, ciekłe lub gazowe) 15.03
Brak lub niewłaS
ciwa sygnalizacja zagrożeń 008
Substancje eksplodujące, łatwo wchodzące w reakcje
Niedostosowanie czynnika materialnego do transportu,
(stałe, ciekłe lub gazowe) 15.04
konserwacji lub napraw 009
Gazy, pary biologicznie obojętne, duszące 15.05
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone nieprawidłowoS
ci
Substancje promieniotwórcze 15.06
projektowo-konstrukcyjne 019
Materiał biologiczny 15.07
NiewłaS
ciwe wykonanie czynnika materialnego
Substancje obojętne, stałe lub ciekłe 15.08
Zastosowanie materiałów zastępczych 021
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 15.99
Niedotrzymanie wymaganych parametrów technicznych 022
Urządzenia i wyposażenie związane z bezpieczeństwem
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone nieprawidłowoS
ci
wykonania 039
Urządzenia ochronne i zabezpieczające do maszyn 16.01
Wady materiałowe czynnika materialnego
R
rodki ochrony indywidualnej 16.02
Ukryte wady materiałowe czynnika materialnego 041
Urządzenia i sprzęt stosowany w przypadku awarii 16.03
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone wady materiałowe 059
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 16.99
7
Przyczyny wypadku (dok.) Kod
Przyczyny wypadku (cd.) Kod
Nieużywanie sprzętu ochronnego przez pracownika
NiewłaS
ciwa eksploatacja czynnika materialnego
Nieużywanie przez pracownika S
rodków ochrony
Nadmierna eksploatacja czynnika materialnego 061
indywidualnej 161
Niedostateczna konserwacja czynnika materialnego 062
Nieużywanie przez pracownika urządzeń
zabezpieczających 162
NiewłaS
ciwe naprawy i remonty czynnika materialnego 063
Nieużywanie przez pracownika S
rodków ochrony zbiorowej 164
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone nieprawidłowoS
ci
Inne 179
związane z eksploatacją 079
NiewłaS
ciwe samowolne zachowanie się pracownika
NiewłaS
ciwa ogólna organizacja pracy
Wykonywanie pracy nie wchodzącej w zakres obowiązków
Nieprawidłowy podział pracy lub rozplanowanie zadań 101
pracownika 181
NiewłaS
ciwe polecenia przełożonych 102
Przechodzenie, przejeżdżanie lub przebywanie w miejscach
niedozwolonych 182
Brak nadzoru 103
WejS
cie, wjechanie na obszar zagrożony bez upewnienia
NiewłaS
ciwa koordynacja prac zbiorowych 104
się, czy nie ma niebezpieczeństwa 183
Wykonywanie, z polecenia osób sprawujących nadzór, prac
Wykonywanie czynnoS
ci bez usunięcia zagrożenia (np.
nie wchodzących w zakres obowiązków pracownika 105
niewyłączenie maszyny, niewyłączenie napięcia) 184
Brak instrukcji posługiwania się czynnikiem materialnym 106
Zbyt szybka jazda 185
Dopuszczenie do pracy czynnika materialnego bez NiewłaS
ciwe operowanie kończynami w strefie zagrożenia 186
wymaganych kontroli, przeglądów 107
Żarty, bójki 187
Tolerowanie, przez osoby sprawujące nadzór, odstępstw od
Inne niewłaS
ciwe zachowanie się pracownika 199
przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy 108
Stan psychofizyczny pracownika, nie zapewniający
bezpiecznego wykonywania pracy spowodowany
Niedostateczne przygotowanie zawodowe pracownika 109
Nagłym zachorowaniem, niedyspozycją fizyczną 201
Brak lub niewłaS
ciwe przeszkolenie w zakresie
bezpieczeństwa i higieny pracy 110 Przewlekłą lub ostrą chorobą psychiczną 202
Zmęczeniem 203
Tolerowanie, przez osoby sprawujące nadzór, stosowania
niewłaS
ciwej technologii 111
Zdenerwowaniem 204
Spożyciem alkoholu, S
rodków odurzających lub substancji
Dopuszczenie do pracy pracownika z przeciwwskazaniami
psychotropowych 205
lekarskimi lub bez badań lekarskich 112
Innymi przyczynami 219
Wykonywanie pracy w zbyt małej obsadzie osobowej 113
Nieprawidłowe zachowanie się pracownika
Wykonywanie prac pomimo niewłaS
ciwego zaopatrzenia w
spowodowane
narzędzia, surowce 114
NieznajomoS
cią zagrożenia 221
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone nieprawidłowoS
ci
NieznajomoS
cią przepisów i zasad bezpieczeństwa i
związane z ogólną organizacją pracy 119
higieny pracy 222
NiewłaS
ciwa organizacja stanowiska pracy
Lekceważeniem zagrożenia (brawura, ryzykanctwo) 223
NiewłaS
ciwe usytuowanie urządzeń na stanowisku pracy 121
Lekceważeniem poleceń przełożonych 224
Nieodpowiednie przejS
cia i dojS
cia 122 Niedostateczną koncentracją uwagi na wykonywanej
czynnoS
ci 225
Nieodpowiednie rozmieszczenie i składowanie przedmiotów
Zaskoczeniem niespodziewanym zdarzeniem 226
pracy (surowców, półproduktów, produktów itp.) 123
NiewłaS
ciwym tempem pracy 227
Nieusunięcie zbędnych przedmiotów, substancji lub energii
Brakiem doS
wiadczenia 228
(np. odpadów, opakowań, resztek substancji, niewyłączenie
zasilania itp.) 124
Innymi przyczynami 239
Brak S
rodków ochrony indywidualnej 125 Inna przyczyna 999
NiewłaS
ciwy dobór S
rodków ochrony indywidualnej 126
Uwagi:
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone nieprawidłowoS
ci
organizacji stanowiska pracy 139
Statystyczną kartę wypadku przy pracy Z-KW wypełnia
Brak lub niewłaS
ciwe posługiwanie się czynnikiem
materialnym przez pracownika
się na podstawie zatwierdzonego protokołu powypadkowego,
sporządzonego według wzoru okreS
lonego w rozporządzeniu
Używanie nieodpowiedniego do danej pracy czynnika
materialnego 141 Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 16 wrzeS
nia 2004 r. w sprawie
wzoru protokołu ustalenia okolicznoS
ci i przyczyn wypadku
Wykonywanie pracy ręcznie zamiast przy użyciu czynnika
materialnego 142 przy pracy (Dz. U . Nr 227, poz. 2298), w którym stwierdzono,
że wypadek jest wypadkiem przy pracy lub wypadkiem traktowa-
Użycie czynnika materialnego podczas przebywania osób w
strefie zagrożenia 143 nym na równi z wypadkiem przy pracy lub na podstawie karty
wypadku, sporządzonej według wzoru okreS
lonego w roz-
NiewłaS
ciwe zabezpieczenie czynnika materialnego (np.
niezaciągnięcie hamulca na postoju) 144 porządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 grud-
nia 2002 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego
Udostępnienie przez pracownika czynnika materialnego
w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy,
osobie nie upoważnionej 145
kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej
Użycie czynnika materialnego niezgodnie z jego
sporządzenia (Dz. U. Nr 236, poz.1992).
przeznaczeniem 146
Drugi egzemplarz statystycznej karty wypadku przy pracy
NiewłaS
ciwe uchwycenie, trzymanie czynnika materialnego 147
pracodawca przechowuje przez 10 lat w dokumentacji
Wadliwe zainstalowanie, zamocowanie, zawieszenie
dotyczącej wypadków przy pracy.
czynnika materialnego przez pracownika 148
Po druki statystycznej karty wypadku przy pracy można
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone nieprawidłowoS
ci
zgłaszać się do urzędów statystycznych lub ich oddziałów.
w posługiwaniu się czynnikiem materialnym 159
8