Zał czniki do rozporz dzenia Ministra Infrastruktury z dnia ... . .. 2004 r. (poz. ... )

Zał cznik nr 1

Wzór wniosku o czasowe wycofanie pojazdu z ruchu WNIOSEK O CZASOWE WYCOFANIE POJAZDU Z RUCHU

....................................................

......................................................

(miejscowo , data)

....................................................

(imi i nazwisko lub nazwa wła ciciela pojazdu)

....................................................

....................................................

......................................................

(adres zamieszkania lub siedziby własciciela pojazdu) (nazwa organu rejestruj cego)

....................................................

......................................................

(numer PESEL lub REGON* / data urodzenia **) (miejscowo )

czasowego wycofania pojazdu z organ

Wnosz o czasowe wycofanie z ruchu -na okres do dnia . . . . . . pojazdu: 1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie .............................................................................................

2. marka, typ, model .................................................................................................................

3. rok produkcji .........................................................................................................................

4. numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy.........................................................

ramy...................................... ramy).......................................... ...............................................

5. numer rejestracyjny .............................................................................................................

Do wniosku zał czam:

1. dowód rejestracyjny; seria i numer .........................................;

..2.. . ..k..a..r.t.. ..p..o..j.a..z..d..u.,. .j..e....

e .l.i. ..

b ..

y .ł..

a . ...

w ..

y ..

d .a..n..a.;. ..s..

e .r.i..

a . .i. ..

n ..

u ...

m ..

e .r. .....................................;.......................

3. tablice rejestracyjne o numerze rejestracyjnym.......................................................... .

...............................................

(podpis wła ciciela pojazdu)

*Numer REGON podaje si , gdy wła cicielem pojazdu jest przedsi biorca.

**Dat urodzenia wpisuj tylko cudzoziemcy, którzy nie maj nadanego numeru PESEL.

-