(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)
Data sporządzenia:
Zarządzenie Nr /2007
W związku z wypadkiem indywidualnym z dnia r. o godzinie poszkodowanego: (imię i nazwisko poszkodowanego)
(data i miejsce urodzenia)
powołuję z dniem zespół powypadkowy w składzie: 1)
_________________________________________
_____________________________
2)
_________________________________________
_____________________________
Imię i Nazwisko
Stanowisko / Funkcja
Zobowiązuję w/w zespół do niezwłocznego podjęcia czynności ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku oraz sporządzenia dokumentacji w terminie i zakresie ustalonym obowiązującymi przepisami.
___________________________
(podpis i pieczęć pracodawcy)