............................................., dn. ...........................

(pieczątka zakładu pracy)

Powołanie

Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z 28 lipca 1998 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania,
a także zakresu informacji zamieszczanych w rejestrze wypadków przy pracy (Dz.U. Nr 115, poz. 744, ze zm.) powołuję zespół powypadkowy w składzie:

1. .............................................................................................................................

2. .............................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko) (funkcja)

do ustalania okoliczności i przyczyn wypadku, który wydarzył się w dniu ..................... na terenie .................................................................................................................... oraz sporządzenia protokołu powypadkowego.

Proszę niezwłocznie przystąpić do ustalenia okoliczności i przyczyn tego wypadku
i sporządzić protokół powypadkowy.

Otrzymują:

1. ..........................................................................

2. ..........................................................................

(członkowie zespołu powypadkowego)

..........................................................................

(podpis osoby reprezentującej pracodawcę)

---