consultrix bhp dnia (miejscowość) (data) (nazwisko i imię poszkodowanego) (ulica) (kod pocztowy miejscowość) Do (nazwa zakładu pracy płatnik składek) WNIOSEK O JEDNORAZOWE ODSZKODOWANIE Proszę o skierowanie do lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych celem ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu w związku z wypadkiem przy pracy Wypadku przy pracy z dnia Protokół Nr Nr protokołu (data wypadku i data sporządzenia protokołu) PAATNIK SKAADEK Nazwa płatnika składek Numer NIP Numer REGON UBEZPIECZONY Imię i nazwisko Numer PESEL Numer NIP Dokument tożsamości (dowód osobisty) Data i miejsce urodzenia poszkodowanego (nazwisko i imię ubezpieczonego lub uprawnionego członka rodziny) (podpis) OSDC- Druk - 006