& & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & .
(nazwa firmy) & & & & & & & & & ., dnia & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & .
(adres)
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia potwierdzającego odzysk/recykling**
Na podstawie art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 20.01.2005 roku o recyklingu
pojazdów wycofanych z eksploatacji (Dz. U. Nr. 25, poz. 202), prosimy
o wydanie nam zaświadczenia potwierdzającego odzysk/recykling** odpadów
przekazanych przez:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
( nazwa i adres firmy )
Regon & & & & & & & & & ,
do Państwa firmy w roku & & & & & ,
baterie i akumulatory ołowiowe 16 06 01* - & & & & & & & Mg.
( waga )
& & & & & & & & & & & & & & & &
( podpis )
** - niepotrzebne skreślić