CZ
ŚĆ XV: Czerniak złośliwy
u których rozpoznawano ten nowotwór w przeszłości,
Czerniak złośliwy
szacowane jest na 5,34% w odstępie 20 lat (6).
61 Donald P. Lawrence, Krista M. Rubin MS, RN,
Czerniak u krewnego pierwszego stopnia jest czyn-
FNP-c
nikiem obciążającym, a około 10% pacjentów z czernia-
kiem złośliwym ma chorego wśród członków rodziny.
Tłumaczenie: Iwona Filipek
Jednak wielkość ryzyka związanego z rodzinnym ob-
ciążeniem chorobą jest zmienna. W większości rodzin
z licznymi przypadkami czerniaka nie zidentyfikowano
EPIDEMIOLOGIA, CZYNNIKI RYZYKA,
nieprawidłowości genetycznych. Do genów, których
BADANIA PRZESIEWOWE I PROFILAKTYKA polimorfizm lub mutacje germinalne mają związek
z podwyższonym ryzykiem wystąpienia czerniaka, za-
Epidemiologia
licza się: CDKN2A (7) i CDK4 (8), kodujące białka re-
Liczbę nowo rozpoznanych przypadków czernia- gulatorowe cyklu komórkowego oraz gen dla receptora
ka złośliwego skóry w Stanach Zjednoczonych w roku typu 1 melanokortyny (9) i gen związany ze zwiększoną
2006 oszacowano na 62 190, a liczbę zgonów z powodu podatnością na raka piersi  BRCA2 (względne ryzyko
czerniaka na 7910 (1). Częstość jego występowania od czerniaka 2,58) (10).
roku 1950 zwiększyła się pięciokrotnie i nadal gwałtow- Zespół znamion dysplastycznych charakteryzuje
nie rośnie, a skala tego zjawiska jest nieporównywalna się obecnością licznych znamion dysplastycznych oraz
z żadnym innym nowotworem. Obecnie w USA czer- rozwojem czerniaka w młodym wieku. W ciągu całego
niak jest drugim co do częstości rozpoznawania no- życia ryzyko wystąpienia czerniaka w tym zespole może
wotworem u kobiet poniżej 40. roku życia, a trzecim dochodzić nawet do 100%. Nadal nieznane jest podłoże
u mężczyzn w tej samej grupie wiekowej. Przeżycie pię- genetyczne zespołu znamion dysplastycznych.
cioletnie wzrosło od 80% w latach 1975-1976 do 92%
Badania przesiewowe
w okresie 1995-2001 (2).
W skali globalnej częstość występowania czerniaka W większości przypadków czerniak przejawia co
różni się znacząco, z rocznym współczynnikiem zapa- najmniej jedna z poniższych cech:
dalności w skorelowanych wiekowo grupach pacjentów A: asymetria,
wahającym się od < 1 na 100 000 osób w Japonii i In- B: nierówne brzegi znamienia (ang. borders),
diach do (odpowiednio) 37,8 i 29,4 na 100 000 u austra- C: zmiany w zabarwieniu (ang. color),
lijskich mężczyzn i kobiet. Ryzyko rozwoju czerniaka D: średnica znamienia > 6 mm (and. diameter),
złośliwego u Afroamerykanów jest niskie (1,3 i 0,8 na E: powiększenie lub zmiana charakteru znamienia
100 000, odpowiednio u mężczyzn i kobiet, w porówna- (ang. enlargement or evolution).
niu z 24 i 15,9 na 100 000 Amerykanów rasy białej) (3). Wyleczalność czerniaka rozpoznanego we wczes-
nych stadiach zaawansowania (tzn. grubość guza
Czynniki ryzyka
< 1 mm) jest wysoka przy przeprowadzeniu doszczętne-
Do czynników ryzyka powstania czerniaka zalicza go wycięcia chirurgicznego, podczas gdy w przypadku
się: jasną karnację skóry, trudno opalającą się skórę zmian o większej grubości śmiertelność gwałtownie
(skłonność do oparzeń słonecznych  przyp. tłum.), wzrasta. Amerykańska Akademia Dermatologii (Ame-
jasne lub rude włosy, które to czynniki wiążą się z ry- rican Academy of Dermatology) sponsorowała program
zykiem względnym wynoszącym 1,3-4,1 w stosunku do badań przesiewowych, którym objęto ponad milion
ryzyka populacyjnego. Intensywna przerywana ekspo- osób. W podgrupie, w której dostępne były dane pa-
zycja na słońce i oparzenia słoneczne z obecnością pę- tomorfologiczne, podejrzenie czerniaka wysunięto
cherzy w wywiadzie wiążą się z większym ryzykiem niż w 0,8% przypadku, a potwierdzono w 0,15%. Najwięcej
długotrwała ekspozycja na promieniowanie o mniej- przypadków wykryto wśród mężczyzn rasy białej po-
szym nasileniu. W patogenezie czerniaka odgrywa rolę wyżej 50. roku życia; w grupie tej najwyższa była rów-
zarówno promieniowanie ultrafioletowe A (UVA), jak nież śmiertelność z powodu czerniaka (11). Program
i B (UVB). Ekspozycja na promienie UV w solariach ten nie dostarczył wprawdzie danych statystycznych
oraz skojarzona ze stosowanym w leczeniu łuszczycy dotyczących przeżycia, jednak  tak jak podobne pro-
psoralenem również wiąże się ze zwiększonym ryzy- gramy prowadzone w innych krajach  potwierdził on
kiem wystąpienia czerniaka (4, 5). przydatność, a być może także skuteczność zakrojonych
Liczne znamiona barwnikowe, podobnie jak zna- na szeroką skalę badań przesiewowych. Ogólna korzyść
miona dysplastyczne, są markerami podwyższonego i bilans koszty-efektywność badań przesiewowych nie
ryzyka rozwoju czerniaka złośliwego. W przypadku zostały dotychczas określone.
dużych znamion wrodzonych zagrożenie transformacją
złośliwą jest większe (4-10% w ciągu życia). Prawdo-
podobieństwo rozwoju drugiego czerniaka u chorych,
 387 
Część XV: Czerniak złośliwy
Profilaktyka
nicy skórno-naskórkowej z naciekaniem pojedynczych
Nie udowodniono jednoznacznie efektywności komórek bądz
ich gniazd w obręb skóry właściwej.
miejscowych filtrów słonecznych w profilaktyce pier- Do mniejszości należą przypadki czerniaka ame-
wotnej czerniaka (12). Może to wynikać z faktu, iż lanotycznego, pozbawionego barwnika. Czerniak nie-
większość dostępnych komercyjnie filtrów słonecznych zawierający barwnika może imitować wiele jednostek
zmniejsza ekspozycję na promieniowanie UVB, ale nie chorobowych o charakterze łagodnym, co często prowa-
na UVA; ponadto filtry te są często nieprawidłowo sto- dzi do opóz
nień w diagnostyce. Pod innymi względami
sowane, dają również fałszywe poczucie bezpieczeń- jego biologia jest zbliżona do czerniaka barwnego.
stwa, skłaniając do wydłużania czasu kąpieli słonecz- Wykrycie antygenów związanych z melanocytem za
nych. Skuteczna strategia profilaktyki czerniaka wyma- pomocą badań immunohistochemicznych może zasu-
ga prawdopodobnie połączenia działań edukacyjnych gerować lub wesprzeć rozpoznanie czerniaka złośliwego
i zmiany zachowań, poczynając już od najmłodszego w trudnych przypadkach, takich jak nowotwór przerzu-
wieku. Tego typu programy są realizowane w Stanach towy o niejasnej histogenezie. Metody immunohisto-
Zjednoczonych, Australii i innych rejonach endemicz- chemiczne pozwalają też wykrywać małe, niewidoczne
nych, jednak ich rezultat jest obecnie trudny do oceny. w rutynowym badaniu mikroskopowym ogniska prze-
rzutów czerniaka w węzłach chłonnych. Ekspresja biał-
ka S-100 jest charakterystyczna dla komórek linii mela-
PATOMORFOLOGICZNE CECHY CZERNIAKA
nocytarnej, ale także dla histiocytów i niektórych nowo-
ZA
OŚLIWEGO
tworów pochodzenia nerwowego. Melan-A również nie
Prawdopodobieństwo nawrotu choroby i zgonu jest antygenem specyficznym wyłącznie dla czerniaka.
z powodu czerniaka jest bezpośrednio skorelowane Do antygenów o wyższym stopniu specyficzności dla
z grubością guza. Owrzodzenie (brak nienaruszonej melanocytów należą: tyrozynaza  czynnik transkryp-
warstwy naskórka pokrywającej powierzchnię czernia- cyjny mikroftalmii, oraz białka kompleksu promela-
ka) należy do czynników niekorzystnych prognostycz- nosomu, przeciw którym skierowane jest przeciwciało
nie o dużej mocy. Wysoki indeks mitotyczny, nacie- monoklonalne HMB45. Jednak żaden z powyższych
kanie naczyń i nerwów również są powiązane ze złym antygenów nie znajduje zastosowania w różnicowaniu
rokowaniem. pomiędzy czerniakiem złośliwym a łagodnymi rozro-
Czerniak złośliwy może rozwijać się de novo na stami wywodzącymi się z melanocytów.
podłożu istniejącego znamienia lub z czerniaka in situ,
w którym proliferacja melanocytów jest ograniczona
STADIA ZAAWANSOWANIA I CZYNNIKI
do warstwy naskórkowej. Promienista faza wzrostu
PROGNOSTYCZNE
czerniaka w dużej części jest ograniczona do naskórka,
a prawdopodobieństwo rozsiewu choroby jest niewiel- System klasyfikacyjny czerniaka złośliwego skóry
kie. Natomiast pionowa faza wzrostu czerniaka charak- zaproponowany przez American Joint Committee on
teryzuje się znaczącym naciekaniem skóry i sygnalizuje Cancer (AJCC) opiera się na analizie czynników ro-
osiągnięcie potencjalnej zdolności do dawania przerzu- kowniczych, przeprowadzonej na 17 600 przypadkach
tów. (13, 14). Czerniaki bez zajęcia regionalnych węzłów
Istnieje kilka różnych wzorców wzrostu czerniaka chłonnych zakwalifikowano do I lub II stopnia zaawan-
złośliwego. W postaci powierzchownej (superficial spre- sowania. Klasyfikacja czerniaka złośliwego zaawanso-
ading melanoma  SSM) obecne są obie fazy wzrostu wanego miejscowo oparta jest na ocenie grubości zmia-
 powierzchowna oraz pionowa; stanowi ona do 75% ny pierwotnej, obecności owrzodzenia, a dla guzów
wszystkich czerniaków. Postać guzowata (nodular me- o grubości d" 1 mm  na anatomicznej ocenie głęboko-
lanoma  NM) stanowi około 15-25%, charakteryzu-
TABELA 61-1
je się pionową fazą wzrostu, lokalizuje się wyłącznie
Klasyfikacja czerniaka, zaawansowanie miejscowe
lub prawie wyłącznie w skórze właściwej. Czerniak
(cecha T)
w plamie soczewicowatej (lentigo maligna melanoma
TX Nie można ocenić guza pierwotnego
 LMM) powstaje zwykle na podłożu zmiany nieinwa-
T0 Nie stwierdza się guza pierwotnego
zyjnej (plamy soczewicowatej albo czerniaka w plamie
Tis Melanoma in situ
soczewicowatej in situ); pojawia się najczęściej: u osób
T1 Grubość d" 1mm*
starszych, na twarzy, skórze głowy lub szyi. Czerniak
T2 Grubość 1,01-2 mm
w umiejscowieniu kończynowym (acral lentiginous
T3 Grubość 2,01-4 mm
melanoma) stanowi jedynie 5% wszystkich czerniaków,
T4 Grubość > 4 mm
jest jednak najczęstszą jego postacią u osób o innym niż
* a  bez owrzodzenia, anatomicznie naciekanie skóry do poziomu IV; b  z owrzo-
dzeniem, anatomicznie naciekanie skóry do poziomu IV lub V (ocena histologiczna
biały kolorze skóry. Najczęściej lokalizuje się na dło-
głębokości naciekania skóry wg klasyfikacji Clarka  przyp. tłum.).
niach i powierzchni podeszwowej stóp. Charakteryzuje a  bez owrzodzenia; b  z owrzodzeniem.
y
ródło: zaadaptowano z: (14).
się obecnością gniazd atypowych melanocytów na gra-
 388 
Rozdział 61: Czerniak złośliwy
TABELA 61-2 TABELA 61-4
Klasyfikacja czerniaka, zajęcie węzłów chłonnych Kliniczna klasyfikacja czerniaka
(cecha N)
Stadium
NX Nie można ocenić regionalnych węzłów
zaawan- Przeżycie
chłonnych
sowania TNM 10-letnie (%)
N0 Nie stwierdza się przerzutów do węzłów
Bez zajęcia węzłów chłonnych
chłonnych
IA T1aN0M0 87,9 ą 1,0
N1a Przerzut w jednym regionalnym węz
le
IB T1bN0M0 83,1 ą 1,5
chłonnym, niemy klinicznie (mikroprze-
T2aN0M0 79,2 ą 1,1
rzut)
IIA T2bN0M0 64,4 ą 2,2
N1b Przerzut w jednym regionalnym węz
le
T3aN0M0 63,8 ą 1,7
chłonnym, stwierdzany klinicznie (makro-
IIB T3bN0M0 50,8 ą 1,7
przerzut)
T4aN0M0 53,9 ą 3,3
N2a Przerzuty w 2-3 regionalnych węzłach
IIC T4bN0M0 32,3 ą 2,1
chłonnych, nieme klinicznie (mikroprze-
Z zajęciem węzłów chłonnych
rzuty)
IIIA T1-4aN1aM0 63,0 ą 4,4
N2b Przerzuty w 2-3 regionalnych węzłach
T1-4aN2aM0 56,9 ą 6,8
chłonnych, stwierdzane klinicznie (makro- IIIB T1-4bN1aM0 37,8 ą 4,8
przerzuty)
T1-4bN2aM0 35,9 ą 7,2
N2c Przerzuty in-transit/guzki satelitarne bez
T1-4aN1bM0 47,7 ą 5,8
przerzutów do węzłów chłonnych
T1-4aN2bM0 39,2 ą 5,8
N3 Przerzuty w > 4 regionalnych węzłach
T1-4 (a lub b)N2cM0
chłonnych lub pakiet węzłowy albo
IIIC T1-4bN1bM0 24,4 ą 5,3
przerzuty in-transit/guzki satelitarne
T1-4bN2bM0 15,0 ą 3,9
z jednoczesnymi przerzutami do węzłów
T(każde)N3M0 18,4 ą 2,5
chłonnych Przerzutowy
IV
T(każde)N(każde)M1a 15,7 ą 2,9
y
ródło: zaadaptowano z: (14).
T(każde)N(każde)M1b 2,5 ą 1,5
T(każde)N(każde)M1c 6,0 ą 0,9
ści naciekania (tab. 61-1). Podczas gdy większość czer-
Zaadaptowano z: (13) i (14).
niaków w I i II stadium zaawansowania można wyle-
czyć chirurgicznie, nawet czerniak o grubości 1 mm lub
mniejszej, bez owrzodzenia i zajęcia węzłów chłonnych 2 cm od zmiany pierwotnej, określa się mianem prze-
(T1aN0M0), może dawać przerzuty, a 10-letnie przeży- rzutów satelitarnych, natomiast zlokalizowane w odle-
cie całkowite wynosi poniżej 90%. Przeżycie 10-letnie głości większej niż 2 cm, ale przed pierwszym piętrem
pacjentów z czerniakiem o większej grubości (stadia drenujących regionalnych węzłów chłonnych jako
IIB i IIC) waha się między 32,3% a 53,9%. Obecność przerzuty in-transit. Obecność przerzutów do węzłów
owrzodzenia wiąże się z względnym ryzykiem zgonu chłonnych jest czynnikiem istotnym rokowniczo; oce-
wynoszącym 1,9 w przypadkach bez zajęcia węzłów nia się liczbę zajętych węzłów, jak również to, czy zajęcie
chłonnych. węzłów ma charakter mikro- (niestwierdzane klinicz-
Jako stadium III określa się przypadki z obecnością nie przed zabiegiem operacyjnym), czy makroskopowy
ognisk satelitarnych i/lub przerzutów in-transit i/lub za- (stwierdzane klinicznie).
jęciem regionalnych węzłów chłonnych (tab. 61-2). Czerniaki w III stadium zaawansowania stanowią
Przerzuty limfatyczne, występujące w odległości do grupę heterogenną. W przypadkach z mikroskopowym
zajęciem węzłów chłonnych i bez owrzodzenia w pier-
wotnym guzie przeżycie 10-letnie wynosi 56,9- 63,0%.
TABELA 61-3
W przypadku pacjentów z klinicznie stwierdzaną lim-
Klasyfikacja czerniaka, przerzuty odległe (cecha M)
fadenopatią albo z owrzodzeniem ogniska pierwotnego
MX Nie można ocenić obecności przerzutów od- i każdym stopniem zajęcia węzłów chłonnych 10-letnie
ległych
przeżycie waha się między 15% a 47,7%.
M0 Nie stwierdza się obecności przerzutów odle-
Czerniak w IV stadium zaawansowania charak-
głych
teryzuje się obecnością przerzutów odległych, a jego
M1a Przerzuty do skóry, tkanki podskórnej i/lub
dalszej klasyfikacji dokonuje się na podstawie zajęcia
pozaregionalnych węzłów chłonnych
poszczególnych narządów oraz stężenia dehydrogenazy
M1b Przerzuty wyłącznie do płuc
mleczanowej (tab. 61-4). W oparciu o kryteria T, N i M
M1c Przerzuty odległe w innej lokalizacji lub w każ-
można podzielić pacjentów na grupy o znaczeniu ro-
dej lokalizacji z podwyższonym stężeniem
dehydrogenazy mleczanowej (lactate dehydro- kowniczym (tab. 61-4).
genase  LDH)
W każdym stadium zaawansowania podeszły wiek
y
ródło: zaadaptowano za: (14). i płeć męska wiążą się z niekorzystnym rokowaniem.
 389