NOWOTWORY U CI
ŻARNYCH KOBIET
NOWOTWORY ZA
OÅšLIWE A CI
ŻA
Òð Ciążą po 35. roku życia- zwiÄ™kszone wystÄ™powanie nowotworów- rak piersi,
rak szyjki macicy.
Òð Przed 30. rokiem życia biaÅ‚aczki, chÅ‚oniaki, nowotwory OUN.
Òð Jeżeli ciąża ma wpÅ‚yw na rozwój nowotworu to jest on niewielki. Nowotwory
mają jedynie pośredni wpływ na przebieg ciąży- nie predysponują do
poronień.
Òð ZajÄ™cie przez nowotwór Å‚ożyska i przejÅ›cie na płód jest niezwykle rzadkie
(czerniak, rak sutka, rak żołądka, płuc), przejście na płód- czerniak.
Òð Efekt dziaÅ‚ania chth i radioterapii na płód zależy od wieku ciążowego, dawki, czasu
trwania terapii
Òð Nie zaleca siÄ™ napromieniania przed 16 tc (3-10 tc. = poronienie, ciężkie wady
rozwojowe)- IUGR, wcześniactwo, wady rozwojowe, zaburzenia zachowania, procesu
uczenia, zmiany emocjonalne i zachowania płciowego, przedwczesne starzenie,
białaczki, choroba Hodkina.
Òð Chemioterapeutyki- antagoniÅ›ci kwasu foliowego, MTX- uszkodzenie pÅ‚odu i wady
rozwojowe.
Òð 12,7%- zmiany u pÅ‚odu gdy chth w 1 trymestrze
Òð Brak wpÅ‚ywu wiÄ™kszoÅ›ci chth na płód od 2 trymestru. (czasem uszkodzenie jajników i
niepłodność) np. chlorambucyl, winblastyna, nitrogranulogen
NOWOTWORY ROZPOZNAWANE W CI
ŻY
Òð CzÄ™stość 0,02% - 0,1%
Òð StanowiÄ… ogromne wyzwanie ze wzglÄ™du na brak opracowaÅ„ randomizowanych
Òð IstniejÄ… dwa główne istotne zagrożenia:
Òð 1. bÅ‚Ä™dne pierwotne rozpoznanie zmiany nowotworowej Ä…ð opóz
nione rozpoczęcie leczenia,
skutkujÄ…ce progresjÄ… nowotworu,
Òð 2. zastosowanie zbyt ograniczonego leczenia (ang. undertreatment) z powodu ciąży .
Òð O ile można opóz
nić leczenie?
Éð Aby w tym czasie płód osiÄ…gnÄ…Å‚ wystarczajÄ…cÄ… dojrzaÅ‚ość do przedwczesnego urodzenia.
Òð Trzeba pamiÄ™tać że:
Éð czasem wymuszenie przedwczesnego porodu może być nieuzasadnione i niepotrzebnie wywoÅ‚ujÄ…ce
stany chorobowe noworodka będące powikłaniem jego wcześniactwa,
Éð onkologiczne stany naglÄ…ce u kobiet w ciąży sÄ… rzadkoÅ›ciÄ… (z wyjÄ…tkiem biaÅ‚aczki) i w przypadku
większości nowotworów złośliwych moment rozpoczęcia leczenia może zostać przesunięty na okres po
ciąży,
Éð warunkiem jest okreÅ›lenie pierwotnego stopnia zaawansowania nowotworu (m.in. MRI, laparoskopowa
limfadenektomia dla wczesnych stopni zaawansowania raka szyjki) .
NOWOTWORY WYST
PUJ
CE W CI
ŻY
Òð NajczÄ™stsze nowotwory zÅ‚oÅ›liwe u ciężarnych:
Éð rak piersi 1:3000-10,000,
Éð rak szyjki macicy 1:2000-10,000, (rak przedinwazyjny 1:750 ciężarnych)
Éð czerniak zÅ‚oÅ›liwy 2.5:100,000,
Éð rak tarczycy 14:100,000,
Éð ziarnica zÅ‚oÅ›liwa 1:1000-6000.
Òð Rzadsze nowotwory:
Éð biaÅ‚aczka 1:75,000-100,000,
Éð rak jajnika 4.8:100,000,
Éð rak pÅ‚uc,
Éð raki jelita grubego 1:13,000.
Òð CzÄ™stość wystÄ™powania nowotworów u ciężarnych nie różni siÄ™ od ich
częstości występowania u nieciężarnych kobiet w tym samym wieku.
POST
POWANIE W NOWOTWORACH U CI
ŻARNYCH
Òð Uzależnione od 5 czynników:
Éð stopnia zaawansowania (i wielkość guza),
Éð stanu wÄ™złów chÅ‚onnych,
Éð typu histologicznego nowotworu,
Éð czasu trwania ciąży,
Éð chÄ™ci chorej do kontynuacji ciąży.
RAK PIERSI U CI
ŻARNYCH
Òð Czynniki ryzyka wystÄ…pienia raka piersi u ciężarnej:
Éð nie rozpoznano odrÄ™bnych czynników rozwoju raka piersi w ciąży;
Éð pokrywajÄ… siÄ™ one z tymi okreÅ›lanymi dla populacji ogólnej.
Òð Typowe objawy kliniczne  guz piersi.
Òð Rozpoznanie objawów jest maskowane przez fizjologiczne zmiany zachodzÄ…ce
w piersiach podczas ciąży (obrzmienie, rozrost gruczołów, wyciek z brodawek)
Éð stÄ…d rozpoznanie nastÄ™puje w wyższych stopniach zaawansowania nowotworu
(częściej stwierdza się przerzuty), wyniki leczenia są gorsze.
Òð Rozpoznanie na podstawie ultrasonografii ewent. mammografii (MRI wyjÄ…tkowo ze
względu na niekorzystne działanie środków kontrastujących) oraz biopsji w znieczul. miejscowym
(czułość ponad 90%)
Òð 80% zmian gruczoÅ‚u sutkowego w ciąży jest Å‚agodna.
RAK PIERSI U CI
ŻARNYCH
Òð Ocena histopatologiczna i immunohistochemiczna raka
piersi w ciąży:
Éð Typy podobne jak u kobiet nieciężarnych poniżej 35. roku
życia;
Éð 71-100% przypadków to naciekajÄ…cy gruczolakorak
przewodowy, który charakteryzuje się bardziej agresywnym
przebiegiem klinicznym (często o niskim stopniu
zróżnicowania tj. 40 95%, z naciekaniem przestrzeni
naczyniowych, bez stwierdzania obecności receptorów
estrogenowych w guzie).
Òð Charakterystyka raka piersi u ciężarnych w odróżnieniu
do nieciężarnych kobiet:
Éð guz nowotworowy o wiÄ™kszych rozmiarach,
Éð czÄ™stsze przerzuty w wÄ™zÅ‚ach chÅ‚onnych (53 71%).
RAK PIERSI U CI
ŻARNYCH
Òð Leczenie zależy od:
Éð charakterystyki guza, stopnia zaawansowania choroby, czasu trwania ciąży oraz od
preferencji chorej i jej rodziny.
Òð PodejÅ›cie wielodyscyplinarne (ginekolog -poÅ‚ożnik, onkolog, neonatolog).
Òð PostÄ™powanie lecznicze powinno korelować ze stosowanym u nieciężarnych:
Éð nie powinno indukować siÄ™ porodu przedwczesnego ani opóz
niać
diagnostyki i leczenia, gdyż nie stwierdzono poprawy rokowania w
przypadku takiego postępowania;
Éð leczenie powinno zostać rozpoczÄ™te w trakcie trwania ciąży.
Òð Terminacja ciąży nie poprawia caÅ‚kowitych wyników leczenia raka piersi,
natomiast ostateczna decyzja powinna być podjęta przez ciężarną.
Òð Leczenie w ciąży: operacyjne i chemioterapia. Radioterapia jest rzadko stosowana i
wdrażana po zakończeniu ciąży.
RAK PIERSI U CI
ŻARNYCH
Rozpoznanie + ocena stopnia zaawansowania
'ð $ð (ð
<12 t.c. 12-28 t.c. >28 t.c. a < 35 t.c. 2
'ð (ð 'ð (ð 'ð (ð
Zaaawanso Zaaawanso- Zaaawanso- Zaaawanso- Zaaawanso- Zaaawanso-
-wanie wanie wanie wanie wanie wanie
miejscowe niemiejscowe miejscowe niemiejscowe miejscowe niemiejscowe
$ð $ð $ð $ð $ð $ð
Rozważyć Opercja1+ cht Cht ą Operacja1+ Cht Operacja1
terminacjÄ™ Operacja1 cht do 35 t.c.
ciąży
$ð $ð $ð $ð $ð
Poród Poród Poród Poród Poród
e" 35-37 t.c. e" 35-37 t.c. e" 35-37 t.c. e" 35-37 t.c. e" 35-37 t.c.
$ð $ð $ð $ð $ð
Kontynuacja Kontynuacja Kontynuacja Kontynuacja Kontynuacja
leczenia leczenia leczenia leczenia leczenia
1
Operacja: BCT lub mastektomia + usunięcie węzła wartownika lub usunięcie węzłów pachowych.
2
Powyżej 35 t.c. należy od razu rozważyć ukończenie ciąży.
RAK SZYJKI MACICY A CI
ŻA
Òð WystÄ™powanie raka szyjki macicy u mÅ‚odych kobiet:
Éð 30% raków szyjki rozpoznaje siÄ™ w wieku reprodukcyjnym;
Éð 1 - 3 % inwazyjnych raków szyjki rozpoznawana jest w ciąży.
Òð WystÄ™powanie raka szyjki macicy w ciąży:
Éð czÄ™stość nieprawidÅ‚owych wyników cytologicznych materiaÅ‚u z szyjki
macicy szacuje się na 1 5% wszystkich ciąż,
Éð raka szyjki macicy stwierdza siÄ™ u 1 - 12 na 10 000 ciąż.
Òð Rokowanie raka szyjki macicy w ciąży:
Éð uważa siÄ™, że ciąża nie wpÅ‚ywa niekorzystnie na rokowanie chorych
z rakiem szyjki macicy,
Éð wyniki leczenia sÄ… podobne jak u kobiet nieciężarnych,
Éð ciężarne majÄ… 2. 3.-krotnie wiÄ™kszÄ… szansÄ™ na wykrycie
 operacyjnego nowotworu:
Ðð stopieÅ„ I  69-83%; stopieÅ„ II  11-23%; stopieÅ„ III  6-8%; stopieÅ„ IV 
0-3%;
Ðð > 80% to rak pÅ‚askonabÅ‚onkowy, pozostaÅ‚e gruczoÅ‚owe.
PRZEDNOWOTWOROWE ZMIANY SZYJKI MACICY
Òð Cytologia i kolposkopia w ciąży jest trudna do oceny, gdyż nastÄ™puje:
Éð zwiÄ™kszone ukrwienie szyjki, obrzÄ™k podÅ›cieliska, rozrost gruczołów,
przemiana doczesnowa, zwiększona produkcja śluzu.
Òð PostÄ™powanie w zależnoÅ›ci od wyniku cytologii i kolposkopii:
Éð cytologia: LSIL + zgodna kolposkopia Ä…ð kontrola po porodzie;
Éð cytologia: HSIL + bez kolposkopowych cech naciekania Ä…ð kontrola co 10-12
tyg.;
Éð rozbieżność cytologii i kolposkopii Ä…ð biopsja pod kontrolÄ… kolposkopii (seton
do pochwy na 6h; ryzyko krwawienia 1/100);
Éð LSIL: obserwuje siÄ™ regresjÄ™ zmian u 48 62% przypadków, a utrzymanie
zmian u 29 38% przypadków, progresja zmian bardziej zaawansowanych
jest rzadka (0 6%);
Éð HSIL / CIN3 czÄ™stość regresji zmian jest niska (27.4 34.2%), a progresjÄ™
obserwuje się u 2.7 9.7% chorych (szczególnie gdy zmiany dotyczą całej
tarczy).
PRZEDNOWOTWOROWE ZMIANY SZYJKI MACICY
Òð Diagnostyka:
Éð 1. BIOPSJA SZYJKI (Å‚yżeczkowanie kanaÅ‚u jest przeciwwskazane!)
Ðð Biopsja szyjki pod kontrolÄ… kolposkopowÄ… ma czuÅ‚ość 75-95%, biopsja stożkowa
lepsza od biopsji punktowej
Ðð Po biopsji stożkowej można zaÅ‚ożyć szew okrężny
Éð 2. Konizacja najlepiej LEEP/LETZ  wskazana jedynie, gdy jest konieczność
rozstrzygnięcia o istnieniu mikroinwazyjnego lub inwazyjnego rak szyjki, pod
warunkiem, że taka diagnoza wpłynie na decyzję o czasie ukończenia ciąży;
Ðð PowikÅ‚ania:
- krwawienie (5-10%)  ryzyko wzrasta z wiekiem ciążowym;
- poronienie (25%), poród przedwczesny (12%);
- Infekcja;
- Pozostawienie przetrwałej choroby nowotworowej  50%!!
Ðð Optymalnie pomiÄ™dzy 14  20 t.c.; wskazania do konizacji malejÄ… wraz z
trwaniem ciąży, gdyż rośnie zagrożenie - ryzyko utraty ciąży największe
w końcu 2. i w 3. trymestrze.
Òð Brak cech raka inwazyjnego to brak wskazaÅ„ do leczenia w
czasie ciąży Ä…ð leczenie po ciąży.
RAK SZYJKI MACICY U CI
ŻARNYCH - POST
POWANIE
Dla kobiet, które nie chcą kontynuować ciąży i nie planują ciąży:
Òð postÄ™powanie podobne jak u nieciężarnych;
Òð radykalna histerektomia do 24 t.c. zalecana w IA2-IIA;
Òð chemioradioterapia zalecana dla IIB  IIIB;
Òð radioterapia powoduje spontaniczne poronienie w I trymestrze, w
związku z tym wcześniej indukuje się poronienie; w II trymestrze
dawka 10-15 Gy teleterapii powoduje śmierć wewnątrzmaciczną płodu.
Dla kobiet, które nie chcą kontynuować ciąży, ale chcą zachować
płodność:
Òð usuniÄ™cie ciąży z nastÄ™powym zabiegiem oszczÄ™dzajÄ…cym pÅ‚odność,
Òð takie postÄ™powanie jest możliwe, gdy guz jest < 2cm a naciek Å›ciany
szyjki nie przekracza 50% gruboÅ›ci podÅ›cieliska Ä…ð zabiegi te uznane sÄ…
za onkologicznie bezpieczne;
Òð takie same sÄ… wskazania do leczenia oszczÄ™dzajÄ…cego u nieciężarnych.
RAK SZYJKI MACICY U CI
ŻARNYCH - POST
POWANIE
Dla kobiet, które chcą kontynuować ciążę:
Òð postÄ™powanie jest uzależnione od dÅ‚ugoÅ›ci trwania ciąży, wyniku kolposkopii,
badania klinicznego chorej, wyniku badania MRI i USG (wielkości guza i
głębokości nacieku),
Òð klinicznie widoczny guz wymaga biopsji;
Òð leczenie odracza siÄ™ do II trymestru - po 13 t.c.;
Òð gdy podejrzenie inwazyjnoÅ›ci raka po kolposkopii Ä…ð diagnostyczna konizacja w
12-20 t.c.;
Òð w IA1 konizacja jest wystarczajÄ…cym leczeniem.
RAK SZYJKI MACICY U CI
ŻARNYCH - POST
POWANIE
Dla kobiet, które chcą kontynuować ciążę:
W IA2 i IB1, przy wielkości guza < 2 cm i nacieku grubości ściany szyjki < 50%:
Òð zalecana jest limfadenektomia (laparoskopia lub laparotomia),
Òð = przy wolnych wÄ™zÅ‚ach chÅ‚onnych Ä…ð trachelektomia lub radykalna trachelektomia
z założeniem szwu okrężnego (preferowana droga przezpochwowa ze względu na
mniejszą inwazyjność; ryzyko poronienia nie zostało obliczone  zbyt mała ilość chorych);
Òð = przy zajÄ™tych wÄ™zÅ‚ach chÅ‚onnych zaleca siÄ™ standardowe leczenie radykalne, bez
względu na ciążę.
Guz IB1 wielkości > 2cm z naciekiem ściany szyjki >50%:
Òð Limfadenektomia (laparoskopia lub laparotomia) w poÅ‚Ä…czeniu z chemioterapiÄ… (3-6 cykli)
stosowana do 30-32 t.c. - tylko przy ujemnych węzłach chłonnych;
póz
niej pomiędzy 34 a 36 t.c. cięcie cesarskie połączone z radykalnym usunięciu macicy.
LUB
Òð Chemioterapia samodzielnie, a nastÄ™pnie ciÄ™cie cesarskie z radykalnÄ… histerektomiÄ….
Poporodowa limfadenektomia z operacją oszczędzającą płodność jest alteranatywą dla
radykalnej histerektomii.
RAK SZYJKI MACICY U CI
ŻARNYCH - POST
POWANIE
Dla kobiet, które chcą kontynuować ciążę:
Òð celem neoadjuwantowej chemioterapii jest zmniejszenie objÄ™toÅ›ci guza z ograniczeniem
rozprzestrzeniania siÄ™ nowotworu,
Òð pochodne platyny (cisplatyna 75mg/m2 albo carboplatyna AUC 6) Å‚Ä…czona jest z paklitakselem (175
mg/m2) lub ifosfamidem w raku płaskonabłonkowym lub z doksorubicyną (35mg/m2) w gruczolakoraku,
Òð cisplatyna jest preferowana w ciąży,
Òð chemioterapia stosowana jest maksymalnie do 32 t.c., póz
niej musi nastąpić 3 tygodniowa przerwa do
cięcia cesarskiego z radykalną radioterapią (mielosupresja).
W III trymestrze ciąży:
Òð opcje lecznicze możliwe jak wczeÅ›niej wymienione;
Òð preferowana postawa wyczekujÄ…ca z przedwczesnym porodem przez ciÄ™cie cesarskie;
Òð przed 34 t.c. indukcja dojrzewania pÅ‚uc u pÅ‚odu.
Poród:
Òð poród pochwowy zalecany, gdy nie ma choroby przetrwaÅ‚ej;
Òð zaleca siÄ™ w wiÄ™kszoÅ›ci przypadków ciÄ™cie cesarskie, chociaż opisuje siÄ™ wznowy nowotworowe w
bliz
nie po nacięciu krocza i po laparotomii;
Òð równoczesne ciÄ™cie cesarskie i usuniÄ™cie macicy to wysokie ryzyko krwawienia i powikÅ‚aÅ„
pooperacyjnych; alternatywą jest odroczone radykalne usunięcie macicy 4-6 tygodni po cięciu
cesarskim.
W IB2 lub w wyżej zaawansowanym raku:
Òð zalecane jest postÄ™powanie radykalne bez wzglÄ™du na czas trwania ciąży.
GUZY JAJNIKA W CIAŻY
Òð WiÄ™kszość guzów ma Å‚agodny charakter (stan naglÄ…cy pod postaciÄ… skrÄ™cenia lub
pęknięcia z krwawieniem do jamy otrzewnowej).
Òð Diagnostyka i postÄ™powanie zależy od obrazu radiologicznego  ultrasonograficznego lub
MRI (wielkość i morfologia guza z oceną w kolorowym dopplerze), stężenia Ca-125 (z wyj. I
trymetru  u 16% powyżej 65 iU/ml oraz zaraz po porodzie).
Òð CzÄ™stość wystÄ™powania guzów przydatków, które w ciąży wymagajÄ… leczenia
operacyjnego, wynosi od 1:600 do 1:1500 ciąż, podczas gdy u 1-3% operowanych
stwierdza siÄ™ raka jajnika.
Òð Histologiczne typy nowotworów zÅ‚oÅ›liwych jajnika leczonych operacyjnie (wg czÄ™stoÅ›ci):
nienabłonkowe nowotwory (zarodkowe i sznurów płciowych), guzy o granicznej
złośliwości, rak jajnika.
Òð PostÄ™powanie operacyjne (zmiany podejrzane onkologicznie): usuniÄ™cie guza lub
przydatków przy zachowaniu aseptyki onkologicznej z histopatologicznym badaniem
doraz
nym zmiany.
NOWOTWORY JAJNIKA W CI
ŻY
Òð NienabÅ‚onkowe nowotwory (zarodkowe i sznurów pÅ‚ciowych):
Éð najczÄ™stsze,
Éð w ponad 90% przypadków rozpoznawane w I stopniu zaawansowania,
Éð guzy nowotworowe przybierajÄ… duże rozmiary,
Éð leczone oszczÄ™dzajÄ…co z peÅ‚nym staging, najczęściej bez koniecznoÅ›ci
chemioterapii (ewent. BEP wg wskazań jak u nieciężarnych).
Òð Guzy o granicznej zÅ‚oÅ›liwoÅ›ci:
Éð bardzo dobre rokowanie,
Éð w ponad 95% przypadków rozpoznawane w I stopniu zaawansowania,
Éð leczone zazwyczaj oszczÄ™dzajÄ…co (usuniÄ™cie guza, przy braku rozsiewu
wewnÄ…trzbrzusznego standardowy staging z cytologiÄ…, wycinkami,
usunięciem sieci większej i usunięciem wyrostka robaczkowego przy typie
śluzowym),
Éð leczone bez koniecznoÅ›ci chemioterapii,
Éð Ponowna ocena zaawansowania powinna być wykonana po porodzie, chyba
że guz został wykryty przed 20 t.c.
NOWOTWORY JAJNIKA W CI
ŻY
Òð Rak jajnika
Éð Najrzadszy ale najtrudniejszy do leczenia.
Éð Współczynniki caÅ‚kowitego przeżycia znacznie gorsze niż w przypadku innych nowotworów.
Éð Przerzuty otrzewnowe i wÄ™zÅ‚owe dotyczÄ… 2/3 chorych.
Éð W wiÄ™kszoÅ›ci przypadków niezbÄ™dna jest chemioterapia wedÅ‚ug standardów dla kobiet
nieciężarnych (szkodliwe działanie na płód w I trymestrze; w II i III trymestrze korzyści
stosowania pod postacią możliwości utrzymania ciąży przewyższają niewielkie ryzyko
uszkodzenia płodu),
Éð Leczenie operacyjne trudne - u ciężarnych wymaga usuniÄ™cia jajników z pozostawieniem
macicy, usunięcia przerzutowych zmian nowotworowych i jedynie pobrania podejrzanych
węzłów chłonnych,
Éð PeÅ‚na cytoredukcja wymaga usuniÄ™cia macicy, co jest możliwe jedynie w III stopniu
zaawansowania raka w I i II trymestrze ciąży (w literaturze większość chorych z przerzutami
otrzewnowymi poddano usunięciu macicy).
Éð Przedwczesne zakoÅ„czenie ciąży czÄ™sto jest niepotrzebne  indukowanie porodu po
uzyskaniu dojrzałości płodu, ale nie w okresie neutropenii.
RAK ENDOMETRIUM
Òð W ciąży bardzo rzadko; opisano 24 przypadki
Òð Diagnoza na podstawie badania histopatologicznego materiaÅ‚u z Å‚yżeczkowania
z powodu poronienia, przedłużającego się krwawienia w okresie połogu
Òð Najczęściej adenoacanthoma
Òð Nie stwierdzono naciekania Å‚ożyska ani pÅ‚odu
Òð Leczenie- usuniÄ™cie macicy z przydatkami i uzupeÅ‚niajÄ…ce naÅ›wietlanie
RAK POCHWY
Òð Stanowi mniej niż 1% raków narzÄ…du rodnego
Òð W ciąży skrajnie rzadki, częściej zmiany w pochwie i szyjce macicy
Òð Leczenie- radioterpia, operacja.
RAK SROMU
Òð Najczęściej 6. dekada życia
Òð CzÄ™stsze wystÄ™powanie zwiÄ…zane z wzrostem infekcji HPV
Òð Rak Å›ródnabÅ‚onkowy towarzyszy kÅ‚ykcinom koÅ„czystym w 7-31%