Załącznik nr Strona: 1/1 WYJAŚNIENIA na okoliczność wypadku przy pracy/w drodze do/z pracy jakiemu uległ(a) dnia o godz. Pan/Pani DANE OSOBOWE imię i nazwisko: data i miejsce urodzenia: adres zamieszkania: zatrudniony(a) w: na stanowisku: zawód wykonywany: staż pracy na stanowisku [lata]: Podaję co następuje: ................................................ podpis OSOBY SPORZDZAJCE PROTOKÓA: 1) ................................................ imię i nazwisko stanowisko podpis , dnia