Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP Nr 21 Czerwiec 2007 www.specjalistadsbhp.pl, hasło: specjalny Dokumentacja bhp
Wyja nienia poszkodowanego w wypadku przy pracy
A
w dniu........................................................................................................................................................................,
w miejscu....................................................................................................................................................................
B
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
C
Poszkodowany
D
Imi (imiona) i nazwisko.............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia.................................................. PESEL..............................................................................
E
Miejsce zamieszkania (adres korespondencyjny).......................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
F
Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zak adu pracy)...................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
G
Stanowisko pracy lub jej rodzaj..................................................................................................................................
Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono to samo ..................................
.....................................................................................................................................................................................
H
Wyja nia
I
.....................................................................................................................................................................................
J
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
K
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
L
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
A

.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
M
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
N
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
O
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
P
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
R
.....................................................................................................................................................................................
S
...........................................................................................
(data i podpis poszkodowanego)
Ś
T
Omówienie poprawek i uzupe nie
.....................................................................................................................................................................................
U
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
W
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Z
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
y

...........................................................................................
Ż
(data i podpis poszkodowanego)
2007
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Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ISSN 1734-9036
Dokumentacja bhp SPECJALISTA ds. BHP Nr 21 Czerwiec 2007 www.specjalistadsbhp.pl, hasło: specjalny
Zespó przyjmuj cy wyja nienia
A
Pracownik s u by bezpiecze stwa i higieny pracy lub osoba go zast puj ca
B
Imi (imiona) i nazwisko.............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia.................................................. PESEL..............................................................................
C
Miejsce zamieszkania (adres korespondencyjny).......................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
D
Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zak adu pracy)...................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
E
Stanowisko pracy lub jej rodzaj..................................................................................................................................
F
Spo eczny inspektor pracy lub osoba go zast puj ca
Imi (imiona) i nazwisko.............................................................................................................................................
G
Data i miejsce urodzenia.................................................. PESEL..............................................................................
Miejsce zamieszkania (adres korespondencyjny).......................................................................................................
H
.....................................................................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zak adu pracy)...................................................................................................
I
.....................................................................................................................................................................................
Stanowisko pracy lub jej rodzaj..................................................................................................................................
J
K ...........................................................................................
(miejscowo i data)
L
...........................................................................................
A

M
...........................................................................................
(podpisy cz onków zespo u)
N
O
P
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S
Ś
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U
W
Z
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Ż
HNH 21
2007
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