BEZPIECZEŃSTWO PRACY 5/2002
dr inż. LESZEK PIETRZAK
Centralny Instytut Ochrony Pracy
Modelowanie wypadków przy pracy (2)
wpływy różnych czynników na popełnia- schematów i oczekiwań. Informacja o za-
ne błędy. Ze względu na wielowymiaro- grożeniu podlega analizie decyzyjnej ko-
Publikacja opracowana na podstawie wy-
woS
ć zagadnień, okreS
lanie błędów ludz- rzyS
ci i strat, które mogą powstać w wy-
ników zadań badawczych wykonanych
kich jest trudne i może znacznie odbie- niku podjętego działania.
w ramach projektu celowego zamawiane-
gać od rzeczywistoS
ci. Na bezpieczne zachowanie się czło-
go  System analizy wydarzeń wypadko-
Błędy ludzkie, będące przyczyną du- wieka w pracy ma wpływ także S
rodowi-
wych w S
rodowisku pracy dla potrzeb pro-
żej liczby wypadków, nie występują jed- sko społeczne. Wyodrębniono trzy typy
filaktyki
nak same jako przyczyny wypadków, błędów prowadzących do niebezpieczne-
zwykle są one jedną ze składowych przy- go wydarzenia (rys. 1):
czyn.
" błędy w ocenie sytuacji
W literaturze można odnalex
ć różne
" błędy wyboru odpowiedniej czynno-
poprzednim numerze BP [6]
modele zachowań człowieka w warun- S
ci
zostały omówione wybrane
kach zagrożenia w S
rodowisku pracy [1,
" błędy w wykonaniu czynnoS
ci.
modele wypadków przy pra-
5, 6]. To, jaki rodzaj zachowania pracow- W innym modelu, wg R. Smillie a [7],
cy. Obecnie przedstawione zostaną zagad-
nik wybierze zależy od dostępnej infor- pojawiają się trzy elementy biorące udział
nienia modelowania zachowań człowie-
macji o zagrożeniu. Ocena informacji za- w sytuacji wypadkowej: maszyna, czło-
ka w sytuacjach zagrożenia oraz modele
leży od stopnia obycia z zagrożeniem, od wiek i S
rodowisko pracy. Decydują one
stosowane w badaniu wypadków.
jego charakteru (występowanie w czasie) wspólnie o zaistniałej sytuacji i w połą-
i bezpoS
rednich skutków, a także od tego czeniu z innymi czynnikami tworzą infor-
Modelowanie zachowań człowieka
na ile te negatywne skutki człowiek jest mację o zagrożeniu. Błąd w ocenie i za-
w sytuacjach zagrożenia w stanie kontrolować. Ustalona końcowa reagowaniu na informację tworzy zakłó-
informacja o zagrożeniu zależy od jej tre- cenie. Błąd w reakcji na powstałe zakłó-
W modelach dotyczących bezpoS
red- S
ci, formy i wiarygodnoS
ci. Jest ona łącz- cenie może doprowadzić do powstania
nio zachowań człowieka w obliczu zagro- nym efektem oddziaływania różnych efektu kaskadowego i wypadku.
żenia uwzględniane są przede wszystkim
bodx
ców oraz utrwalonych wczeS
niej W modelu Glendona i Hale a [2, 4]
uwzględniono sposób przetwarzania
przez operatora maszyny otrzymanych
informacji o niebezpieczeństwie. W fazie
wejS
ciowej modelu uwaga koncentruje się
przede wszystkim na identyfikacji zagro-
żenia. Ten etap jest analogiczny do etapu
występującego w ocenie ryzyka. Faza
wyjS
ciowa dotyczy procesu selekcji i za-
stosowania S
rodków zmniejszających
ryzyko.
W modelowaniu zachowań człowieka
ostatnio coraz częS
ciej wykorzystuje się
elementy teorii logiki rozmytej. W teorii
logiki rozmytej oddziaływanie zdefinio-
wane jest w przestrzeni prawdopodobień-
stwa. Logika rozmyta umożliwia tu two-
rzenie zgodnego ze zdrowym rozsądkiem
obrazu niepewnej rzeczywistoS
ci.
Na podstawie zasad logiki rozmytej
powstała metoda modelowania, w której
prawdopodobieństwo wystąpienia zda-
rzenia zostało zdefiniowane w przestrze-
ni prawdopodobieństwa. Metoda ta po-
zwala uwzględniać w znacznym stopniu
Rys. 1. Modelowanie wpływu S
rodowiska społecznego na bezpieczeństwo pracy [6]
6
BEZPIECZEŃSTWO PRACY 5/2002
zdolnoS
ć człowieka do postrzegania i uni- ku 2. przedstawiono model przyjęty
kania sytuacji niebezpiecznych w proce- w analizie odchyleń (analizie zmian).
sie funkcjonowania układu człowieka Analiza odchyleń prowadzona jest
i maszyny. Zasadą metody jest antropo- wstecz, aż do momentu kiedy w systemie
centryczne podejS
cie do roli człowieka, wszystko staje się  normalne . Zidenty-
idea logicznoS
ci działań profesjonalnych fikowane odchylenia należy oszacować.
oraz rachunku prawdopodobieństwa i sta- Może to być dokonane formalnie lub
tystycznego modelowania (z teorii nieza- przez wybór najważniejszych odchyleń
wodnoS
ci obiektów technicznych). i dalszą ich analizę. Wszystkie zidentyfi-
Rys. 2. Model stosowany w analizie odchyleń (ana-
kowane zgodnie z modelem odchylenia
lizie zmian) [3]
służą do ustalenia poS
rednich przyczyn
Modele stosowane
wypadku oraz zaproponowania odpo-
w badaniu wypadków
wiednich S
rodków bezpieczeństwa.
W badaniu wypadków przy pracy, któ-
re miały miejsce podczas pracy przy ma- Modelowanie wypadku
szynach stosowane są różne modele, któ- z zastosowaniem metody
re towarzyszą okreS
lonym metodom ba- transferu energii
dania wypadków. Metody te często pole-
Analiza metodą transferu energii przyj-
gają na analizie czynników technicznych,
muje tzw. energetyczny model wypadku
organizacyjnych i ludzkich (metoda TOL)
[3]. Przyjmuje się, że aby powstał wypa-
dokonywanej przez zespół powypadko-
dek człowiek musi zostać poddany dzia-
wy. W wyniku analizy tych trzech ele-
łaniu energii o różnej postaci. Wypadek
mentów ustala się przyczyny poS
rednie
następuje więc podczas niekontrolowane-
i bezpoS
rednią przyczynę wypadku.
go przepływu energii od zagrożenia do
Modelowanie wypadku zaistniałego
obiektu (człowieka) przy braku szeroko
Rys. 3. Energetyczny model wypadku [3]
przy maszynie metodą odchyleń
pojętych barier. Bariery mogą być fizycz-
(analizy zmian)
ne  materialne (różnego rodzaju osłony,
Model zdarzeń
ogrodzenia itp.), proceduralne  związa-
Analiza odchyleń polega na identyfi- i czynników przyczynowych
ne z wykonywaniem zadań według zna-
kowaniu odchyleń od normalnych, pla-
nych i S
ciS
le okreS
lonych reguł oraz za-
Do badania wypadków wykorzysty-
nowych warunków i działań człowieka,
chowawcze związane ze szkoleniem, wie-
wany jest także model zwany modelem
techniki i S
rodowiska. Ogólnie przyjmu-
dzą itp. Przełamanie bariery umożliwia-
zdarzeń i czynników przyczynowych.
je się, że odchylenie jest zdarzeniem, ce-
jące przepływ energii od zagrożenia do
W modelu tym identyfikowane są zdarze-
chą lub warunkiem odbiegającym od nor-
człowieka prowadzi do urazu lub utraty
nia i ich warunki (czynniki) oraz zależ-
my przyjętej dla prawidłowego i zaplano-
zdrowia (rys. 3).
noS
ci elementów (ich wpływ na przebieg
wanego procesu produkcyjnego. Przyję-
Może to być energia mechaniczna
ty model opiera się na następujących za- zdarzenia). Identyfikuje się zdarzenia
związana z poruszającymi się elementa-
łożeniach: pewne, o których wiemy, że wystąpiły lub
mi maszyn, energia elektryczna, chemicz-
" produkcja jest to planowy proces, występują na pewno oraz zdarzenia, czyn-
na itp. Energia jest tu traktowana w sen-
którego normalny przebieg można zdefi- niki i zależnoS
ci przypuszczalne. Ziden-
sie bardzo ogólnym i jest nią wszystko to,
niować tyfikowanie czynników i zdarzeń pozwala
co w jakiS
sposób może spowodować
" odchylenie może spowodować zbudować model przebiegu wypadku
uszkodzenie fizyczne czy psychiczne oso-
zwiększenie ryzyka i w konsekwencji wy-
i ustalić jego przyczyny.
by ludzkiej. Celem analizy wypadku we-
padek.
Przykład modelowania wypadku me-
dług modelu energetycznego jest doko-
W metodzie tej korzysta się z listy kon-
todą zdarzeń i czynników przyczynowych
nanie przeglądu wszystkich postaci ener-
trolnej odchyleń, wraz z odpowiednimi
przedstawiono na rysunku 4. Elementy
gii, które mogły doprowadzić do wystą-
komentarzami, okreS
la się odchylenia,
i powiązania, co do których istnieje przy-
które mogły spowodować wypadek i pod- pienia wypadku, a także analiza zawod-
puszczenie przedstawione są liniami prze-
daje się je krytycznej analizie. Na rysun- noS
ci barier.
rywanymi.
7
BEZPIECZEŃSTWO PRACY 5/2002
Modelowanie wypadku
za pomocą drzewa MORT
Założenia metody MORT (manage-
ment oversight and risk tree) są następu-
jące:
" kierownictwo ponosi odpowiedzial-
noS
ć za ryzyko związane z prowadzoną
działalnoS
cią
" zagrożenia w jednym obszarze dzia-
łania przedsiębiorstwa wpływają na inne
obszary
" zagrożenia i ich konsekwencje po-
winny być możliwie jak najlepiej rozpo-
znane
" S
rodki jakimi posługuje się kierow-
nictwo powinny być możliwie łatwe do
zastosowania w różnych sytuacjach.
Drzewo logiczne MORT wykorzystu-
Rys. 4. Przykład modelowania przebiegu wypadku za pomocą zdarzeń i czynników przyczynowych
je do analizy wypadku następujące narzę-
dzia: analizę zmian, analizę przepływu
energii oraz barier, a także analizę zdarzeń
i czynników przyczynowych. Wypadek
definiowany jest jako niepożądany prze-
pływ energii lub warunki S
rodowiskowe,
wywołujące negatywne konsekwencje.
Metoda MORT obejmuje trzy obszary
funkcjonowania przedsiębiorstwa w ob-
szarze bezpieczeństwa i higieny pracy,
którym odpowiadają trzy gałęzie drzewa,
a mianowicie:
R  (risk) zajmuje się sprawami zwią-
zanymi ze S
wiadomym podejmowaniem
ryzyka przez kierownictwo przedsiębior-
stwa
M  (management) obejmuje zagad-
nienia systemu zarządzania bezpieczeń-
stwem i higieną pracy oraz odpowiada na
pytanie: dlaczego nastąpiło zdarzenie?
S  (specific control factors) analizu-
je S
rodki, jakie podjęto, aby zapewnić
bezpieczne warunki pracy i odpowiada na
pytanie: co się stało?
Model drzewa MORT umożliwia S
le-
dzenie przepływu energii i zawodnoS
ci
Rys. 5. Model wypadku przyjęty w statystyce GUS
barier, a także poszukiwanie przyczyn
głęboko ukrytych w elementach systemu
licznoS
ci wypadków przy pracy. W pol- Statystyczny model został opracowa-
zarządzania w przedsiębiorstwie.
skim modelu wypadku zakłada się, że do ny przez Główny Urząd Statystyczny dla
urazu doprowadza przyczyna bezpoS
red- potrzeb wypełniania statystycznej karty
Model stosowany nia mająca wiele przyczyn poS
rednich. wypadku (rys. 5).
Obok przyczyn wyróżnia się również tzw. Miejsce powstania wypadku w mode-
w statystyce wypadków
okolicznoS
ci wypadku. Są nimi warunki, lu statystycznym powinno okreS
lać miej-
W statystyce wypadków przy pracy S
rodowisko lub cechy przedmiotów oraz sce w zakładzie pracy, w którym wyda-
stosowane są modele pozwalające groma- ludzi, które sprzyjają lub umożliwiają rzył się dokumentowany wypadek. Miej-
dzić informacje dotyczące przyczyn i oko- występowanie przyczyn wypadków. sce to należy wybrać z 14 miejsc zawar-
8
BEZPIECZEŃSTWO PRACY 5/2002
tych w klasyfikacji GUS. Ujęta w staty-
stycznym modelu wypadku czynnoS
ć
wykonywana w chwili wypadku jest kla-
syfikowana wg 16 rodzajów czynnoS
ci.
Umiejscowienie urazu w wyniku wypad-
ku dotyczy umiejscowienia najważniej-
szych urazowych zmian w organizmie.
Wydarzenie powodujące wypadek jest
ostatnią sekwencją sytuacji wypadkowej.
Obrazuje ono moment, w którym poszko-
dowany doznał obrażeń oraz przedstawia
sposób powstania urazu.
Za czynnik niebezpieczny powodują-
cy wypadek przyjęto w klasyfikacji GUS
czynnik, który spowodował uraz. Klasy-
Rys. 6. Statystyczny model wypadku wg EUROSTAT
fikacja GUS wyróżnia 25 czynników nie-
bezpiecznych, szkodliwych lub uciążli-
niu zbierania danych o wypadkach oraz tować właS
ciwe działania profilaktyczne.
wych, które mają zdolnoS
ć powodowa-
sposobu kodowania poszczególnych ele- Należy je odpowiednio umiejscowić we
nia urazów.
mentów wypadku. Zbierane zgodnie wszystkich obszarach, począwszy od se-
W statystycznym modelu wypadku
z modelem EUROSTAT dane dotyczą kwencji wypadkowej, aż do szeroko po-
konieczna jest także informacja okreS
la-
S
rodowiska pracy, wykonywanej pracy, jętego zarządzania bezpieczeństwem.
jąca ogólną grupę czynników mających
czynnoS
ci fizycznej odchylenia, sposobu Bardzo istotną cechą zastosowanego
zdolnoS
ć spowodowania urazów (9 grup)
wejS
cia w kontakt z czynnikiem fizycz- modelu badania wypadku powinna być
i osiem grup przyczyn wypadków. Każ-
nym oraz czynników materialnych. Jako możliwoS
ć ustalenia przyczyn i okolicz-
da z tych grup zawiera po kilkanaS
cie
S
rodowisko pracy rozumiane jest miejsce, noS
ci w taki sposób, aby można je było
przyczyn szczegółowych. Grupami przy-
gdzie poszkodowany przebywał przed odpowiednio zakwalifikować, zgodnie
czynowymi są:
wypadkiem. Wykonywana praca dotyczy z funkcjonującym w Polsce statystycznym
" niewłaS
ciwy stan czynnika material-
wykonywanego zadania i jest z nią zwią- modelem wypadku i właS
ciwie zarejestro-
nego
zana okreS
lona czynnoS
ć fizyczna oraz wać w statystycznej karcie wypadku.
" niewłaS
ciwa ogólna organizacja pra-
czynnik materialny czynnoS
ci fizycznej.
cy
Jako ostatnie zdarzenie prowadzące do PIR
MIENNICTWO
" niewłaS
ciwa organizacja stanowiska
wypadku (sprzeczne z warunkami przy-
[1] Filipkowski S. Powstawanie wypadków
pracy
jętymi za normalne) przyjęto w modelu przy pracy i zasady profilaktyki. Warszawa,
" brak lub niewłaS
ciwe posługiwanie
Instytut Wydawniczy CRZZ, 1975
odchylenie oraz związany z nim czynnik
się maszynami, urządzeniami lub narzę-
materialny odchylenia. Są to elementy sta- [2] Hale A. R, Hale M. A review of industrial
dziami technicznymi
accident research. Her majesty s safety office.
nowiące fazę przedwypadkową. Kolej-
" nieużywanie przez pracownika
London 1971
nym rejestrowanym elementem jest spo-
sprzętu ochronnego
[3] Harms-Ringdahl L. Safety analysis. Prin-
sób w jaki osoba weszła w kontakt z czyn-
ciples and practice in occupational safety.
" niewłaS
ciwe samowolne zachowanie
nikiem materialnym. Może to być ten sam
się pracownika ELSEVIER. London 1993
lub inny czynnik niż czynniki związane
" niewłaS
ciwy stan psychofizyczny [4] Koornneef F., Hale A. Organisational fe-
z czynnoS
cią fizyczną lub odchyleniem.
edback from accidents at work 13th Int. Ne-
pracownika
W fazie powypadkowej modelu zbierane TWork Workshop (TU Delft)
" nieprawidłowe zachowanie się pra-
są informacje na temat typu urazu, umiej- [5] Metody analizy bezpieczeństwa na stano-
cownika.
wiskach pracy. Praca zb. Warszawa, CIOP,
scowienia urazu oraz straconego czasu
1996
pracy. Dla każdego z elementów w mo-
Model stosowany
[6] Pietrzak L. Modelowanie wypadków przy
delu EUROSTAT opracowany został sys-
w statystyce europejskiej pracy (1). Bezpieczeństwo Pracy nr 4(369)
tem kodowania oraz tablice kodów wraz
2002
z instrukcjami kodowania (rys. 6).
Prace nad harmonizacją Europejskiej
[7] Studenski R. Teorie przyczynowoS
ci wypad-
kowej i ich empiryczna weryfikacja. Seria: Pra-
Statystyki Wypadków przy Pracy
* * *
ce Głównego Instytutu Górnictwa, Katowice,
(ESAW) koordynowane przez Biuro Sta- Modele badawcze umożliwiają najczę-
Główny Instytut Górnictwa, 1986
tystyczne Unii Europejskiej (EURO- S
ciej przedstawienie sekwencji zdarzeń
[8] European codification system of the cau-
STAT) doprowadziły do ustalenia defini- lub takie ukierunkowanie myS
lenia o wy-
ses and circumstances of accident at work.
cji wypadku [8], opracowania modelu
padku, aby można było wyjaS
nić jego
European Commision, Directorate-General for
wypadku mającego pomóc w ujednolice- przebieg, ustalić co zawiodło i zaprojek- Employment and Social Affairs. February 2000
9