ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii
Odcinek 3: Płukanie żołądka w zatruciach drogą pokarmową
Celem płukania \
ołądka w przypadkach zatruć drogą pokarmową jest usunięcie substancji toksycznej z
\
ołądka, zanim przedostanie się ona przez odz
wiernik do jelita cienkiego, gdzie głównie zachodzi
wchłanianie.
Wskazania do płukania \
ołądka
1. Spo\
ycie substancji toksycznej, stwarzające zagro\
enie dla zdrowia, jeśli czas od spo\
ycia nie
przekroczył 1-2 godzin, i mo\
na się jeszcze spodziewać jej obecności w \
ołądku.
2. Spo\
ycie du\
ej ilości substancji toksycznej lub leku wyjątkowo silnie działającego (trójpierścieniowe
leki przeciwdepresyjne, cyjanki, antagoniści wapnia) - bez ścisłych ograniczeń czasowych*.
3. Spo\
ycie substancji toksycznej zwalniającej perystaltykę i opró\
nianie \
ołądka (trójpierścieniowe
leki przeciwdepresyjne, leki antycholinergiczne) - bez ścisłych ograniczeń czasowych*.
4. Spo\
ycie toksycznej dawki leków o przedłu\
onym wchłanianiu - bez ścisłych ograniczeń
czasowych*.
5. Spo\
ycie substancji lub leku (salicylany) tworzącego złogi w przewodzie pokarmowym - bez ścisłych
ograniczeń czasowych*.
* Wg indywidualnej oceny - wydaje się, \
e nie póz
niej ni\
4-6 godzin od spo\
ycia
Zestaw do zabiegu
1. Zgłębniki \
ołądkowe z bocznymi otworami; do płukania \
ołądka u\
ywamy zgłębnika o rozmiarach
odpowiednio dobranych do wieku dziecka (tab. 1).
Tabela 1. Rozmiary zgłębnika w zale\
ności od wieku dziecka
Zgłębniki wprowadzane przez Zgłębniki wprowadzane przez
Wiek dziecka
nos usta
niemowlęta i dzieci do 3. r\
. 8-12 F 12-16 F
dzieci małe (w wieku
10-16 F 16-24 F
przedszkolnym)
dzieci starsze 18-22 F 28-38 F
2. śel lidokainowy do zwil\
enia końca zgłębnika
3. Strzykawki 20 i 50 ml
4. 0,45% roztwór NaCl (mieszanina 1:1 soli fizjologicznej i wody, sporządzana ex tempore)
5. Sproszkowany węgiel aktywowany, w torebkach po 5 i 10 g
6. Środek przeczyszczający (np. laktuloza)
1
7. Dowolne, kalibrowane naczynie, umo\
liwiające dokładny pomiar objętości podawanej do płukania,
jak równie\
pojemnik do zbierania treści odessanej z \
ołądka (jej objętość nale\
y zmierzyć po
zakończeniu płukania; istotne jest dokładne bilansowanie płynów, zwłaszcza u najmłodszych dzieci!)
8. Zakręcany pojemnik do zabezpieczenia treści \
ołądkowej do badań toksykologicznych
9. Chusty i paski słu\
ące do unieruchomienia dziecka
10. Nieprzemakalne fartuchy foliowe i rękawiczki gumowe dla personelu
11. Ssak wraz z kompletem cewników do odsysania treści z jamy ustnej i dróg oddechowych
Technika zabiegu
1. Zanim wprowadzisz zgłębnik do \
ołądka, rozwa\
wskazania do intubacji dotchawiczej u chorych
zamroczonych, nie współpracujących, nadmiernie pobudzonych; decyzję podejmuje oraz intubuje (rurka
intubacyjna z mankietem uszczelniającym!) lekarz anestezjolog.
2. Jeśli podejrzewasz, \
e \
ołądek jest pusty, rozwa\
u chorych współpracujących podanie do wypicia
niewielkiej ilości płynu przed wprowadzeniem zgłębnika.
3. Wprowadzaj zgłębnik przez usta (u małych dzieci, ze względu na ich ruchliwość, wprowadzenie
zgłębnika przez nos zapewnia lepszą jego stabilizację).
4. Odmierz dokładnie odległość, na jaką powinien zostać wprowadzony zgłębnik:
" przy wprowadzaniu przez nos - odległość ucho-nos-wyrostek mieczykowaty,
" przy wprowadzaniu przez usta - odległość usta-wyrostek mieczykowaty + 8-10 cm.
Odmierzoną odległość zaznacz wyraz
nie na zgłębniku niezmywalnym pisakiem lub plastrem.
5. Sprawdz
poło\
enie zgłębnika, aspirując treść \
ołądkową lub wdmuchując ok. 20 ml powietrza i
równocześnie osłuchując okolicę \
ołądka (nadbrzusze środkowe).
6. Zabezpiecz zgłębnik przed wysunięciem, przyklejając go do nosa (przy wprowadzeniu przez nos) lub
wargi górnej (przy wprowadzeniu przez usta). Bardzo często konieczne jest jednak przytrzymywanie
zgłębnika palcami na wyznaczonej wysokości przez osobę asystującą.
7. Zaaspirowaną treść zabezpiecz do dalszych badań.
8. Przed rozpoczęciem płukania ułó\
starsze dziecko w pozycji Trendelenburga i na lewym boku. W tej
pozycji \
ołądek jest uło\
ony częścią przedodz
wiernikową ku górze, co utrudnia przechodzenie
podawanego płynu do jelit. U młodszych dzieci wykonuj płukanie w pozycji siedzącej, umieszczając
dziecko na kolanach rodziców, co pozwala nieco je uspokoić. W sytuacji gdy rodzice są zbyt
zdenerwowani i nie współpracują z personelem, posadz
dziecko na kolanach asystującej pielęgniarki
(rys. 1).
2
Rys. 1. Przytrzymywanie małego dziecka do płukania \
ołądka przez asystującą pielęgniarkę lub
opiekuna
9. Unieruchom ręce dziecka, aby zapobiec niespodziewanemu wysunięciu się zgłębnika w trakcie
zabiegu. U młodszych dzieci wykorzystaj do tego celu chusty trójkątne (rys. 2), u starszych u\
yj pasków
(rys. 3).
Rys. 2. Sposób unieruchomienia małego dziecka do płukania \
ołądka z u\
yciem chust
3
Rys. 3. Sposób unieruchomienia starszego dziecka do płukania \
ołądka z u\
yciem pasków
10. Przeprowadz
płukanie 0,45% roztworem NaCl (0,9% NaCl rozieńczony wodą destylowaną w
stosunku 1:1). Całkowita ilość płynu u\
ytego do płukania powinna wynosić ok. 50 ml/kg masy ciała.
Mo\
na równie\
się kierować zasadą kontynuowania zabiegu a\
do chwili uzyskania czystej treści
\
ołądkowej, co jednak niesie ze sobą ryzyko popełnienia błędu ze względu na to, \
e niektóre spo\
yte
substancje są bezbarwne. W takich przypadkach zaleca się dodanie do pierwszej porcji do płukania
kilku gramów węgla aktywowanego i kierowanie się jego zawartością w odsysanej treści.
11. Nale\
y przestrzegać zasady, by temperatura płynu u\
ytego do płukania nie była ni\
sza od
temperatury pokojowej; powinna być zbli\
ona do temperatury ciała dziecka. Płukając zbyt zimnym
płynem, mo\
na spowodować hipotermię.
12. Płucz małymi porcjami po 10-15 ml/kg, aby nie spowodować przechodzenia płynu przez odz
wiernik
- dostosuj objętość płynu do pojemności \
ołądka w zale\
ności od wieku dziecka:
" niemowlęta - 50-100 ml
" dzieci w wieku 2-5 lat - 100-150 ml
" dzieci 5-10 lat - 150-200 ml
" dzieci powy\
ej 10 roku \
ycia - do 250 ml
13. W czasie płukania kilkakrotnie lekko przesuń koniec zgłębnika, aby odessać treść z całego \
ołądka.
14. Po ka\
dym wprowadzeniu porcji płynu staraj się odzyskać tę samą objętość przez odciągnięcie
strzykawką lub zdrenowanie siłą cię\
kości przez luz
no opuszczony zgłębnik (rys. 1.).
15. Do ostatniej porcji płynu do płukania dodaj węgiel aktywowany w ilości 0,5-1 g/kg masy ciała (u
młodzie\
y i dorosłych maks. 60 g). Nale\
y sporządzić roztwór 50 g węgla w 400 ml wody destylowanej
i podawać 5-10 ml/kg masy ciała.
16. Do ostatniej porcji płynu do płukania mo\
na równie\
dodać środek przeczyszczający (siarczan
sodowy lub magnezowy, sorbitol, mannitol lub laktulozę). Porcję tę pozostawia się w \
ołądku.
4
17. Po zakończeniu zabiegu mo\
na usunąć zgłębnik u\
yty do płukania i zastąpić go innym, o mniejszej
średnicy. Postępowanie takie się zaleca, gdy wskazane jest dłu\
sze utrzymanie zgłębnika w \
ołądku.
Gdy przewiduje się kilkakrotne podawanie węgla, mo\
na pozostawić zgłębnik o większej średnicy.
Przeciwwskazania bezwzględne do płukania \
ołądka
1. Spo\
ycie substancji \
rących
2. Choroby przełyku i \
ołądka (np. \
ylaki przełyku, stany po zabiegach operacyjnych)
Przeciwwskazania względne
1. Chory zamroczony, w stanie śpiączki lub z drgawkami
2. Zatrucie pochodnymi węglowodorów (benzyna, nafta)
W powy\
szych sytuacjach płukanie \
ołądka jest dozwolone po uprzedniej intubacji dotchawiczej rurką
z mankietem uszczelniającym.
Uwaga: Nie ma wskazań do płukania \
ołądka u chorych, którzy zjawiają się po upływie dłu\
szego
czasu (3 godz.) od spo\
ycia znanej ilości wiadomej substancji toksycznej nie zwalniającej perystaltyki.
W takich przypadkach nale\
y podać jedną lub kilka dawek węgla aktywowanego, w zale\
ności od
rodzaju trucizny.
Powikłania płukania \
ołądka
1. Aspiracja treści \
ołądkowej do dróg oddechowych
2. Aspiracja węgla aktywowanego do dróg oddechowych
3. Mechaniczne uszkodzenie przełyku i \
ołądka
4. Zaburzenia wodno-elektrolitowe
Omówienie
Płukanie \
ołądka jest w Polsce powszechnie stosowanym sposobem usunięcia spo\
ytej trucizny. Trzeba
jednak podkreślić, \
e zabieg ten powinien być zawsze wykonywany przez osoby odpowiednio
przeszkolone, co oznacza konieczność dowiezienia chorego do najbli\
szej placówki słu\
by zdrowia.
Prowokowanie wymiotów w warunkach domowych przez podanie syropu z korzenia wymiotnicy nie
było i nie jest w naszym kraju stosowane, między innymi dlatego, \
e preparat ten nie jest dostępny w
aptekach jako lek gotowy, a substancja sucha stosowana jest jedynie do sporządzania mieszanin
recepturowych.
Wymioty wywołuje się najczęściej, podra\
niając mechanicznie tylną ścianę gardła po uprzednim
podaniu do wypicia większej ilości wody lub mleka. Zabieg ten nie jest jednak zupełnie bezpieczny i
mo\
na go wykonywać jedynie u dzieci starszych, przytomnych i współpracujących, i to w sytuacji gdy
substancja toksyczna została połknięta niedawno. Bezpieczniej jest jednak, zwłaszcza w przypadku
zatrucia u małego dziecka, porozumieć się telefonicznie z lokalnym Ośrodkiem Informacji
Toksykologicznej co do dalszego postępowania. Niestety, w naszym kraju nie jest to jak dotychczas
rozpowszechniony sposób działania, dlatego te\
większość rodziców lub opiekunów udaje się
5
zazwyczaj jak najszybciej do najbli\
szej placówki słu\
by zdrowia, gdzie podejmowane są decyzje co do
sposobów odtruwania.
Węgiel aktywowany staje się podstawowym środkiem w postępowaniu detoksykacyjnym. Warto
równie\
wspomnieć o metodzie jego wielokrotnego podawania. Nie jest to ju\
tylko działanie
polegające na usunięciu połkniętej trucizny z przewodu pokarmowego, ale metoda aktywnego usuwania
wchłoniętej trucizny, jaką jest hemodializa, hemoperfuzja, plazmafereza czy diureza forsowana.
Pierwsze doniesienie o jej doświadczalnym zastosowaniu w zatruciu talem u zwierząt pochodzi z 1956
roku. Dopiero jednak od 1975 roku, gdy w "American Journal of Cardiology" opublikowano artykuł o
u\
yciu wielokrotnych dawek węgla aktywowanego u psów z zatruciem digoksyną, zainteresowano się
szerzej tą metodą i przeprowadzono szereg badań, tak\
e u ochotników. Gerhard Levy określił tę metodę
mianem "dializy jelitowej". Znalazła ona szerokie zastosowanie w toksykologii klinicznej jako
nieinwazyjna i skuteczna metoda usuwania niektórych toksyn. Polega na przerwaniu krą\
enia
wątrobowo-jelitowego toksyn oraz zwiększeniu ich dyfuzji przez ściany naczyń włosowatych w jelitach
do światła przewodu pokarmowego zgodnie z gradientem stę\
eń (wysokie stę\
enie we krwi, niskie w
jelitach), gdzie ulegają związaniu z węglem aktywowanym.
Istotną rolę odgrywa dobre ukrwienie jelit, dawka węgla, a tak\
e fizykochemiczne właściwości
substancji adsorbowanej. Powinna się ona charakteryzować długim okresem półtrwania, ograniczonym
wiązaniem z białkami, długą fazą dystrybucji, małą objętością dystrybucji i niskim współczynnikiem
wewnętrznego oczyszczania. Dotychczas przeprowadzone badania pozwoliły ustalić listę kilkunastu
leków, po których przedawkowaniu istnieją wskazania do zastosowania tej metody leczenia. Ponadto
podanie wielokrotnych dawek węgla aktywowanego jest uzasadnione w sytuacji przedłu\
onego
wchłaniania substancji toksycznych w jelitach, co ma miejsce na przykład w zatruciu lekami o działaniu
hamującym perystaltykę lub preparatami o powolnym uwalnianiu. Nale\
y wówczas jednocześnie z
węglem podawać środki przeczyszczające. Zazwyczaj wystarcza podanie raz na dobę. W przypadku
zatrucia digoksyną, fenobarbitalem, warfaryną, lorazepamem czy metotreksatem wskazane jest równie\

kilkukrotne podanie cholestyraminy.
Na podstawie analizy wyników badań klinicznych i doświadczalnych Chyka opublikował w 1995 roku
w "Clinical Toxycology" listę leków, po zatruciu którymi wskazane jest stosowanie wielokrotnych
dawek węgla aktywowanego (tab. 2.).
Tabela 2. Leki, po zatruciu którymi wskazane jest zastosowanie wielokrotnych dawek węgla
aktywowanego*
" paracetamol
" amitryptylina
" karbamazepina
" cyklosporyna
" dapson
" dekstropropoksyfen
" diazepam
" digoksyna
" digitoksyna
" meprobamat
" metotreksat
" nortryptylina
" fenobarbital
" fenylobutazon
" piroksykam
6
" propranolol
" teofilina
* Chyka P.A.: Multiple-dose activated charcoal and enhancement of systemic drug clearance: summary of studies in animals
and human volunteers. J. Toxicol. Clin. Toxicol., 1995; 33: 399-405
W metodzie tej węgiel aktywowany podaje się co 4-6 godzin. Kolejne dawki stanowią zazwyczaj -
dawki początkowej. Chory mo\
e jednak z
le znosić takie leczenie (wymioty). Nale\
y rozwa\
yć wówczas
dzielenie dawek na 4 porcje, podawane co godzinę. Mo\
na równie\
zastosować lek przeciwwymiotny
lub metoklopramid. Liczba dawek zale\
y od stanu chorego lub stę\
enia leku we krwi. Powikłania
stosowania wielokrotnych dawek węgla aktywowanego wraz ze środkami przeczyszczającymi to:
wymioty, aspiracja węgla do dróg oddechowych, zaparcia, niedro\
ność jelit (z mo\
liwością perforacji)
oraz zaburzenia wodno-elektrolitowe.
Stosowanie środków przeczyszczających w zatruciach nie ma jak dotychczas jednoznacznego
naukowego uzasadnienia. Zwyczajowo podaje się je równocześnie z węglem. W Polsko-Amerykańskim
Instytucie Pediatrii stosujemy zawiesinę węgla aktywowanego w 50% roztworze laktulozy. Wielokrotne
dawki środków przeczyszczających mogą wywołać u dzieci wymioty, dlatego ich podawanie jest
uzasadnione przede wszystkim w stosowaniu wielokrotnych dawek węgla aktywowanego, natomiast
przeciwwskazane - w zatruciu środkami \
rącymi, po niedawno przebytych zabiegach operacyjnych na
przewodzie pokarmowym i oczywiście w przypadku braku perystaltyki. Je\
eli podaje się kilka dawek
siarczanu magnezowego, nale\
y ściśle monitorować stę\
enie magnezu w surowicy. Nie powinno się
stosować siarczanu magnezu u dzieci z chorobami nerek, a sorbitolu u niemowląt.
Płukanie jelit glikolem polietylenowym jest rzadko konieczne i wykonywane u dzieci. Wypicie przez
dziecko wystarczającej ilości roztworu (2-5 litrów) z szybkością 500-1000 ml/godz. na ogół nie jest
mo\
liwe. Podanie tak du\
ej objętości przez zgłębnik zazwyczaj wywołuje niepo\
ądane wymioty lub
silne kurczowe bóle brzucha. Płukanie jelit jest natomiast wskazane w przypadku nieskuteczności
innych metod odtruwania, na przykład w zatruciu \
elazem, litem czy po połknięciu bardzo toksycznych
leków w postaci o powolnym uwalnianiu. Zwykłe środki przeczyszczające działają zbyt wolno. Pewną
modyfikacją zastępującą płukanie jelit jest równoczesne stosowanie środków przeczyszczających i
głębokich wlewów doodbytniczych, co wykonujemy w zatruciach grzybami.
7