TECHNIKI I TECHNOLOGIE
Ryszard Rodzoch
PREWENCJA WYPADKOWA
czenia chroniÄ…cego go przed upadkiem z wy-
sokości. Kolejną nieprawidłowością było nie-
WYPADKI ZE SKUTKIEM
opracowanie przez pracodawcÄ™, przed przy-
stąpieniem do wykonywania robót budow-
lanych, instrukcji bezpiecznego ich wykony-
wania, a tym samym niezaznajomienie z niÄ…
ÅšMIERTELNYM
pracowników w zakresie wykonywanych
przez nich robót.
Pracodawca nie opracował i tym samym nie
W poniższym opracowaniu autor analizuje okoliczności
udostępnił pracownikom do stałego korzy-
i przyczyny dwóch wypadków przy pracy ze skutkiem
stania instrukcji stosowania środków ochro-
śmiertelnym. Miały one miejsce na placach budów
ny indywidualnej, określającej w sposób zro-
woj. opolskiego w 2005 r. Zwraca uwagę zumiały sposobów używania środków ochro-
ny indywidualnej oraz ich kontroli i konser-
na przygotowanie robotników do pracy oraz działania
wacji.
podjęte przez inspektorów pracy.
Ustalenia dotyczÄ…ce wypadku
Powadzone prace polegały na montażu pokry-
WYMIANA POKRYCIA Pracownicy wykonywali prace szczególnie nie- cia dachowego. Po zakończeniu montażu bla-
DACHOWEGO bezpieczne. Wobec powyższego na pracodaw- chodachówki pracownicy przystąpili do mon-
cy ciążyły obowiązki, których nie dopełnił: tażu wiatrownic. Poszkodowany mocował
ustalenie i aktualizowanie wykazu prac kolejną wiatrownicę klęcząc na dachu, ase-
PRZYGOTOWANIE
szczególnie niebezpiecznych występują- kurowany był za pomocą liny przymocowa-
PRACOWNIKÓW DO PRACY
cych w zakładzie pracy; nej do łat drewnianych. Tuż po upadku pra-
określenie szczegółowych wymagań bhp cownika z wysokości (6 9 m), a przed przy-
Na podstawie analizy akt osobowych ustalo-
przy wykonywaniu prac szczególnie nie- byciem organów policji, prokuratury i inspek-
no, że osoba poszkodowana odbyła szkole-
nie wstępne ogólne z zakresu bhp, a następnie bezpiecznych, a zwłaszcza zapewnienie: cji pracy, miejsce wypadku zostało posprząta-
szkolenie wstępne stanowiskowe z zakresu bhp.
bezpośredniego nadzoru nad tymi pracami ne. Odwiązano linę, która miała asekurować
Fakt odbycia ww. szkoleń został potwierdzony
wyznaczonych w tym celu osób oraz odpo- poszkodowanego oraz usunięto drabinę, po
na piśmie zaświadczeniem. Poszkodowany nie
wiednich środków zabezpieczających; której pracownicy wchodzili na dach.
odbył szkolenia wstępnego podstawowego z za-
instruktażu pracowników obejmującego
kresu bhp. Odbył natomiast szkolenie okreso-
we z zakresu bhp. Fakt ten został potwierdzo- w szczególności: imienny podział pracy,
1
ny zaświadczeniem na piśmie.
kolejność wykonywania zadań, wymagania
Poszkodowany posiadał aktualne zaświadczenie
bhp przy poszczególnych czynnościach.
lekarskie potwierdzające brak przeciwwskazań
Pracodawca nie ustalił wykazu prac szczegól-
do pracy na zajmowanym stanowisku, w tym
nie niebezpiecznych, jakie występują w jego
pracy na wysokości.
Pracodawca przedstawił dokumentację z oce- zakładzie, oraz nie zapewnił bezpośredniego
ny ryzyka zawodowego dotyczÄ…cego pracy
nadzoru nad pracami wykonywanymi przez
na wysokości, które oceniono jako średnie.
pracowników. Pracownicy w dniu wypadku
Poszkodowany został zapoznany z ryzykiem
pracowali bez nadzoru.
zawodowym zwiÄ…zanym z wykonywanÄ… przez
niego pracą. Z uwagi na brak jakichkolwiek środków
ochrony zbiorowej, chroniÄ…cych pracowni-
ków przed możliwością upadku z wysokości,
Organizacja i opis miejsca wypadku pracodawca był zobowiązany do zapewnie-
Miejscem wypadku był budynek administra- nia odpowiednich środków ochrony indywi-
cyjny, dwukondygnacyjny z poddaszem nie- dualnej. W tym zakresie stwierdzono niepra-
użytkowym, przykryty symetrycznym dwuspa- widłowości  w dniu wypadku pracownikom
dowym dachem o nachyleniu połaci dachowej wydano szelki bezpieczeństwa wraz z linami
równym ok. 45°. Pokrycie dachu wykonane asekuracyjnymi. Nie zapewniono jednak, aby
było z blachodachówki. Wysokość liczona od pracownicy używali szelek podczas pracy na
powierzchni gruntu do okapu dachu  6 m, wysokości  szelki znajdowały się w samocho-
2
natomiast do kalenicy dachu  9 m. Od stro- dzie służbowym. Do zabezpieczenia się przed
ny frontowej (na którą upadł poszkodowany) upadkiem tylko jeden z pracowników  po-
Fot. 1. Mmiejsce, w którym przebywał
budynek posiadał opaskę betonową, wykona- szkodowany  używał liny. Drugi z pracow-
poszkodowany tuż przed wypadkiem (1)
ną z płytek chodnikowych (fot. 1 i 2). ników pracował na wysokości bez zabezpie- i miejsce upadku poszkodowanego (2)
78 F OR U M B U D OWL ANE 7 / 2 0 0 6
Fot. OIP Opole
TECHNIKI I TECHNOLOGIE
zycji klęczącej, stracił równowagę, zsunął
3
po połaci dachowej i upadł na ziemię. Na
PRZYGOTOWANIE
skutek nieprawidłowego zabezpieczenia
PRACOWNIKÓW DO PRACY
przed upadkiem z wysokości lina odwiąza-
Å‚a siÄ™ bÄ…dz
mocowanie liny do poszkodowa- Osoby, z którymi zawarto umowy  zlece-
nia na rozbiórkę komina, odbyły przeszkole-
nego (najprawdopodobniej przez obwiÄ…za-
nie bhp wstępne ogólne i instruktaż stanowi-
nie się liną w pasie i wykonanie węzła) nie
skowy w oparciu o ocenÄ™ ryzyka zawodowe-
wytrzymało naprężeń związanych z szarp-
go, jaką posiada właściciel zakładu. Fakt ten
nięciem w chwili jej pełnego naprężenia.
potwierdziły podpisem. Natomiast poszkodo-
Za powyższym przebiegiem zdarzeń prze- wany nie odbył szkoleń w zakresie bhp. Osoby
świadczące pracę posiadały aktualne zaświad-
mawiać może fakt, że wiatrownica przymo-
czenia lekarskie potwierdzajÄ…ce brak przeciw-
cowana była tylko dwoma wkrętami;
wskazań do pracy na wysokości powyżej 3 m,
poszkodowany zmuszony został do prze-
za wyjÄ…tkiem poszkodowanego.
mieszczenia się po połaci dachu na dół Poszkodowany w ramach umowy o dzieło
miał wykonywać prace porządkowe, tj. załadu-
w kierunku okapu. Ustalono, że lina aseku-
nek gruzu do kontenera, pomoc przy ruszto-
rująca go po wypadku leżała i kończyła się
waniu  prace na poziomie zerowym, sprzÄ…ta-
na połaci dachu. A zatem przyjmując fakt, że
nie placu budowy.
Fot. 2. Miejsce, w którym przebywał drugi poszkodowany przymocowany był do liny
pracownik w chwili wypadku (3
(najprawdopodobniej przez obwiÄ…zanie siÄ™
liną w pasie i wykonanie węzła) jej długość
nie pozwalała na podejście poszkodowane- towaniu i organizacji placu budowy stwierdzo-
PRZYCZYNY WYPADKU mu do okapu dachu. Zatem poszkodowa- no uchybienia:
ny sam mógł odwiązać linę, stracił równo- przystąpienie do wykonywania robót roz-
Pośrednie:
wagę, zsunął się po połaci dachowej i upadł biórkowych bez wykonania dokumentacji
niestosowanie przez poszkodowanego środ-
na ziemiÄ™. projektowej;
ków ochrony indywidualnej zabezpieczają-
cych przed upadkiem z wysokości; Wskutek upadku z wysokości poszkodowany brak instrukcji bezpiecznego wykonywania
nieokreślenie szczegółowych wymagań
doznał licznych obrażeń ciała: złamania pod- robót, a tym samym zapoznania z nią ludzi
bhp przy wykonywaniu prac szczególnie
stawy czaszki, stłuczenia krwotocznego mózgu, wykonujących prace;
niebezpiecznych, a zwłaszcza nie zapew-
obrzęku mózgu oraz stłuczenia krwotocznego brak określenia przez pracodawcę szcze-
nienie: bezpośredniego nadzoru nad tymi
pracami wyznaczonych osób oraz instruk- płuc. Zmarł na skutek odniesionych obrażeń. gółowych wymagań bhp przy wykonywa-
tażu pracowników;
niu prac na wysokości, tj. prac szczególnie
nieopracowanie przez pracodawcÄ™, przed
Działania podjęte przez inspektora niebezpiecznych;
przystąpieniem do robót budowlanych,
W wyniku ustaleń inspektor pracy wydał pracodawca nie dopełnił obowiązku w za-
instrukcji bezpiecznego ich wykonywania
a tym samym niezaznajomienie z nią pra- pracodawcy: 4 decyzje ustne w zakresie kresie zapewnienia bezpośredniego nadzo-
cowników;
m.in. opracowania i udostępnienia pra- ru nad pracami przez wyznaczenie w tym
nieopracowanie i tym samym nieudostęp-
cownikom wykazu prac szczególnie niebez- celu konkretnej osoby;
nienie pracownikom do stałego korzysta-
piecznych oraz instrukcji bhp prac wykony- teren budowy nie został ogrodzony i nie
nia instrukcji bhp dotyczÄ…cych wykonywa-
nia prac związanych z zagrożeniami wypad- wanych na wysokości i stosowania środków został oznakowany;
kowymi, w tym szczególnie prac wykonywa- ochrony indywidualnej; 11 wniosków w wy- od strony drabiny kominowej nie wykona-
nych na wysokości;
stąpieniu, w tym 6 wniosków dotyczyło pro- no zabezpieczenia przed upadkiem z wyso-
nieopracowanie i tym samym nieudostęp-
blemów prawa pracy związanych ze zdarze- kości, tj. nie zastosowano środków ochrony
nienie pracownikom do stałego korzysta-
niem wypadkowym. zbiorowej w postaci siatki ochronnej i siatki
nia instrukcji stosowania środków ochrony
indywidualnej, opracowanej w sposób zro- Nie zastosowano środków represyjnych za bezpieczeństwa albo balustrady lub wypo-
zumiały dla pracowników i określającej spo-
wykroczenia przeciwko prawom pracow-
soby używania środków ochrony indywidu-
nika. W zawiadomieniu do Prokuratury
alnej oraz ich kontroli i konserwacji;
Rejonowej inspektor pracy wniósł o wsz-
niepoddanie poszkodowanego szkoleniu
wstępnemu podstawowemu, które z zało- częcie postępowania przeciwko pracodaw-
żenia powinno zapewnić pracownikowi wie-
cy w związku z niedopełnieniem obowiąz-
dzę i umiejętności niezbędne do wykonywa-
ków przestrzegania przepisów bhp przy pro-
nia lub organizowania pracy zgodnie z prze-
wadzeniu robót budowlanych.
pisami i zasadami bhp.
Z uwagi na brak bezpośredniego świadka ROZBIÓRKA KOMINA
wypadku, na podstawie dokonanych usta- NIECZYNNEJ KOTA
OWNI
leń sformułowano dwa możliwe przebie-
gi wydarzeń: Organizacja i opis miejsca wypadku
poszkodowany podczas mocowania wia- Zakres prowadzonych prac obejmował roz-
trownicy był zmuszony do przemieszczenia biórkę komina kotłowni, wykonanego z ce-
Ogólny widok placu budowy  widocz-
się po połaci dachu do góry celem przymo- gły. Na prace wydane zostało stosowne
na strona zachodnia bez zabezpieczenia
cowania jej kolejnym wkrętem. Wstał z po- pozwolenie budowlane  decyzja. W przygo- przed upadkiem z wysokości
F OR U M B U D OWL ANE 7 / 2 0 0 6 79
Fot. OIP Opole
Fot. OIP Opole
TECHNIKI I TECHNOLOGIE
sażenia pracowników wykonujących prace Ustalenia dotyczące wypadku
poza rusztowaniem w szelki. Na podstawie przesłuchania bezpośred-
Prace rozbiórkowe prowadzone były z rusz- nich świadków zdarzenia ustalono prze-
towania ramowego RR 2,2/30, na które pra- bieg wypadku. Poszkodowany w dniu
codawca posiadał dokumentację technicz- wypadku świadczył pracę pierwszy dzień.
no ruchową. Rusztowanie to zostało posta- Poszkodowany chciał odzyskać złom
wione niezgodnie z tą DTR ką i obowiązują- celem odsprzedania go w składnicy złomu.
cymi przepisami, tj.: Szlifierką kątową odcinał płaskowniki kon-
zostało postawione przez osoby (w tym strukcji zabezpieczającej klamry drabiny
syna pracodawczyni), nie posiadające zamocowanej na stałe do komina. Podczas
Postawienie drabiny na balu, a nie bezpo-
uprawnień; podcinania ostatniego płaskownika nastąpi-
średnio na pomoście
montaż wykonano niezgodnie z przepi- ło pochylenie się, wystającej około 1,3 1,5 m,
sami i dokumentacją techniczno-ruchową konstrukcji w kierunku komina i dociśnięcie
producenta; tarczy szlifierki kątowej. Poszkodowany wyłą-
PRZYCZYNY WYPADKU
oddalone było od ściany komina o 35 cm, czył szlifierkę, po czym uwolnił ją z zacisku.
zamiast do 20 cm, w takich przypadkach Próbując przekręcić pochyloną część kon-
Bezpośrednie:
pracodawca miał obowiązek stosowania strukcji ochrony klamer, stojąc na zewnętrz- brak zabezpieczenia zbiorowego (rusztowa-
nie) przed upadkiem z wysokości poszkodo-
balustrad. Natomiast producent w doku-
wanego. Przy wykonywaniu prac na wyso-
mentacji technicznej rusztowania nakłada
kości nie wykonano rusztowania od stro-
obowiązek zamocowania krawężników i ra-
ny zachodniej komina pozostawiajÄ…c wolnÄ…
mek zabezpieczających przed upadkiem; przestrzeń. Nie zapewniono również sprzę-
tu ochrony osobistej, tj. szelek bezpieczeń-
nie miało pełnego oporęczowania i deski
stwa;
krawężnikowej, zwłaszcza na zakończe-
poślizgnięcie się lub zaczepienie o spadają-
niach. PracujÄ…cy zmuszeni byli do przeci-
cy element demontowanej konstrukcji opo-
skania się między ścianą, a pionem ruszto- ręczowania drabiny klamrowej.
wania, gdy przechodzili z rusztowania od
Pośrednie:
strony wschodniej na stronę północną;
brak bezpośredniego nadzoru przy wykony-
mimo że na wyposażeniu były oryginalne
waniu prac szczególnie niebezpiecznych,
drabiny komunikacji pionowej, to w jed- brak instrukcji bezpiecznego wykonywania
robót i zapoznania z nią pracowników wyko-
nym przypadku pracujący użyli podkładu
nujÄ…cych prace na budowie,;
z bala, co stwarzało zagrożenie obsunięcia
brak przeszkolenia poszkodowanego w
się drabiny (nie gwarantowało to bezpiecz-
zakresie szkolenia wstępnego bhp, tj. w
nych pionów komunikacyjnych);
zakresie instruktażu ogólnego i stanowi-
na rusztowaniu nie umieszczono tablicy skowego,
brak dokumentacji projektowej prowadze-
określającej wykonawcę montażu ruszto-
nia prac rozbiórkowych z uwzględnieniem
wania oraz dopuszczalne obciążenie pomo-
demontażu części stalowych,
Rusztowanie na 7 poziomie (14 m) posa-
stów i konstrukcji;
zaleganie w miejscu wykonywania pracy
dowione niezgodnie z przepisami (strona
nie dokonano badań odbiorczych zgodnych
przez poszkodowanego gruzu i cegieł,
północna). Odległość od ściany 35 cm.
brak zabezpieczenia stanowisk pracy na
z postanowieniami dokumentacji technicz- Przepis i DTR-ka pozwala na 20 cm, gdy
wysokości,
jest więcej należy założyć deskę krawęż-
nej rusztowania;
niewłaściwe trzymanie czynnika material-
nikową i oporęczowanie
pracodawca dopuścił rusztowanie do eks-
nego podczas próby przekręcenia odcię-
ploatacji bez odbioru.
tej konstrukcji,
nej stronie muru komina, stracił równowa- wykonywanie pracy przez poszkodowane-
go nie wchodzącej w zakres umowy - miał
gę i upadł z wysokości ok. 14 m do konte-
wykonywać prace na poziomie  O ,
nera, w którym gromadzono gruz z rozbiór-
brak zapoznania poszkodowanego z instruk-
ki. Pracownicy nie zauważyli momentu jego
cjÄ… dotyczÄ…cÄ… prowadzonych prac, przez co
potknięcia.
nie znał obowiązujących przepisów i zasad
bhp,
niedostateczna koncentracja uwagi przy
Działania podjęte przez inspektora
wykonywaniu pracy,
W wyniku ustaleń inspektor pracy wydał
duża motywacja do pracy  brak pracy przez
pracodawcy: 1 decyzjÄ™ ustnÄ… wstrzymujÄ…cÄ…
dłuższy czas powodował trudności w utrzy-
prace rozbiórki komina do czasu zorganizo-
maniu trójki dzieci, które sam wychowywał
(poszkodowany chciał dorobić również na
wania stanowiska pracy zgodnie z przepisami
sprzedaży złomu odzyskanego z rozbiórki).
prawa pracy; 1 wniosek w wystÄ…pieniu doty-
czący zmiany umów cywilnoprawnych, zawar-
tych z osobami świadczącymi prace rozbiórki
Poziom 14 m miejsce wykonywania odci-
komina, na umowy o pracę. Inspektor pracy Na podstawie dokumentacji z Okręgowego
nania oporęczowania drabiny klamrowej.
zawiadomił Prokuraturę Rejonową w Opolu Inspektoratu Pracy w Opolu opracował
Widoczny brak zabezpieczenia przed
o podejrzeniu popełnienia przestępstwa Ryszard Rodzoch  sekretarz Rady ds.
upadkiem z wysokości. Miejsce, gdzie
przez właścicielkę zakładu. Bezpieczeństwa Pracy w Budownictwie
stał poszkodowany
80 F OR U M B U D OWL ANE 7 / 2 0 0 6
Fot. OIP Opole
Fot. OIP Opole
Fot. OIP Opole