Estetyczna blizna
 cz. I
Aesthetic scar
 part I
Urszula Zdanowicz
Carolina Medical Center, Warszawa
Streszczenie: Summary:
W wyniku ka�dego zabiegu operacyjnego, w miej- Each surgical intervention leaves a scar. However
scu interwencji chirurgicznej pozostaje blizna. Efekt cosmetic effect depends on number individual fac-
kosmetyczny, jakkolwiek w du�ej mierze zale�ny od tors, current state of health or drugs, it is also condi-
szeregu czynników osobniczych, aktualnej kondycji tioned by a correct wound management. Everything,
zdrowotnej oraz przyjmowanych leków uwarunko- beginning from correct preparation of the skin, cho-
wany jest równie� prawidĆowym postćpowaniem osing the place of incision, selection of instruments
chirurga. Wszystko, pocz�wszy od przygotowania and fine suture materials, through postoperative
skóry, wyboru miejsca cićcia, doboru narzćdzi i ma- procedures, till clear medical advises for patients ha-
teriaĆów szewnych oraz odpowiedniej techniki, po- ve a great influence on final effect. Ability to draw
przez postćpowanie pooperacyjne, a� do jasno o- a conclusion from anatomic and histological bases
kreĄlonych zaleceń dla pacjenta ma ogromny wpĆyw results in aesthetic and pain-free scar likewise redu-
na wynik końcowy. UmiejćtnoĄ� wyci�gnićcia ces possible complications. [Acta Clinica 2001
wniosków ze znajomoĄci anatomii i budowy histo- 1:347-352]
logicznej skóry daje w rezultacie estetyczn� i niebo-
lesn� bliznć, a mo�liwoĄci wyst�pienia powikĆań
zmniejsza do minimum. [Acta Clinica 2001
1:347-352]
SĆowa kluczowe: blizna pooperacyjna, naskórek, Key words: scar, epidermis, true skin, Langer s li-
skóra wĆaĄciwa, linie Langera, preparowanie tkanek, nes, wound debridement, skin suturing.
szycie chirurgiczne
Wprowadzenie Budowa histologiczna skóry
Ka�dy zabieg operacyjny pozostawia Skóra zbudowana jest z naskórka (epi-
bliznć. Jej wygl�d i estetyka w du�ej mierze dermis) i skóry wĆaĄciwej (cutis propria).
zale�� od prawidĆowego postćpowania chi- Pod skóra wĆaĄciw� znajduje sić ró�nej
rurga, czyli od odpowiedniej kwalifikacji gruboĄci tkanka Ć�czna lu�na tworz�ca
pacjenta i doboru cićcia. Blizny pooperacyj- warstwć tkanki podskórnej (tela subcuta-
ne staj� sić dla pacjenta jednym z wa�niej- nea). Tkanka tĆuszczowa zawarta w tkance
szych elementów przy ocenie wyniku za- podskórnej tworzy podĄcióĆkć tĆuszczow�
biegu i maj� wielkie znaczenie dla jego (panniculus adiposus). Tkanka podskórna,
psychiki. Celem opracowania jest przedsta- mimo �e formalnie nie wchodzi w skĆad
wienie podstaw anatomicznych i patomor- skóry jest z ni� bardzo ĄciĄle zwi�zana za-
fologicznych, jak równie� wynikaj�cych równo pod wzglćdem czynnoĄciowym, jak
z nich wytycznych dotycz�cych prawidĆo- i anatomicznym. Ł�czy ona skórć ze struk-
wego zaopatrywania ran. turami gĆćbiej le��cymi: powićziami po-
Tom 1, Numer 4 " 347
Acta Clinica
Naskórek jest nabĆonkiem wielowar-
stwowym pĆaskim rogowaciejacym, skĆada-
j�cym sić z szeĄciu warstw komórek: pod-
stawnej, kolczystej, ziarnistej, jasnej, zrogo-
waciaĆej i komórek zĆuszczaj�cych sić. Ko-
mórki te stopniowo dojrzewaj�, aby z cza-
sem (okoĆo 3 miesićcy) ulec zĆuszczeniu.
Pomićdzy nimi znajduj� sić melanocyty
(komórki barwnikowe), komórki dendry-
tyczne (zwi�zane z ukĆadem immunolo-
gicznym) oraz komórki Mercla (zwi�zane
z czuciem dotyku). Komórki te nie ulegaj�
zĆuszczeniu i wskutek nie poznanych jesz-
cze do końca mechanizmów pozostaj�
w staĆych miejscach (4).
GruboĄ� naskórka waha sić od 0,04
mm na skórze powiek do 1,6 mm na dĆo-
niach, gruboĄ� skóry wĆaĄciwej od 0,5 do
Ryc. 1. Budowa histologiczna skóry
3 mm. Jest to wa�ne przy postćpowaniu ze
wierzchownymi lub okostn�. Dzićki jej skór�, podczas którego nie wolno odci��
lu�nej strukturze mo�liwa staje sić rucho- splotów tćtniczych (7).
moĄ� skóry wzglćdem podĆo�a. Tkanka Skóra unaczyniona jest przez dwa splo-
podskórna peĆni te� rolć tkanki izolacyjnej ty tćtnicze i cztery sploty �ylne przebiegaj�-
i stanowi warstwć, w której mieszcz� sić ce równolegle do jej powierzchni. Du�e
sploty naczyniowe i chĆonne. Przydatki tćtnice znajduj� sić w tkance podskórnej,
skóry ró�nicuj� sić z naskórka w przebiegu sk�d oddaj� gaĆćzie w kierunku skóry
rozwoju zarodkowego. Nale�� do nich wĆaĄciwej tworz�c splot na granicy tkanki
wĆosy, gruczoĆy Ćojowe, gruczoĆy potowe podskórnej i skóry wĆaĄciwej. Kolejne od-
i paznokcie. gaĆćzienia odchodz� w dwóch kierunkach:
Budowa histologiczna skóry nie jest jed- czćĄ� biegnie z powrotem do tkanki pod-
norodna i zale�y, oprócz uwarunkowań ge- skórnej, unaczyniaj�c poĆo�one tam miesz-
netycznych, od okolicy ciaĆa. Najistotniejsze ki wĆosowe, gruczoĆy Ćojowe i potowe. Dru-
ró�nice dotycz� gruboĄci skóry przejawiaj�- ga czćĄ� gaĆćzi biegnie dalej w skórze
cej sić zarówno w naskórku jak i w skórze wĆaĄciwej, tworz�c splot na granicy skóry
wĆaĄciwej. Rozró�nia sić skórć grub�  na wĆaĄciwej i naskórka (ryc. 1). Sam naskórek
dĆoniach i stopach oraz skórć cienk�  na nie jest bezpoĄrednio unaczyniony (od�y-
pozostaĆej powierzchni ciaĆa. Poszczególne wianie poprzez kr�enie limfy i dyfuzjć).
okolice ciaĆa ró�ni� sić owĆosieniem. Znacz- Obrzćk upoĄledza proces gojenia na drodze
ne ró�nice dotycz� równie� gruboĄci tkanki nastćpuj�cych mechanizmów:
podskórnej oraz zawartej w niej tkanki  zwićkszaj� sić odlegĆoĄci mićdzy po-
tĆuszczowej. S� to ró�nice nie tylko osobni- szczególnymi komórkami, a najbli�szymi
cze, lecz równie� uwarunkowane wpĆywem naczyniami kapilarnymi, co doprowadza
hormonów steroidowych. Nale�y o tym pa- do zmniejszenia ciĄnienia parcjalnego tlenu
mićta� przy wyborze miejsca cićcia u po-  przewlekĆy obrzćk mo�e równie�
szczególnych pacjentów i stara� sić przewi- spowodowa� gromadzenie sić substancji
dywa� mo�liwe powikĆania (7). biaĆkowych w przestrzeni mićdzykomórko-
348 " Grudzień 2001
Estetyczna blizna  cz. I
wej. Tworz�ca sić w ten sposób bariera blo-
kuje przenikanie substancji od�ywczych
i czynników wzrostu, które dodatkowo o-
si�gaj� w niej du�o mniejsze stć�enia (10).
Wybór miejsca cićcia
W celu uzyskania jak najlepszego efek-
tu kosmetycznego cićcie powinno przebie-
ga�, o ile to mo�liwe, w liniach Langera
(3). S� to linie zmniejszonego napićcia u-
zale�nione od przebiegu poĆo�onych poni-
�ej wĆókien mićĄniowych (ryc. 2). W przy-
padku trudnoĄci w ich lokalizacji mo�na
zastosowa� prosty rćkoczyn, chwytaj�c faĆd
skórny mićdzy kciukiem a wskazicielem.
Zmarszczenie skóry mićdzy palcami ozna-
cza, �e oĄ dĆuga faĆdu jest równolegĆa do li-
Ryc. 2. Linie Langera
nii zmniejszonego napićcia (ryc. 3). Popro-
wadzenie cićcia wzdĆu� tych linii zmini-
malizuje rozwarcie brzegów rany, a tym sa-
mym eliminuje sić jeden z gĆównych czyn-
ników pogarszaj�cych proces gojenia, jakim
jest napićcie skóry (6). Drugim sposobem
poprawiaj�cym końcowy efekt kosmetyczny
jest wykorzystanie podczas cićcia linii
 konturowych (ryc. 4 i 5). S� to linie gra-
niczne, oddzielaj�ce od siebie pewne o-
kreĄlone obszary anatomiczne. W obrćbie
twarzy bćdzie to mićdzy innymi linia gra-
niczna pomićdzy policzkiem a nosem, poli-
Ryc. 3. Rćkoczyn uĆatwiaj�cy lokalizacjć przebiegu
czkiem a uchem i w linii �uchwy. Nie za-
linii zmniejszonego napićcia
wsze jednak istnieje mo�liwoĄ� dostosowa-
nia sić do linii konturowych lub ww. linii
zmniejszonego napićcia podczas prowa-
dzenia cić� operacyjnych. Spowodowane
jest to koniecznoĄci� szerokiego dostćpu o-
peracyjnego z zachowaniem prawidĆowego
ukrwienia odpreparowanych tkanek lub o-
graniczenia do minimum niebezpieczeń-
stwa wyst�pienia przykurczów. W tych
przypadkach nale�y stara� sić umiejćtnie je
wĆ�czy� w caĆoĄ� cićcia operacyjnego (8).
Ponadto istniej� okolice ciaĆa, w których
niezale�nie od przebiegu linii Langera na-
Ryc. 4. Linie konturowe
pićcie jest zwićkszone. Nale�� do nich
Tom 1, Numer 4 " 349
Acta Clinica
kończyny, okolice naramienne, plecy i klat-
ka piersiowa. W tych miejscach szczególnie
istotne jest unikanie zamykania rany pod
napićciem. Osi�gn�� to mo�na nie tylko
odpowiednim doborem cićcia, lecz równie�
odpowiednim podpreparowaniem zbli�a-
nych tkanek (5).
Nacićcie skóry
Prowadzenie cićcia wzdĆu� zaplanowa-
nych wczeĄniej linii uĆatwia oznaczenie
skóry barwnikiem. W tym celu wykorzysty-
wany jest jaĆowy, zaostrzony rysik maczany
w 1% alkoholowym roztworze fioletu gen-
cjany. BezpoĄrednio przed nacićciem po-
winno sić naci�gn�� skórć mićdzy palcami
Ryc. 5. Linie konturowe
drugiej rćki, tak aby unikn�� poszarpania
brzegów rany powodowanego przez jej po-
faĆdowanie pod naciskiem ostrza (ryc. 6).
Wa�ne jest, aby (z wyj�tkiem okolicy owĆo-
sionej skóry gĆowy) cićcia dokonywa� pro-
stopadle do powierzchni skóry (ryc. 7).
UĆatwia to jak najlepsze zbli�enie brzegów
rany. W skórze owĆosionej cićcia dokonuje-
my równolegle do mieszków wĆosowych,
aby nie uszkodzi� cebulek, co groziĆoby
miejscow� utrat� wĆosów (ryc. 8). Zaleca
sić rozpoczćcie cićcia szczytem ostrza, kon-
tynuacjć jego  brzuszkiem i wykańczanie
równie� szczytem. Umo�liwia to poprowa-
dzenie cićcia dokĆadnie wzdĆu� wyznaczo-
nych wczeĄniej linii, na okreĄlonej pierwot-
Ryc. 6. Cićcie chirurgiczne  naci�gnićcie skóry
nie dĆugoĄci. Bardziej poziome uĆo�enie o-
mićdzy palcami uĆatwiaj�ce dokĆadne prowadzenie
strza doprowadzi� mo�e do dodatkowego
ostrza
Ryc. 7. Prowadzenie cićcia prostopadle do po-
wierzchni skóry Ryc. 8. Cićcie w skórze owĆosionej
350 " Grudzień 2001
Estetyczna blizna  cz. I
nacićcia naskórka i powierzchniowych haczykami skórnymi lub pćset� chirurgicz-
warstw skóry w obu biegunach  co niepo- n� z drobnymi z�bkami. Niezale�nie od u-
trzebnie wydĆu�a ranć i w konsekwencji �ytego narzćdzia unika� nale�y miejscowe-
bliznć (9). go zmia�d�enia naskórka i powierzchow-
nych warstw skóry wĆaĄciwej. PowstaĆe
Usuwanie owĆosienia w ten sposób tkanki martwicze s� doskona-
do zabiegów operacyjnych Ć� po�ywk� dla bakterii i tym samym �ród-
Ćem zaka�enia, co znacznie opó�nia proces
Rekomendowane jest obcinanie wĆosów
lub ich depilacja na kilka dni przed zabie-
a
giem. Golenie zarostu tu� przed planowa-
nym zabiegiem operacyjnym zwićksza ry-
zyko podra�nienia skóry i zaka�enia
w miejscu cićcia.
Je�eli zabieg planowany jest w owĆosio-
nej skórze gĆowy, zaĄ pacjentowi zale�y na
zachowaniu wĆosów  mo�na je rozczesa�
na boki i  uliza� maĄci� z antybiotykiem
b
(11).
Preparowanie skóry
Nale�y pamićta� aby podczas preparo-
wania nie unosi� skóry, gdy� pozbawiona
Ryc. 9. Preparowanie tkanek: a) skóra twarzy b)
w ten sposób unaczynienia mo�e ulec mar-
skóra tuĆowia i kończyn
twicy  skórno-podskórne sploty naczynio-
we mieszcz� sić na granicy skóry wĆaĄciwej
i tkanki podskórnej. Najbardziej powierz-
chowna warstwa tkanki podskórnej powin-
na zosta� oszczćdzona. GĆćbokoĄ� preparo-
wania zale�y od okolicy ciaĆa. W rejonach
lepiej unaczynionych, gdzie perfuzja
w końcowych naczyniach krwionoĄnych
jest znaczna (np. skóra twarzy) wystarczy
a
preparowa� w powierzchownej warstwie
tkanki podskórnej. W pozostaĆych okoli-
cach zazwyczaj zaleca sić preparowanie do
poziomu powićzi powierzchownej. W ten
sposób uzyskuje sić wićksz� pewnoĄ� dob-
rego ukrwienia uniesionych tkanek (9).
Preparowanie tkanek ma na celu zmniej-
szenie napićcia i Ćatwiejsz� adaptacjć pod-
czas szycia (ryc. 9).
b
Preparuj�c tkanki nale�y przestrzega�
prawidĆowego doboru narzćdzi chirurgicz-
Ryc. 10. Resekcja nadmiaru skóry: a) prawidĆowa b)
nych (1). Najkorzystniej jest chwyci� skórć nieprawidĆowa
Tom 1, Numer 4 " 351
Acta Clinica
gojenia i końcowy efekt kosmetyczny. dĆugiej rany, tak aby poprawi� stosunek po-
W czasie samego preparowania nale�y kie- mićdzy dĆugoĄci� a szerokoĄci�. Po�ytek
rowa� brzeg rany w kierunku  na siebie , mo�e przynieĄ� równie� podpreparowanie
gdy� inaczej dojdzie do zaginania szypuĆy tkanki podskórnej doprowadzaj�ce do
naczyniowej i zaburzeń ukrwienia, jak spĆaszczenia obszaru  psiego ucha (9).
równie� stwarza to ryzyko przypadkowej
zmiany gĆćbokoĄci preparowania (spĆyce-
nie) i tym samym pozbawienia skóry jej PiĄmiennictwo:
szypuĆy naczyniowej znajduj�cej sić
1. Bielecki K.: Narzćdzia, protezy i szwy chirur-
w tkance podskórnej (9).
giczne, Warszawa 1995, Wydawnictwo Severus,
Samo preparowanie powinno by� doko-
7 35
nywane  na tćpo no�yczkami, prowadzo-
2. Blackbourne L.H.: Surgicall Recall, 1997, Lip-
nymi równolegle do powierzchni skóry.
pincott Williams & Wilkins, 42  74, 527  530
Takie postćpowanie zapewnia mniejsze
3. Holle J.: Chirurgia plastyczna, Warszawa 1996
krwawienie i mniejsz� traumatyzacjć tka- PZWL, 12  17
4. JabĆońska S., Chorzelski T.: Choroby skóry, War-
nek. W tkankach zbitych lub zmienionych
szawa 1994, PZWL, 15  27, 340  341
bliznowato konieczne staje sić jednak u�y-
5. McGregor I., McGregor A.: Fundamental Tech-
cie no�a chirurgicznego.
niques of plastic surgery, Singapore 1995, Longman
Czasami staje sić konieczne skrócenie
Singapore publishers, 3  19
pĆata skórnego w celu lepszej adaptacji
6. Millard D.R.: Principliazation of plastic surgery,
brzegów rany. Pamićta� przy tym trzeba, Boston 1986, Little Brown and company
7. Ostrowski K.: Histologia, Warszawa 1995,
aby pĆat obcina� Ćukowato, wypukĆoĄci�
PZWL, 432  442, 790  813
cićcia skierowan� do jego obwodu. W przy-
8. Trybus M.: Podstawy chirurgii plastycznej  cz.
padku odcićcia nadmiaru skóry cićciem
I, MP chirurgia, 1 (13) 1999, 57  61
prostym, jego zewnćtrzna krawćd� osta-
9. Trybus M.: Podstawy chirurgii plastycznej  cz.
tecznie przybierze ksztaĆt Ćukowaty, wypu-
II, MP chirurgia, 2 (14) 1999, 99  104
kĆoĄci� skierowany do podstawy pĆata. 10. Weinzweig J.: Plastic surgery secrets, Philadelp-
hia 1999, Hanley & Belfus. INC, 2  33
Utrudnia to prawidĆow� adaptacjć brzegów
11. Wilson J.L., Kocurek K., Doty B.J.: Systematycz-
i zwićkszy napićcie zespalanych tkanek
ne podejĄcie do zaopatrywania ran, Medycyna po dy-
(ryc. 10).
plomie, kwiecień 2001/vol 10/ Nr 4 (63), 116  125
Powstanie w biegunie rany tzw.  psiego
ucha znacznie pogarsza końcowy efekt
Adres do korespondencji / Address for correspon-
kosmetyczny. Zmianć usuwa sić przez dal-
dence: Urszula Zdanowicz, Carolina Medical Cen-
sze docićcie poprowadzone w kierunku osi ter, ul. Broniewskiego 89, 01  876 Warszawa
* Autorka dzićkuje dr. Maciejowi Bieniowi za wykonanie rycin.
352 " Grudzień 2001