SYMPOZJUM  LECZENIE
W CHOROBACH OTĘPIENNYCH
Stanowisko grupy ekspertów z zakresu terapii otępienia,
powołanych przez Sekcję Alzheimerowską Polskiego Towarzystwa
Neurologicznego, Sekcję Psychogeriatrii i Choroby Alzheimera
Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz Polskie Towarzystwo
Gerontologiczne, przyjęte na roboczym spotkaniu
w dniu 12 marca 2004 roku w Warszawie
1. Narastająca niesprawnoS
ć umysłowa, rozpoznawa- te mają znacznie więcej różnic niż podobieństw. Przede
na jako otępienie, to jeden z najczęstszych problemów wszystkim różnią się mechanizmem działania. Tylko
zdrowotnych ludzi w wieku podeszłym (powyżej 65 lat). o donepezilu można powiedzieć, że jest inhibitorem wy-
Nie tylko prowadzi do degradacji społecznej i drama- łącznie AChE  rywastygmina hamuje aktywnoS
ć nie
tycznego spadku jakoS
ci życia chorych i ich opiekunów, tylko AChE, ale także butyrylocholinesterazy  enzymu,
ale także powoduje koniecznoS
ć zapewnienia im stałej którego znaczenie roS
nie w miarę postępu choroby, a na
opieki, angażującej wiele osób i instytucji. Całkowite który donepezil i galantamina nie mają praktycznie żad-
koszty leczenia i opieki są, jak wielokrotnie wykazywano nego wpływu. Natomiast mechanizm działania galanta-
w różnych populacjach europejskich, S
ciS
le zależne od miny nie tylko polega na inhibicji AChE, jest też związa-
stopnia zaawansowania otępienia, a koszt leków popra- ny z modulacją receptora nikotynowego, czego z kolei nie
wiających pamięć i inne tzw. funkcje poznawcze stanowi wykazano w odniesieniu do donepezilu i rywastygminy.
jedynie niewielki procent całoS
ci. Wszystkie te leki niewątpliwie zwiększają upoS
ledzoną
2. Wprowadzone do lecznictwa kilka lat temu leki, po- w chorobie Alzheimera aktywnoS
ć układu cholinergicz-
wszechnie nazywane inhibitorami acetylocholinesterazy nego mózgu, ale każdy z nich czyni to w odrębny, spe-
(AChE), dokonały przełomu w leczeniu otępienia, które- cyficzny dla siebie sposób.
go najczęstszą przyczyną jest choroba Alzheimera. Leki 4. Wymienione wyżej trzy leki różnią się istotnie wpły-
te u większoS
ci chorych powodują wielomiesięczne opóx
- wem na występujące w otępieniu objawy psychopatolo-
nienie w nieuchronnym narastaniu objawów w zakresie giczne (zaburzenia psychiczne i zachowania), a także
niesprawnoS
ci intelektualnej oraz łagodzą lub eliminują profilem objawów niepożądanych. Jak dotąd jednoznacz-
bardzo kłopotliwe, szczególnie dla opiekunów, zaburze- nie pozytywny wpływ na szerokie spektrum zaburzeń
nia psychiczne i zaburzenia zachowania, które występują psychicznych wykazano jedynie dla rywastygminy. Stwier-
u około 90% pacjentów. U częS
ci chorych obserwuje się dzono, że leczenie rywastygminą pozwala na istotne
nawet przejS
ciową poprawę. WczeS
niejsze etapy rozwoju zmniejszenie dawek, a nawet odstawienie różnych leków
choroby utrzymują się dłużej, co przekłada się na mniej- psychotropowych. Różnice profilu objawów niepożąda-
sze koszty leczenia i opieki. Leki te jako jedyne są pole- nych są powodem wyboru leku, od którego rozpoczyna
cane przez niezależne zespoły ekspertów amerykańskich się leczenie, np. współistnienie objawów parkinsonow-
i europejskich jako standard leczenia choroby Alzheime- skich czy zaburzeń snu jest przez wielu klinicystów uwa-
ra w stopniu lekkim i S
rednio zaawansowanym. W ostat- żane za wskazanie dla wyboru rywastygminy, a nie do-
nim czasie udokumentowano również podobną skutecz- nepezilu. Innym bardzo ważnym kryterium wyboru leku
noS
ć, ale w bardziej zaawansowanym okresie choroby, jest możliwoS
ć podawania donepezilu tylko jeden raz
leku o nazwie memantyna, działającego jako niekompe- dziennie, co ma zasadnicze znaczenie w przypadku ogra-
tytywny antagonista jednego z receptorów układu gluta- niczonych godzin fachowej opieki nad pacjentem, czy
minianergicznego, tzw. receptora NMDA. możliwoS
ć dobrania odpowiedniej wielkoS
ci dawki rywa-
3. W Polsce zarejestrowane są dotychczas trzy leki zwa- stygminy, gdy objawy niepożądane są zależne od wiel-
ne inhibitorami acetylocholinesterazy (AChE). Są to: do- koS
ci dawki leku.
nepezil, rywastygmina i galantamina. Mimo zbliżonej 5. BezpoS
rednich dowodów na poparcie tezy, że zbliżo-
procentowo skutecznoS
ci w zakresie działania na funk- na skutecznoS
ć inhibitorów AChE nie dotyczy tych sa-
cje poznawcze i codzienne funkcjonowanie chorych leki mych osób, dostarczyły badania oceniające skutecznoS
ć
165
AKTUALN NEUROL 2004, 4 (3), p. 165-166
SYMPOZJUM  LECZENIE W CHOROBACH OTĘPIENNYCH
i bezpieczeństwo leczenia drugim inhibitorem, jeS
li pierw- skutecznoS
ci, i wprowadzając zasadę limitu refundacji
szy okazał się nieskuteczny lub powodował trudne do ak- dla każdego z nich osobno oraz ustalając ów limit tak,
ceptacji objawy niepożądane. W ponad połowie przy- by koszty ponoszone przez chorego nie odbiegały wy-
padków zmiana leczenia z donepezilu na rywastygminę rax
nie od dotychczasowych.
czy galantaminę lub odwrotnie przynosiła oczekiwaną
UCZESTNICY SPOTKANIA:
U
C
Z
E
S
T
N
I
C
Y
S
P
O
T
K
A
N
I
A
:
skutecznoS
ć i brak objawów niepożądanych.
6. Podsumowując, zarejestrowane obecnie w Polsce leki
do objawowego leczenia otępienia w przebiegu choroby 1. prof. dr hab. n. med. Maria Barcikowska, kierownik
Alzheimera, zarówno o działaniu wzmacniającym układ Kliniki Neurologii Centralnego Szpitala Klinicznego
cholinergiczny (donepezil, galantamina, rywastygmina), MSWiA w Warszawie, przewodnicząca Sekcji Alzhei-
jak i hamującym układ glutaminianergiczny (memanty- merowskiej Polskiego Towarzystwa Neurologicznego
na), mają różny mechanizm i zakres działania, co powo- 2. prof. dr hab. n. med. Leszek Bidzan, kierownik Kli-
duje, że nie mogą być traktowane jako leki zamienne. niki Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycz-
ObecnoS
ć wszystkich tych leków na rynku farmaceutycz- nych i Wieku Podeszłego w Gdańsku
nym w Polsce umożliwia racjonalny i zależny od wielu 3. dr hab. n. med. Barbara Bień, kierownik Kliniki Ge-
czynników wybór przez lekarza odpowiedniego dla cho- riatrii AM w Białymstoku, prezes Zarządu Główne-
rego leku lub jego zamianę w uzasadnionych przypad- go Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego
kach braku skutecznoS
ci lub występowania objawów 4. prof. dr hab. n. med. Jan Braszko, kierownik Zakła-
niepożądanych. du Farmakologii Klinicznej AM w Białymstoku
7. Jak dotychczas w Polsce tylko dwa leki z tego obsza- 5. prof. dr hab. n. med. Andrzej Członkowski, kierow-
ru terapeutycznego, tzn. donepezil i rywastygmina, są re- nik Zakładu Farmakologii Klinicznej AM w Warsza-
fundowane i z tego powodu powszechniej stosowane. wie, konsultant krajowy ds. farmakologii klinicznej
Miesięczne leczenie obu specyfikami kosztuje pacjenta 6. dr n. med. Jarosław Derejczyk, dyrektor Szpitala
około 100 zł, co powoduje, że dla wielu starych ludzi Geriatrycznego w Katowicach
terapia jest kosztowna, ale osiągalna, a wybór leku jest 7. dr n. med. Tomasz Gabryelewicz, przewodniczący
decyzją lekarza. Pojawienie się preparatu odtwórczego Sekcji Psychogeriatrii i Choroby Alzheimera Pol-
donepezilu przyniosło nadzieję chorym i lekarzom na skiego Towarzystwa Psychiatrycznego
dalsze obniżenie ceny przynajmniej jednego, ale mają- 8. prof. dr hab. n. med. Tomasz Grodzicki, kierownik
cego prawie 70% udział w rynku leku. Wprowadzenie Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Geronto-
jednego limitu cenowego w refundacji wszystkich leków logii CM UJ w Krakowie, konsultant krajowy ds.
stosowanych w chorobie Alzheimera nie tylko byłoby geriatrii
bezzasadne z medycznego punktu widzenia, ale dopro- 9. dr hab. n. med. Iwona Kłoszewska, kierownik Klini-
wadziłoby do powstania znacznej różnicy w odpłatnoS
ci ki Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psycho-
za poszczególne leki. W wypadku ustanowienia limitu tycznych AM w Łodzi
refundacji na poziomie odtwórczego preparatu donepe- 10. prof. dr hab. n. med. Wojciech Kozubski, kierownik
zilu dla całej grupy leków stosowanych w leczeniu cho- Katedry i Kliniki Neurologii w Poznaniu
rych z chorobą Alzheimera nastąpi wyrax
ne, prawie dwu- 11. prof. dr hab. n. med. Hubert Kwieciński, kierownik
krotne, zwiększenie kosztów ponoszonych przez chorych Kliniki Neurologii AM w Warszawie, konsultant kra-
leczonych obecnie rywastygminą, a w przyszłoS
ci także jowy ds. neurologii
innymi lekami, jeS
li będą objęte refundacją. Skutkiem ta- 12. prof. dr hab. n. med. Jerzy Leszek, Klinika Psychia-
kiej decyzji będzie ograniczenie wyboru leku z tendencją trii AM we Wrocławiu
do nieuzasadnionej, z punktu widzenia medycznego, 13. dr n. med. Rafał Motyl, Klinika Neurologii CM UJ
zamiany leku na znacznie tańszy lek odtwórczy, co w Krakowie
w wielu przypadkach spowoduje koniecznoS
ć dodatko- 14. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opala, kierownik Kli-
wego wypisywania refundowanych leków psychotropo- niki Neurologii Wieku Podeszłego R
l. AM w Kato-
wych i faktyczny wzrost kosztów refundowanego leczenia. wicach
Uważamy, z lekarskiego punktu widzenia, że polityka 15. dr n. med. Tadeusz Parnowski, ordynator Oddziału
refundacyjna powinna umożliwiać dostęp do skutecz- Psychogeriatrii IPiN w Warszawie
nego leczenia zaburzeń wynikających z postępującego 16. dr n. med. Tomasz Sobów, Klinika Psychiatrii Wieku
procesu zwyrodnieniowego mózgu jak największej licz- Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych AM w Łodzi
bie chorych, stwarzając szansę na to leczenie także dla 17. prof. dr hab. n. med. Andrzej Szczudlik, kierownik
tych, którzy nie uzyskają poprawy po leczeniu najtań- Kliniki Neurologii Instytutu Neurologii Collegium
szym lekiem odtwórczym. Cel ów z pewnoS
cią można Medicum UJ w Krakowie
osiągnąć, nie zwiększając obecnych wydatków refunda- 18. prof. dr hab. Jerzy Vetulani, Instytut Farmakologii
cyjnych w tym obszarze przez objęcie refundacją wszyst- PAN w Krakowie
kich leków zarejestrowanych, a więc o udowodnionej
166
AKTUALN NEUROL 2004, 4 (3), p. 165-166