T
P
S
TEMAT NUMERU
dr hab. n. med. Jan Wnukiewicz, prof. nadzw.1, dr hab. Tomasz Konopka, prof. nadzw.2, praca recenzowana
Chirurgiczne leczenie
chorób przyzębia
Periodontologia jako dział nauk stomatologicznych jest jedną
z najmłodszych specjalności. W ostatnim ćwierćwieczu należy jednak
odnotować jej wszechstronny rozwój. Lektura artykułu pozwoli poznać
zasięg zmian w chirurgicznym leczeniu chorób przyzębia.
Rozwój, jaki dokonał się w obrębie ZABIEGI CHIRURGII 1. Całkowicie eliminujące kieszonki:
periodontologii, dotyczy zarówno PERIODONTOLOGICZNEJ " gingiwektomia (gingivectomia),
ewolucji poglądów na etiopatogenezę Cele chirurgii periodontologicznej to: " gingiwoplastyka,
zapaleń przyzębia, jak i na leczenie. uzyskanie dostępu do powierzchni " dowierzchołkowe przesunięcie
Według obecnego stanu wiedzy do korzenia zębów, eliminacja stanu za- płata.
zapalenia przyzębia dochodzi w wyni- palnego, umożliwienie kontroli płytki 2. Częściowo eliminujące (spłycające
ku naruszenia równowagi pomiędzy nazębnej poprzez np. spłycenie głębo- kieszonki):
czynnikami miejscowymi (drobno- kości kieszonek lub korektę uwarunko- " kiretaż zamknięty,
ustroje w postaci tzw. biofilmu na wań anatomicznych, regeneracja tka- " zabiegi płatowe,
powierzchni cementu korzeniowego, nek aparatu zawieszeniowego zębów, " kiretaż otwarty,
 zachyłki jatrogenne w następstwie poprawa warunków topograficznych " zmodyfikowana operacja płatowa
nieprawidłowego leczenia stomato- w obszarze śluzówkowo-dziąsłowym Widmana,
logicznego, uraz zgryzowy) a ogól- oraz poprawa estetyki. Szczególnego " zabiegi z całkowitą mobilizacją
nymi gospodarza (genetycznymi, znaczenia nabiera współcześnie cel płata śluzówko-okostnowego, czyli
immunologicznymi, hormonalnymi, ostatni, dzięki czemu chirurgia perio- plastyka dziąsła i wyrostka zębo-
hematologicznymi, żywieniowy- dontologiczna staje się mikrochirurgią dołowego (gingivoosteoplastica)
mi oraz polekowymi). Warunkiem estetyczną, a wiele podstawowych wg Cieszyńskiego, Widmana i Neu-
sukcesu terapii periodontopatii jest dotÄ…d technik zabiegowych traci na manna i jej modyfikacje,
eliminacja modyfikowalnych czyn- znaczeniu. " zabiegi płatowe z zastosowaniem
ników etiopatologicznych, z których Zabiegi w ramach chirurgii periodon- przeszczepów, wszczepów kost-
najważniejszy to bakteryjna płytka tologicznej można podzielić na dwie nych lub biomateriałów kościoza-
nazębna. Leczenie zapaleń przyzę- grupy. Pierwszą tworzą zabiegi wyko- stępczych,
bia to postępowanie kompleksowe, nywane ze względu na obecność kieszo- " zabiegi płatowe w połączeniu ze ste-
składające się z trzech faz: wstępnej, nek przyzębnych lub dziąsłowych: rowaną regeneracją tkanek (GTR)
zwanej również higienizacyjną, ko- lub innymi technikami regeneracji
rekcyjnej i podtrzymującej. Postę- tkanek przyzębia.
powanie chirurgiczne jest istotnym Drugą grupę zabiegów wykonywa-
Cele chirurgii periodonto-
elementem fazy korekcyjnej, nie nych w ramach chirurgii periodon-
logicznej to m.in. uzyska-
zawsze musi być jednak wdrażane, tologicznej tworzą zabiegi chirurgii
nie dostępu do powierzch-
ponieważ zdecydowana większość za- śluzówkowo-dziąsłowej:
paleń dziąseł ustępuje całkowicie po ni korzenia zębów, elimi- 1. Poszerzanie strefy dziąsła właści-
wdrożeniu fazy higienizacyjnej, a dla wego.
nacja stanu zapalnego
uzyskania trwałej remisji najczęstszej 2. Pokrywanie recesji dziąseł.
oraz regeneracja tkanek
periodontopatii, jaką jest przewlekłe 3. Zabiegi na wędzidełkach.
aparatu zawieszeniowego
zapalenie przyzębia, często zupełnie W przypadku średnio zaawansowa-
zębów.
wystarczające jest tzw. niechirurgicz- nych kieszonek przyzębnych (5-6 mm)
ne leczenie periodontologiczne. lub kieszonek dziąsłowych związanych
www.tps.elamed.pl
11
T
P
S
TEMAT NUMERU
z przerostem dziąsła możliwa jest ich dyfikowany przez Friedmana w 1962 kliniczne wskazują, że dla skuteczności
całkowita eliminacja poprzez wycięcie roku. Cięcie horyzontalne prowadzi się leczenia periodontologicznego większe
lub dowierzchołkowe przesunięcie płata. od brzegu dziąsła do szczytu wyrostka znaczenie od całkowitego usunięcia
Zaletami tych metod są: pewność uzy- w polu zabiegowym ograniczonym ziarniny ma prawidłowe opracowanie
skanego efektu, stosunkowo krótki okres dwoma cięciami pionowo-paramezjal- i wygładzenie cementu korzeniowego.
gojenia i uzyskanie możliwości całkowi- nymi kończącymi się w błonie śluzowej
tej kontroli nad płytką nazębną. Wadami przedsionka. Po rozcięciu dziąsła usuwa ZMODYFIKOWANA OPERACJA
 utrata przyczepu łącznotkankowego, się jego część kontaktującą z powierzch- PA
ATOWA WIDMANA
niekorzystne estetycznie odsłonięcie nią zęba, a kompleks dziąsłowo-śluzów- W 1918 roku Widman opisał płat
korzeni zębów, zwiększona wrażliwość kowy oddziela się od okostnej i kości śluzówkowo-okostnowy. Modyfikacje
szyjek zębowych oraz możliwość rozwi- zębodołu oraz reponuje w kierunku Kirklanda oraz głównie Ramfjorda
nięcia się próchnicy korzenia. wierzchołkowym, całkowicie eliminu- i Nissle z 1974 roku miały na celu mi-
jąc kieszonki z pozostawieniem strefy nimalizację ilości usuwanych tkanek
GINGIWEKTOMIA dziąsła właściwego i stwarzając dogod- oraz zmniejszenie głębokości kieszonek
To najstarsza technika zabiegowa ne warunki do wygładzenia cementu bez osteoplastyki i dowierzchołkowego
w periodontologii, opisana w 1884 roku korzeniowego, skalingu oraz usunięcia przesuwania tkanek. W zabiegu tym
przez Robicseka. Po oznaczeniu głębo- ziarniny. Płat rozwarstwiony stabilizuje dochodzi do wewnętrznej gingiwekto-
kości kieszonek na powierzchni dziąsła, się od strony przedsionka w miejscach mii. Jest to możliwe dzięki wykonaniu
pod kątem 45 stopni do długiej osi zęba, cięć pionowych oraz w przestrzeniach trzech cięć, przy braku bocznych cięć
przeprowadza się cięcie w kierunku do- międzyzębowych. W oryginalnej tech- odciążających. Początkowo skalpel zo-
koronowym, osiągając dno kieszonek, nice Nabersa przesuwano dokorono- rientowany jest równolegle do długiej
co prowadzi do całkowitego wycięcia wo płat śluzówkowo-okostnowy, co osi zęba, a pierwsze cięcie prowadzi się
kieszonek nadzębodołowych w mo- stwarzało możliwość usunięcia lub 1-3 mm od brzegu dziąsła w kierunku
mencie usunięcia fragmentu dziąsła. wymodelowania brzegu kości. Zabieg wierzchołkowym do szczytu wyrostka.
Umożliwia to dokładne wyskrobanie ten stosowany jest obecnie głównie Drugie cięcie wykonuje się bezpośred-
ziarniny, usunięcie pozostałych złogów w celu wydłużenia klinicznej korony nio przy zębie (tzw. kieszonkowe) do
nazębnych i zmienionego patologicznie zęba przed leczeniem protetycznym lub dna kieszonki. Z kolei w kierunku
cementu. Wskazane jest pokrycie rany zachowawczym. wierzchołkowym preparuje się pier-
cementem chirurgicznym na okres ty- W przypadku kieszonek głębszych wotny płat śluzówkowo-okostnowy bez
godnia. Obecnie zabieg gingiwektomii (przekraczających 7 mm) istnieje prze- przekroczenia granicy śluzówkowo-
wykonywany jest bardzo rzadko. ważnie potrzeba wykonania zabiegu -dziąsłowej na stronie przedsionkowej,
płatowego. Zawsze jest on poprzedzony uwidaczniając powierzchnię kości.
GINGIWOPLASTYKA kiretażem zamkniętym, który przez Poziome cięcie trzecie prowadzone
Wykonywana zasadniczo w sytuacji nie- wielu autorów zaliczany jest, wraz ze ska- wzdłuż szczytu wyrostka łączy pierwsze
odwracalnych przerostów dziąseł (głów- lingiem poddziąsłowym i wygładzeniem dwa, co umożliwia usunięcie wewnętrz-
nie włóknistych, np. polekowych  po cementu korzeniowego, do niechirurgicz- nej części dziąsła (tzw. płata wtórnego),
hydantoinie, cyklosporynie A i blokerach nego leczenia periodontologicznego. wypreparowanego przez cięcie pierw-
kanału wapniowego, i wrodzonych). Gin- sze i drugie.
giwoplastyka polega na przywróceniu KIRETAŻ W zmodyfikowanej operacji płato-
prawidłowego konturu dziąsła poprzez To zabieg usunięcia za pomocą ostrych wej Widmana możliwe jest dokładne
wycięcie nadmiaru w części brodawko- łyżeczek lub kiret wewnętrznej ścia- usunięcie ziarniny i wygładzenie po-
wej lub ukształtowaniu girlandy w części ny kieszonki przyzębnej w postaci wierzchni cementu korzeniowego pod
brzeżnej i brodawkowej. W przypadku zmienionego patologicznie nabłonka kontrolą wzroku. Płat adaptuje się na
stanu po wrzodziejącym zapaleniu oraz tkanki ziarninowej. Może być powierzchnię korzenia i zszywa się
dziąsła istnieje niekiedy konieczność połączony ze ścięciem brzegu dzią- w każdej przestrzeni międzyzębowej.
obniżenia brzegów uszkodzeń brodawek sła (modyfikacja Kostlana i `
kacha).
międzyzębowych (kraterów) dla wytwo- Jeżeli podczas kiretażu okaże się, że KLASYCZNA OPERACJA PA
ATOWA
rzenia wypukłości w przestrzeniach nie ma wystarczającej pewności co do Na przełomie drugiej i trzeciej dekady
międzyzębowych po wyziarninowaniu. doszczętności usunięcia patologicznych ubiegłego wieku niezależnie Cieszyń-
Zaleca się zastosowanie cementu chirur- tkanek, wówczas można unieść raspato- ski, Widman i Neumann opisali zabieg
gicznego na okres 5-7 dni. rem dziąsło od strony przedsionkowej z całkowitą mobilizacją płata śluzów-
i zabieg ten będzie wówczas kiretażem kowo-okostnowego w polu zabiego-
DOWIERZCHOA
KOWE otwartym. Po oczyszczeniu kieszonki wym ograniczonym przez dwa boczne
PRZESUNI
CIE PA
ATA istnieje wtedy potrzeba zszycia bro- cięcia odciążające, biegnące delikatnie
Zabieg opisany przez Nabersa w 1954 roku dawek dziąsłowych pojedynczymi rozbieżnie w kierunku sklepienia
jako  repozycja dziąsła właściwego , zmo- szwami międzyzębowymi. Obserwacje przedsionka. Umożliwiało to dokładne
TPS 7-8/2008
12
T
P
S
TEMAT NUMERU
oczyszczenie kieszonek. W technice W celu aplikacji tych materiałów mrożona i wysuszona (DFDBA). Wsz-
oryginalnej wycinano kieszonki przy- przeprowadza się klasyczną operację czepy te działają osteoindukcyjnie, czyli
zębne i wyrównywano brzeg kości płatową lub MPPT (SPPF) i po staran- stymulują nowotworzenie kości przez
(osteoktomia i osteoplastyka). Płaty sta- nym oczyszczeniu kieszonki kostnej tkanki otaczające. Największy potencjał
bilizowano szwami międzyzębowymi wypełnia się ją w całości wszczepem w tym względzie ma DFDBA  po jego
i w miejscu cięć bocznych zakładano do wysokości zachowanych ścian. Jeżeli zastosowaniu wypełnienie kieszonki
opatrunek z cementu chirurgicznego otoczenie ubytku stanowi kość zbita, tkanką kostną wahało się od 36% do
na 10-14 dni. należy ją sperforować dla zapewnienia 77%. Tak duże wahania w zdolności
Obecnie nie pozostawia się już od- bezpośredniego kontaktu wszczepu tych wszczepów do indukcji formowa-
słoniętej kości wyrostka, nie wycina z kością gąbczastą, z której pochodzą nia nowej kości zależą prawdopodobnie
kieszonek kostnych ani przyzębnych. komórki kościotwórcze. Po szczel- od zróżnicowanej procedury ich przy-
Ze względów estetycznych rezygnuje się nym zaszyciu rany (szwy materacowe gotowywania w banku tkanek. W przy-
często z bocznych cięć, preferując tech- w przestrzeniach międzyzębowych) padku zastosowania tych materiałów
nikę zmodyfikowanej operacji płatowej zaleca się zastosowanie opatrunku z ce- nie można całkowicie wykluczyć ich
Widmana w sytuacji, kiedy zabieg nie mentu chirurgicznego przez 7-10 dni. immunogenności i możliwości przeno-
jest połączony z wybraną metodą rege- szenia zakażeń.
neracji tkanek przyzębia. Szczelne za- Przeszczep autogenny
mknięcie ubytku tkankowego uzyskuje Pozyskiwany jest z jamy ustnej (guzo- Alloplastyczne biomateriały
się przez podcięcie okostnej u podstawy watość szczęki, egzostozy, gojące się kościozastępcze
płata, co umożliwia jego wydłużenie. zębodoły poekstrakcyjne i bezzębne Dzielą się na resorbowalne (trójfosfo-
Współcześnie dla wypreparowania części wyrostka) w postaci kości gąbcza- ran wapnia, siarczan i węglan wapnia,
płata proponuje się zupełnie inne tech- stej i/lub zbitej, koagulatu kostnego lub hydroksyapatyty naturalne z korali lub
niki cięcia oszczędzające brodawki mię- mieszanki kostnej (bone blend). Poza alg, bioszkła) o działaniu osteokonduk-
dzyzębowe. W przypadku szerokości jamą ustną z
ródłem kości gąbczastej cyjnym, czyli umożliwiają proliferację
przestrzeni międzyzębowej powyżej i szpiku może być kość biodrowa. Prze- kości z otoczenia do ich wnętrza,
2 mm zaleca siÄ™ zmodyfikowanÄ… tech- szczep autogenny jako jedyny cechuje i nieresorbowalne (syntetyczne hydrok-
nikę oszczędzania brodawek (MPPT), zdolność osteoproliferacji, czyli wytwa- syapatyty lite i porowate, mieszanina
w przypadku poniżej 2 mm uproszczone rzania per se kości po umieszczeniu polimetylometakrylanu i polihydrok-
utworzenie płata z ochroną brodawek w ubytku. Stopień wypełnienia ubytku syetylometakrylanu  sztuczna kość)
(SPPF), zaproponowane w 1995 roku kością w obserwacjach odległych zależy wypełniające jedynie ubytek kostny.
i 1999 roku przez Cortellininiego, Pini- od warunków topograficznych i waha Chociaż w ocenie klinicznej materiały
niego, Prata i Tonettiniego, a dodatkowo się od 50% do 75%. Niekiedy po zasto- alloplastyczne nie ustępują innym ma-
preferuje się używanie mikrochirurgicz- sowaniu kości biodrowej obserwowano teriałom wszczepowym, to jednak więk-
nego instrumentarium, mikroskopu ope- resorpcję korzenia lub ankylozę. Świeża szość obserwacji wskazuje na naprawę
racyjnego i cienkich nici (7-0). Techniki kość autogenna jest najlepszym materia- tkanek przyzębia po ich zastosowaniu,
te umożliwiają szczelne zamknięcie łem wszczepialnym (golden standard). a nie pożądaną regenerację.
ubytku w przestrzeniach międzyzębo-
wych oraz zapewniajÄ… o wiele korzyst- Wszczepy allogenne STEROWANA REGENERACJA
niejszy pozabiegowy efekt estetyczny Do wypełniania kieszonek kostnych TKANEK I INNE METODY
w porównaniu z tradycyjnymi sposoba- stosowane są: mrożona kość biodro- REGENERACJI TKANEK PRZYZ
BIA
mi formowania płata. wa (gąbczasta i szpik), kriomateriał Sterowana regeneracja tkanek (ang.
z głowy kości udowej, kość mrożona Guided Tissue Regeneration) to płatowy
PRZESZCZEPY, WSZCZEPY KOSTNE i wysuszona (FDBA) oraz odwapniona zabieg na przyzębiu, którego celem jest
I BIOMATERIAA
Y KOÅšCIOZAST
PCZE regeneracja wcześniej utraconych tka-
Wskazaniem do zastosowania kości nek (ozębnej, cementu korzeniowego
autogennej, wszczepów allogennych i kości), a wyróżnikiem zdeponowa-
Chirurgia śluzówkowo-
lub biomateriałów kościozastępczych nie pomiędzy powierzchnią korzenia
-dziąsłowa obejmuje
są głębokie i szerokie kieszonki kostne a płatem śluzówkowo-okostnowym
korektÄ™ anatomicznych,
(najlepiej trój- lub dwuścienne). Dodat- błony dla zahamowania dowierzchoł-
kowe kryteria anatomiczne dla ich za- rozwojowych lub urazowych kowego wzrostu nabłonka i tkanki
stosowania to wystarczająca szerokość łącznej dziąsła. W ten sposób zostaje
nieprawidłowości
dziąsła właściwego, niewystępowanie stworzona przestrzeń dla selektywnego
w obszarze dziąsła, błony
lub minimalne przedzabiegowe recesje zasiedlenia powierzchni korzenia przez
śluzowej przedsionka jamy
dziąsła oraz brak rozległego ubytku tka- komórki ozębnej, które jako komórki
ustnej lub kości.
nek w przestrzeniach międzyzębowych progenitorowe są zdolne do uformo-
(kraterów). wania cementu korzeniowego wraz
www.tps.elamed.pl
13
T
P
S
TEMAT NUMERU
z włóknami ozębnej oraz przyczepu różniły się w odniesieniu do samych nia zębów), dlatego przez cały ten czas
łącznotkankowego. zabiegów płatowych, nie ma również pacjenci powinni płukać jamę ustną
Pierwszy przypadek kliniczny wyko- znaczących różnic po zastosowaniu dwa razy dziennie 0,12% roztworem
rzystania techniki GTR u człowieka opi- błon nieresorbowalnych i resorbowal- chlorheksydyny. Badania histologiczne
sali w 1986 roku Gottlow i wsp. Obecnie nych. Wypełnienie ubytku kostnego wskazują, że po aplikacji białek matrycy
stosowane błony dzieli się na nieresor- po GTR w obserwacji wieloletniej za- szkliwa dochodzi do powstawania ce-
bowalne (politetrafluoroetylen-PTFE, wiera się w przedziale od 20% do 60%. mentu bezkomórkowego z wtopionymi
PTFE z tytanem, acetat celulozy) oraz Istotnie lepsze wyniki kliniczne GTR w niego włóknami ozębnej, odbudowy
resorbowalne  syntetyczne (polimer w porównaniu z klasycznymi zabiega- przyczepu łącznotkankowego oraz
kwasu mlekowego, koopolimer glikolo- mi płatowymi uzyskuje się w leczeniu nowotworzenia kości wyrostka zębo-
wo-mlekowy) i kolagenowe. Wskazania odsłoniętych furkacji II stopnia w żu- dołowego.
do zastosowania GTR w periodontologii chwie, szczególnie po zastosowaniu
obejmują trój- lub dwuścienne kie- błon resorbowalnych. Polipeptydowe czynniki wzrostu
szonki kostne oraz odsłonięte okolice Są to mediatory biologiczne, które
międzykorzeniowe (furkacje) II stopnia Białka matrycy szkliwa cechuje zdolność regulacji proliferacji
wg Hampa, głównie w żuchwie. Czyn- Inną formą regeneracji tkanek przyzę- komórek, chemotaksji i różnicowania.
niki związane z techniką zabiegową, bia jest wykorzystanie białek matrycy Wiele z nich ma potencjalne możliwości
wpływające na zakres uzyskiwanej szkliwa (z frakcji amelogenin), które regeneracji tkanek przyzębia. W chirur-
regeneracji, to: pierwszy raz zastosował u człowieka gicznym leczeniu periodontologicznym
" cięcie oszczędzające brodawki (prefe- Heijl w 1997 roku. Jest to powielenie wykorzystuje się zaproponowaną przez
rowanie techniki MPPT lub SPPF), fragmentu odontogenezy dla odbudo- Whitmana w 1997 roku metodÄ™ aplika-
" sposób preparacji płata umożliwia- wy pełnowartościowych histologicz- cji do ubytku autogennej zagęszczonej
jący szczelne zamknięcie błony nie tkanek przyzębia. Aplikowane na masy płytkowej krwi (PRP). Odpowied-
i zregenerowanych tkanek (od brzegu powierzchnię zębiny białka matrycy ni system zagęszczania płytek (do 338%)
dziąsła do granicy śluzówkowo-dzią- szkliwa indukują otaczające komórki powoduje wzrost stężenia płytkopo-
słowej płat pełny, poniżej granicy ślu- mezenchymalne do produkcji cementu chodnego czynnika wzrostu (PDGF)
zówkowo-dziąsłowej płat częściowej bezkomórkowego, co z kolei inicjuje (w badaniach in vivo, m.in. stymulował
grubości), serię interakcji międzykomórkowych, syntezę macierzy pozakomórkowej
" skrupulatne oczyszczenie ubytku doprowadzając do regeneracji więza- i cementu), transformującego czynni-
i jego przygotowanie do implantacji deÅ‚ kolagenowych ozÄ™bnej i na koÅ„cu ka wzrostu ß (TGF-ß) (m.in. hamuje
błony, pozycja błony (im bardziej formowania kości wyrostka. Wskazania reepitalizację, stymuluje produkcję
dokoronowo udaje się ją utrzymać, dla tej formy terapii to pionowe ubytki kolagenu, wpływa ma chemotaksję i mi-
tym większa regeneracja tkanek), kostne w przyzębiu oraz utrata tkanek togenezę prekursorów osteoblastów),
" międzyzębowy szew materacowy. w przestrzeniach międzykorzeniowych integryn i innych molekuł adhezyjnych
Czynniki anatomiczne oddziałujące zębów II klasy wg Hampa. Wykonuje zawieszonych w naturalnym nośniku,
na regenerację to: wyjściowa głębo- się klasyczny zabieg płatowy z mobili- jakim jest fibryna. Obecnie najczęściej
kość kieszonki i utrata przyczepu zacją płata śluzówkowo-okostnowego łączy się żel PRP z przeszczepem kości
łącznotkankowego, liczba ścian kieszon- na szerokości większej o jeden ząb po autogennej, a w przyszłości należy ocze-
ki kostnej, szerokość i grubość dziąsła stronie bliższej i dalszej operowanych kiwać wykorzystania w celu regeneracji
właściwego, szerokość ubytku kostnego miejsc, dokładnie oczyszcza się ubytek przyzębia rekombinowanych białek
(w przypadku ubytków rozległych ko- oraz przeprowadza skaling i wygładze- morfogenetycznych kości.
nieczne jest wypełnienie ich materiałem nie korzenia. Następnie kondycjonuje Chirurgia śluzówkowo-dziąsłowa
wszczepowym dla podparcia błony), się powierzchnię korzenia poprzez obejmuje zabiegi wykonywane dla ko-
występowanie recesji dziąsła, rozchwia- 2-minutowe wytrawienie 24% EDTA rekty anatomicznych, rozwojowych lub
nie zęba, obecność pozostającej ozębnej o obojętnym pH. Po przepłukaniu pola urazowych nieprawidłowości w obsza-
jako z
ródła komórek progenitorowych. zabiegowego solą fizjologiczną podaje rze dziąsła, błony śluzowej przedsionka
Tak duża liczba czynników wpływająca się ze strzykawki białka matrycy szkli- jamy ustnej lub kości. Sugeruje się
na zakres regeneracji (dochodzą rów- wa w taki sposób, aby pokryć nimi całą także, aby zabiegi poprawy morfologii,
nież uwarunkowania pacjenta, np. ni- powierzchnię korzenia. Natychmia- położenia i/lub ilości dziąsła wokół
kotynizm) sprawia, że wynik kliniczny stowo reponuje się płat śluzówkowo- zębów nazywać plastyczną chirurgią
GTR po klasycznym zabiegu płatowym -okostnowy i szczelnie zszywa z wyko- periodontologiczną.
w konkretnym przypadku jest trudny rzystaniem techniki poziomego szwu
do przewidzenia. materacowego. POSZERZANIE STREFY
W leczeniu międzyzębowych ubyt- W okresie czterech tygodni po zabie- DZI
SA
A WA
AÅšCIWEGO
ków kostnych na ogół nie stwierdza się, gu należy unikać jakiegokolwiek urazu Przez wiele lat poszerzanie strefy
aby wyniki kliniczne po GTR istotnie pola zabiegowego (w tym szczotkowa- dziąsła właściwego (zrogowaciałego)
TPS 7-8/2008
14
T
P
S
TEMAT NUMERU
do wymiaru ponad 2 mm poprzez do- to przygotowanie miejsca biorczego. i nieprawidłowy przyczep wędzidełka
wierzchołkowe przemieszczenie płata Prowadzi się poziome cięcie na granicy wargi dolnej (objaw pociągania do-
lub westibuloplastyki było celem sa- śluzówkowo-dziąsłowej  bez przeci- datni), zwłaszcza u dzieci. Na błonie
mym w sobie. Obecnie dzięki badaniom nania okostnej, o szerokości większej śluzowej przedsionka prowadzi się
doświadczalnym i kontrolowanym o jeden ząb po obu stronach operowane- półksiężycowate cięcie, które w linii
obserwacjom klinicznym wiadomo, go obszaru. Bocznie i 6-8 mm dowierz- pośrodkowej winno być oddalone
że obecność wąskiej strefy dziąsła chołkowo preparuje się płat częściowy, o 5-7 mm od granicy śluzówkowo-
sama w sobie nie jest wystarczającym z jednoczesnym wycięciem przyczepów -dziąsłowej. Następnie preparuje się
wskazaniem do podjęcia interwencji wędzidełka i/lub włókien mięśniowych. płat śluzówkowy, odwarstwiając go od
chirurgicznej. Zabieg taki powinien być Płat śluzówkowy wszywany jest wierz- podłoża w kierunku dziąsła. Na całej
rozważany, jeżeli: chołkowo do okostnej. długości pola zabiegowego dochodzi
" występuje dodatni test pociągania, W drugim etapie pozyskuje się prze- się do okostnej, zsuwając i wycinając
" utrzymuje się stan zapalny tej okolicy, szczep błony śluzowej z miejsca dawcze- przyczep wędzidełka i włókna mięśnia
pomimo uzyskania optymalnej higie- go, którym najczęściej jest podniebienie bródkowego. Odsłoniętą okostną pokry-
ny jamy ustnej, twarde. Wielkość i kształt przeszczepu wa się zreponowanym wcześniej płatem
" u pacjenta występuje dyskomfort ustala się za pomocą szablonu z folii, śluzówkowym, który wszywa się bocz-
czynnościowy podczas szczotkowa- którą przenosi się na podniebienie. Po nie i w pogłębione dno przedsionka.
nia lub żucia, nacięciu błony śluzowej wokół szablo- Westibuloplastyka z wykorzystaniem
" mamy do czynienia z defektem este- nu przystępuje się do wypreparowania płatów uszypułowanych wg Edlana
tycznym. skalpelem lub mukotomem przeszczepu i Mejchara stosowana jest w celu po-
Zabieg poszerzania strefy dziąsła o grubości około 1-1,5 mm (składa się szerzenia strefy dziąsła właściwego
właściwego należy rozważyć również z nabłonka i warstwy tkanki łącznej). i pogłębienia przedsionka w okolicy
przed planowanym leczeniem ortodon- Miejsce dawcze zaopatruje się płytką zębów przednich żuchwy u dorosłych.
tycznym lub protetycznym. termoplastyczną, przeszczep poza jamą Na błonie śluzowej przedsionka pro-
W podejmowaniu decyzji co do ustną wyrównuje się i usuwa tkankę wadzi się półksiężycowate cięcie, które
wyboru techniki zabiegowej, poza tłuszczową oraz drobne gruczoły. w najwyższym punkcie powinno znaj-
szerokością dziąsła, należy uwzględ- Ostatni etap zabiegu to stabiliza- dować się w odległości około 8 mm od
nić: współwystępowanie zapalenia cja przeszczepu w łożu biorczym granicy śluzówkowo-dziąsłowej. W kie-
przyzębia (położenie kieszonek przy- za pomocą wszycia do otaczającego runku dziąsła preparuje się częściowy
zębnych), obecność dehiscencji kości, dziąsła i wierzchołkowo do okostnej płat śluzówkowy. Z okostnej usuwa
grubość dziąsła, pozycję zęba w łuku poprzecznym szwem materacowym. się przyczepy włókien mięśniowych,
oraz wymagania estetyczne pacjenta. Nici powinny obejmować szyjkę zęba a następnie samą okostną oddziela się
Na znaczeniu straciły metody z pozo- i być ściągnięte językowo. Ważny jest od kości na tyle głęboko, aby kość cał-
stawieniem odsłoniętej kości (Clarka, ucisk przeszczepu po zszyciu przez kowicie móc pokryć wypreparowanym
Corna, Nabersa). około pięć minut dla usunięcia pustych wcześniej płatem śluzówkowym, który
Opisane już dowierzchołkowe prze- przestrzeni, skrzepów i krwi, które przyciska się do podłoża, a następnie
sunięcie płata częściowego wg Fried- utrudniają unaczynienie. Wymagane wszywa w okostną w pogłębionym dnie
mana przeprowadza się, jeżeli występu- jest założenie cementu chirurgicznego przedsionka. Z kolei uniesiona okostna
je grube dziąsło (>1 mm), głębokie dno na okres 7-10 dni. jest wywijana na pozbawioną błony
przedsionka, kieszonki przyzębne na śluzowej wargę i tam wszywana. Zaleca
powierzchni przedsionkowej przekra- Westibuloplastyka  wskazania siÄ™ stosowanie nici resorbowalnych oraz
czające połączenie śluzówkowo-dzią- Wskazaniem do westibuloplastyki me- pokrycie pola zabiegowego opatrun-
słowe. Odległe obserwacje kliniczne todą Kazanijana jest płytki przedsionek kiem chirurgicznym na okres 7 dni.
wskazują na nieprzewidywalność co do
zakresu i brak stabilności poszerzenia Pokrywanie recesji dziąseł
dziąsła po tym zabiegu. Podział recesji dziąseł wg Millera
Wymagania pacjentów
Wskazania, technikę i gojenie po prze- oddaje jednocześnie rokowanie co
sprawiajÄ…,
szczepie błony śluzowej opisali w 1968 do możliwości całkowitego pokrycia
że współczesna chirurgia
roku Sullivan i Atkins. Wskazaniem jest obnażonych powierzchni korzeni.
konieczność poszerzenia strefy dziąsła periodontologiczna staje się W klasie I i II (brak współistniejącego
przy wielu zębach i przy jednoczesnym zapalenia przyzębia) można całkowicie
mikrochirurgiÄ… estetycznÄ…,
płytkim przedsionku, nieprawidłowych pokryć recesję, w klasie III związanej
a wiele podstawowych
przyczepach wędzidełek i mięśni, rece- z nieprawidłowym ustawieniem zębów
dotÄ…d technik zabiegowych
sjach dziąsła oraz braku szczególnych należy leczenie chirurgiczne poprze-
traci na znaczeniu.
wymagań co do pozabiegowej estetyki dzić ortodontycznym, a w przypadku
tej okolicy. Pierwszy etap tego zabiegu miernie nasilonego zapalenia przyzębia
www.tps.elamed.pl
15
T
P
S
TEMAT NUMERU
spodziewać się można jedynie pokrycia stabilny efekt pokrycia w obserwacjach Przygotowanie powierzchni korzenia
częściowego. W klasie IV recesji lecze- wieloletnich. obejmuje opracowanie mechaniczne
nie chirurgiczne nie jest wskazane. W pokrywaniu recesji dziąseł szcze- oraz biomodyfikację chemiczną za
Przed leczeniem należy wyelimino- gólne znaczenie mają przeszczepy pomocą roztworu tetracykliny.
wać modyfikowalne czynniki etiopa- błony śluzowej. Początkowo były to W drugim etapie następuje pobranie
tologiczne recesji (niewłaściwy sposób przeszczepy płata dziąsłowego z pod- przeszczepu tkanki łącznej z podniebie-
czyszczenia zębów, niewłaściwe przy- niebienia o 2 mm grubości. Miejsce nia twardego. W tym celu wykonuje się
czepy wędzidełek, uwarunkowania ja- biorcze preparowano, prowadząc cię- dwa cięcia  pierwsze prostopadłe do
trogenne i węzły urazowe). W wyborze cie poziome na wysokości połączenia długiej osi zębów w odległości 2-3 mm
chirurgicznej metody ich pokrywania szkliwno-cementowego po obu stronach od brzegu dziąsła do kontaktu z kością,
trzeba uwzględnić: wiek pacjenta, recesji do linii środkowo-brodawkowej drugie w odległości 1-2 mm od pierw-
liczbę zębów z recesjami, wysokość oraz dwa pionowe cięcia boczne bie- szego, równolegle do łuku zębowego.
i szerokość recesji, grubość i szerokość gnące 5 mm dowierzchołkowo poniżej Odległość między cięciami wyznacza
dziąsła właściwego, planowane leczenie brzegu dziąsła. Od wnętrza kieszonki grubość przeszczepu, a wysokość
stomatologiczne, odniesienie położenia preparuje się płat śluzówkowy dla wy- drugiego cięcia (zależna od wyskle-
recesji do linii uśmiechu oraz oczeki- tworzenia łoża dla przeszczepu. Dalsze pienia podniebienia) odpowiada jego
wania pacjenta co do pozabiegowej postępowanie już opisano. długości. Pełny okostnowy przeszczep
estetyki dziąsła. Dla wszycia przeszczepu zalecana jest tkanki łącznej odwarstwia się na tępo
technika Holbrooka i Ochsenbeina, po- i przenosi w miejsce biorcze, a ranÄ™
Uszypułowane przesuwalne płaty legająca na zastosowaniu poprzecznych na podniebieniu zszywa. W ostatnim
Technikę uszypułowanych przesu- szwów materacowych przechodzących etapie zabiegu następuje nieznaczna
walnych płatów wprowadzili Grupe przez płat, okostną i błonę śluzową po repozycja dokoronowa płata przedsion-
i Warren w 1956 roku. Początkowo obu stronach recesji i podłużnego  tzw. kowego i jego stabilizacja za pomocą
były to płaty obrotowe pełnej grubości owijającego, leżącego na płacie, nie- szwów międzybrodawkowych, przecho-
przemieszczane bocznie w celu po- przecinającego go, łączącego brodawki dzących zarówno przez przeszczep, jak
krycia pojedynczych recesji. Póz
niej dziąsłowe z dolną granicą łoża. i płat. Wieloletnie obserwacje wskazują,
były to płaty złożone przemieszczane Opisano także jednoczasową metodę że średnie pokrycie recesji waha się od
dokoronowo. Pojedyncze i płytkie dokoronowego przesunięcia obustron- 71% do 98%, o odsetek pokryć ideal-
recesje można pokryć płatem półksię- nie uszypułowanego płata mostkowego nych od 48% do 88% leczonych recesji
życowatym przemieszczonym dokoro- i przeszczepu płata dziąsłowego w łoże w I lub II klasie Millera.
nowo. Zabieg polega na wytworzeniu powstałe po zreponowaniu płata. W chirurgicznym pokrywaniu po-
w odległości przynajmniej 3 mm od jedynczych recesji wykorzystuje się
brzegu dziąsła półksiężycowatego płata Uniwersalny sposób na recesję dziąsła również sterowaną regenerację tkanek.
częściowej grubości i zreponowaniu Najbardziej uniwersalną metodą pokry- Jej zalety to: możliwość pokrycia wy-
go dokoronowo. Dla pokrycia recesji wania recesji dziąsła jest przeszczep sokich i szerokich recesji, regeneracja
mnogich wykorzystywano dokoronowe podnabłonkowej tkanki łącznej. Zale- przyczepu łącznotkankowego, jedno
przesunięcie obustronnie uszypułowa- tami tej metody są: możliwość pokrycia pole zabiegowe oraz dobra estetyka
nego płata mostkowego. W zabiegu tym wysokich i szerokich recesji mnogich, pozabiegowa. Zaleca się stosowanie
pierwsze cięcie w kształcie łagodnego dobre unaczynienie przeszczepu dzięki błon resorbowalnych ze względu na
łuku prowadzi się w odległości równej krążeniu bilaminarnemu, możliwość brak konieczności wykonania reopera-
podwojonej wysokości recesji z dodat- pogrubienia i poszerzenia strefy dzią- cji. W zabiegu tym pierwsze poziome
kiem 2-3 mm dla wytworzenia płata sła właściwego, minimalizacja rany cięcie rozpoczyna się na wysokości
śluzówkowego od strony wierzchołko- na podniebieniu i dobry pozabiegowy połączenia szkliwno-cementowego
wej. W odległości wysokości recesji plus wynik estetyczny. Z wielu modyfikacji i biegnie ono poprzez kieszonkę do li-
2 mm przecina się okostną i od strony tego zabiegu godna polecenia jest me- nii środkowo-brodawkowej. Delikatnie
koronowej preparuje pełny płat, który toda Bruno z 1994 roku. Pierwszy etap rozbieżne dwa cięcia pionowe po obu
powinien sięgać do pierwszego zęba to wytworzenie łoża dla przeszczepu stronach recesji prowadzi się poza gra-
bocznie od recesji. W efekcie uzyskuje poprzez wypreparowanie nadokost- nicę śluzówkowo-dziąsłową. Następnie
się bocznie uszypułowany, mobilny płat nowego płata kopertowego. W tym odwarstwia się płat pełnej grubości do
złożony, częściowej grubości w części celu wykonuje się cięcie poziome na wysokości 8-10 mm tak, aby odkryć
wierzchołkowej, a pełnej grubości od wysokości połączenia szkliwno-cemen- powierzchnię kości wokół dehiscencji
strony koronowej. Płat ten reponuje towego zębów z recesją i preparuje się na przynajmniej 3 mm. Od tego miejsca
się dokoronowo i przyszywa między- płat śluzówkowy w kierunku przednio- po przecięciu okostnej preparuje się płat
brodawkowo. Wadami tych metod jest -tylnym, o jeden ząb bocznie od recesji, śluzówkowy w celu jego przesuwania
możliwość pokrycia jedynie małych oraz w kierunku wierzchołkowym, dokoronowego. Usuwa się nabłonek
recesji (wąskich lub płytkich) oraz nie- poza granicę śluzówkowo-dziąsłową. u podstawy brodawek dziąsłowych.
TPS 7-8/2008
16
T
P
S
TEMAT NUMERU
Przygotowuje się mechanicznie po- periodontologicznych (dodatni objaw Na zęby zakłada się ligaturę i następnie
wierzchniÄ™ korzenia, niekiedy istnieje pociÄ…gania w przyczepie brodawkowym cement chirurgiczny na okres 7-10 dni.
konieczność zmniejszenia wypukłości penetrującym, brodawkowym; niekiedy Szczególnie grube i sięgające brodawki
korzenia za pomocą wierteł diamento- profilaktycznie w przyczepie dziąsło- przysiecznej wędzidełka eliminuje się
wych na niskich obrotach. Wprowadza wym), ortodontycznych (obecność poprzez metody plastyczne  Diffenba-
się błonę, umieszczając ją w taki spo- diastemy prawdziwej przy całkowicie cha (cięcie w kształcie litery V i przy-
sób, aby sięgała granicy szkliwno-ce- wyrzniętych wszystkich siekaczach szycie w kształcie litery Y), Schuchardta
mentowej, a w części wierzchołkowej stałych) i protetycznych (brak stabili- (cięcie w kształcie litery Z, dzięki
pokrywała w całości obnażoną kość. zacji uzupełnień płytowych na skutek mobilizacji i zamianie dwóch trójkąt-
Błonę stabilizuje się szwem obejmują- wysokich przyczepów wędzidełek lub nych płatów następuje rozciągnięcie
cym szyjkę zęba lub biodegradującymi przed planowanym leczeniem). wędzidełka).
się pinami wprowadzanymi do kości Wykonuje się je na ostro skalpelem, Ze względów logopedycznych (an-
zbitej. Zabieg kończy dokoronowe za pomocą diatermii chirurgicznej lub kyloglossia) i protetycznych występuje
przemieszczenie płata, pozwalające na techniką laserową. Techniki zabiegowe konieczność przecięcia (frenulotomia)
całkowite pokrycie błony, i jego stabili- dzielą się na wycięcie wędzidełka (fre- lub wycięcia wędzidełka języka.
zacja szwami poprzecznymi i między- nulectomia) i jego plastykę (frenulopla-
1
brodawkowymi. stica). Najczęściej stosowane wycięcie Katedra i Klinika Chirurgii
Odległe oceny kliniczne wskazują, że nadokostnowe polega na odcięciu Szczękowo-Twarzowej Akademii
średnie pokrycie recesji po GTR wahało wędzidełka u podstawy od wyrostka Medycznej we Wrocławiu
się od 60% do 86%, natomiast odsetek zębodołowego i ukośnym ścięciu jego kierownik: dr hab. n. med.
pokryć idealnych od 8% do 72% leczo- szczytu nożyczkami. Raspatorem od- Jan Wnukiewicz, prof. nadzw.
nych recesji w I lub II klasie Millera. suwa się odsłoniętą błonę śluzową od tel. [phone]
2
okostnej w kierunku sklepienia przed- Katedra Periodontologii AM
ZABIEGI NA W
DZIDEA
KACH sionka. Po odciągnięciu wargi powstaje we Wrocławiu
Usuwanie nieprawidłowych przycze- w przedsionku ubytek w kształcie rom- kierownik Zakładu Patologii
pów wędzidełek warg i wędzidełek bu, który w miejscu największego odda- Jamy Ustnej
policzkowych odbywa się ze wskazań lenia ściąga się pojedynczym szwem. tel. [phone]