dr n. med. Wojciech Bednarz
Praktyka |
Wybrane elementy wspomagającego
leczenia chorób przyzębia
Selected Methods Supporting Periodontal Disease Treatment
PR A C A R E C E N Z O W A N A
dr n. med. Wojciech Bednarz
Słowa kluczowe: Streszczenie:
stać osiągnięty wyłącznie w wyniku wspólnych
choroba przyzębia, Głównym czynnikiem etiologicznym chorób działań lekarza i chorego. Od momentu pierw-
płytka bakteryjna, przyzębia jest płytka bakteryjna. Podsta- szej wizyty, kiedy po badaniu przedmiotowym
płyny do płukania wowym celem terapii periodontologicznej i podmiotowym zostanie postawiona diagnoza,
jamy ustnej w chorobach przyzębia jest jej eliminacja i jed- powinno się dążyć do pozyskania świadomości
noczesne zapobieganie ponownej kolonizacji pacjenta i odpowiedniego umotywowania go do
Key words:
powierzchni zębów przez płytkę. Mechaniczne podjęcia wspólnej walki o poprawę zdrowia jamy
periodontal disease, metody usuwania płytki bakteryjnej są wysoce ustnej. Rolą lekarza jest klarowne przedstawienie
dental plaque, niewystarczające. Dlatego też nieodzownym problemu, wytłumaczenie mechanizmu choro-
mouthrinses elementem kontroli płytki bakteryjnej jest jej by, ustalenie planu leczenia z uwzględnieniem
chemiczne usuwanie przy zastosowaniu między różnych jego faz, a zwłaszcza długoterminowej
innymi płukanek stomatologicznych. fazy podtrzymującej oraz wskazanie na ogromne
zadania, które w procesie leczenia przypadną pa-
Summary:
cjentowi. Te zadania to systematyczne zgłaszanie
Dental plaque is the major factor of periodon- się na wyznaczone wizyty, dokładne stosowanie
tal diseases. The main goal of periodontal się do zaleceń dotyczących domowych zabiegów
therapy (treatment) in periodontal diseases is higieny jamy ustnej, w odpowiednim czasie wy-
an elimination of dental plaque and a pre- miana zużytych przyborów na nowe oraz infor-
vention of plague build-up on teeth surface. mowanie o ewentualnym zaostrzeniu objawów
Mechanical removal of dental plaque is highly chorobowych.
insufficient. Therefore, chemical removal of We wstępnym etapie leczenia stomatologicznego
plaque using mouthrinses (among others) is czyli higienizacyjnym, po doborze odpowiednich
a necessary procedure to eliminate the plaque przyborów, wykonywane są instruktaże higieny
build-up from teeth surface. jamy ustnej oraz profesjonalne usuwanie mięk-
kiej płytki i kamienia nazębnego. Mechaniczne
metody usuwania płytki bakteryjnej obejmujące
onieczność ścisłej współpracy pacjenta z le- szczotkowanie zębów i oczyszczanie przestrzeni
Kkarzem stomatologiem jest nieodłącznym międzyzębowych przy użyciu dodatkowych urzą-
elementem każdego procesu profilaktyczno- dzeń (głównie nici dentystycznych) są wysoce nie-
-leczniczego. Szczególnie w przypadkach cho- wystarczające. Dlatego też nieodzownym elemen-
Wojciech Bednarz rób przyzębia trudno sobie wyobrazić sytuację, tem kontroli płytki bakteryjnej jest jej chemiczne
jest specjalistą w której tylko lekarz brałby odpowiedzialność usuwanie przy zastosowaniu proszków, past i żeli
periodontologiem, za leczenie. Biorąc pod uwagę to, że głównym do zębów oraz płukanek stomatologicznych. W po-
członkiem Sekcji czynnikiem etiologicznym chorób przyzębia jest wszechnym pojęciu pasty są jakby obligatoryjnie
Polskiej Akademii płytka bakteryjna, należy dążyć do jej eliminacji przypisane szczoteczce do zębów i związane ściśle
Pierre Foucharda, i jednocześnie zapobiegać ponownej kolonizacji z mechaniczną eliminacją płytki, stanowią jednak
prezesem Oddziału powierzchni zębów przez płytkę. Ten podsta- formę oddziaływania chemicznego. W przypadku
PTS w Krośnie wowy cel terapii periodontologicznej może zo- występowania choroby przyzębia istotnym jest więc
strona 90 Kwartalny Niezbędnik Edukacyjno-Informatyczny dla Stomatologów
Leczenie chorób przyzębia
wybór odpowiedniej pasty zawierającej substancje W przypadku nadwrażliwości na penicyliny lub metro-
czynnie zwalczające patogenne mikroorganizmy.
nidazol, zastosowanie klindamycyny jest rozwiązaniem
Płyny do płukania stanowią uzupełnienie do-
z wyboru
mowej higieny jamy ustnej i stosowane w odpo-
wiednim momencie rozwoju choroby przyzębia połączenie amoksycyliny z metronidazolem oraz
mogą odegrać wielką rolę w jej leczeniu. Należy klindamycyna. Spektrum ich działania jest bardzo
jednak pamiętać, by substancje chemicznie czyn- szerokie, a skuteczność bakteriobójcza względem
ne wchodzące w skład kilku jednocześnie sto- beztlenowców bardzo wysoka. Działanie peni-
sowanych preparatów nie działały wobec siebie cyliny na ścianę komórkową bakterii i metro-
w sposób antagonistyczny, jak na przykład dzieje nidazolu na syntezę bakteryjnego DNA, a także
się w przypadku chlorheksydyny inhibowanej przez uzupełniające się spektrum czynią to zestawienie
jony wapniowe. Firmy farmaceutyczne zalecają wyjątkowo skuteczne. W chorobie przyzębia, gdy
używanie produktów jednego producenta, co poza są wskazania, powinno się podawać amoksycylinę
oczywistymi względami ma zapobiegać między 1,5-2,0 g dziennie w 2-3 dawkach podzielonych
innymi wyżej wymienionej sytuacji. oraz metronidazol 0,75-1,0 g 2-3 razy na dobę.
W profilaktyce bakteryjnego zapalenia wsierdzia
Leczenie wspomagające chorób przyzębia w formie che- stosuje się przede wszystkim amoksycylinę w daw-
ce 2,0 g na 1 godz. przed zabiegiem chirurgicznym
mioterapii może być prowadzone miejscowo i ogólnie
w jamie ustnej. W przypadku nadwrażliwości
na penicyliny lub metronidazol zastosowanie
Leczenie wspomagające chorób przyzębia w for- klindamycyny jest rozwiązaniem z wyboru. Pół-
mie chemioterapii może być prowadzone miejsco- syntetyczny preparat klindamycyny  Dalacin C,
wo i ogólnie. Wskazania do zastosowania farmako- oprócz dużej koncentracji w tkance kostnej, gdzie
terapii ogólnoustrojowej polegającej na podaniu hamuje syntezę białka bakteryjnego, dodatkowo
antybiotyku są bardzo wąskie, ograniczone do kilku stymuluje odporność typu komórkowego gospo-
sytuacji. Antybiotyk powinien być zastosowany darza. Dzienna dawka u dorosłego pomocniczo
w leczeniu agresywnej postaci choroby przyzębia, w chorobie przyzębia wynosi 0,6-1,8 g, przeważnie
martwiczo-wrzodziejącego zapalenia dziąseł lub 0,9-1,2 g w 3-4 dawkach podzielonych. Zapobie-
przyzębia, ropnia przyzębnego, zapalenia przyzębia gawczo u pacjentów podwyższonego ryzyka 0,6 g
w przebiegu chorób ogólnoustrojowych oraz u na 1 godzinę przed zabiegiem.
pacjentów wymagających takiej profilaktyki ze Chemioterapia miejscowa jest bardzo chętnie
względu na podwyższone ryzyko wystąpienia, wykorzystywana we wspomagającym leczeniu
np. zapalenia wsierdzia wskutek pozabiegowej chorób przyzębia. Wymaga jednak zastosowania
bakteriemii. Dla większości stanów zapalnych nośnika, który pozwoliłby utrzymać optymalne
przyzębia charakterystyczny jest mieszany skład stężenie lecznicze substancji czynnej w kieszonce
patogennej flory bakteryjnej z przewagą beztle- dziąsłowej w przedłużonym okresie czasu. Spośród
nowców względnych i bezwzględnych. Przed preparatów antybakteryjnych w postaci depot do
wyborem antybiotyku należy się kierować przede miejscowego użycia w chorobach przyzębia, należy
wszystkim jego skutecznym, najlepiej bójczym wymienić 10% doksycyklinę (Atridox), 25% żel
działaniem w stosunku do drobnoustrojów choro- benzoesanu metronidazolu (Elyzol), syntetyczne
botwórczych i małymi reakcjami niekorzystnymi włókna polimerowe nasączone 25% roztworem
dla organizmu. Powinien on osiągać wysokie chlorowodorku tetracykliny (Actisite) oraz zawie-
stężenie w miejscu infekcji, czyli w kieszonce rające 2,5 mg chlorheksydyny żelatynowe saszetki
dziąsłowej i kości wyrostka zębodołowego. Do (PerioChip). Dostępność do tych preparatów na
antybiotyków, które są zalecane do stosowania polskim rynku jest bardzo ograniczona. Dlatego
w uzasadnionych przypadkach chorób przyzębia, najczęściej używaną formą leku wspomagającego
należy zaliczyć amoksycylinę z kwasem klawula- standardowe postępowanie w chorobach przyzębia
nowym (Augmentin), ampicylinę z sulbaktamem, jest roztwór do płukania.
metronidazol, tynidazol, tetracykliny i klindamy-
Miejscowo działający chemioterapeutyk wy-
cynę (Dalacin C). Szczególnie godne polecenia jest stępujący pod postacią płynu do płukania jamy
e-Dentico NUMER 1 (5) / 2005 strona 91
dr n. med. Wojciech Bednarz
Praktyka |
ustnej powinien działać bakteriostatycznie lub tygodnie od zabiegu. Także profesjonalna kontrola
bakteriobójczo, zapobiegać powstawaniu złogów płytki ma szczególne znaczenie w pierwszych
nazębnych nad- i poddziąsłowych, łatwo docierać tygodniach po zabiegach chirurgicznych, kiedy
do miejsc kolonizacji bakterii, charakteryzować to notowany jest wzrost wartości wskaz
ników
się szybkim rozpoczęciem działania i przedłużo- higieny i dziąsłowych. Profesjonalne usuwanie
nym czasem skuteczności, być bezpieczny i ła- płytki bakteryjnej należy jednak przeprowadzać
twy w stosowaniu, przyjemny organoleptycznie nie wcześniej niż po upływie 2 tygodni od zabiegu
i przyjazny dla kieszeni pacjenta. i to w bardzo ostrożny sposób, z zastosowaniem
płukania antyseptykiem jamy ustnej przed pla-
nowanymi manipulacjami.
Płyny do płukania jamy ustnej znajdują zastosowanie W badaniach własnych dotyczących pokrywa-
nia recesji dziąsłowych metodą dokoronowego
we wstępnej fazie leczenia
przemieszczenia płata mostkowego wg Marggrafa
(DLBF) oraz metodą DLBF z jednoczasowym
Płyny do płukania jamy ustnej znajdują za- autogennym przeszczepem dziąsłowym z pod-
stosowanie we wstępnej fazie leczenia, kiedy niebienia (FGG) w obu grupach 4 tygodnie po
to w znaczny sposób wspomagają jeszcze nie zabiegach obserwowano wzrost średnich wartości
całkiem skuteczne domowe metody oczyszcza- wskaz
nika płytki PlI i wskaz
nika krwawienia z kie-
nia zębów, najczęściej przez okres 4-6 tygodni. szonki dziąsłowej SBI przy zębach poddawanych
Przed wykonaniem profesjonalnych zabiegów zabiegom. Tłumaczono to większą ostrożnością
eliminujących złogi nazębne zaleca się pacjentom pacjenta w trakcie czynności związanych z higieną
płukanie jamy ustnej przez 1-2 minut roztworem jamy ustnej. Obawa o uszkodzenie operowanych
antyseptycznym lub poddziąsłową irygację. Takie tkanek przyzębia powodowała często zaniechanie
postępowanie jest wskazane przed zabiegami używania nici dentystycznych i nieskuteczne
chirurgicznymi w jamie ustnej, a u pacjentów szczotkowanie zębów z  oszczędzaniem okolicy
wymagających szczególnej ochrony przed bakte- przydziąsłowej. Pacjenci niejednokrotnie podawali
riemią nawet przed badaniem klinicznym przy- zmniejszenie częstotliwości wykonywanych zabie-
zębia. Badania licznych autorów udowodniły, że gów higienicznych lub ich zastąpienie chemiczną
takie działanie prowadzi do korzystnej redukcji kontrolą płytki z użyciem płukanek. Wnikliwa
liczby drobnoustrojów jamy ustnej, zmniejszając rozmowa na kolejnych wizytach kontrolnych,
do minimum ryzyko powikłań pozabiegowych. remotywująca do przywrócenia właściwych pro-
Ze względu na tworzenie bakteryjnych aerozoli cedur higienicznych, profesjonalne usuwanie
w trakcie manipulacji zabiegowych w jamie ustnej płytki nazębnej oraz starania samych pacjentów
może dochodzić także do przenoszenia infekcji skutkowały szybkim i trwałym zlikwidowaniem
i zakażeń krzyżowych na członków zespołu sto- miejscowych stanów zapalnych dziąsła. W ciągu
matologicznego. Przedzabiegowe płukanie lub rocznej obserwacji nie wykazano znamiennych
irygacja płynem do płukania jamy ustnej odgrywa statystycznie różnic pomiędzy leczonymi grupa-
wielką rolę w ograniczaniu takiego ryzyka. mi w zakresie parametrów oceniających poziom
W okresie pozabiegowym, w ciągu pierwszych higieny jamy ustnej i stan dziąseł. Świadczy to
dwóch dni, pacjenci powinni wstrzymać się od o tym, że rodzaj wykonanego zabiegu nie miał
mechanicznego oczyszczania zębów i zastąpić wpływu na średnie wartości tych wskaz
ników.
czynności higieniczne trzykrotnym w ciągu dnia Podobnie spadek średnich wartości wskaz
nika
płukaniem jamy ustnej roztworem antyseptycz- PlI i SBI po 12 miesiącach obserwacji nie był
nym. Począwszy od trzeciego dnia po interwencji skutkiem przeprowadzonych zabiegów, ale kon-
chirurgicznej winni przywrócić szczotkowanie sekwencją wzmożonej opieki higienizacyjnej
zębów szczotką o bardzo miękkim włosiu. Przez i rzetelnie wykonywanych przez pacjenta zaleceń
2 tygodnie nie mogą stosować nici dentystycz- w tym zakresie, także z uwzględnieniem stoso-
nych w miejscach korygowanych chirurgicznie. wania płukanek antyseptycznych. Utrzymanie
Płukanie roztworem antyseptycznym powinno odpowiedniego standardu higienicznego ma wa-
być utrzymane przez co najmniej 3, a najlepiej 4 runkować prawidłowy przebieg gojenia pozabie-
strona 92 Kwartalny Niezbędnik Edukacyjno-Informatyczny dla Stomatologów
Leczenie chorób przyzębia
gowego i jednocześnie zapobiegać zaostrzeniom jamy ustnej typu nadżerkowego, wrzodziejącego,
choroby przyzębia. pęcherzykowego itp. Wreszcie płyny do płukania
jamy ustnej są wykorzystywane do likwidacji
Liczne badania dowodzą jednak, że w ciągu 1
roku od intensywnego postępowania terapeutycz- przykrego zapachu z ust poprzez redukcję licz-
nego związanego z leczeniem noworozpoznanej by bakterii szczególnie zań odpowiedzialnych,
choroby przyzębia lub jej zaostrzenia u większości w połączeniu z profesjonalnymi i domowymi
pacjentów spadała skuteczność zabiegów higie- zabiegami eliminacji płytki nazębnej i bakterii
nicznych, głównie wskutek niekonsekwencji bytujących na języku.
i niesystematyczności, a nie z powodu braku
umiejętności. Dlatego w fazie podtrzymującej
uzyskane wyniki leczenia miejscowe stosowanie Najdłużej stosowanym, najlepiej poznanym i najskutecz-
chemioterapeutyków w postaci roztworów do
niejszym antyseptykiem jamy ustnej jest chlorheksydyna
płukania może w zasadniczy sposób podnieść
poziom kontroli płytki nazębnej. Należy w tym Najdłużej stosowanym, najlepiej poznanym
miejscu jedynie podkreślić, że po 4-6 tygodnio- i najskuteczniejszym antyseptykiem jamy ustnej
wym okresie stosowania płukanek pacjenci po- jest chlorheksydyna. Wykazuje skuteczność
winni odstawiać płyny na podobny do ich stoso- antybakteryjną, przeciwgrzybiczą, przeciw-
wania czas lub powracać do przepłukiwań jamy pierwotniakową i przeciw niektórym wirusom.
ustnej w chwili zaostrzania się choroby przyzębia, Najczęściej występuje jako dwuglukonian,
czego zauważalnym objawem jest występowanie octan lub chlorowodorek w rozcieńczeniu
krwawienia z dziąseł. Powinien to być sygnał nie 0,1-0,3%. W piśmiennictwie można spotkać
tylko do ponownego wykonywania płukań, ale się z różnymi zalecanymi do stosowania stę-
przede wszystkim do zintensyfikowania i poprawy żeniami. Najnowsze badania wskazują, że
skuteczności domowych zabiegów higienicznych. antyseptyczne działanie chlorheksydyny jest
Jeżeli jednak po upływie 2-3 dni objawy nie zależne od użytej dawki, która powinna wynosić
wycofają się, pacjent obowiązany jest zgłosić się 0,01-0,02g na dobę, co odpowiada dwukrot-
o pomoc do swojego stomatologa. nemu w ciągu dnia płukaniu jamy ustnej 0,1%
Płukanie jamy ustnej tradycyjną metodą może roztworem. W wyższych stężeniach chlor-
nie gwarantować osiągnięcia przez substancje heksydyna w krótkim okresie doprowadza do
aktywne zapalnie zmienionych tkanek przyzębia. powstania nieprzyjemnych dla pacjenta zjawisk:
Użycie natomiast irygatora jamy ustnej, dzięki przebarwień wypełnień i powstawania ciem-
zwiększonemu ciśnieniu, pozwala na dotarcie nych osadów nazębnych, zaburzeń odczuwania
leku do miejsc infekcji i uzyskanie bezpośrednie- smaku, pojawienia się czarnego rogowacenia
go kontaktu z patogenami przyzębia tworzącymi brodawek języka. Dlatego też stężenie 0,1%
poddziąsłową płytkę bakteryjną. Liczne badania zdaje się stanowić idealne rozwiązanie godzą-
mikrobiologiczne dowodzą, że irygacje z za- ce skuteczność działania i tolerancję przez
stosowaniem płynów do płukania jamy ustnej organizm. Chlorheksydyna uszkadza błonę
w znaczący statystycznie sposób redukowały komórkową drobnoustrojów, a ze względu
ilościowo poddziąsłową florę bakteryjną. na swój kationowy charakter wiążąc się
z bakteriami oraz powierzchnią zębów
Miejscowe stosowanie płynów do płukania
jamy ustnej, poza omówionymi, ma zastosowanie i tkanek miękkich jamy ustnej, upośledza
w szczególnych okolicznościach, a mianowicie: ich zdolność przyczepiania się do nich,
po urazach twarzoczaszki w przypadku stoso- hamując w ten sposób kolonizację płytki
wania wyciągów międzyszczękowych, podczas nazębnej. A
ączenie się bisbiguanidów, do
leczenia aparatami stałymi, u pacjentów leczonych których należy chlorheksydyna, z tkan-
implantoprotetycznie oraz u osób upośledzonych kami jamy ustnej jest odwracalne, a efekt
i niepełnosprawnych mających trudności ma- ten trwa do kilkunastu godzin po zasto-
nualne z oczyszczaniem zębów. Ich użycie jest sowaniu. Dodatki różnych związków,
rozwiązaniem z wyboru w przypadku bolesnych np. nadtlenku wodoru mają wzmacniać
zmian w tkankach przyzębia i błony śluzowej działanie chlorheksydyny.
e-Dentico NUMER 1 (5) / 2005 strona 93
dr n. med. Wojciech Bednarz
Praktyka |
Autor u swoich pacjentów stosuje 3 chlorhek- Również Listeryna (Pfizer) jest skutecznym chemiote-
sydynowe płyny do płukania jamy ustnej oraz
rapeutykiem używanym do miejscowego stosowania
płyn zawierający olejki aromatyczne (Listeryna).
w jamie ustnej
Bezpośrednio przed zabiegami chirurgicznymi
pacjenci płuczą jamę ustną preparatem Skinsept
oral (Henkel Ecolab). Płukanka jest alkoholowym tworzenie i zaburzają funkcjonowanie błony
roztworem 0,2% diglukonianu chlorheksydyny biologicznej płytki. Spektrum działania antysep-
i 0,5% nadtlenku wodoru, gotowym do użycia tycznego Listeryny jest szerokie, czas działania
w ilości 10-15 ml przez czas 1 minuty. Przed przedłużony do kilkunastu godzin, ale skutecz-
zabiegami scalingu ultradz
więkowego zasto- ność eliminacji płytki bakteryjnej i redukcji stanu
sowanie ma płukanka na bazie alkoholu 0,1% zapalnego dziąseł jest mniejsza niż po zastosowa-
dwuglukonianu chlorheksydyny  Eludril (Pierre niu płynu z chlorheksydyną. Natomiast Listerynę
Fabre Medicament). W jej skład wchodzi także można używać przez dłuższy czas bez ujemnych
0,5% chlorbutanol, który ma wywoływać dodat- skutków mikrobiologicznych i niepożądanych
kowo efekt znieczulający. Przed użyciem 15 ml skutków ubocznych, jak można to zaobserwować
Eludrilu rozcieńcza się ciepłą wodą do oznaczo- w przypadku płukanek chlorheksydynowych.
nego na miarce poziomu i tak przygotowanym Przy stosowaniu Listeryny nie wystąpi także
płynem płucze jamę ustną przez czas1-2 minut. konflikt ze składnikami past do zębów, gdyż nie
Płukanka bezalkoholowa Paroex (Butler) ma działają one antagonistycznie w stosunku do
zastosowanie u dzieci i młodzieży oraz u osób olejków aromatycznych i można płukać jamę
dorosłych, u których użycie płukanki na bazie ustną przed lub bezpośrednio po oczyszczaniu
alkoholowej jest przeciwwskazane, np. u zębów. Ze względu na swoje walory Listeryna jest
alkoholików w trakcie leczenia odwykowe- chętnie wykorzystywana w fazie podtrzymującej
go. Jest przyjemna smakowo, a substancją leczenie chorób przyzębia.
słodzącą użytą w recepturze jest sorbitol. Podsumowując, należy z satysfakcją stwierdzić,
Dwuglukonian chlorheksydyny ma stężenie że obecnie na rynku znajduje się kilkanaście
0,12%. Preparat stosuje się w formie nieroz- płynów do płukania jamy ustnej w przystępnej
cieńczonej w ilości 10-15 ml do płukania cenie i że są łatwo dostępne w każdej aptece. Do-
jamy ustnej przez minimum 30 sekund lub bór konkretnego preparatu jednak nie powinien
po rozcieńczeniu z wodą w stosunku 1:5 do odbywać się na szybko przed aptecznym okien-
irygacji poddziąsłowych. Porównawcze ba- kiem, lecz po wnikliwej analizie stanu przyzębia
dania skuteczności antyseptycznej płukanek pacjenta w gabinecie stomatologicznym, gdzie
chlorheksydynowych, których podłożem jest również powinien być ustalony sposób stosowania
alkohol, i bezalkoholowych nie wykazały istotnie i jego czas. Determinuje to konieczność poznania
statystycznych różnic. Eludril i Paroex są płynami, przez lekarzy mechanizmów działania, zakresu
które są zalecane do domowego używania. i sposobów aplikacji preparatów do wspomaga-
Również Listeryna (Pfizer) jest skutecznym jącej terapii chorób przyzębia, ze szczególnym
chemioterapeutykiem używanym do miejsco- uwzględnieniem płynów do płukania jamy ust-
wego stosowania w jamie ustnej. W skład nej. Niniejszy artykuł stanowi nieśmiałą próbę
tej alkoholowej płukanki wchodzą cztery przybliżenia tego tematu.
n
olejki aromatyczne będące substancjami
aktywnymi: tymol 0,064%, olejek euka-
liptusowy 0,092%, salicylan metylu 0,06%
i mentol 0,042%. Mechanizm ich działania
polega na uszkadzaniu ściany komórkowej
i hamowaniu układu enzymatycznego bak-
terii i jednoczesnym przenikaniu w głąb
biofilmu płytki nazębnej. Uniemożliwiają Wojciech Bednarz
one przyłączanie się następnych bakterii do Specjalistyczna Praktyka Stomatologiczna
pionierskich ziarniaków, przez co hamują w Gorlicach
strona 94 Kwartalny Niezbędnik Edukacyjno-Informatyczny dla Stomatologów