Gastroenterologia Kliniczna
2010, tom 2, nr 3, 87 97
Copyright � 2010 Via Medica
ISSN 2081 1020
Paweł Rogalski
Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny, Białystok
www.gastroenterologia.viamedica.pl
Kandydoza przewodu pokarmowego
 fakty i mity
Candidiasis of gastrointestinal tract  the facts and myths
równo powierzchownych infekcji, jak i głębokich za-
STRESZCZENIE
każeń u ludzi. Czynniki wirulencji oraz ryzyka po-
wierzchownych i inwazyjnych zakażeń różnią się
Chociaż znanych jest ponad 150 gatunków grzy- istotnie, w związku z tym powierzchowne infekcje
bów z rodzaju Candida, jedynie 9 z nich uznaje się skóry i błon śluzowych rzadko prowadzą do zaka-
za patogeny często występujące u człowieka. Bez- żeń układowych.
objawowa kolonizacja grzybami z tego rodzaju jest
Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 3, 87 97
powszechnym zjawiskiem. W ciągu ostatnich kilku-
dziesięciu lat Candida stały się jednymi z poważ- Słowa kluczowe: Candida, kandydoza, przewód
niejszych patogenów zdolnymi do wywoływania za- pokarmowy
gens causing a wide spectrum of superficial and
ABSTRACT
deep disease. Pathogenic and risk factors for
superficial and invasive candidiasis are marke-
Even though there are more than 150 species of
dly different; hence infection of the skin and mu-
Candida, only nine are regarded as frequent pa- cous membranes uncommonly results in syste-
thogens for humans. Asymptomatic colonization
mic disease.
with Candida spp. is common. Within a few de-
Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 3, 87 97
cades, Candida species have progressed from
infrequent pathogens to important human patho- Key words: Candida, candidiasis, GI tract
kandydozy i znaczny wzrost ogólnej częstości
WST
P
jej występowania. Niezależnymi czynnikami
Pierwsze opisy zmian odpowiadających odpowiedzialnymi za taki stan rzeczy są: roz-
pleśniawkom jamy ustnej pochodzą z czasów wój transplantologii i zaawansowanych tech-
Hipokratesa, ale dopiero w latach 40. nik intensywnej terapii oraz wzrost częstości
XIX wieku wykazano, że czynnikiem odpowiedzial- zakażeń wirusem zespołu nabytego niedobo-
nym za ich wywoływanie jest grzyb pierwotnie ru odporności (HIV, human immunodeficien-
określony nazwą Oidium albicans (nazwę Can- cy virus) [1].
Adres do korespondencji:
dida albicans utworzył Berkhout w 1923 r.).
Lek. Paweł Rogalski
W 1860 roku Zenker jako pierwszy opisał przy-
Klinika Gastroenterologii i Chorób
EPIDEMIOLOGIA KANDYDOZ
padek głębokiej kandydozy. Uważa się, że sze- Wewnętrznych UM
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a,
rokie stosowanie antybiotyków, które rozpo- Zarówno C. albicans, jak i gatunki NAC
15 276 Białystok
częło się w latach 40. ubiegłego wieku, jest (nonalbicans Candida) występują powszechnie
tel.: [phone]
głównym czynnikiem odpowiedzialnym za w środowisku naturalnym. Większość zakażeń
faks: (85) 746 85 06
pojawienie się wcześniej nie opisywanych form ma charakter endogenny, gdyż pierwotnym e-mail: [e-mail]
87
z
ródłem zakażenia bywa najczęściej przewód i pleśni, a nawet antygenami ludzkich tkanek [9].
pokarmowy. Możliwa jest również transmisja Niektóre szczepy Candida wytwarzają gliotok-
z człowieka na człowieka oraz zakażenie szcze- synę, która może zaburzać funkcjonowanie
pami występującymi w środowisku szpitalnym. neutrofilów [10]. Wśród innych czynników
W ostatnich latach notuje się rosnącą liczbę wirulencji Candida wymienia się między inny-
kandydoz uogólnionych, w których przyczyną mi wytwarzanie proteaz i fosfolipaz, oporność
zakażenia jest stosowanie cewników we- na działanie peptydów pochodzących z płytek
wnątrznaczyniowych [2]. Candida albicans jest krwi (platelet derived microbicidal peptides),
obecnie najczęstszym grzybiczym patogenem wytwarzanie integryn przypominających ludz-
występującym u człowieka oraz najczęstszą kie, zmienność budowy morfologicznej, wła-
przyczyną powierzchownych grzybiczych in- ściwości hydrofobowe i zdolność do adhezji
fekcji błon śluzowych przewodu pokarmowe- (m.in. do komórek nabłonków, fibronektyny,
go i głębokich, układowych zakażeń. Kandy- limfocytów, a także przedmiotów z polietyle-
demia stanowi czwartą pod względem często- nu i akrylu) [1].
ści występowania przyczynę szpitalnych
zakażeń krwi w Stanach Zjednoczonych i wią-
ODPOWIEDy
IMMUNOLOGICZNA
że się ze śmiertelnością sięgającą 25% [3, 4].
NA ZAKAŻENIE CANDIDA
Niepokojący jest fakt utrzymywania się od kil-
ku lat stałego poziomu śmiertelności w prze- Pierwszą linią obrony, na jaką napotykają
biegu inwazyjnych kandydoz, mimo wprowa- grzyby po przeniknięciu poprzez uszkodzone
dzenia nowych grup leków [5]. nabłonki do głębszych tkanek, stanowią gra-
nulocyty, posiadające zdolność niszczenia
strzępek rzekomych i blastosporów. Poza gra-
PATOGENNOŚĆ GRZYBÓW
nulocytami w nieswoistej odpowiedzi immu-
Z RODZAJU CANDIDA
nologicznej przeciwko grzybom z rodzaju Can-
Candida są drożdżakami co oznacza, że dida biorą udział monocyty, eozynofile, ko-
najczęściej występują w formie jednokomór- mórki dendrytyczne, makrofagi, komórki
kowej, w postaci małych (4 6 �m), cienko- układu siateczkowo-śródbłonkowego i płytki
ściennych, owalnych komórek; rozmnażają się krwi. W wewnątrzkomórkowe niszczenie ko-
głównie bezpłciowo, przez pączkowanie. mórek grzybów są zaangażowane: układ mie-
Większość z nich jest zdolna do wytwarzania loperoksydazy, nadtlenek wodoru, układ anio-
pseudostrzępek i strzępek. Rodzaj Candida nów nadtlenkowych i chymotrypsynopodobne
obejmuje około 150 gatunków, ale tylko 9 białka kationowe zwiększające przepuszczal-
z nich uznaje się za patogenne dla człowieka. ność błony komórkowej grzybów. Komórki en-
W ostatnich latach, poza C. albicans w praktyce dotelium i komórki nabłonkowe mają zdol-
klinicznej coraz częściej wykrywa się gatunki ność pochłaniania blastosporów, z kolei płyt-
NAC, między innymi C. glabrata, C. tropicalis, ki krwi podlegają agregacji pod wpływem
C. parapsilosis, C. krusei, cechujące się opor- elementów składowych ściany komórkowej
nością na wiele z dotychczas stosowanych le- grzybów [1]. W ostatnich latach podkreśla się
ków przeciwgrzybiczych. Wszystkie chorobo- ważną rolę komórek dendrytycznych, posia-
twórcze dla ludzi gatunki są zaliczane również dających zdolność prezentowania antygenów
do komensali człowieka, występując szczegól- limfocytom T, jako elementów mogących od-
nie licznie w jamie ustnej, jelitach, pochwie grywać kluczową rolę w łączeniu wrodzonych
i na skórze. Mogą być one wyhodowane z pró- i nabytych mechanizmów odporności. Komór-
bek kału nawet u 80% zdrowych osób [6]. ki dendrytyczne w odpowiedzi na zakażenie
Regulacja ilości drożdżaków w jelicie przebie- grzybicze wytwarzają interleukinę (IL, inter-
ga najprawdopodobniej w podobny sposób jak leukin) 12 i 23, powodując aktywację i różni-
regulacja ilości bakterii [7]. Wykazano, że cowanie natywnych limfocytów T. Aktywowa-
przyczyną wzmożonej kolonizacji jest niedaw- ne komórki Th1 wydzielają interferon-g
no przebyta antybiotykoterapia, natomiast sto- i IL-2, które z kolei stymulują komórki fago-
sowanie diety bogatej w cukry proste nie ma cytarne. W hamowaniu fagocytozy biorą zaś
prawdopodobnie wpływu na ilość drożdżaków udział IL-4 i IL-10, wydzielane przez komór-
w jelicie [8]. Candida albicans zawiera ki Th-2, stymulowane przez IL-4, również po-
178 antygenów, co może tłumaczyć poten- chodzącą z komórek dendrytycznych. W od-
cjalną obecność krzyżowych reakcji immuno- powiedzi immunologicznej przeciwko grzy-
logicznych z antygenami innych drożdżaków bom są zaangażowane również limfocyty B
88 Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 3
i przeciwciała [1, 5]. Obecność opsonin suro- szy im przewlekły proces zapalny. Najczęstszy-
wiczych (m.in. immunoglobulin G) powodu- mi postaciami kandydozy błon śluzowych prze-
je przyspieszenie wchałaniania Candida wodu pokarmowego są kandydoza jamy ust-
przez neutrofile. Do optymalnego przebie- nej i przełyku. Kandydoza żołądka i jelit wy-
gu procesu opsonizacji blastosporów jest stępuje znacznie rzadziej. Do pewnego
niezbędna obecność prawidłowo funkcjonu- rozpoznania choroby jest wymagane badanie
jącego układu dopełniacza [11]. endoskopowe z pobraniem wycinków ze zmie-
nionych chorobowo miejsc, pozwalające na
uwidocznienie komórek grzyba wnikających
CZYNNIKI RYZYKA I RODZAJE ZAKAŻEC

do błony śluzowej [14]. W pewnych sytuacjach
WYWOA
YWANYCH PRZEZ CANDIDA
(np. kandydoza jamy ustnej i przełyku) za wy-
Z klinicznego punktu widzenia istotny starczające do postawienia rozpoznania uzna-
jest podział kandydoz na infekcje powierz- je się wykazanie obecności strzępek i pseudo-
chowne (np. kandydoza jamy ustnej i gardła) strzępek w badaniu wymazu szczoteczkowego
i zakażenia inwazyjne (m.in. kandydemia, pobranego z typowo wyglądających zmian
przewlekła rozsiana kandydoza wątrobowo- chorobowych [15]. Posiew nie pozwala na od-
śledzionowa). Przebieg kliniczny kandydozy różnienie kolonizacji od choroby, mimo to
warunkują głównie czynniki zależne od gospo- należy wykonać go zawsze w celu dokładnej
darza, a większość danych wskazujących na identyfikacji gatunku grzyba.
udział poszczególnych mechanizmów obron-
nych w odpowiedzi na zakażenie grzybicze
Kandydoza jamy ustnej i gardła
pochodzi z badań klinicznych. I tak na przy-
kład obserwacje pacjentów z zespołem naby- Najpowszechniejszym czynnikiem etiolo-
tego niedoboru odporności (AIDS, acquired gicznym kandydozy jamy ustnej i gardła jest
immunodeficiency syndrome) i przewlekłą kan- Candida albicans. Najczęściej obserwowane
dydozą śluzówkowo-skórną wskazują na klu- zmiany patologiczne w przebiegu tej choroby
czową rolę limfocytów w zapobieganiu po- to zaczerwienienie z białawymi płytkami i bło-
wierzchownym infekcjom (np. kandydoza nami rzekomymi na powierzchni błon śluzo-
jamy ustnej i przełyku) [12]. Do kandydozy wych gardła, języka i dziąseł. Płytki dają się
powierzchownej predysponuje również stoso- usunąć, odsłaniając zaczerwienioną, niekiedy
wanie inhibitorów pompy protonowej, wziew- nieznacznie krwawiącą błonę śluzową. W ba-
nych glukokortykosteroidów i cukrzyca [1]. daniu mikroskopowym wymazu pobranego ze
Należy podkreślić fakt, że w tych grupach pa- zmienionych chorobowo miejsc oprócz blasto-
cjentów mimo predyspozycji do występowania sporów, strzępek i pseudostrzępek wytwarza-
infekcji powierzchownych, rzadko dochodzi nych przez Candida stwierdza się złuszczone
do kandydoz inwazyjnych. Głównym czynni- komórki nabłonka, leukocyty, bakterie, kera-
kiem tych drugich jest głęboka neutropenia. tynę, masy martwicze i resztki pokarmowe
Inne czynniki predysponujące do rozwoju kan- [16]. Z uwagi na różnorodność zmian patolo-
dydoz głębokich w większości mają charakter gicznych powstałych w przebiegu kandydozy
jatrogenny. Wśród nich wymienia się stosowa- jamy ustnej i gardła wyróżnia się kilka postaci
nie leków immunosupresyjnych, antybiotyków klinicznych choroby. Najczęstszą formą jest
o szerokim spektrum działania, cewników opisana przez Lehnera ostra kandydoza rze-
wewnątrznaczyniowych, implantację protez komobłoniasta (wysiękowa) [16]. Postacie rza-
z tworzyw sztucznych, niedawno przebyty prze- dziej występujące to przewlekłe zanikowe za-
szczep narządowy oraz zabiegi chirurgiczne palenie jamy ustnej, ostre zanikowe zapalenie
w obrębie jamy brzusznej. Do innych czynni- jamy ustnej, przewlekła kandydoza rozrosto-
ków ryzyka zakażeń inwazyjnych należą cho- wa oraz zapalenie kącików ust. W sposób
roby nowotworowe, ciężkie oparzenia i ostre szczególny narażeni na występowanie kandy-
zapalenie trzustki [4, 13]. dozy jamy ustnej są chorzy przyjmujący prze-
wlekle wziewne glukokortykosteroidy i pacjen-
ci z AIDS. Zmiany utrzymujące się długo bądz

KANDYDOZA BA
ON ŚLUZOWYCH
nawracające mimo stosowanego leczenia
PRZEWODU POKARMOWEGO
mogą być wczesnym objawem AIDS lub prze-
W przebiegu kandydozy błon śluzowych wlekłej kandydozy śluzówkowo-skórnej.
zmiany chorobowe lokalizują się w obrębie W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić
powierzchownych warstw nabłonka i towarzy- zapalenie błony śluzowej o etiologii wirusowej,
Paweł Rogalski, Kandydoza przewodu pokarmowego 89
bakteryjnej oraz spowodowane chemiotera- doza przełyku może być pierwszym objawem
pią. Niekiedy kandydoza jamy ustnej i gardła AIDS [4]. W diagnostyce różnicowej kandydo-
towarzyszy zakażeniom wirusem opryszczki zy przełyku należy uwzględnić ciężkie reflukso-
pospolitej (HSV, herpes simplex virus) oraz leu- we zapalenie przełyku, infekcję HSV, wirus cy-
koplakii [4]. tomegalii (CMV, cytomegalovirus), zapalenie
polekowe (pill esophagitis) oraz zapalenie po
przebytej radioterapii [4].
Kandydoza przełyku
Grzyby z rodzaju Candida stanowią naj-
Kandydoza żołądka i jelit
częstszą przyczynę zakażeń przełyku. Zapale-
nie przełyku wywołane drożdżakiem Candida Gatunki z rodzaju Candida, mimo ich na-
albicans daje charakterystyczny obraz endosko- turalnego występowania w przewodzie pokar-
powy, w postaci biało-żółtawych płytek na za- mowym, rzadko są przyczyną grzybicy żołądka
czerwienionej błonie śluzowej [4]. Znacznie czy jelit. Candida występują powszechnie
rzadziej zapalenie przebiega z wytworzeniem w żołądku zdrowych osób, nie wywołując żad-
owrzodzeń. Nasilenie zmian zapalnych, powsta- nych zmian chorobowych. U immunokompe-
jących w przebiegu kandydozy przełyku, okre- tentnych pacjentów z owrzodzeniami lub na-
ślane jest według klasyfikacji Kodsiego (tab. 1). dżerkami błony śluzowej żołądka grzyby te
Zmiany patologiczne najczęściej lokalizują się mogą je kolonizować, nie wpływając jednak na
w środkowej i dolnej części przełyku [4]. proces gojenia. Zakażenia grzybicze prawie
U pewnej części chorych kandydoza przełyku zawsze mają charakter wtórny do wcześniej ist-
współwystępuje także z kandydozą jamy ustnej niejących w żołądku zmian patologicznych i naj-
i gardła [4]. Uważa się, że do zakażenia przeły- cześciej dotyczą pacjentów z chorobami nowo-
ku może dochodzić w następstwie szerzenia się tworowymi [19]. W przebiegu kandydozy żołąd-
infekcji z jamy ustnej, przełyk może być rów- ka i jelit najcześciej stwierdza się owrzodzenia,
nież pierwotną lokalizacją kandydozy [15]. Do rzadziej występują powierzchowne nadżerki,
rzadkich powikłań choroby należą: krwawienie, białawe płytki bądz
błony rzekome. W obrębie
perforacja, wytworzenie przetoki przełykowo- dwunastnicy i jelita czczego niekiedy stwierdza
aortalnej bądz
też rozsiew zakażenia. Charak- się również pogrubienie fałdów błony śluzowej.
terystycznymi objawami kandydozy przełyku są Zmiany chorobowe zlokalizowane w obrębie
ból przy połykaniu (odynofagia) i dysfagia [1]. jelita cienkiego i grubego mają podobny wy-
Rzadziej występuje samoistny ból zamostkowy gląd, porównywalna jest również częstość ich
czy ból w nadbrzuszu. Kandydozie przełyku występowania w tych częściach jelita. Objawy
rzadko towarzyszą objawy ogólne (np. gorącz- kliniczne z reguły są niespecyficzne. Należą do
ka). Do rozwoju zakażenia przełyku szczegól- nich biegunka, nudności, wymioty, wzdęcia
nie predysponowani są pacjenci leczeni z po- i bóle brzucha oraz krwawienie z przewodu po-
wodu nowotworów układu limfatycznego karmowego [1, 19].
i krwiotwórczego oraz chorzy z AIDS. Dodat-
kowymi czynnikami ryzyka kandydozy przeły-
Kandydoza skóry okolicy odbytu
ku są stosowanie inhibitorów pompy protono-
wej oraz współistniejące choroby przełyku (np. Grzyby z rodzaju Candida stanowią częstą
achalazja) [18]. U nosicieli wirusa HIV kandy- przyczynę świądu odbytu. Zakażenia w tej lo-
Tabela 1. Klasyfikacja kandydozy przełyku według Kodsiego [17]
Stopień I Stopień II
Nieliczne, drobne (Ł 2 mm) zmiany plamiste, Mnogie, uniesione zmiany plamiste, o średnicy
białe i uwypuklone z przekrwieniem błony śluzowej, > 2 mm, z obrzękiem i przekrwieniem;
bez owrzodzeń i obrzęku nie stwierdza się owrzodzeń
Stopień III Stopień IV
Zmiany plamiste linijne lub guzkowe z przekrwieniem Zmiany charakterystyczne dla stopnia III oraz kruchość
i owrzodzeniem błony śluzowej; może współistnieć ze zwężeniem
światła przełyku
90 Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 3
kalizacji mają charakter infekcji powierzchow- równo form drożdżakowatych, jak i strzępek
nych i towarzyszy im często intensywny odczyn grzybni [23]. Z kolei w przewlekłych formach
rumieniowy oraz maceracja skóry. Najczęst- kandydozy inwazyjnej tworzą się ziarniniaki,
szym powikłaniem jest szerzenie się zakażenia w których dominują komórki olbrzymie [24].
w obrębie skóry krocza bądz
kanału odbytu [1]. Zmiany narządowe powstałe w przebiegu kan-
dydozy można uwidocznić w badaniach obra-
zowych, takich jak ultrasonografia, tomogra-
INWAZYJNA KANDYDOZA UKA
ADU
fia komputerowa czy rezonans magnetyczny
POKARMOWEGO
[25, 26]. Rozpoznanie kandydozy inwazyjnej
Wspólną cechą kandydoz inwazyjnych powinno uwzględniać: analizę czynników ry-
jest wnikanie komórek grzybów do naczyń zyka zakażeń rozsianych (patrz:  Czynniki ry-
krwionośnych z następczą fungemią i zajęciem zyka i rodzaje zakażeń wywoływanych przez
innych narządów. Kandydoza inwazyjna teo- Candida ), objawy kliniczne i wyniki badań
retycznie może dotyczyć każdego narządu. dodatkowych (posiewów, badań serologicz-
W klasycznym podziale zaproponowanym nych, badań histopatologicznych i badań ob-
przez Bodey i wsp. wyróżniono 4 główne for- razowych). Należy również pamiętać, że
my kandydozy inwazyjnej, mogące współist- w każdym przypadku potwierdzonej kandyde-
nieć u jednego pacjenta: kandydemię, ostrą mii leczenie powinno się rozpocząć w ciągu
rozsianą kandydozę, przewlekłą rozsianą kan- 24 godzin od uzyskania dodatniego wyniku po-
dydozę (kandydozę wątrobowo-śledzionową), siewu [13, 27].
kandydozę narządową [20]. Najczęstsze wro-
ta infekcji stanowią uszkodzone śluzówki prze-
ZESPÓA
NADWRAŻLIWOŚCI NA CANDIDA
wodu pokarmowego i okolica zakażonych
I POTENCJALNY ZWI
ZEK KOLONIZACJI
cewników naczyniowych. Kandydemia jest
GRZYBICZEJ Z INNYMI CHOROBAMI
jedną z form kandydozy inwazyjnej i mimo że
PRZEWODU POKARMOWEGO
nie w każdym przypadku kandydozy rozsianej
można wykazać jej obecność, uważa się, że W 1983 roku Crook i Truss stworzyli
dochodzi do niej we wszystkich postaciach i spopularyzowali teorię dotyczącą możliwo-
rozsianych zakażeń. Zmiany charakterystycz- ści wywoływania przez C. albicans zespołu ob-
ne dla wszystkich form rozsianej kandydozy jawów określanego nazwą  zespołu nadwraż-
mogą lokalizować się w obrębie narządów liwości na Candida (Candida hypersensitivity
układu pokarmowego. syndrome, Candida-related complex, chronic
Objawy kliniczne rozsianej kandydozy candidiasis) [28, 29]. Zdaniem autorów tej teo-
najczęściej nie są charakterystyczne. Należą rii, głównymi czynnikami nadmiernej koloni-
do nich: gorączka będąca często jedynym ob- zacji grzybiczej w obrębie przewodu pokarmo-
jawem kandydozy inwazyjnej, zespół ogólno- wego i błon śluzowych, odpowiedzialnej za
ustrojowej reakcji zapalnej (SIRS, systemic występowanie zespołu, są: stosowanie antybio-
inflammatory response syndrome), zespół nie- tyków o szerokim spektrum działania, stoso-
wydolności wielonarządowej (MODS, multiple wanie doustnych leków antykoncepcyjnych,
organ dysfunction syndrome). Wymienione spożywanie pokarmów bogatych w drożdże
objawy najczęściej występują mimo stosowa- i/lub cukry proste oraz ciąża. Objawy choro-
nej antybiotykoterapii o szerokim spektrum. bowe zespołu podzielono na kilka grup:
Niezależnie od objawów ogólnoustrojowych  żołądkowo-jelitowe: pieczenie w dołku ser-
dla kandydozy rozsianej charakterystyczne jest cowym, wzdęcia, biegunka lub zaparcia;
powstawanie zmian skórnych (m.in. wysypka  związane z alergią w obrębie układu odde-
gruboguzkowa, grudki) i zmian w siatkówce chowego: zapalenie zatok, kichanie, świsty;
widocznych w badaniu dna oka [21, 22].  pochwowe: nawracające epizody Candida
W przebiegu ostrych postaci inwazyjnej kan- vaginitis związane z klasycznymi objawami
dydozy najczęściej dochodzi również do po- (świąd, pieczenie i obecność nieprawidło-
wstawania mikroropni (wielkości 1 5 mm), wej wydzieliny);
które mogą się lokalizować we wszystkich na-  menstruacyjne: zespół napięcia przedmie-
rządach. W ich tworzenie są zaangażowane siączkowego o ciężkim przebiegu i/lub nie-
między innymi granulocyty, histiocyty, komór- regularne miesiączki;
ki olbrzymie i komórki nabłonkowate. W ob-  związane z ośrodkowym układem nerwo-
rębie mikroropni oprócz wymienionych komórek wym: zaburzenia pamięci, zaburzenia kon-
i mas martwiczych stwierdza się obecność za- centracji, depresja, zaburzenia lękowe;
Paweł Rogalski, Kandydoza przewodu pokarmowego 91
 inne objawy układowe: zmęczenie, ból gło- ciwko drożdżom a wyższymi wartościami
wy i/lub rozdrażnienie. CDAI [31]. Postulowana przez niektórych
Nie określono minimalnej liczby obja- autorów możliwość wywoływania reakcji za-
wów niezbędnych do rozpoznania zespołu. palnej przez Candida kolonizujące przewód
W wielu przypadkach, mimo teoretycznego pokarmowy wynika z kilku obserwacji. Nie-
uzasadnienia, brakuje danych potwierdzają- które gatunki Candia wytwarzają proteazę
cych związek wymienionych objawów z nad- zdolną do degradowania immunoglobulin
mierną kolonizacją grzybiczą. Tym niemniej SIgA, IgA1 i IgA2 [32]. Aktywność tej pro-
pojawia się rosnąca liczba doniesień wska- teazy indukuje odpowiedz
ze strony limfo-
zujących na możliwość wywoływania obja- cytów B. Innym mechanizmem nasilania re-
wów chorobowych przez antygeny i produk- akcji zapalnej przez Candida jest pobudza-
ty metabolizmu Candida, kolonizujących nie mastocytów do wytwarzania histaminy
przewód pokarmowy w określonych grupach i prostaglandyny E2 pod wpływem glikoprote-
pacjentów. Jedną z tych grup są pacjenci in zawartych w ścianie grzyba i alkoholu wytwa-
z celiakią, u których potencjalny związek po- rzanego przez drożdżaki [33, 34]. W badaniu
czątku choroby z kolonizacją Candida albi- przeprowadzonym przez Petitpierre i wsp.
cans może wynikać z podobieństwa sekwen- obejmującym 24 pacjentów wykazano rów-
cji aminokwasów jednego z białek ściany ko- nież, że obecność grzybów z rodzajów Can-
mórkowej grzyba (HWP1, hyphal wall protein dida u pacjentów z atopią może się wiązać
1) do sekwencji zawartych w a- i g-gliadynie, z występowaniem objawów zespołu jelita
będących epitopami limfocytów T. Co wię- drażliwego [35].
cej, białko HWP1 (odpowiadające za adhe-
zję Candida do komórek nabłonków) stano-
LECZENIE ZAKAŻEC
WYWOA
ANYCH
wi substrat transglutaminazy tkankowej, któ-
PRZEZ GRZYBY Z RODZAJU CANDIDA
ra podobnie jak składowe endomysium,
może tworzyć z nim wiązania kowalencyjne. Zgodnie z wytycznymi Infectious Diseases
W efekcie Candida może pełnić funkcję ad- Society of America (IDSA) z 2009 roku sposób
juwantową, stymulując wytwarzanie przeciw- leczenia kandydozy zależy od formy i lokali-
ciał przeciwko HWP1 i glutenowi oraz au- zacji zakażenia, gatunku grzyba wywołujące-
toprzeciwciał przeciwko transglutaminazie go zakażenie (tab. 2) oraz czynników predys-
i endomysium [30]. Barclay i wsp. w grupie ponujących do wystąpienia zakażenia (pacjen-
19 pacjentów z chorobą Leśniowskiego- ci z neutropenią i bez neutropenii). W leczeniu
-Crohna wykazali z kolei, że istnieje możli- należy uwzględnić również stan kliniczny pa-
wość nasilania aktywności choroby (określa- cjenta oraz informacje o wcześniej stosowa-
nej za pomocą indeksu aktywności choroby nych lekach przeciwgrzybiczych. W sytuacji
Crohna [CDAI, Crohn s disease activity in- gdy czynnik etiologiczny kandydozy nie jest
dex]) przez drożdże zawarte w spożywanych dokładnie zidentyfikowany, w wyborze leku
pokarmach. W przeprowadzonym badaniu pomocne mogą być dane epidemiologiczne
autorzy zauważyli ponadto, że istnieje zwią- z danego ośrodka i informacje o wynikach po-
zek między wytwarzeniem przeciwciał prze- siewów pobranych z innych lokalizacji. Rodzaj
Tabela 2. Wrażliwość grzybów z rodzaju Candida na najczęściej stosowane leki przeciwgrzybicze [13]
Am-B Flukonazol Itrakonazol Worykonazol Posakonazol Echinokandyny Flucytozyna
Candida albicans S S S S S S S
Candida tropicalis S S S S S S S
Candida parapsilosis S S S S S S/R S
Candida krusei S/I S-DD/R S-DD/R S S S I/R
Candida glabrata S/I S-DD/R S-DD/R S-DD/R S-DD/R S S
Candida lusitaniae S/R S S SS SS
Am-B  amfoterycyna B; S  wrażliwość; R  oporność; I  wrażliwość pośrednia; S-DD  wrażliwość zależna od dawki leku
92 Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 3
Tabela 3. Leczenie kandydozy błon śluzowych przewodu pokarmowego; na podstawie wytycznych Infectious Diseases
Society of America [13]
Sytuacja kliniczna Leczenie
Kandydoza Leczenie I rzutu:
jamy ustnej " nystatyna zawiesina 100 000 j./ml  4 Ą dziennie 4 6 ml lub pastylki po 200 000 j.
i gardła  4 Ą dziennie 1 pastylka (B-II)*
" flukonazol kapsułki po 100 200 mg  1 Ą dziennie 1 kapsułka (A-I)*
Leczenie II rzutu:
" worykonazol tabletki po 200 mg  2 Ą dziennie 1 tabletka (B-II)*
" kaspofungina roztwór do infuzji i.v.  70 mg 1 Ą dziennie pierwszego dnia,
póz
niej 50 mg 1 Ą dziennie (B-II)
Czas trwania leczenia  najczęściej 7 14 dni
Kandydoza Leczenie I rzutu:
przełyku " flukonazol kapsułki po 200 mg  1 Ą dziennie 1 2 kapsułki (A-I)*
" kaspofungina roztwór do infuzji i.v.  70 mg 1 Ą dziennie pierwszego dnia,
póz
niej 50 mg 1 Ą dziennie (B-II)*
" AmB-d roztwór do infuzji i.v. 0,3 0,7 mg/kg/dobę (B-II)*
Leczenie II rzutu:
" worykonazol tabletki po 200 mg  2 Ą dziennie 1 tabletka (A-III)*
Czas trwania leczenia  najczęściej 14 21 dni
AmB-d  dezoksycholan amfoterycyny B; *Siła zalecenia: A  duża siła zalecenia, dostępne wystarczające dane popierające wytyczne; B
 średnia siła zalecenia; C  słaba siła zalecenia. Jakość danych: I  dane pochodzące z e" 1 właściwie kontrolowanego, randomizowa-
nego badania; II  dane pochodzące z e" 1 właściwie zaprojektowanego badania, bez randomizacji; z badania kohortowego lub badania
kliniczno-kontrolnego (najlepiej z > 1 ośrodka) lub ewidentne dowody pochodzące z niekontrolowanych badań; III  dane powstałe na pod-
stawie opinii ekspertów, doświadczeń klinicznych, badań opisowych, raportów grup ekspertów; i.v.  dożylnie
i dawkowanie preparatów stosowanych w po-
Przewlekła rozsiana kandydoza (kandydoza
szczególnych formach kandydozy przedstawio-
wątrobowo-śledzionowa)
no w tabelach 3 5.
Leczenie tej formy inwazyjnej kandydo-
zy trwa z reguły do kilku miesięcy. Powinno się
Kandydoza jamy ustnej i gardła
je kontynuować aż do ustąpienia zmian pato-
W zakażeniach jamy ustnej i gardła logicznych i przez cały okres stosowania lecze-
o łagodnym przebiegu wskazane jest zastosowanie nia immunosupresyjnego. U pacjentów w bar-
preparatów o działaniu miejscowym (nystaty- dzo ciężkim stanie ogólnym leczenie należy
na, klotrimazol). Flukonazol jest zalecany rozpocząć od podawania AmB. Zastąpienie
w zakażeniach o średnim i ciężkim przebiegu. AmB flukonazolem jest najczęściej możliwe
W przypadku opornej kandydozy można stoso- po kilku tygodniach leczenia, po ustabilizowa-
wać itrakonazol, worykonazol, posakonazol lub niu stanu pacjenta. Alternatywą dla AmB
amfoterycynę B (AmB) w formie zawiesiny [13]. w przypadku opornej kandydozy są echino-
kandyny [13].
Kandydoza przełyku
Kandydemia u pacjentów z i bez neutropenii
W przypadku kandydozy przełyku prefe-
ruje się flukonazol w formie doustnej. Przy złej W większości przypadków u pacjentów
tolerancji preparatu doustnego lek można z neutropenią preferuje się echinokandyny lub
podawać w postaci dożylnej. W cięższych przy- LFAmB (lipid formulation AmB). Flukonazol
padkach leczenie można rozpocząć od poda- można stosować u pacjentów z neutropenią
wania echinokandyn lub dezoksycholan amfo- nie będących w ciężkim stanie ogólnym, u któ-
terycyny B (AmB-d). Alternatywą w przypad- rych wcześniej nie stosowano azoli.
ku opornej kandydozy jest itrakonazol, W wielu przypadkach u chorych bez
posakonazol lub worykonazol [13]. neutropenii leczenie można rozpocząć od
Paweł Rogalski, Kandydoza przewodu pokarmowego 93
Tabela 4. Leczenie kandydozy inwazyjnej na podstawie wytycznych Infectious Diseases Society of America [13]
Sytuacja kliniczna Leczenie
Kandydemia Leczenie I rzutu:
u pacjentów " kaspofungina roztwór do infuzji i.v.  70 mg 1 Ą dziennie pierwszego dnia,
z neutropenią póz
niej 50 mg 1 Ą dziennie (A-II)*
" LFAmB roztwór do infuzji i.v.  3 5 mg/kg/dobę (A-II)*
Wybór leku uzależniony jest od gatunku grzyba
Leczenie II rzutu:
" flukonazol roztwór do infuzji i.v.  800 mg 1 Ą dziennie pierwsza dawka,
póz
niej 400 mg 1 Ą dziennie (B-III)*
" worykonazol roztwór do infuzji i.v.  400 mg 2 Ą dziennie (dwie pierwsze dawki),
póz
niej 200 mg 2 Ą dziennie (B-III)*
Czas trwania leczenia  leczenie należy kontynuować przez 14 dni od momentu
uzyskania ujemnych wyników posiewów krwi i po ustąpieniu objawów
klinicznych kandydemii
Kandydemia Leczenie I rzutu:
u pacjentów " flukonazol roztwór do infuzji i.v.  800 mg 1 Ą dziennie pierwsza dawka,
bez neutropenii póz
niej 400 mg 1 Ą dziennie (A-I)*
" kaspofungina roztwór do infuzji i.v.  70 mg 1 Ą dziennie pierwszego dnia,
póz
niej 50 mg 1 Ą dziennie (A-I)*
Wybór leku uzależniony jest od gatunku grzyba
Leczenie II rzutu:
" LFAmB roztwór do infuzji i.v.  3 5 mg/kg/dobę (A-I)*
" worykonazol roztwór do infuzji i.v.  400 mg 2 Ą dziennie (dwie pierwsze dawki)
póz
niej 200 mg 2 Ą dziennie (A-I)*
Czas trwania leczenia  leczenie należy kontynuować przez 14 dni od momentu
uzyskania ujemnych wyników posiewów krwi i po ustąpieniu objawów klinicznych
kandydemii
Przewlekła rozsiana Leczenie I rzutu:
kandydoza (kandydoza " flukonazol roztwór do infuzji i.v.  400 mg 1 Ą dziennie u pacjentów stabilnych
wątrobowo-śledzionowa) hemodynamicznie (A-III)*
" LFAmB roztwór do infuzji i.v.  3 5 mg/kg/dobę u pacjentów w bardzo ciężkim
stanie ogólnym (A-III)*, po uzyskaniu poprawy klinicznej  flukonazol (B-III)*
Leczenie II rzutu:
" echinokandyny przez kilka tygodni, póz
niej flukonazol (B-III)*
Czas trwania leczenia  najczęściej do kilku miesięcy
LFAmB  lipidowe formy amfoterycyny B; *Siła zalecenia: A  duża siła zalecenia, dostępne wystarczające dane popierające wytyczne;
B  średnia siła zalecenia; C  słaba siła zalecenia. Jakość danych: I  dane pochodzące z e" 1 właściwie kontrolowanego, randomizo-
wanego badania; II  dane pochodzące z e" 1 właściwie zaprojektowanego badania, bez randomizacji; z badania kohortowego lub badania
kliniczno-kontrolnego (najlepiej z > 1 ośrodka) lub ewidentne dowody pochodzące z niekontrolowanych badań; III  dane powstałe na pod-
stawie opinii ekspertów, doświadczeń klinicznych, badań opisowych, raportów grup ekspertów; i.v.  dożylnie
podawania flukonazolu. U pacjentów bez W każdym przypadku kandydemii nale-
neutropenii w średniociężkim i ciężkim sta- ży rozważyć usunięcie cewników wewnątrzna-
nie ogólnym oraz pacjentów, u których wcze- czyniowych. U wszystkich pacjentów należy
śniej stosowano azole, zaleca się echinokan- przeprowadzić badanie okulistyczne w poszu-
dyny. Po początkowym leczeniu echinokan- kiwaniu zmian w siatkówce [13].
dynami często kontynuuje się leczenie
z zastosowaniem flukonazolu. Stosowanie
Leczenie empiryczne kandydozy inwazyjnej
worykonazolu zarówno u pacjentów z, jak
u pacjentów z i bez neutropenii
i bez neutropenii jest wskazane w sytuacjach,
gdy trzeba dodatkowych działań przeciwko W większości przypadków u pacjentów
grzybom pleśniowym. z neutropenią włącza się empiryczną terapię
94 Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 3
Tabela 5. Leczenie empiryczne u pacjentów z podejrzeniem kandydozy inwazyjnej na podstawie wytycznych Infectious
Diseases Society of America [13]
Sytuacja kliniczna Leczenie
Podejrzenie kandydozy Leczenie I rzutu:
inwazyjnej u pacjenta " LFAmB roztwór do infuzji i.v.  3 5 mg/kg/dobę (A-I)*
z neutropenią " kaspofungina roztwór do infuzji i.v.  70 mg pierwsza dawka, póz
niej 50 mg/dobę (A-I)*
" worykonazol roztwór do infuzji i.v.  400 mg 2 Ą dziennie (dwie pierwsze dawki),
póz
niej 200 mg 2 Ą dziennie (B-I)*
Leczenie II rzutu:
" flukonazol roztwór do infuzji i.v.  800 mg 1 Ą dziennie (pierwsza dawka),
póz
niej 400 mg 1 Ą dziennie (B-I)*
Podejrzenie kandydozy Leczenie I rzutu:
inwazyjnej u pacjenta " takie jak w przypadku kandydemii; preferowane są echinokandyny lub flukonazol (B-III)*
bez neutropenii
Leczenie II rzutu:
" LFAmB roztwór do infuzji i.v.  3 5 mg/kg/dobę lub AmB-d roztwór
do infuzji i.v.  0,5 1 mg/kg/dobę (B-III)*
LFAmB  lipidowe formy amfoterycyny B, AmB-d  dezoksycholan amfoterycyny B; *Siła zalecenia: A  duża siła zalecenia, dostępne
wystarczające dane popierające wytyczne; B  średnia siła zalecenia; C  słaba siła zalecenia. Jakość danych: I  dane pochodzące
z e" 1 właściwie kontrolowanego, randomizowanego badania; II  dane pochodzące z e" 1 właściwie zaprojektowanego badania, bez rando-
mizacji; z badania kohortowego lub badania kliniczno-kontrolnego (najlepiej z > 1 ośrodka) lub ewidentne dowody pochodzące z niekontro-
lowanych badań; III  dane powstałe na podstawie opinii ekspertów, doświadczeń klinicznych, badań opisowych, raportów grup ekspertów;
i.v.  dożylnie
przeciwgrzybiczą po 4 dniach utrzymującej nowią: itrakonazol, posakonazol lub echino-
się gorączki mimo stosowania antybiotyków. kandyny [13].
Moment włączenia i wybór formy leczenia
uzależnione są również od: narażenia na
Leczenie  zespołu nadwrażliwości
czynniki ryzyka zakażeń inwazyjnych, wyni-
na Candida
ków badań serologicznych i wyników posie-
wów pobranych z niejałowych miejsc (np. Najczęściej proponowane strategie lecze-
błon śluzowych i skóry). Nie należy stosować nia  zespołu nadwrażliwosci na Candida
azoli u pacjentów, u których wcześniej stoso- obejmują zalecenia dietetyczne (uwzględnia-
wano je w profilaktyce inwazyjnej grzybicy. jące głównie eliminację cukrów prostych,
U pacjentów w średniociężkim i ciężkim sta- drożdży i antygenów grzybów) oraz stosowa-
nie i/lub pacjentów, u których wcześniej sto- nie leków przeciwgrzybiczych (najczęściej ny-
sowano azole zalecanymi lekami są echino- statyny). Należy przy tym zdecydowanie pod-
kandyny. Czas trwania leczenia nie jest do- kreślić, że nie stworzono do tej pory żadnych
kładnie określony [13]. oficjalnych wytycznych postępowania u pa-
cjentów z podejrzeniem  zespołu nadwrażli-
wości na Candida . Pomijając fakt, że wielu
Profilaktyka zakażeń wywoływanych
autorów poddaje w wątpliwość istnienie tego
przez Candida
zespołu, brak jednoznacznego schematu po-
Stosowanie profilaktyki zakażeń wywo- stępowania wynika między innymi z niewystar-
ływanych przez Candida zaleca się jedynie czającej liczby dużych kontrolowanych badań
w kilku ściśle określonych sytuacjach klinicz- klinicznych, oceniających poszczególne stra-
nych. Zgodnie z obowiązującymi wytyczny- tegie rozpoznawania i leczenia. Co więcej,
mi, profilaktykę inwazyjnych zakażeń wywo- wyniki przeprowadzonych do tej pory badań
ływanych przez Candida należy stosować u: nie są jednoznaczne, bądz
budzą wątpliwości
biorców przeszczepów narządowych w okre- ze względu na zastosowaną metodę. I tak na
sie 7 14 dni od transplantacji, chorych przykład w badaniu przeprowadzonym przez
z neutropenią indukowaną przez chemiote- Weig i wsp., w którym oceniano wpływ diety
rapię oraz chorych z neutropenią po prze- bogatej w cukry proste na ilość drożdżaków
szczepieniu komórek macierzystych. W tych w plwocinie i próbkach kału, nie wykazano
grupach zaleca się stosowanie flukonazolu istotnego wpływu zastosowanej diety na inten-
w dawce 200 400 mg/dobę, alternatywę sta- sywność kolonizacji grzybiczej [8]. Wynik tego
Paweł Rogalski, Kandydoza przewodu pokarmowego 95
badania przeczy wcześniejszym doniesieniom, ników na podstawie specjalnie zaprojektowa-
w których zwracano uwagę na możliwość nego formularza, Santelmann i wsp. wykaza-
przerostu grzybów w jelicie pod wpływem die- li statystycznie znamienne zmniejszenie na-
ty bogatej w węglowodany [36]. Spośród ba- silenia dolegliwości (oceniane na podstawie
dań oceniających wpływ leczenia nystatyną kwestionariusza uwzględniającego 45 obja-
pacjentów z  zespołem nadwrażliwości na wów) w wyniku leczenia nystatyną w porów-
Candida , najczęściej cytowane są dwie pra- naniu z placebo oraz placebo i dietą (p <
ce [37, 38]. W pierwszej z nich Dismukes 0,003). Największą poprawę odnotowano dla
i wsp. zbadali 42 pacjentki z kandydozą po- objawów związanych z ośrodkowym układem
chwy i zespołem objawów układowych obej- nerwowym (m.in. zmęczenie, częste zmiany
mującym: przewlekłe zmęczenie, napięcie nastroju, ataki lęku, osłabienie pamięci, de-
przedmiesiączkowe, depresję i objawy ze presja). W kilku innych małych badaniach wy-
strony układu pokarmowego. Stwierdzili oni, kazano, że zastosowanie leków przeciwgrzy-
że nystatyna nie powodowała zmniejszenia biczych u pacjentów z biegunką po antybio-
nasilenia objawów układowych i psycholo- tykoterapii i wzmożoną kolonizacją grzybiczą
gicznych w większym stopniu niż placebo. (wykazaną w ilościowym badaniu kału w kie-
Z kolei w drugim badaniu, przeprowadzonym runku Candida) w większości przypadków
w Norwegii, w którym brało udział 120 pa- przynosiło korzystny efekt [39, 40]. Wyniki
cjentów z objawami  zespołu zależnego od tych prac wskazują na potrzebę dalszych ba-
grzybów , wyłonionych z grupy 1620 ochot- dań dotyczących omawianego zagadnienia.
12. Lilic D., Gravenor I. Immunology of chronic mucocutaneous
1. Edwards J.E. Jr. Candida species. W: Mandell G.L., Bennett
Piśmiennictwo
candidiasis. J. Clin. Pathol. 2001; 54: 81 83.
J.E., Dolin R. (red.). Mandell, Bennett, & Dolin: principles
13. Pappas P.G., Kauffman C.A., Andes D. i wsp. Clinical Prac-
and practice of infectious diseases, 6th ed. Elsevier Churchill
tice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009
Livingstone, Philadelphia 2005; 2939 2957.
update by the Infectious Diseases Society of America. Clin.
2. Benoit D., Decruyenaere J., Vandewoude K. i wsp. Manage-
Infect. Diseases 2009; 48: 503 535.
ment of candidal thrombophlebitis of the central veins: case
14. Geisinger K.R. Endoscopic biopsies and cytologic brushings
report and review. Clin. Infect. Dis. 1998; 26: 393 397.
of the esophagus are diagnostically complementary. Am. J.
3. Enoch D.A., Ludlam H.A., Brown N.M. Invasive fungal infec-
Clin. Pathol. 1995; 103: 295 299.
tions: a review of epidemiology and management options.
15. Bonacini M., Laine L., Gal A.A. i wsp. Prospective evaluation
J. Med. Microbiol. 2006; 55: 809 818.
of blind brushing of the esophagus for Candida esophagitis
4. Vaquez J.A., Sobel J.D. Candidiasis. W: Desmukes W.E.,
in patients with human immunodeficiency virus infection.
Pappas P.G., Sobel J.D. (red.). Clinical mycology. Oxford
Am. J. Gastroenterol. 1990; 85: 385 389.
University Press, New York 2003; 143 187.
16. Lehner T. Classification and clinico-pathological features of
5. Cassone A. Fungal vaccines: real progress from real chal-
Candida infections in the mouth. W: Winner H.I., Hurley R.
lenges. Lancet Infect. Dis. 2008; 8: 114 124.
(red.). Symposium on Candida infections. Churchill Living-
6. Bernhardt H., Knoke M. Mycological aspects of gastrointes-
stone, Edinburgh 1966; 119 137.
tinal microflora. Scand. J. Gastroenterol. 1997; 32 (supl.
17. Silverstein F.E., Tytgat G.N.J., Nowak A. (red. wyd. pol.).
222): 102 106.
Endoskopia przewodu pokarmowego. Atlas. Wydawnictwo
7. Kennedy M.J., Volz P.A. Ecology of Candida albicans gut
Medycyna Praktyczna, Kraków 1998.
colonisation: inhibition of Candida adhesion, colonisation,
18. Staib P., Kretschmar M., Nichterlein T. i wsp. Differential
and dissemination from the gastrointestinal tract by bacteri-
activation of a Candida albicans virulence gene family during
al antagonism. Infect. Immun. 1985; 49: 654 663.
infection. Proc. Natl. Acad. Sci. 2000; 97: 6102 6107.
8. Weig M., Werner E., Frosh M., Kasper H. Limited effect of
19. Edward L.L., Feldman M. Gastritis and other gastropathies.
refined carbohydrate dietary supplementation on coloniza-
W: Feldman M., Friedman L.S., Sleisenger M.H. (red.).
tion of the gastrointestinal tract of healthy subjects by Can-
Sleisenger & Fordtran s gastrointestinal and liver disease,
dida albicans. Am. J. Clin. Nutr. 1999; 69: 1170 1173.
7th ed. Elsevier Science, Philadelphia 2002; 810 827.
9. Vojdani A., Rahimian P., Kalhor H., Mordechai E. Immuno-
20. Bodey G.P., Anaissie E.J., Edwards J.E. Definitions of Can-
logical cross reactivity between Candida albicans and hu-
dida infections. W: Bodey G.P. (red.). Candidiasis: patho-
man tissue. J. Clin. Lab. Immunol. 1996; 48: 1 15.
genesis, diagnosis, and treatment. Raven Press Ltd., New
10. Vartivarian S.E. Virulence properties and nonimmune pathogen- York 1993; 407 408.
ic mechanisms of fungi. Clin. Infect. Dis. 1992; 14 (supl. 1): 21. Bouza E., Cobo-Soriano R., Rodriguez-Creixems M. i wsp.
30 36. A prospective search for ocular lesions in hospitalized patients
with significant bacteremia. Clin. Infect. Dis. 2000; 30: 306 312.
11. Triebel T., Grillhosl B., Kacani L. i wsp. Importance of
the terminal complement components for immune de- 22. Krishna R., Amuh D., Lowder C. Y. i wsp. Should all patients
with candidaemia have an ophthalmic examination to rule
fence against Candida. Int. J. Med. Microbiol. 2003; 292:
out ocular candidiasis? Eye 2000; 14: 30 34.
527 536.
96 Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 3
23. Bernhardt H.E., Orlando J.C., Benfield J.R. i wsp. Dissemi- 32. Reinholdt J., Krogh P., Holmstrup P. Degradation of IgA1,
nated candidiasis in surgical patients. Surg. Gynecol. Ob- IgA2, and S-IgA by Candida and Torulopsis species. Acta
stet. 1972; 134: 819 825. Pathol. Microbiol. Immunol. Scand.C 1987; 95: 265 274.
24. Bodey G.P., Luna M.A. Disseminated candidiasis in patients
33. McLaren Howard J. Intestinal dysbiosis. Complement. Ther.
with acute leukemia: two diseases? Clin. Infect. Dis. 1998;
Med. 1993; 1: 153 157.
27: 238.
34. Romani L., Bistoni F., Puccetti P. Initiation of T-helper cell
25. Gorg C., Weide R., Schwerk W.B. i wsp. Ultrasound evalua- immunity to Candida albicans by IL-12: the role of neutro-
tion of hepatic and splenic microabscesses in the immuno- phils. Chem. Immunol. 1997; 68: 110 135.
compromised patient: sonographic patterns, differential diag- 35. Petitpierre M., Gumowski P., Girard J.P. Irritable bowel syndrome
nosis, and follow-up. J. Clin. Ultrasound 1994; 22: 525 529. and hypersensitivity to food. Ann. Allergy 1985; 54: 538 540.
36. Larmas M., Makinen K.K., Scheinin A. Turku sugar studies:
26. Semelka R.C., Shoenut J.P., Greenberg H.M. i wsp. Detec-
an intermediate report on the effect of sucrose, fructose and
tion of acute and treated lesions of hepatosplenic candidia-
xylitol diets on the numbers of salivary Lactobacilli, Candida
sis: comparison of dynamic contrast-enhanced CT and MR
and Streptococci. Acta Odontol. Scand. 1974; 32: 423 433.
imaging. J. Magn. Reson .Imaging 1992; 2: 341 345.
37. Dismukes W.E, Wade J.S., Lee J.Y. i wsp. A randomised,
27. Rex J. H., Walsh T.J, Anaissie E. A. Fungal infections in
double-blind trial of nystatin therapy for the candidiasis hyper-
iatrogenically compromised hosts. Adv. Intern. Med. 1998;
sensitivity syndrome. N. Engl. J. Med. 1990; 323: 1717 1723.
43: 321 371.
38. Santelmann H., Laerum E., Roennevig J., Fagertun H.E. Ef-
28. Crook W. G. The yeast connection: a medical breakthrough.
fectiveness of nystatin in polysymptomatic patients. A ran-
Professional Books, Jackson, Tennessee 1983.
domized, double-blind trial with nystatin versus placebo in
29. Truss C. O. The missing diagnosis. Ala, Birmingham 1983.
general practice. Fam. Pract. 2001; 18: 258 265.
30. Nieuwenhuizen W.F., Pieters R.H., Knippels L.M. i wsp. Is
39. Levine J., Dykoski R.K., Janoff E.N. Candida-associated di-
Candida albicans a trigger for the onset of coeliac disease?
arrhea: a syndrome in search of credibility. Clin Infect. Dis.
Lancet 2003; 361: 2152 2154.
1995; 21: 881 886.
31. Barclay G.R., McKenzie H., Pennington J. i wsp. The effect
40. Sappington T.S., McCarten W.G., Hartmann C.L. Diarrhoea
of dietary yeast on the activity of stable chronic Crohn s
and Candida albicans infestation of the colon. Med. Ann.
disease. Scand. J. Gastroenterol. 1992; 27: 196 200.
Dist. Columbia 1963; 32: 48 58.
Paweł Rogalski, Kandydoza przewodu pokarmowego 97