P R A C A POGL
DOWA ISSN 1734 3321
Ida Kinalska, Anna Popławska-Kita, Beata Telejko, Maciej Kinalski, Anna Zonenberg
Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Białymstoku
Otyłość a zaburzenia
przemiany węglowodanowej
Obesity and carbohydrate metabolism
Endokrynologia, Otyłość, Zaburzenia Przemiany Materii 2006, tom 2, nr 3, s. 94 101
ST RESZ CZ ENI E w kilogramach przez wzrost wyrażony w metrach do kwa-
Autorzy artykułu przedstawili problem narastającej otyłości i za- dratu. Omawiany wskaz
nik koreluje z całkowitą zawarto-
chorowań na cukrzycę typu 2 w końcu XX i na początku XXI wie-
ścią tłuszczu w organizmie u osób dorosłych, nie okre-
ku. W niniejszej pracy omówiono przyczyny otyłości, wpływ czyn-
śla jednak dystrybucji tkanki tłuszczowej. Uważa się, że
ników genetycznych i środowiskowych oraz podkreślono rolę cen-
prawidłowy BMI nie powinien przekraczać 25 kg/m�. On
tralnej otyłości w rozwoju cukrzycy i choroby niedokrwiennej serca.
nadwadze świadczy BMI w granicach 25 30 kg/m�,
Słowa kluczowe: cukrzyca, otyłość, insulina
a o otyłości, gdy jest wyższy niż 30 kg/m� (tab. 1).
Według klinicysty bardzo istotne jest również roz-
ABST RACT
mieszczenie tkanki tłuszczowej. Na otyłość centralną
We evaluate the global epidemic of obesity and type 2 diabetes
zwrócono uwagę już we wczesnych latach 50., kiedy
mellitus in the 20th and the early 21 century. We take into the con-
Morris i wsp. [1] opisali wzrost śmiertelności z powo-
sideration the genetic and environmental factors and their role in
du choroby niedokrwiennej serca u kierowców auto-
the developing of obesity. We underline the role of central obesity
busów w Londynie, którzy odznaczali się większym
in the pathogenesis of type 2 diabetes and coronary heart disease.
obwodem talii w porównaniu z konduktorami, którzy
Key words: diabetes mellitus, obesity, insulin
byli bardziej ruchliwi i mieli szczuplejszą talię. W 1956
roku zasugerowano, że androidalny (męski) typ oty-
łości ściśle wiąże się z cukrzycą typu 2 oraz miażdżycą
Definicja i klasyfikacja otyłości
[2]. Od tego czasu pojawiło się wiele badań sugeru-
jących, że brzuszna tkanka tłuszczowa jest najbardziej
Nadwaga i otyłość są powszechnie rozpoznawane
wiarygodnym czynnikiem zwiastującym wystąpienie
na podstawie wskaz
nika masy ciała (BMI, body mass in-
zespołu metabolicznego ze wszystkimi jego składo-
dex). Wskaz
nik ten jest ilorazem masy ciała wyrażonej
wymi. W tej sytuacji stwierdzono, że samo BMI nie
wystarcza by określić rodzaj otyłości. Wprowadzono
Adres do korespondencji: prof dr hab. med. Ida Kinalska więc wskaz
nik talia-biodra (WHR, waist to hip ratio).
Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych
Wzrost wskaz
nika WHR ściśle wiąże się z występo-
Akademii Medycznej w Białymstoku
waniem choroby niedokrwiennej serca u mężczyzn
ul. M. Curie-Skłodowskiej 24a, 15 276 Białystok
tel. [phone]
[3], a także stanowi silny predyktor choroby wieńco-
e-mail: [e-mail]
wej u kobiet [4].
Copyright � 2006 Via Medica
Nadesłano: 17.11.2006 Przyjęto do druku: 22.12.2006
www.endokrynologia.viamedica.pl
94
Ida Kinalska i wsp., Otyłość a zaburzenia przemiany węglowodanowej
Tabela 1. Klasyfikacja otyłości w zależności od wskaz
nika masy ciała i obwodu talii
Stopień otyłości BMI [kg/m2] Ryzyko powikłań metabolicznych
Norma 18,5 24,9 Niewielkie
Nadwaga 25,0 29,9 Nieznacznie podwyższone
Otyłość I� 30,0 34,9 Podwyższone
Otyłość II� 35,0 39,9 Poważne
Otyłość III� > 40 Bardzo poważne
Stopień otyłości Talia [cm] kobiety Talia [cm] mężczyz
ni Ryzyko powikłań metabolicznych
Norma < 80 < 94 Niewielkie
Nadwaga 80 88 94 102 Nieznacznie podwyższone
Otyłość > 89 > 102 Podwyższone
BMI (body mass index)  wskaz
nik masy ciała
Obecnie diagnostykę otyłości centralnej jeszcze ropy liczby kobiet i mężczyzn, z tym, że w Warszawie
bardziej uproszczono. Wprowadzono nowy wskaz
nik, otyłości i nadwagi było znacznie więcej niż w regionie
a mianowicie obwód talii. W badaniach epidemiologicz- tarnobrzeskim [7].
nych wykazano, że obwód talii koreluje istotnie z od- Gorsza sytuacja występuje w Ameryce Północnej.
powiednimi zakresami BMI i dlatego wykorzystuje się W przeprowadzonych w Stanach Zjednozonych w la-
go do klasyfikacji otyłości i kontroli efektów odchudza- tach 1988 1994 badaniach National Health and Nutri-
nia. Ryzyko metabolicznych powikłań otyłości jest mini- tion Examination Survey (NHANES III) udowodniono,
malne, gdy obwód talii u kobiet wynosi poniżej 80 cm, że problem otyłości dotyczy znacznie większej liczby
a u mężczyzn poniżej 94 cm. Przy większych obwo- mieszkańców, kryterium otyłości spełniało bowiem 25%
dach talii odpowiadających nadwadze (kobiety 80 kobiet i 20% mężczyzn, z tym, że ogromnym proble-
 88 cm, mężczyz
ni 94 102 cm) i otyłości (kobiety > 88 cm, mem u około 5,1% populacji okazała się otyłość ol-
mężczyz
ni > 102 cm) ryzyko powikłań metabolicznych brzymia (BMI > 40 kg/m2) [8]. Według najnowszych
wzrasta proporcjonalnie do obwodu talii. badań opublikowanych w 2004 roku w Stanach Zjed-
Pomiar tkanki tłuszczowej i beztłuszczowej masy noczonych ponad 67% populacji ma nadwagę, a po-
ciała można wykonać metodą bioimpedancji, zaś wy- nad 30% osób jest otyłych [8, 9]. Osoby te, oprócz
datek energetyczny można ocenić metodą kaloryme- otyłości, mają często również inne elementy zespołu
trii pośredniej. Jednak, o ile metoda bioimpedancji elek- metabolicznego. W związku z tym należy przyjąć, że
trycznej znalazła zastosowanie praktyczne w ośrod- u ponad 2/3 społeczeństwa wzrasta ryzyko przewle-
kach zajmujących się diagnostyką i leczeniem otyło- kłych chorób metabolicznych [9].
ści, o tyle inne metody stosuje się jedynie w badaniach Najpoważniejszą konsekwencją otyłości jest cukrzy-
naukowych. ca typu 2. Liczba chorych na cukrzycę typu 2 na świecie
także rośnie w alarmującym tempie. Przewidywana licz-
ba pacjentów na świecie w 2010 roku według Internatio-
Epidemiologia otyłości i cukrzycy typu 2 nal Diabetes Institute w Melbourne wyniesie 215,6 mln.
Prognozuje się, że w latach 1994 2010 zwiększenie licz-
W ostatnich latach liczba osób z otyłością i nad- by chorych na cukrzycę wyniesie ponad 200%. Oczywi-
wagą dramatycznie wzrosła i spowodowała wystąpie- ście wiąże się to z otyłością i można już mówić o świato-
nie w krajach rozwiniętych zjawiska, które można okre- wej epidemii cukrzycy, która dociera także do Polski [10].
ślić mianem epidemii [5]. W europejskim badaniu MO-
NICA wykazano, że kryterium otyłości osiągnęło aż 22%
kobiet i 15% mężczyzn, kryterium nadwagi spełniała Otyłość wśród dzieci i młodzieży
zaś ponad połowa ludności Europy [6]. W opubliko-
wanym niedawno polskim badaniu POL-MONICA BIS, Stały wzrost liczby otyłych dzieci budzi największy
przeprowadzonym wśród ludności zamieszkującej pra- niepokój na świecie. W Stanach Zjednoczonych około
wobrzeżną Warszawę i byłe województwo tarnobrze- 15% dzieci w wieku 6 19 lat ma nadwagę, a wśród
skie, wykazano otyłość u porównywalnej dla całej Eu- nastoletnich Afroamerykanów nawet 23,6%. Odsetek
www.endokrynologia.viamedica.pl
95
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2006, tom 2, nr 3
ten jest wyższy o 4% niż w badaniu przeprowadzonym
przed 6 laty. Podobny przyrost zanotowano także
w krajach europejskich [11].
Dowiedziono, że na rozwój otyłości ogromny
wpływ ma życie w łonie matki (życie płodowe), okres
niemowlęcy i wczesne dzieciństwo [11]. Tylko w tym
czasie występuje różnicowanie i rozwój komórek tłusz-
czowych. Ogromną rolę w przyszłym życiu człowieka
odgrywa masa urodzeniowa dziecka. Wykazano, że
noworodki z niską masą ciała są szczególnie podatne
na gromadzenie nadmiaru tłuszczu w życiu dorosłym,
a szczególnie na rozwój tak zwanej otyłości central-
nej. Nawet gdy BMI jest kontrolowany, to urodzeniowa
masa ciała jest odwrotnie proporcjonalna do insuli-
nooporności, częstości występowania choroby niedo-
krwiennej serca, a także ryzyka udaru mózgu, nadciśnie-
nia tętniczego, a przede wszystkim cukrzycy typu 2 [11].
Rycina 1. Bilans energetyczny ustroju według prof. B. Zahorskiej-
Natomiast dziecko o dużej masie urodzeniowej
-Markiewicz
charakteryzuje się lepszą proporcją tkanki tłuszczowej
(tłuszczu całkowitego) do tkanki beztłuszczowej. To
nych podwzgórza, w zespołach uwarunkowanych ge-
także wiąże się z wysokim BMI w życiu dorosłym, ale
netycznie i wymaga odrębnej diagnostyki i specjali-
daje mniejsze zagrożenie chorobami metabolicznymi.
stycznego leczenia. Otyłość występuje też z powodów
Bardzo istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju cho-
jatrogennych po stosowaniu leków, takich jak: neuro-
rób metabolicznych jest przyrost masy ciała u dziecka
leptyki, leki przeciwdepresyjne i przeciwpadaczkowe,
w 1. roku życia.
uspakajające, hormony steroidowe, beta-adrenergicz-
ne, a także leki przeciwcukrzycowe  insulina oraz
niektóre pochodne sulfonylomocznika.
Przyczyny rozwoju otyłości i nadwagi
Otyłość jest uwarunkowana wieloma czynnikami me-
Rola tkanki tłuszczowej w ustroju
tabolicznymi, endokrynologicznymi, genetycznymi, środo-
wiskowymi, a także psychologicznymi i behawioralnymi.
Dzięki postępowi wiedzy w ciągu ostatnich 20 30
Prawidłowa równowaga energetyczna człowieka
lat wiadomo, że tkanka tłuszczowa jest nie tylko zwy-
zależy od właściwego zbilansowania poboru energii
kłym magazynem energii. Przez wiele lat uważano, że
z jej wydatkowaniem. Jeśli pobór energii jest większy niż
tłuszcz zgromadzony w organizmie w postaci triglice-
jej wydatek, to tłuszcz zaczyna się gromadzić w ustro- rydów można mobilizować w okresie niedoboru poży-
ju (ryc. 1). W piśmiennictwie zgromadzono dostateczną
wienia. U dorosłego człowieka procentowa zawartość
liczbę dowodów potwierdzających, że to właśnie czyn- tkanki tłuszczowej wynosi 17 23%. Zgromadzona
niki środowiskowe i tak zwany  zachodni styl życia w niej energia przy prawidłowym BMI oraz przy zapotrze-
odgrywają najważniejszą rolę w rozwoju otyłości. bowaniu kalorycznym około 2000 kcal/dziennie powin-
W bilansie energetycznym dostarczenie energii na pozwolić przetrwać człowiekowi około 2 miesiące
w postaci spożywanego pokarmu jest zużytkowany na bez dostarczania energii. Niewątpliwie jest to potężny
podstawową przemianę materii, aktywność fizyczną magazyn energii [12].
i proces termogenezy. W całkowitym dobowym wydat- Obecnie wiadomo jednak, że tkanka tłuszczowa to
ku energii wynoszącym około 1700 2000 kcal wyda- nie tylko zwykły magazyn energii, ale też aktywny
tek energii związany z codzienną aktywnością ruchową uczestnik i modulator nie tylko własnego metabolizmu,
wynosi 15 30%; 10% wykorzystuje się na termogene- ale przede wszystkim kluczowy czynnik biorący udział
zę poposiłkową, a około 60 74% przypada na spoczyn- w metabolizmie energetycznym ważnych dla życia
kową przemianę materii. Udział aktywności ruchowej narządów, takich jak mózg, mięśnie (miesień serco-
w bilansie energetycznym jest zatem niewielki. wy) i wątroba [13].
Otyłość wtórna występuje natomiast w niektórych Adipocyty (komórki tłuszczowe) wpływają regulu-
chorobach endokrynologicznych, chorobach organicz- jąco przez 2 interaktywne mechanizmy:
www.endokrynologia.viamedica.pl
96
Ida Kinalska i wsp., Otyłość a zaburzenia przemiany węglowodanowej
 tkanka tłuszczowa spełnia rolę gruczołu wydziela-
nia wewnętrznego, syntezując i uwalniając wiele en-
Lipazy lipoproteinowej
dopeptydów regulujących metabolizm [14];
NadciS
nienie tętnicze
IL-6
 jądrowy receptor i czynnik transkrypcyjny (PPAR-gam-
Zapalenie
Angiotensynogenu
ma, peroxisome proliferator activated receptor gamma)
 który aktywuje kaskadę molekularnych następstw,
TNF-
Dyslipidemia
definiujących masę tkanki tłuszczowej i regulujących
magazynowanie tłuszczów i węglowodanów [15].
Wolnych kwasów
tłuszczowych
Adipsyny
Insuliny
Tkanka tłuszczowa jako gruczoł
Rezystyny
wydzielania wewnętrznego
Adiponektyny
Leptyny
Tkanka tłuszczowa odgrywa ogromna rolę w pro-
ADIPOCYM
Mleczanu
cesach metabolicznych. Wydziela wiele substancji
Miażdżyca
Cukrzyca typu 2
o kluczowym znaczeniu dla prawidłowego funkcjono-
PAI-1
wania odległych narządów i tkanek. Jest niezbędna
w procesie pokwitania i zachowania płodności.
gotowości prozakrzepowej
Substancje wydzielane przez tkankę tłuszczową
spełniają różne funkcje:
 leptyna, adiponektyna, angiotensynogen, rezysty- Rycina 2. Tkanka tłuszczowa jako gruczoł wydzielania wewnętrz-
nego; IL-6 (interleukine-6)  interleukina 6; TNF a (tumor ne-
na, estrogeny  endokrynną [16, 17];
crosis factor a)  czynnik martwicy guzów a; PAI-1 (plasmino-
 czynnik martwicy guzów a (TNF-a, tumor necrosis
gen activator inhibitor-1)  inhibitor tkankowego aktywatora pla-
factor a), PPAR-gamma, interleukina 6 (IL-6, inter-
zminogenu-1
leukin 6), insulinopodobny czynnik wzrostu-1 (IGF-1,
insulin groowth factor), białka rozkojarzające pro-
Kwasy tłuszczowe, prostaglandyny i ich pochodne
ces oksydacyjnej fosforylacji (UCPs)  parakrynną:
wykazują naturalne powinowactwo do receptorów
 lipaza lipoproteinowa (LPL, lipoprotein lipase), biał-
PPARg, zaś tiazolidinediony (leki) są ich syntetyczny-
ko pobudzające acylację (ASP, acylation-stimula-
mi ligandami.
ting protein), adypsyna  regulują metabolizm tri-
W cukrzycy typu 2 tiazolidinediony obniżają stęże-
glicerydów;
nie glukozy we krwi i zwiększają wrażliwość na insuli-
 inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu-1
nę poprzez różnicowanie adipocytów i wpływ na de-
(PAI-1, plasminogen activator inhibitor-1) wpływa na
pozyty tłuszczowe. Duże, oporne na insulinę adipocy-
procesy krzepnięcia;
ty zmieniają się w małe  bardziej wrażliwe na insuli-
 wolne kwasy tłuszczowe (FFA, free fat acids) [18]
nę. Zmienia się też dystrybucja tkanki tłuszczowej
(ryc. 2).
z trzewnej do obwodowej [20].
Te liczne substancje biorące udział w utrzymaniu
równowagi energetycznej u ludzi świadczą o komplek-
sowym powiązaniu wielu mechanizmów, od leptyny
Insulinooporność: mechanizm i mediatory
poczynając, a kończąc na działaniu cytokin i wolnych
kwasów tłuszczowych.
Otyłość wisceralna łączy się z ogromną liczbą czyn-
Tkanka tłuszczowa wykazuje ekspresję wielu recep- ników ryzyka miażdżycy i choroby niedokrwiennej ser-
torów o podstawowym znaczeniu dla procesów wzro- ca, które w sumie tworzą zespół metaboliczny, zaś
stu i różnicowania adipocytów i ich metabolizmu. Są
u podstawy tych wszystkich zaburzeń wydaje się leżeć
to receptory dla hormonów i cytokin, receptory układu
insulinooporność [21].
adrenergicznego umożliwiające kontrolę procesu lipo- W ostatnich latach wiele uwagi poświęca się jed-
lizy, receptory dla lipoprotein oraz receptory jądrowe:
nak endo- i parakrynnej funkcji adipocytów. Ponadto
PPARg, estrogenowe, androgenowe oraz receptory dla
metaboliczne zaburzenia związane z insulinooporno-
glikokortykoidów i witaminy D3 [19].
ścią nasilają w naczyniach krwionośnych proliferację,
Procesy te są pod kontrolą licznych genów między
stan zapalny i promują tworzenie płytek miażdżyco-
innymi regulujących działanie lipazy lipoproteinowej,
wych przez 2 podstawowe mechanizmy:
transport kwasów tłuszczowych i syntezę acetylo-CoA.
 fosfatydylinozytolo-3-kinazę (PI-3K) związaną z me-
www.endokrynologia.viamedica.pl
97
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2006, tom 2, nr 3
Rycina 3. Efekty stymulacji PI3 kinazy i kinaz MAP przez insulinę; Rycina 4. Efekty biologiczne leptyny; NPY (neuropeptide Y)
VEGF (vascular endothelial growth factor)  naczyniowo-śródbłon-  neuropeptyd Y; MSH (melanocyte-stimulating hormon)  hor-
kowy czynnik wzrostu; PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) mon melanotropowy; LHRH (luteinizing hormone-releasing hormo-
 inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu-1; ICAM-1 (in- ne)  hormon uwalniający hormon luteinizujący
tercellular adhesion molecule)  rozpuszczalna forma białka ad-
hezyjnego; MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1)  biał-
ko chemotaktyczne monocytów
potrzeb energetycznych organizmu (ryc. 4).
Bilans energetyczny i pobór pokarmu jest regulo-
tabolizmem zależnym od insuliny. Jej rola to trans- wany na poziomie podwzgórza przez liczne neuroprze-
port glukozy, synteza glikogenu i metabolizm lipi- kaz
niki, które powodują zmniejszenie lub zwiększenie
dów. Szlak ten odgrywa ważną rolę w procesach
poboru pokarmu. Neuropeptyd Y (NPY) zwiększa łak-
przeciwzapalnych i uwalnianiu tlenku azotu (NO,
nienie na pokarmy słodkie, natomiast apetyt na pokar-
nitric oxide), prowadząc do rozszerzenia naczyń;
my tłuste przypisuje się galaninie. Serotonina zwięk-
 kinazy proteinowe aktywowane mitogenem (MAP- sza poczucie sytości, co wykorzystuje się w leczeniu
kinazy) związane ze wzrostem komórek i procesa- otyłości (leki anorektyczne). Z kolei grelina jest pepty-
mi proliferacji oraz uwalniania endoteliny-1, co
dem produkowanym w żołądku na czczo i zwiększają-
w efekcie powoduje skurcz naczyń (ryc. 3).
cym łaknienie, natomiast w jelitach po przedostaniu
W stanie insulinooporności szlak związany z PI-3K jest
się do nich pokarmu nasila sekrecję cholecystokininy
zahamowany, podczas gdy szlak MAP-kinaz działa nor- i peptydu YY, które hamują apetyt.
malnie, prowadząc do namnażania komórek, nasilając stan
zapalny i promując tworzenie blaszek miażdżycowych [22].
W rozwoju insulinooporności dużą rolę odgrywają Rola czynników genetycznych
substancje wydzielane przez tkankę tłuszczową. Do w patogenezie otyłości
substancji tych nalezą: leptyna, TNF-a, IL-6, rezysty-
na, adiponektyna, a przede wszystkim produkt lipolizy Dotychczas nie znaleziono genu odpowiedzialne-
 wolne kwasy tłuszczowe (FFA) i wiele innych [23]. go za otyłość. Zidentyfikowano rzadkie zespoły gene-
tyczne związane fenotypowo z otyłością, jednak naj-
Leptyna jest produktem genu ob wydzielanym
częściej przyczyną otyłości nie jest defekt pojedyncze-
przez adipocyty. Hormon ten działając ośrodkowo
go genu, lecz mutacja dotycząca prawdopodobnie
przez podwzgórze, hamuje apetyt, zmniejsza pobór
energii i reguluje równowagę energetyczną. Leptyna zespołu różnych genów. Do genów predysponujących
zwiększa aktywność układu współczulnego, co powo- do otyłości należą między innymi geny receptora lep-
duje także zwiększenie wydatkowania energii na ter- tyny, receptora adrenergicznego beta-3, białek rozprzę-
gających, receptora insulinowego i wiele innych.
mogenezę, prowadząc do zmniejszenia masy ciała.
Główne zadanie leptyny to informowanie ośrodkowe- Istotną rolę w patogenezie otyłości przypisuje się
ostatnio genowi PPARg. Gen kodujący ten receptor jest
go układu nerwowego o ilości tłuszczu w ustroju, co
umożliwia dostosowanie żywienia i metabolizmu do zlokalizowany na krótkim ramieniu chromosomu 3
www.endokrynologia.viamedica.pl
98
Ida Kinalska i wsp., Otyłość a zaburzenia przemiany węglowodanowej
(3p25). Receptor PPARg wydaje się odgrywać centralną cji na świecie wykazują duże zróżnicowanie. Fakt ten
rolę w procesach metabolizmu lipidów i równowagi nie jest dostatecznie doceniany, choć ma ogromne
energetycznej oraz wrażliwości na insulinę. Do tej pory znaczenie dla występowania otyłości i jej powikłań.
znaleziono 4 mutacje tego genu, lecz tylko jedna wy- Tymczasem coraz więcej doniesień sugeruje, że
stępuje częściej (pro-12-ala), ma znaczenie praktycz- genetyczne różnice wśród ludzi są przyczyną prefe-
ne i prawdopodobnie wiąże się ze skłonnością do oty- rencji określonych pokarmów i sposobu odżywiania
łości [24, 25]. się [29]. Istnieje również korelacja między genami wa-
W poszukiwaniu genów-kandydatów badano licz- runkującymi nawyki żywieniowe, a to z kolei wpływa
ne inne defekty monogenowe. Wykazano związek in- na metabolizm ustroju i predyspozycje do gromadze-
sulinooporności, nadwagi i cukrzycy typu 2 z genem nia tłuszczu. Liczne badania epidemiologiczne wska-
kalpainy 10, kodującym Ca-zależną proteazę. Na pod- zują na istotny pozytywny związek między tłuszczem
stawie badań całego genomu opisano region wykazu- zawartym w diecie a masą ciała [30].
jący związek z cukrzycą typu 2 dla populacji amery-
kańskiej, niemieckiej i fińskiej. W ośrodku krakowskim
zidentyfikowano też kombinację haplotypu mającą Powikłania otyłości
związek z predyspozycją do cukrzycy typu 2 dla po-
Cukrzyca i otyłość jako problem społeczny są
pulacji polskiej [26].
Defekty monogenowe wiążące się z otyłością od- w Polsce wciąż niedostatecznie zauważone. Długotrwa-
noszą się najczęściej do funkcji receptora insulinowe- ły charakter tych chorób i związane z nimi powikłania
wymagają od chorego, jego rodziny, a także lekarzy
go, występują relatywnie rzadko i towarzyszą innym
defektom fenotypowym dziedziczonym w sposób do- i innych osób zajmujących się edukacją oraz instytucji
ochrony zdrowia odpowiednio ukierunkowanych dzia-
minujący lub recesywny [27].
łań. W większości krajów rozwiniętych zwalczanie oty-
Nowe dane wskazują, że obecność polimorfizmu
łości i jej powikłań jest ważnym problemem ogólno-
promotora genu TNF-a (G308A) i IL-6 (c-124G) u osób
społecznym, regulowanym przez osobne akty prawne
otyłych z upośledzoną tolerancją glukozy zwiększają
2-krotnie ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 w porów- i wspomaganym przez osobne budżety, organizacje
i programy o ogólnonarodowym charakterze, popie-
naniu z innymi genotypami. Mutacja promotora TNF-a
ranym przez całe społeczeństwo.
AG 308A wiąże się ze zwiększonym stężeniem TNF-a
w surowicy, zaś mutacja C 124G promotora IL-6 zwięk- Wiadomo powszechnie, że otyłość stanowi zagrożenie
dla zdrowia i życia. Najpoważniejsze zagrożenia dla osób
sza ryzyko insulinooporności [28].
otyłych to cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia,
Najczęściej genetyczne predyspozycje wykazują
a także miażdżyca i choroba niedokrwienna serca.
efekt plejotropowy i warunkują jednocześnie rozwój
U osób z otyłością i nadwagą częściej niż w popu-
otyłości, insulinooporności, nadciśnienia tętniczego
lacji ogólnej występują również różnego rodzaju no-
i cukrzycy. Jednak końcowy efekt działania genów
zależy od ich współdziałania z czynnikami środowi- wotwory: rak sutka, endometrium, gruczołu krokowe-
go oraz jelita grubego. Związek raka sutka i raka en-
skowymi.
Występowanie otyłości obejmuje cały świat, stano- dometrium z otyłością potwierdzono w wielu badaniach
klinicznych. Mechanizm rozwoju nowotworu wiąże się
wiąc coraz większy problem medyczny, ekonomiczny
prawdopodobnie ze wzrostem stężenia estrogenów
i socjologiczny. Walka z tym problemem jest trudna,
ponieważ przyczyny otyłości nie są jasno zdefiniowa- bez jednoczesnego wzrostu stężenia gestagenów.
ne i niedostatecznie zrozumiane. Zgromadzono jed- Przyczyną wzrostu stężenia estrogenów jest zaś zwięk-
szona konwersja androgenów do estrogenów w tkan-
nak wiele dowodów świadczących o genetycznym
ce tłuszczowej, w wyniku działania aromatazy
uwarunkowaniu nawyków żywieniowych i tendencji do
 enzymu odpowiedzialnego za tę konwersję, a także
spożywania większej lub mniejszej porcji energii oraz
o możliwych interakcjach między czynnikami genetycz- obniżenia stężenia białka wiążącego hormony płcio-
we (SHBG, sex hormone binding globulin) w wyniku
nymi a środowiskowymi, które mogą rzucać nowe
światło na temat patogenezy otyłości i jej metabolicz- insulinooporności i hiperinsulinemii. U otyłych kobiet
obserwuje się również często zespół policystycznych
nych powikłań.
jajników (PCO, polycystic ovarian syndrome), charak-
Genetyczne uwarunkowania sposobu odżywiania
i ich relacja do otyłości mają ogromne znaczenie. Od- teryzujący się zaburzeniami metabolizmu węglowoda-
powiednio zbilansowana dieta warunkuje zdrowie i pra- nów, insulinoopornością, zaburzeniami miesiączkowa-
widłowy styl życia. Nawyki żywieniowe wśród popula- nia, niepłodnością i hirsutyzmem.
www.endokrynologia.viamedica.pl
99
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2006, tom 2, nr 3
U osób otyłych nadmierne magazynowanie tłusz- cza u młodych mężczyzn.
czu dotyczy nie tylko tkanki podskórnej i trzewnej, Jak już wspomniano, oprócz zagrożeń zdrowot-
tłuszcz gromadzi się także w wątrobie. U około 70% nych, otyłość wiąże się często z istotnymi problemami
otyłych osób występuje stłuszczenie wątroby. Kiedy natury psychologicznej i społecznej, takimi jak: niska
tłuszcz stanowi 5 10% masy wątroby występuje nieal- samoocena, izolacja społeczna, a nawet kłopoty z za-
koholowe zapalenie wątroby (NAFLD, non-alcoholic fat- trudnieniem.
ty liver disease). Tłuszcz nagromadzony w obrębie tkan- W otyłości obserwuje się ponadto zaburzenia hor-
ki wątrobowej działa toksycznie i powoduje zmiany po- monalne, takie jak:
dobne jak w przewlekłym alkoholizmie. U około 3%  nieprawidłowe wydzielanie insuliny ze wzrostem in-
chorych z NAFLD rozwijają się objawy marskości wą- sulinooporności;
troby.  nadczynność osi podwzgórzowo przysadkowo
Ponadto w otyłości częściej występują: kamica wą-  nadnerczowej;
trobowa, choroby stawów (zmiany zwyrodnieniowe  niedobór testosteronu u mężczyzn i jego nadmiar
stawów, zaburzenia statyki kręgosłupa, rwa kulszo- u kobiet;
wa) i choroby naczyń żylnych. Ostatnio coraz czę-  niedobór hormonu wzrostu.
ściej obserwuje się także chorobę obturacyjną płuc Ryzyko wystąpienia chorób związanych z otyłością
związaną z nieprawidłowym stosunkiem wentylacji do w dużej mierze zależy nie tylko od stopnia otyłości, ale
perfuzji, hipoksemią i hiperkapnią oraz bezdechem głównie od rozmieszczenia tkanki tłuszczowej. Ryzy-
sennym [31]. ko związane z typem brzusznym otyłości dotyczy głów-
Uważa się, że kobiety są bardziej podatne na roz- nie rozwoju cukrzycy, nadciśnienia tętniczego
wój otyłości. Problem ten wiąże się z okresem pokwi- i miażdżycy. Typ otyłości pośladkowo-udowy predys-
tania u dziewcząt, a także z porodami i okresami kar- ponuje natomiast do nowotworów hormonozależnych:
mienia. Każda kolejna ciąża przyczynia się do zwięk- macicy, jajnika, sutka oraz przewodu pokarmowego.
szenia masy ciała matki o około 12%. Menopauza Zgodnie z wynikami badań prowadzonych przez
i zmiany czynności hormonalnej powodują, podobną Światową Organizację Zdrowia (WHO, World Health
jak u mężczyzn, tendencję do odkładania się tkanki Organization) w otyłości 3-krotnie częściejwystępuje:
tłuszczowej na brzuchu. Wynika to z obniżenia stęże- cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe
nia estrogenów i wzrostu stężenia testosteronu. W okre- i kamica wątrobowa, 2 3-krotnie częściej  choroba
sie menopauzy ogromną rolę odgrywają również czyn- niedokrwienna serca, dna moczanowa i choroba zwy-
niki psychospołeczne, często wiążące się z zakończe- rodnieniowa stawów, 1 2 razy częściej  nowotwory,
niem aktywności zawodowej. Nie bez znaczenia jest PCO, zaburzenia płodności i wady wrodzone płodu.
też estetyczny wygląd kobiety, która często nie akcep- Nic więc dziwnego, że otyłość skraca oczekiwaną
tuje swej sylwetki i wpada w depresję, która z kolei długość życia. Epidemia otyłości obserwowana sze-
nasila otyłość. Mężczyz
ni zwykle mniej zwracają uwa- roko na świecie stała się obecnie jednym z głównych
gę na swój wygląd. Jednak brzuszny typ otyłości zwięk- wyzwań dla organizacji zajmujących się opracowaniem
sza zagrożenie chorobą niedokrwienną serca, zwłasz- i realizacją prozdrowotnych standardów życia.
5. Siedel J.C.: Time trends in obesity: an 11. Lederman S.A., Akabas S.R., Moore B.J.:
Pi ś mi enni ct wo
epidemiological prospective. Horm. Preventing Childhood obesity: A Natio-
Metab. Res. 1997; 29: 155 158. nal Conference Focusing on Pregnan-
1. Morris J.N.: Occupation and corona- 6. WHO MONICA project: MONICA Man- cy, Infancy, and Early Childhood Fac-
ry heart disease. Arch. Intern. Med. nual. Revised edition, Genewa.World tors. Pediatrics 2004; 114: 1139 1145.
1959; 104: 903 907. Health Organisation. Cardiovascular 12. Ramsay T.G.: Fat cells. Endokrynol. Me-
2. Vague J.: The degree of masculi- Disease Unit 1990. tab. Clin. North Am. 1996; 25: 647 649.
ne differentiation of obesities: a 8. Fiegal K.M., CarollM.D., Kuczmarski M.J., 13. Kowalska I. (red.): Tkanka tłuszczowa
factor determining predisposition Johnson C.L.: Overweight and obesi- jako gruczoł wydzielania wewnętrzne-
to diabetes, atherosclerosis, gout, ty in the United States: prevalence and go. Patofizjologia i następstwa klinicz-
and uric calculous disease. 1956. trends. Int. J. Obes. 1998; 22: 39 47. ne insulinooporności. 2005: 71 89.
Nutrition 1999; 15 (1): 89 90; dys- 7. Rywik S., Pająk A., Broda G, Szcześkow- 14. Fruhbeck G., Gomez Ambrosi J., Mu-
kusja 91. ska D., Rywik T.: Częstość występowania ruzabal F.J., Burrel M.A.: The adipo-
3. Lakka H.M., LakkaT.A., Tuomilehto J., nadwagi i otyłości w wybranych popula- cyte: a model for interaction of endo-
Salonen J.T.: Abdominal obesity is as- cjach Polski POL MONICA BIS projekt. Me- krine and metabolic signaling in ener-
sociated with inceased risk of acute dycyna metaboliczna 2003; VII: 8 15. gy metabolism regulation. Am. J. Phy-
coronary events in men. Eur. Heart J. 9. Lee Y.H., Pratley R.E.: The evolving siol. Endocrinol. Metab. 2001; 280:
2002; 23: 705 713. role of inflamation in Obesity and the E827 E847.
4. Prineas R.J., Folsom A.R., Kaye S.A.: Metabolic Syndrome Current Diabetes 15. Celi F.C., Schuldiner A.R.: The role of
Central adiposity and increased risk Reports 2005; 5: 70 75. Peroxysome Proliferator  activated
of coronary artery disease mortality in 10. Tatoń J.: Postępowanie w cukrzycy Receptor gamma in Diabetes and
older women. Ann. Epidemiol. 1993; typu 2 oparte na dowodach PZWL Obesity. Current Diabetes Reports
3: 35 41. 2002: 14 15. 2003; 2: 179 185.
www.endokrynologia.viamedica.pl
100
Ida Kinalska i wsp., Otyłość a zaburzenia przemiany węglowodanowej
16. Considine R.: Regulation of leptin pro- Obesity. Current Artherosclerosis Re- a Polish population. Eur. J. Endocri-
duction. Rev. Endokrynol. Metab. Di- ports 2004; 6: 424 431. nol. 2002; 146: 695 699.
sord. 2001; 2 (4): 357 363. 22. Hotamisligil G.S.: Inflamatory Pathways 27. Krętowski A., Myśliwiec J.: Rola czyn-
17. Shuldiner A.R., Yang R., Gong D.W.: and insulin action. Int. J. Obes. Relat. ników genetycznych w patogenezie
Resistin, obesity and insulin resistan- Metab. Disord. 2003; 27: S53 S55. otyłości. Patofizjologia i następstwa
ce  the emerging role of the adipo- 23. Di Marzo V., Matias I.: Endocannabi- kliniczne insulinooporności. Kinalska I.
cyte as an endocrine organ. N. Engl. noid control of food intake and ener- (red.). 2005: 1 15.
J. Med. 2001; 1, 345 (18): 1345 1346. gy balance. Nature Neuroscience 28. Dandona P., Aljada A., Bondyopadhy-
18. Boden G.: Role of free fatty acids in 2005; 8: 585 589. ay A.: Inflamation: the link between in-
the pathogenesis of insulin resistance 24. Keller K., Piertobelli A., Must S., Faith sulin resistance, obesity and diabetes.
and NIDDM Diabetes 1997; 46: 3 10. M.S.: Genetics of Eating and its Rela- Trends Immunol. 2004; 25: 4 7.
19. Desfergne B., Wahli W.: Peroxysome- tion to obesity. Current Arteriosclero- 29. Faith M.S., Johnson S.L., Allison
proliferator-activated receptors: nucle- sis Reports 2002; 4: 176 182. D.B.: Putting the  behavior into the
ar comntrol of metabolism. Endocry- 25. Ristow M., Muller Wieland D., Pfeifer behavior genetics of obesity rese-
nol. Rev. 1999; 20: 649 688. A. i wsp.: Obesity associated with a arch. Behav. Genet. 1997; 27: 423
20. Adams M., Montague C.T., Prins J.B. mutation a genetic regulator of adipo-  439.
i wsp.: Activators of peroxisome proli- cyt differentiation. N. Eng. J. Med. 30. Lissner L., Heitmann B.L., Bengtson C.:
ferator-activated receptor gamma have 1998; 339: 953 959. Population studies of diet and obesi-
depot-specific effects on human pre- 26. Małecki M., Moczulski D.K., Klupa T., ty. Br. J. Nutr. 2000; 83: S21 S24.
adipocyte differentiation. J. Clin. Invest Wanic K., Cyganek K., Frey J., Sieradz- 31. Pi-Sunyer F.X.: The obesity epidemic
1997; 100: 3149 3153. ki J.: Homozygous combination of cal- pathophysiology and consequences of
21. Ferroni P., Basili S., Falco A., Davi G.: pain 10 gene haplotypes is associa- obesity Obesity Res. 2002; 10 (supl. 2):
Inflamation, Insulin resistance and ted with type 2 diabetes mellitus in 97S 104S.
www.endokrynologia.viamedica.pl
101