IMMUNOLOGIA NARZ
DOWA.
CHOROBY STAWÓW
TA
A IMMUNOLOGICZNEGO
JULIA MILLER
 TA
O
IMMUNOLOGICZNE?
- (przewlekły) stan zapalny stawu
(najczęściej obejmujący więcej niż jeden
staw, często polyarthritis)
- ujemny wynik rutynowego badania
bakteriologicznego mazi stawowej
- odpowiedz
na terapię immunosupresyjną
PODZIAA
ZE WZGL
DU NA ZMIANY
RADIOLOGICZNE
NIEEROZYJNE
EROZYJNE
ZAPALENIE EROZYJNE ZAPALENIE NIEEROZYJNE
" Idiopatyczne zapalenie wielostawowe
(typ I  IV)
- Reumatoidalne
zapalenie stawów
" Toczeń rumieniowaty układowy
" poszczepienne
- Zapalenie
wielostawowe u
" polekowe
Greyhoundów
" Polyarthritis / polymyositis (np. Spaniele)
" Polyarthritis / meningitis (wyżły weimerskie,
boksery, berneńskie psy pasterskie,
pointery)
" syndrom Sj�grena (arthritis,
keratoconjunctivitis sicca, xerostomia)
" Zapalenie stawów młodych Akita Inu
" rodzinna gorączka psów rasy Shar-pei
" Limfocytarno-plazmocytarne zapalenie
stawów kolanowych
REUMATOIDALNE ZAPALENIE
STAWÓW
- najczęstsza forma erozyjnego zapalenie stawów
- dotyczy głównie małych psów w średnim wieku
Day MJ  Clinical Immunology of the Dog snd Cat
Manson Publishing 2008
www.handicappedpets.com
PATOGENEZA RZS
odkładanie się kompleksów immunologicznych (III)
masywny naciek zapalny i niszczenie chrząstki
stawowej (limfocyty, plazmocyty, neutrofile, makrofagi) (IV)
rozplem fibroblastów z wytworzeniem ziarniny
penetrującej chrząstkę i kość ( pannus )
przeciwciała przeciwko kolagenowi (przyczyna? skutek?)
Day MJ  Clinical Immunology of the Dog and Cat Manson Publishing 2008
OBJAWY RZS
v�zapalenie wielostawowe, często symetryczne, obejmujące
głównie stawy kończyn
v�czasem zajęte też połączenia stawowe kręgosłupa
v�kulawizna o zmiennym natężeniu
v�sztywność chodu, nasilająca się po odpoczynku
v�ból stawów, ograniczenie ruchomości, gorący obrzęk tkanek
miękkich, krepitacja
v�w zaawansowanych przypadkach deformacja (aż do
nadwichnięć) stawów nadgarstka , stępu lub palców
v�czasami: gorączka, anoreksja, obwodowa limfadenopatia,
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
1. Sztywność stawów
2. Ból przy badaniu przynajmniej jednego stawu
3. Cechy zapalenia stawów przez przynajmniej 3 miesiące
4. Obrzęk tkanek miękkich
5. Typowe zmiany radiologiczne ( destrukcja podchrzęstnej tkanki kostnej,
nieregularna powierzchnia chrząstki, zwapnienie tkanek miękkich wokół stawu,
zmiany szerokości szpary stawowej, uszkodzenie kości ze znaczną deformacją
stawu)
6. Zwiększona ilość płynu stawowego
7. Symetryczne deformacje stawów dalszych odcinków kończyn
8. Pozytywny wynik badania w kierunku czynnika reumatoidalnego
9. Charakterystyczne zmiany w błonie maziowej
10. Objawy pozastawowe (limfadenopatia, zapalenie ścięgien)
5x tak : podejrzenie choroby
7x tak : definitywna diagnoza
LABORATORYJNA
DIAGNOSTYKA RZS
�� badanie mazi stawowej:
�� jałowy posiew
�� 6-90 x 103 /ul leukocytów (głównie neutrofile, ale też makrofagi,
limfocyty, plazmocycty)
�� obniżona lepkość mazi stawowej
�� ewent. biopsja maziówki
�� test w kierunku ANA  ujemny
�� test w kierunku CRF  dodatni
(w 70% przypadków)
Day MJ  Clinical Immunology of the Dog snd Cat Manson Publishing 2008
LECZENIE/PROGNOZA
v� Prognoza ostrożna do złej (w zależności od stopnia uszkodzenia
stawu)
v� Terapia:
ż� NSAIDS - efekt p/bólowy i/lub p/zapalny
lub
ż� Leki sterydowe  spowolnienie postępu choroby  głównie jeśli
występują objawy ogólne
ż� Sole złota
- i.m.: sodium aurothiomalate (Myocrisin�) (0,5mg/kg 1/tyg przez 6
tyg.)
- p.o.: Auranofin� (0.05 2.0 mg/kg q12h)
U kotów stosowana czasem terapia kombinacyjna:
leflunomid A + metotreksat
ZAPALENIA NIEEROZYJNE
Brak zmian erozyjnych w stawach
Brak destrukcji podchrzęstnych, kostnych struktur stawu
Główna oś patogenezy:
a) odkładanie się kompleksów immunologicznych (III
typ) z aktywacją dopełniacza i uwolnieniem
czynników chemotaktycznych, przyciągających
neutrofile
b) naciek komórek zapalnych (IV typ)  limfocytów T, B, makrofagów ą�
produkcja cytokin przez komórki infiltrujące i synoviocyty,
uwalniania metaloproteinaz ą� nasilenie stanu zapalnego
NIEEROZYJNE ZAPALENIE STAWÓW
W PRZEBIEGU TOCZNIA UKA
ADOWEGO
- spowodowane odkładaniem się kompleksów
immunologicznych (szerzej omówione przy okazji
omawiania chorób systemowych)
NIEEROZYJNE ZAPALENIE STAWÓW
POLYARTHRITIS/POLYMYOSITIS
POLYMYOSITIS
POLYARTHRITIS
- obrzęk i ból przy - zanik mięśni, ból przy
omacywaniu stawów omacywaniu (najczęściej
kończyn mm. kończyn,
przykręgosłupowe,mm.
- gorączka i uogólniona
głowy)
limfadenopatia
- biopsja mięśni: degeneracja
- cytologia mazi stawowej:
włókien mięśniowych,
WBC: 20 80 x 103 /ul
naciek neutrofili,
makrofagów, limfocytów i
- możliwa leukocytoza i
komórek plazmatycznych
hypergammaglobulinemia
- wzrost poziomu kinazy
kreatyninowej,
dehydrogenazy
mleczanowej
Agresywna terapia immunosupresyjna (kombinacja leków sterydowych i cytostatyków
NIEEROZYJNE ZAPALENIE STAWÓW
POLYARTHRITIS/MENIGITIS
- zespół objawów notowany u wyżłów
weimarskich, niemieckich pointerów, bokserów,
berneńskich psów pasterskich, nowofunlandów i
akita inu
- ból stawów, sztywność chodu połączona z
bólem w okolicy karku
NIEEROZYJNE ZAPALENIE STAWÓW
 JATROGENNE
Poszczepienne
ż� najczęściej dotyczy to kociąt (możliwy związek ze szczepieniem przeciwko
caliciwirusowi)
ż� notowana także u szczeniąt
ż� kulawizna jest często przejściowa, trwająca 24-48h (do 5-7 dni).
Polekowe
" składowa ogólnej reakcji, obejmującej zmiany skórne, gorączkę,
limfadenopatię, zapalenie naczyń
" sulfonamidy, linkomycyna, erytromycyna, cefalosporyna, penicylina
" objawy 5-20 dni po ekspozycji na lek (szybciej przy powtórnym podaniu)
" szybka poprawa po wycofaniu leku, czasem koneiczna terapia niskimi
dawkami kortykoseroidów
NIEEROZYJNE ZAPALENIE STAWÓW (ZS)
IDIOPATYCZNE POLYARTHRITIS
Najczęściej rozpoznawane zapalenie wielostawowe u psów i kotów
(58-83%)
TYP I: bez choroby towarzyszącej
TYP II: z jednoczesnym występowaniem choroby zakaz
nej w
innych narządach/układach
TYP III: związany z chorobą przewodu pokarmowego
TYP IV: związany z odległym procesem nowotworym
TYP I
W około 50 % przypadków zapalenia stawów tła
immunologicznego nie jest możliwe określenie żadnej
dodatkowej przyczyny.
TYP II
W ok 25% przypadków zapalenie stawów związane z
występowaniem choroby infekcyjnej poza stawem, mimo, że
z mazi stawowej nie są izolowane patogeny
- infekcje układu oddechowego, moczowego, zębów, uszu,
skóry
- lejszmanioza, ehrlichioza, anaplazmoza, borrelioza
- bakteryjne zapalenie wsierdzia
TYP III
Zapalenie stawów związane ze zmianami w przewodzie
pokarmowym: być może zwiększenie przepuszczalności
bariery jelitowej dla potencjalnych antygenów stymuluje
powstawanie kompleksów immunologicznych
TYP IV
Zapalenie stawów związane z procesem nowotworowym
toczącym się poza stawami. Być może stymulują one ukłąd
immunologiczny, powodując między innymi nasilone
tworzenie kompleksów Ig.
Rak płaskonabłonkowy, gruczolakorak gruczołu mlekowego,
mięśniak gładkokomórkowy, guz podstawy serca, złośliwy
nowotwór jądra
OBJAWY IPA
- brak jasnych predyspozycji rasowych
- typowe objawy zapalenia wielostawowego: sztywność
chodu, kulawizna, niechęć do ruchu
- ból stawów przy omacywaniu, czasem zwiększenie ilości
płynu stawowego
- najczęściej obejmuje stawy nadgarstka, stępu, kolan, łokci
- ból kręgosłupa jeśli zajęte także połączenia
międzykręgowe
- objawy ogólne: anorkesja, utrata wagi, gorączka, apatia,
limfadenopatia
- w 25% przypadków: tylko objawy ogólne (ważna diagnoza
różnicowa  gorączki niewiadomego pochodzenia )!!!
DIAGNOSTYKA ZAPALENIA STAWÓW TA
A
IMMUNOLOGICZNEGO
HEMATOLOGIA/BIOCHEMIA:
leukocytoza z neutrofilią (24% do 69%)
leukopenia (8% do 24%),
łagodna anemia (15% do 35%),
łagodna trombocytopenia (8% do 27%)
wzrost AP (10% do 60%)
hypoalbuminemia (7% do 27%)
podniesiony stosunek białko:kreatynina w moczu (7% to 30%)
Dodatkowe zmiany, takie jak przesunięcie w lewo, silna
anemia, silna trombocytopenia, hemoliza, duże odchylenia
oznaczeń biochemicznych (nerki i/lub wątroba) wskazują na
konieczność poszukiwania choroby systemowej (zakaz
nej,
autoagresji)
DIAGNOSTYKA ZAPALENIA STAWÓW TA
A
IMMUNOLOGICZNEGO
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA
RTG kluczowe dla wykluczenia innych przyczyn patologii w
obrębie stawów/kości (panostitis, choroba zwyrodnieniowa
stawów, zerwanie więzadeł, dysplazja stawów itp.)
Ocena zmian: erozyjne/nieerozyjne
Ocena ewentualnej niestabilności w stawach
Ocena obrzęku tkanek miękkich, zmian szerokości szpary
stawowej
DIAGNOSTYKA ZAPALENIA STAWÓW TA
A
IMMUNOLOGICZNEGO
BADANIE IMMUNOLOGICZNE:
Krążące kompleksy immunologiczne: często wzrost
ANA: wykluczenie/potwierdzenie SLE  wykonać u
wszystkich psów zaburzeniami systemowymi
CRF: potwierdzenie/wykluczenie RZS
DIAGNOSTYKA ZAPALENIA STAWÓW TA
A
IMMUNOLOGICZNEGO
BADANIE MAZI STAWOWEJ:
Prawidłowy płyn stawowy:
przejrzysty, kleisty, ilość w zdrowym stawie< 0.1 do 0.25 ml,
<3,000 kom/�l (głównie momonuklerane), białko < 2.5 g/dl
W przypadkach IMPA: zwiększona ilość rzadkiej, mętnej mazi,
białko zazwyczaj > 2.5 g/dl, komórki > 3,000 /�l (4,000 to
300,000 kom/�l.)
Analiza mikroskopowa: > 2 kom/hpf
Posiew mazi stawowej w celu wykluczenia bakteryjnego
arthritis.
DIAGNOSTYKA ZAPALENIA STAWÓW TA
A
IMMUNOLOGICZNEGO
BADANIE W KIERUNKU CHORÓB ZAKAy
NYCH
Serologia i/lub PCR
Borrelia, Rickettsia, Ehrlichia, Anaplasma, Leishmania
WYKLUCZENIE INNYCH CHORÓB& .
(USG jamy brzusznej, RTG kości długich, RTG klatki
piersiowej, badanie moczu&
DIAGNOSTYKA ZAPALENIA STAWÓW TA
A
IMMUNOLOGICZNEGO
BADANIA DODATKOWE:
Biopsja mięśni (polyarthritis-polymyositis)
Biopsja maziówki (zmiany w erozyjnym zapaleniu przed
pojawieniem się zmian radiologicznych)
Badanie CSF (polyarthritis-meningitis): podwyższony poziom
białka, obecność WBC
Symetryczne zapalenie wielostawowe
Wg. Day MJ, 2008
Maz
stawowa jałowa, naciek leukocytów, obniżenie lepkości mazi
Zmiany nieerozyjne
Zmiany erozyjne na RTG
Niewielki rozrost kosmków błony maziowej
Przerost kosmków błony maziowej (HP)
Naciek neutrofili, limfocytów i plazmocytów
Naciek lifmocytarno-plazmocytarny
RF Dodatkowo: polymyositis, choroba
ANA 
ANA+ zakaz
na, choroba p.pok. nowotwór,
RF +
możliwe RF-
możliwe RF-
możliwe niskie miano ANA
możliwe niskie miano ANA
SLE
RZS
Biopsja mięśni:
Powtórzyć serologię Powtórzyć serologię za
polymyositis
za 2-3 tygodnie bez 2-3 tygodnie bez
leczenia leczenia
ANA- ANA-
ANA+ ANA- RF- RF-
RF+
Idiopatyczne polyarthritis/ Idiopatyczne polyarthritis
RZS SLE
polyarthritis typ I polymyositis typ II-IV
TERAPIA
Typ I: leki immunosupresyjne + immunomodulujące
TYP II  IV : leczenie choroby podstawowej + ewent.leki
immunosupresyjne lub immunomodulujące
MONITORING LECZENIA
Ocena kliniczna
Badanie mazi stawowej
CRP  przydatny element monitorowania postępów leczenie
w IMPA u psów
Monitorowanie pod kątem efektów ubocznych terapii!!