NOWOTWORY Journal of Oncology
2013, volume 63, number 5, 368 374
DOI: 10.5603/NJO.2013.0032
� Polskie Towarzystwo Onkologiczne
ISSN 0029 540X
Artykuł przeglądowy " Review article www.nowotwory.viamedica.pl
Narodowe strategie zwalczania nowotworów:
doświadczenia, struktura, dobre praktyki
Adam Kozierkiewicz1, Jacek Jassem2
Polski system opieki onkologicznej wymaga opracowania kompleksowej strategii. W niniejszym opracowaniu przed-
stawiono przegląd strategicznych dokumentów dotyczących zwalczania nowotworów, które powstały w ostatniej
dekadzie w innych krajach europejskich. Z analizy tych dokumentów wynika w szczególności, że 1) definiowanie
strategii wymaga dobrego rozpoznania i diagnozy sytuacji, wraz z przyczynami niedomagań obecnego stanu,
2) należy dobrze zdefiniować cele strategiczne i rozróżnić je od planowanych działań, 3) konieczny jest jasny podział
ról w realizacji strategii, 4) przydatne jest wskazanie zasobów, w tym finansowych, niezbędnych do realizacji strategii.
National strategies for cancer control: the experiences, structure, good practice
Polish system of oncological care necessitates the development of comprehensive strategy. This article reviews stra-
tegic cancer control documents, which were developed in the past decade in other European countries. Observation
and analysis of the documents lead to following conclusions: 1) defining a strategy requires good assessment and
diagnosis of the present situation, including detection of main causes of shortcomings, 2) the goals and objectives
should be well defined and logically distinguished from actions, 3) there is a need for clear distribution of roles of
different actors in the strategy execution, 4) it is useful to indicate resources, including financial resources, which are
necessary in the strategy execution.
NOWOTWORY Journal of Oncology 2013; 63, 5: 368 374
Słowa kluczowe: zwalczanie nowotworów, strategia, zdrowie publiczne
Key words: cancer control, strategy, public health
organizacji, jej zdolności do wykorzystywania swych moż-
Wstęp
Istnieje wiele definicji strategii, jak również wiele uza- liwości oraz prawdopodobieństwa odniesienia sukcesu [2].
sadnień dla jej tworzenia. Strategie tworzone są dla róż- Strategie są najczęściej programami ogólnymi, ukierun-
nych organizacji; dla przedsiębiorstw, instytucji publicz- kowanymi na możliwie pełne wykorzystanie potencjału
danego systemu dla osiągnięcia założonych celów [3].
nych, regionów, krajów czy nawet grup krajów i narodów.
Orędownikami tworzenia strategii w obszarze zwalczania
Historia oraz zręby koncepcji myślenia strategicznego oraz
nowotworów są: Światowa Organizacja Zdrowia [4], Wspólnota
taktycznego tkwią w wojskowości i wynikają z konieczności
Europejska [5] oraz międzynarodowe organizacje pozarządowe
skoordynowania działania wielu ludzi i ich zespołów w celu
[6, 7]. Z natury rzeczy strategia zwalczania nowotworów powin-
osiągnięcia zamierzonego celu.
na się odnosić do wielu aspektów i dziedzin życia społecznego,
Strategia wyraża długoterminowe cele organizacji
a także do wielu organizacji i instytucji. Tym samym strategia
ujętych w programy i plany, a także przedstawia alokację
taka powinna być łącznikiem w zarządzaniu wielu podmiotów;
niezbędnych do ich realizacji zasobów [1]. Strategia stanowi
wspólnym mianownikiem i spoiwem ich działalności.
również wzorzec decyzji dotyczących pozycji i tożsamości
1
JASPERS, Eurpejski Bank Inwestycyjny*
2
Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii
Gdański Uniwersytet Medyczny
*Opinie wyrażone przez autora w niniejszym materiale mają charakter osobisty i mogą nie odzwierciedlać stanowiska EIB
368
Rycina 1. Szeroka strategia zwalczania nowotworów oraz NPZChN jako element interwencyjny
Dyskusje prowadzone od kilku lat w środowisku pol- Doświadczenia europejskie w zakresie
skich onkologów, pozarządowych organizacji pacjentów
krajowych planów i strategii zwalczania
a także polityków prowadzą do wniosku, że polski system
nowotworów
zwalczania nowotworów wymaga opracowania komplek-
Istnieje wiele międzynarodowych doświadczeń dotyczą-
sowej strategii. Strategia taka powinna być zorientowana
cych tworzenia i implementacji planów i strategii zwalczania
na zwalczanie nowotworów, czyli działania z zakresu zapo- nowotworów. Poszczególne organizacje międzynarodowe,
biegania, wczesnego wykrywania, leczenia oraz zmniejsza- z różnym mandatem, proponują także własne podejścia
nia skutków choroby (burden) związanych z nowotworami.
metodyczne do tworzenia strategii. Narodowe strategie lub
Strategia powinna obejmować zadania systemu ochrony
plany zwalczania nowotworów mają różny charakter i poję-
zdrowia, ale także takie obszary życia społecznego, jak edu- cia te zdecydowanie nie oznaczają jednorodnych tworów.
kacja, nauka czy inwestycje, które w pewnej perspektywie
Różne są także losy, w tym efekty takich planów.
wpływają na zwalczanie nowotworów. Strategia powinna
Z raportu Imperial College w Londynie wynika, że w roku
być drogowskazem odnośnie priorytetów dla władzy pu- 2009 spośród 27 państw Europy objętych analizą, 16 po-
blicznej i wszystkich osób oraz organizacji mających wpływ
siadało strategie lub narodowe plany zwalczania raka. Te
na zwalczanie nowotworów, począwszy od służb nadzoru
państwa to:
środowiskowego, sanitarno-epidemiologicznych, bezpie-  Belgia (B)
czeństwa i higieny pracy, poprzez diagnostykę i leczenie,
 Dania (DK)
aż po działalność opieki społecznej i systemu ubezpieczeń
 Anglia (EN), Walia (C), Szkocja (CAL), Irlandia Północna
społecznych (w Polsce ZUS, KRUS).
(N IRL)
W tym kontekście strategia zwalczania nowotworów jest
 Estonia (EE)
czym innym niż obecnie realizowany Narodowy Program
 Francja (F)
Zwalczania Chorób Nowotworowych (NPZCN). Zarządzany
 Węgry (H)
przez Ministerstwo Zdrowia NPZCN stworzony został i działał
 Irlandia (IRL)
jako program interwencyjny, uzupełniający z dodatkowych
 Włochy (I)
środków z budżetu państwa najistotniejsze braki w systemie
 Polska (PL) (tutaj uwzględniono NPZChN)
zwalczania nowotworów, takie jak badania przesiewowe czy
 Litwa (LT)
niedobory aparatury do radioterapii. NPZCN nie wytyczał
 Malta (MT)
jednak kierunków dla wszystkich podmiotów, organizacji
 Holandia (H)
i instytucji zajmujących się zwalczaniem raka. To zadanie po-  Norwegia (N)
winno być wypełniane w przyszłości przez strategię. Relację
 Portugalia (P)
pomiędzy strategią a NPZCN przedstawiono na rycinie 1.
 Hiszpania (E)
W niniejszym opracowaniu pojęcie  strategia zwalczania
 Szwajcaria (CH)
nowotworów oznacza zatem program scharakteryzowany
przez WHO [8] jako  program zdrowia publicznego, zapro- Podsumowanie zawartości planów
jektowany w celu zmniejszenia zapadalności i umieralności
1. W większości przypadków analizowanych strategii i pla-
z powodu chorób nowotworowych oraz poprawy jakości
nów ich zawartość można podzielić na następujące ka-
życia chorych na nowotwory, poprzez systematyczne i zrów-
tegorie:
noważone interwencje oparte na dowodach naukowych
a) analiza obecnej sytuacji,
(EBM), obejmujące zapobieganie, wczesne wykrywanie,
b) cele: główny i szczegółowe,
rozpoznawanie, leczenie i opiekę paliatywną, z najlepszym
c) zadania i rekomendacje,
wykorzystaniem dostępnych zasobów .
d) finansowanie, ich z
ródła i szacowane wielkości,
369
 e) mierzalne wskaz
niki i docelowe wartości, 7. W działaniach interwencyjnych dotyczących zdrowia
f) harmonogram. publicznego wskazywano najczęściej na:
Jedynie polski plan nie zawierał analizy sytuacji, za to a) profilaktykę pierwotną, głównie poprzez ograniczenie
jako jedyny miał postać aktu prawnego. zachowań szkodliwych dla zdrowia, takich jak palenie
2. Wszystkie plany miały jasno zdefiniowane cele, zwykle tytoniu, nadużywanie alkoholu, niewłaściwa dieta,
w postaci ograniczenia zapadalności na niektóre nowo- brak aktywności fizycznej, narażenie na promienie
twory, zmniejszenia umieralności, poprawy jakości życia słoneczne, czynniki związane ze środowiskiem pracy;
chorych oraz osób po przebytej chorobie, zmniejszenia b) profilaktykę wtórną  badania przesiewowe raka
nierówności w dostępie do leczenia oraz poprawy sku- piersi i szyjki macicy (we wszystkich krajach), jelita
teczności i ekonomicznej efektywności leczenia. grubego (w 10 z 19).
3. Organizacja systemu zwalczania nowotworów na po- 8. Zmiany w systemie dostarczania świadczeń, głównie
ziomie makro zajmuje ważną rolę w analizowanych poprzez:
strategiach. W części analizowanych programów zakła- a) centralizację leczenia chirurgicznego w celu osiągnię-
dano zmiany w organizacji istniejących  sieci zwalczania cia odpowiedniego doświadczenia zespołów zabie-
nowotworów (B, DK, EN, F, I, N, IRL), w większości da- gowych;
leko idące. Rola tych sieci bywała różnorodna; głównie b) zaangażowanie lekarzy rodzinnych, głównie na
miała polegać na dostarczaniu optymalnej jakości usług etapie promocji zdrowia, wspomagania powszech
przez wykwalifikowane i doświadczone zespoły. W EN ności badań przesiewowych, wczesnego wykrywania
jednak tę rolę, zgodnie z logiką National Health Service, oraz opieki po leczeniu;
postanowiono rozszerzyć na nabywanie świadczeń (rola c) wielospecjalistyczną opiekę (we wszystkich krajach)
koordynatora). Podobnie koordynacyjną rolę przypisy- wraz z rolą koordynatora, głównie dla pielęgniarek
wano sieci w DK, choć bez wskazywania szczegółów. klinicznych, zapewniających ciągłość opieki i spraw-
4. Instytucje nadzorujące realizację planu były wskazywane ne przechodzenie przez jej poszczególne etapy;
w 11 krajach, w tym w 6 postanowiono stworzyć nowe d) w 13 krajach (z wyjątkiem LT, PL i P)  stworzenie
instytucje (w tym w PL). Instytucje nadzorujące miały sieci placówek współpracujących w procesie opieki
zwykle charakter komisji złożonych z przedstawicieli nad chorymi na raka; w DK, F i EE  jako sieci lekarzy
kluczowych interesariuszy systemu, działających przy rodzinnych i szpitali, w pozostałych krajach  jako
organach administracji rządowej lub regionalnej (w P). sieci wielu placówek zarządzanych z poziomu regionu;
5. Poprawa funkcjonowania krajowych rejestrów nowo- e) poprawę wczesnego wykrywania i sprawnego
tworów była wskazywana w prawie wszystkich pro- przechodzenia chorego pomiędzy fazami opieki.
gramach, a w krajach, w których taki rejestr nie działał W DK narzędziem do uzyskania tego efektu są
(B, IRL), zapowiadano jego uruchomienie. Jednocześnie systemy IT, wspomagające procesy kliniczne (clinical
wskazywano, że rolą rejestrów jest śledzenie postępów pathways), zapewniające właściwe planowanie i prze-
w zwalczaniu nowotworów, w tym wychwytywaniu pływ informacji;
działań, które są skuteczne i nieskuteczne. Rejestry mają f) dostępność rehabilitacji i opieki paliatywnej, wraz
pomagać w planowaniu działań, określeniu potrzebnej z multidyscyplinarnym podejściem do tej opieki;
liczby ośrodków i usług w onkologii oraz pozwalać na g) dostępność innowacyjnych technologii (lekowych
międzyregionalne i międzynarodowe porównania sku- i nielekowych)  w 14 krajach, w tym zakupy nowo-
teczności leczenia. czesnego sprzętu diagnostycznego (CT, MRI, PET) czy
6. W analizowanych planach 9 państw określało sumy terapeutycznego (przyspieszacze liniowe);
przeznaczane na realizowanie planu (w tym w czterech h) w 9 krajach  wzmocnienie stosowania zaleceń
były to kwoty finansowane ze środków centralnych, klinicznych opartych na EBM, opracowywanych na
m.in. w PL). Kwoty te stanowiły jednak niewielki ułamek poziomie kraju lub lokalnie. W szczególności zale-
wszystkich środków wydawanych na zwalczanie nowo- cenia te miały dotyczyć wyboru terapii lekowych oraz
tworów (np. w B 380 mln Ź w ciągu 3 lat w porównaniu prowadzenia badań przesiewowych.
z ok. 1,5 mld rocznie wydatków na leczenia nowotwo- 9. Zapewnienie jakości wymieniane było we wszystkich
rów). Środki wykazane w planach miały przeznaczenie planach:
interwencyjne: obejmowały uzupełnienie wyposażenia a) akredytację placówek prowadzących leczenie nowo-
w sprzęt, finansowanie szczególnych leków (np. w B: tworów proponowano w 8 krajach. W IRL propono-
bewacyzumabu), szkolenie personelu, programy badań wano akredytację oraz licencjonowanie;
przesiewowych, rozwój rejestrów nowotworowych, ba- b) wszystkie kraje planowały poprawę jakości opieki,
dania i rozwój. a 12 z nich, w tym Polska  uruchomienie systemu
370
Tabela I. Klasyczne elementy podlegające ocenie w kontekście nowotworów
Populacja Przedmiot oceny
Populacja ogólna Powiązanie nowotworów (zapadalności, umieralności i in.) z cechami socjoekonomicznymi
Dane demograficzne i prognozy
Liczba zdrowych
Poziom świadomości zagrożenia chorobą nowotworową i wpływu czynników ryzyka
Populacja obarczona czynnikami ryzyka (tytoń, Liczba palaczy tytoniu (i in.) i tendencje palenia (i in. czynników ryzyka)
alkohol, otyłość, niska aktywność fizyczna i in.) Wiek, płeć
Rozkład terytorialny, społeczny
Populacja z nowo wykrytym nowotworem Występowanie nowotworów, w szczególności wyleczalnych dzięki wczesnemu wykrywaniu
Stadium kliniczne w chwili wykrycia i jego determinanty
Świadomość dotycząca programów przesiewowych i ich skuteczność
Umieralność, jej rozkład w populacji i determinanty
Osoby po przebyciu choroby nowotworowej Przeżycia w przebiegu choroby nowotworowej i ich determinanty
Liczba powikłań w przebiegu choroby
Liczba chorych z przerzutami
Jakość życia w chorobie i po jej zakończeniu
Skutki i potrzeby socjoekonomiczne związane z chorobą
Zgony z powodu nowotworów Umieralność; liczba i wskaz
niki
y
ródło: na podstawie WHO [12]
monitorowania jakości. W 7 krajach planowano W procesie definiowania strategii należy wyróżnić trzy
wprowadzenie krajowych standardów postepowania zasadnicze etapy, których efektem są trzy generalne części
i stworzenie na tej podstawie systemu monitorowa- strategii:
nia jakości; 1. Ocena obecnego stanu (Gdzie jesteśmy?),
c) w 4 krajach wskazywano na konieczność poprawy 2. Wskazanie docelowego stanu (Gdzie chcemy być?),
jakości rehabilitacji i opieki paliatywnej. 3. Wskazanie działań, które mają doprowadzić do docelo-
10. We wszystkich krajach planowano działania na rzecz wego stanu (Jak się tam dostać?).
kształcenia personelu medycznego na różnych etapach,
od przeddyplomowego do specjalistycznego. Pięć kra- Ocena obecnego stanu
jów planowało specjalne szkolenia dla personelu po- Szczegółowość opisu obecnego stanu zależy od moż-
mocniczego, który miałby wspomagać proces opieki liwości i zasobów systemu informacyjnego danego kraju,
nad chorym. przy uwzględnieniu, że istnieją różne instytucje gromadzące
11. Badania naukowe były wymieniane jako immanentna dane, często niebezpośrednio związane z nowotworami.
część działalności systemu w 15 krajach. Klasyczne elementy podlegające ocenie w kontekście
Już po opracowaniu raportu Imperial College kolejne kraje nowotworów zawarte są w tabeli I.
europejskie (Cypr, Czechy, Grecja, Finlandia, A
otwa i Słowenia) Liczbowe dane są podstawą, lecz nie wyczerpują pojęcia
ogłosiły swoje strategie. Treści i akcenty zawarte w tych planach oceny. Konieczne jest dodanie do niej projekcji najważniej-
nie odbiegały od wcześniej przedstawionych [6]. Istniejące szych zmian w przyszłości. Jej stałym elementem w zakresie
dane pozwalają zatem na pewne podsumowanie i określenie chorób nowotworowych jest uwzględnienie przewidywanych
głównych zaleceń dotyczących wewnętrznej struktury i kluczo- zmian demograficznych. Starzenie się populacji powoduje
wych treści narodowych strategii zwalczania raka. naturalną tendencję do wzrostu liczby zachorowań na choroby
nowotworowe. Na ten proces nakładają się jednak także inne
Wytyczne dotyczące tworzenia narodowych czynniki, w tym zmiany zachowań, które mogą zmniejszać
strategii zwalczania nowotworów ryzyko zachorowań (np. spadek liczby osób palących tytoń).
Dobre praktyki stosowane przy tworzenia strategii dla Dla celów sformułowania strategii konieczna jest także
różnych rodzajów organizacji są szeroko opisywane [3, interpretacja danych opisujących obecny stan i wskazanie,
9 11] i względnie dobrze znane. W odniesieniu do strate- w jakich obszarach możliwa jest jego poprawa. Może ona, co
gii zdrowotnych można wyróżnić pewną pulę szczególnych do zasady, występować w każdym analizowanym obszarze;
cech, a wobec problemu zwalczania nowotworów cechy te od zmniejszenia ekspozycji na czynniki ryzyka i tym samym
stają się jeszcze bardziej charakterystyczne. W niniejszym ograniczenia zapadalności, poprzez wczesne wykrywanie,
opracowaniu znajdują się cechy i elementy strategicznych prowadzące do lepszych wyników leczenia, jak też poprawę
dokumentów oraz procesów ich tworzenia, zalecane przez jakości życia chorych w trakcie leczenia i po jego zakoń-
Światową Organizację Zdrowia [8, 12], Komisję i Parlament czeniu. Zidentyfikowanie obszarów i możliwości poprawy
Europejski [5], a także ośrodki eksperckie [6, 13, 29]. stanowi podstawę do sformułowania kierunków zmian.
371
Ocena obecnego stanu obejmuje także instytucjonalną  Francja:  obniżenie umieralności z powodu raka o 20%
i polityczną analizę, której celem jest wskazanie środowisk w ciągu 5 lat. Plan ma wpłynąć na cały system ochrony
i organizacji działających w szeroko zdefiniowanym syste- zdrowia, z nową wizją, w której z nowotworami walczą
mie zwalczania nowotworów, wraz z charakterystyką ich chorzy, ich rodziny i przyjaciele, a także lekarze i pielęg-
interesów i wzorców zachowań. Ta analiza, w szczególności niarki .
z wykorzystaniem narzędzi do symulacji procesów poli- Cele szczegółowe służą sprecyzowaniu celu głównego,
tycznych [15], powinna pomóc w skutecznym budowaniu choć powyższe przykłady pokazują, że czasem w treści celu
wsparcia dla planowanych zmian. głównego zawarte są już cele szczegółowe. Dobrą praktyką
jest definiowanie celów szczegółowych, z uwzględnieniem
Wskazanie docelowego stanu formuły SMART [12] oznaczającej, że powinny one być:
Wskazanie docelowego stanu jest kluczową składową  odpowiednio szczegółowo sprecyzowane (specific),
definiowania strategii. Na podstawie oceny obecnego stanu  dające się zmierzyć (measurable),
trzeba określić działania, które należy podejmować przez  możliwe do osiągnięcia (achievable),
kolejne lata, oraz określić ich cele. Pozwala to zakomuni-  adekwatne do kontekstu (relevant),
kować wszystkim uczestnikom procesu, jaki będzie ich  umiejscowione w czasie (time adjusted).
ostateczny efekt podjętych działań [16]. Brak celów lub ich W odniesieniu do strategii zwalczania nowotworów cele
niejasne sformułowanie powodują, że uczestnicy procesu szczegółowe najczęściej dotyczą:
nie znają celów poszczególnych działań oraz nie rozumieją  ograniczenia liczby zachorowań w wyniku ograniczenia
związanego z tym wysiłku i ewentualnych niewygód. Błę- czynników ryzyka;
dem jest założenie, że jednakowo rozumieją oni misję syste-  wczesnego wykrywania i tym samym zwiększania szan-
mu i jego składowych, jego główne oraz szczegółowe cele. sy na wyleczenie;
Komunikowanie celów przedsięwzięć i zyskanie dla nich  skutecznego leczenia, co oznacza wdrożenie procesu
środowiskowego poparcia jest podstawowym zadaniem diagnostyczno-terapeutycznego zgodnego z aktualną
lidera zmian. Dla wielu uczestników właśnie znajomość ja- wiedzą medyczną, skoordynowanego, realizowanego
sno zdefiniowanych celów może się stać głównym napędem w odpowiednim czasie (bez opóz
nień) oraz przez odpo-
i motywacją do wysiłku. wiedni personel, co zwiększa szanse wyleczenia;
Definiowanie celów strategii najczęściej obejmuje okre-  utrzymania wysokiej jakości życia w trakcie oraz po za-
ślenie celu głównego (goals, aims) oraz celów szczegółowych, kończeniu leczenia;
operacyjnych (objectives). Do celów szczegółowych na pew-  osiągania powyższych celów w sposób efektywny
nym etapie dołączane są omówione w następnym podroz- kosztowo.
dziale działania (actions), które mają służyć ich osiąganiu. Przy Cele szczegółowe mogą być mierzalne przy użyciu okre-
definiowaniu celów należy uwzględnić ograniczone możli- ślonych wskaz
ników lub mogą być tożsame z mierzalnym
wości ludzkiej percepcji. Psychologowie, a za nimi specjaliści stanem docelowym (targets). W obu przypadkach oznacza
ds. marketingu lub zarządzania posługują się  regułą siedmiu , to, że znając stan wyjściowy, można go zmierzyć i określić
oznaczającą, że człowiek jest w stanie równolegle sprawnie ilościowo docelowy efekt.
uczestniczyć w 5 9 tematach [16]. Oznacza to, że liczba celów Typowym przykładem jest zapadalność, mierzona
głównych, a następnie szczegółowych, podporządkowanych wskaz
nikiem zapadalności (najlepiej z uwzględnieniem
głównym, powinna być mniejsza niż 9. wieku i płci). Zapadalność może się obniżać, najczęściej
Cel główny powinien wskazywać cele realizacji całej poprzez zmniejszenie czynników ryzyka (np. zapadalność
strategii. W przypadku tak szerokich działań jak  zwalczanie na raka płuca w wyniku zmniejszenia narażenia na palenie
nowotworów brzmienie celu głównego jest także szerokie tytoniu). Cele szczegółowe można tym samym przedstawić
i ogólne, lub w brzmieniu celu głównego zawarte są przed- w postaci liczbowej, np.  zmniejszenie o 20% zapadalności
stawione niżej cele szczegółowe. na raka płuca w ciągu 10 lat .
Przykłady celów głównych:
 Dania:  wzmocnienie działań na rzecz zapobiegania no- Wskazanie działań służących osiągnięciu celu
wotworom oraz zapewnienie chorym możliwości wcze- Podobnie jak  reguła siedmiu ogranicza liczbę równo-
snego rozpoznania i wdrożenia leczenia, postrzeganych legle przedstawianych komunikatów dotyczących celów,
przez pacjentów jako spójne oraz odpowiadające naj- tak  reguła trzech ogranicza liczbę poziomów komunika-
wyższym międzynarodowym standardom . tów. Cele szczegółowe, odnoszące się do poszczególnych
 Anglia:  ocalenie większej liczby istnień ludzkich, po- celów głównych, stanowią drugi poziom. Aby nie napo-
prawa jakości życia chorych, zmniejszenie nierówności, tykać problemów z czytelnością przekazu, obok celów
dostarczenie opieki w najlepszym miejscu i najlepszym szczegółowych warto rozważyć jeszcze tylko jeden, trzeci
czasie, przy uwzględnieniu poniesionych nakładów . poziom uszczegółowienia komunikatu (ryc. 2). Można go
372
Rycina. 2. Relacja celów głównych, szczegółowych i działań
Tabela II. Przykłady działań w strategiach zwalczania raka w zależności od zamożności kraju
Kategoria Podstawowy Poszerzony Pożądany
i zakres
Zapobieganie Promocja dobrych wzorców zachowań, Poszerzenie legislacji Wzmocnienie wszechstronnych
w tym: antytytoniowej, antyalkoholowej, programów promocji zdrowia,
BHP opartych na EBM, realizowanych
 zdrowej diety, aktywności fizycznej,
międzysektorowo
bezpiecznego życia seksualnego, karmienia Uruchomienie programów
piersią zapobiegania chorobom Wprowadzenie rutynowych
przewlekłym pomiarów nasilenia czynników
 niepalenia tytoniu, umiarkowanego
ryzyka
picia alkoholu i korzystania ze słońca Wprowadzenie niskokosztowych
usług promocji zdrowia (porad
Implementacja Konwencji ws. Kontroli
lekarzy POZ, medycyny szkolnej,
Wyrobów Tytoniowych
medycyny pracy w zakresie
Wprowadzenie regulacji bezpieczeństwa
np. palenia tytoniu, otyłości itp.)
i higieny pracy
Wdrożenie szczepień przeciw HBV
Wczesne rozpoznanie Szerzenie wiedzy o wczesnych objawach Zapewnienie badania Zapewnienie badania szyjki macicy
nowotworów przesiewowego w kierunku raka co 3 lata dla 70% kobiet w wieku
szyjki macicy dla min. 70% kobiet powyżej 25 lat
Udostępnienie niskokosztowych badań
w wieku powyżej 35 lat
przesiewowych (np. w kierunku raka szyjki Zapewnienie badania
macicy) Zapewnienie badania palpacyjnego mammograficznego co 2 lata dla
piersi przez personel medyczny co 70% kobiet w wieku powyżej 50 lat
1 2 lata dla kobiet w wieku powyżej
Zapewnienie badania na krew
40 lat
utajoną (rak jelita grubego) co 2 lata
Rozwijanie systemu centrów dla 70% populacji w wieku powyżej
szkoleniowych oraz systemów 50 lat
monitorowania jakości dla programów
wczesnego wykrywania raka
Rozpoznawanie Zapewnienie rozpoznawania i leczenia Zapewnienie rozpoznawania Wzmocnienie sieci ośrodków
i leczenie najczęstszych nowotworów wg i leczenia oraz rehabilitacji chorych wielodyscyplinarnego leczenia raka
standaryzowanych protokołów na wszystkie nowotwory, łącznie działających w obszarze szkolenia,
z rozsianymi, o ile rokują wyleczenie badań, w tym wspieranie krajowych
Zapewnienie rozpoznawania i leczenia
lub istotne przedłużenie życia (wg i międzynarodowych centrów
raka szyjki macicy dla wszystkich kobiet
standaryzowanych protokołów)
z nowotworem wykrytym w badaniu Umożliwienie prowadzenia badań
przesiewowym Rozwijanie systemu centrów klinicznych dla nowych metod
szkoleniowych oraz systemów leczenia
monitorowania jakości dla
najczęstszych nowotworów
Opieka paliatywna Zapewnienie ochrony przed bólem, Zapewnienie opieki paliatywnej Wzmocnienie sieci ośrodków opieki
głównie w trybie domowym na wszystkich poziomach opieki paliatywnej
wg standardowych protokołów
Zrównoważona polityka dostępu do leków Rozwój referencyjnych ośrodków
opioidowych Zapewnienie dostępu do opieki paliatywnej
niezbędnych leków na terenie
Rozwój ośrodków szkolących dla personelu
całego kraju
POZ i służb społecznych
Zapewnienie szkolenia przed-
i podyplomowego w zakresie opieki
paliatywnej
y
ródło: WHO [8]
373
użyć do sporządzenia listy działań (actions), które będą wskazują, że w Polsce należy opracować szeroką i ogólną
służyć realizacji celów, najpierw szczegółowych, a następ- strategię, która wskaże kierunki i przypisze role w osiąga-
nie głównych. niu celów. Jako element tej szerokiej strategii powinien
Działania stanowią element [15], który pozwala na wyka- zostać opracowany plan zwalczania chorób nowotworo-
zanie się kreatywnością przez głównych uczestników syste- wych, który stanowiłby uzupełnienie rutynowych działań,
mu. Jeśli osiągnięty zostanie konsens dotyczący celów głów- np. Narodowego Funduszu Zdrowia lub samorządów tery-
nych oraz szczegółowych strategii, następuje faza doboru torialnych, i był nakierowany na uzupełnianie braków oraz
narzędzi osiągania tych celów. Warto przy tym zauważyć, wspomaganie pożądanych kierunków zmian.
że w praktyce planowania strategicznego działania często
Dr n. med. Adam Kozierkiewicz
zajmują miejsce celów, głównie szczegółowych. Powszech-
ul. Drawska 14e/32, 02 202 Warszawa
nym błędem bywa uznawanie za cel takich elementów, jak
e-mail: [e-mail]
 wyposażenie placówek w nowoczesne urządzenia ,  zakup
Piśmiennictwo
nowoczesnej aparatury itp. Tymczasem wymienione przy-
1. Chandler AD Jr. The Visible Hand. The Belknap Press of Harvard University
kłady są działaniami (actions), które mają służyć osiąganiu
Press, Cambridge and London 1977.
2. Andrews KR. The concept of corporate strategy. Irwin, Homewood, 1971.
przyjętych celów (np. poprawie jakości wykrywania nowo-
3. Koontz H, O Donnell C. Management (8th ed.). New York: McGraw-Hill, 1988.
tworów).
4. World Health Assembly 58. Cancer prevention and control. http://www.
who.int/cancer/media/news/WHA58%2022-en.pdf.
Wybór działań w strategii jest w pewnym stopniu za-
5. C. O. T. E. Communities. Communication From The Commission To The
Parliament on Action Against Cancer: European Partnership. Euro-
leżny od warunków panujących w danym kraju lub nawet
pean Commission, Brussels 2009.
w regionie, co powoduje, że niekiedy strategie krajowe
6. European Partnership for Action Against Cancer. http://www.epaac.
eu/national-cancer-plans.
definiują odmienne działania dla różnych regionów. Istnieje
7. Union for International Cancer Control  Global Cancer Control. http://
jednak pewna pula działań, które są powtarzającym się
//www.uicc.org/homepage.
8. World Health Organisation. National Cancer Control Programmes. Policies
elementem wielu strategii. Światowa Organizacja Zdrowia
and Managerial Guidelines. Health & Development Networks, Geneve 2002.
9. Kaplan S, Norton D. Strategiczna karta wyników. Jak przełożyć strategię
podzieliła te pule klasycznych działań z zakresu strategii
na działanie. Warszawa: Państwowe Wydawnictwo Naukowe, 2002.
zwalczania nowotworów na 4 obszary: zapobieganie i wcze-
10. Kaplan S, Norton D. The strategy  focused organization. Boston:
Harvard Business School Press, 2001.
sne wykrywanie, rozpoznawanie, leczenie i opieka palia-
11. Kiełczewski S. Zarządzanie strategiczne. Wrocław: Akademia Ekono-
tywna, oraz 3 zakresy, w zależności od zamożności kraju miczna, 2000.
12. World Health Organisation. Cancer control: knowledge into action:
i poziomu rozwoju (tab. II).
WHO guide for effective programmes, module 1. Geneve: World Health
Organization, 2006.
W uzupełnieniu do listy działań w strategiach należy rozwa-
13. Atun R, Ogawa T, Martin-Moreno J. Analysis of National Cancer Control
żyć wskazanie podmiotów, społeczności lub organizacji, które
Programmes in Europe. London: Imperial College, 2009.
14. Reich MR, Cooper DM. PolicyMaker: Computer-Assisted Political Analysis,
będą odpowiedzialne za ich uruchomienie i przeprowadzenie.
Software and Manual. Brookline: PoliMap, 1995 2000.
Podmioty te powinny być predysponowane do realizacji lub 15. Kozierkiewicz A. Restrukturyzacja zakładów opieki zdrowotnej: przewod-
nik przygotowania projektu. Warszawa: Ministerstwo Zdrowia, 2011.
przejęcia przewodzącej roli w realizacji zadań, w zależności od
16. Miller GA. The magical number seven, plus or minus two: Some limits
on our capacity for processing information. Psychol Rev 1956; 63:
swojego potencjału i możliwości oddziaływania. Wzmocnienie
81 97.
takich podmiotów i ich wyposażenie w nowe możliwości jest
17. Doll R, Payne P, Waterhouse JAH. Cancer Incidence in Five Continents.
T. I. Berlin-Heidelberg-New York: Springer-Verlag, 1966.
jednym z potencjalnych kierunków oddziaływania.
18. Parkin DM, Bray F. Evaluation of data quality in the cancer registry: prin-
Uzupełnieniem strategicznych dokumentów bywa także ciples and methods. II. Completeness. Eur J Cancer 2009; 45: 756 764.
19. Ministry of Health. Cancer in New Zealand: Trends and projections. Wel-
harmonogram i informacje o zasobach przeznaczonych na
lington: Ministry of Health, 2002.
20. GLOBOCAN. Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008. Lyon:
realizację strategii, sposób prowadzenia nadzoru nad całym
IARC, 2008.
procesem, struktura monitorowania wyników i komunikacji
21. Curado MP, Edwards B, Shin HR, Storm H, Ferlay J, Heanue M, Boyle P.
Cancer Incidence in Five Continents. T. 9. Lyon: IARC Scientific Publica-
ze społeczeństwem.
tions, 2007.
22. American Cancer Society. Cancer Prevention & Early Detection Fact &
Figures. Atlanta: American Cancer Society, 2010.
Podsumowanie
23. Zatoński W, Didkowska J, Wojciechowska U. Epidemiologia chorób
nowotworowych w Europie Środkowej i Wschodniej w porównaniu
Pojęcie strategia w kontekście zwalczania nowotwo-
z Europą Zachodnią i Polską. Pol Przegl Chir 2009; 81: 808 837.
rów używane jest wymiennie z pojęciem plan lub program,
24. European Network for Cancer Registries. The suite of Stata (Version 8.0)
macros for short-term predictions by Tadek Dyba and Timo Hakulinen of
zgodnie z terminologią WHO czy CDC [12, 29]. Niezależnie
the Finnish Cancer registry. http://www.encr.com.fr/stata-macros1.htm.
od nazw istnieje pewien kanon składowych elementów
25. Wojciechowska U, Didkowska J, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce
w 2008 roku. Warszawa: Krajowy Rejestr Nowotworów, 2010.
tego typu dokumentów, obejmujący ocenę stanu, docelową
26. Didkowska J, Wojciechowska U, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce
w 2009 roku. Warszawa: Centrum Onkologii  Instytut im. M. Skłodow-
wizję i program działań wraz z rolami, zasobami i mecha-
skiej-Curie, 2011.
nizmami kontrolnymi.
27. Krzakowski M. Onkologia kliniczna  uwarunkowania jakości postę-
powania. Nowotwory J Oncol 2010; 60; 453 455.
Międzynarodowe doświadczenia wskazują, że tworzenie
28. Nieburg HE. Cancer prevention & control strategy: Resolution adopted by
strategii zwalczania nowotworów jest w Europie powszech-
the 58th World Health Assembly. Cancer Detect Prev 2005; 29: 403 404.
29. CDCP, Guidance for Comprehensive Cancer Control Planning. Volume 1:
ne. Różne są jednak akcenty w tych strategiach oraz odmien-
Guidelines, Division of Cancer Prevention and Control, Centers for Disease
ny sposób ich oddziaływania. Doświadczenia innych krajów Control and Prevention, 4770 Buford Highway, NE, Atlanta, GA 30341, 2002.
374