Herbert Frisch, Jacques Roex
Terapia
manualna
Poradnik wykonywania ćwiczeń
Tłumaczenie z języka niemieckiego:
dr hab. med. Wanda Stryła
Warszawa
Wydawnictwo Lekarskie PZWL
Przedmowa
Od czasu, gdy medycyna manualna w ostatnich latach znalazła szerokie zastosowanie za-
równo w badaniu, jak i leczeniu narządu ruchu, w wielu podręcznikach i monografiach, któ-
re się ukazały, zagadnienia terapii manualnej przedstawiane są częściowo w odmienny spo-
sób. Z tych względów konieczne jest wprowadzenie, obejmujące w formie przeglądowej
podstawy teoretyczne i podstawowe techniki terapii manualnej celem ułatwienia pierwszego
kontaktu z tÄ… formÄ… leczenia.
Konieczne jest więc omówienie następujących zagadnień:
" nazewnictwa medycyny manualnej (pojęcia i definicje);
" badania palpacyjnego stawów:
badanie palpacyjne stawu służy jednorazowo do ustalenia rodzaju zmian i bolesności, jest
ono przede wszystkim przesłanką do dokładnego wykrycia położenia szczelin stawowych
i ograniczających je elementów stawu; bez powyższego badania topograficznego nie jest
możliwy poprawny chwyt obu elementów (partnerów stawowych) celem oceny ogólnej
ruchomości i ruchu przesunięcia stawu;
" gry stawowej (joint play):
gra stawowa powinna być oceniana w dwóch kierunkach przez równoczesne oddalanie
powierzchni stawowych i ich równoległy poślizg wzdłuż podłużnej osi ruchu (p. Mecha-
nika stawu str. 25); w przypadkach ograniczeń ruchów zostały zbiorczo omówione pod-
stawowe techniki manualne z uwzględnieniem takich testów, które są łatwe do nauczenia;
równocześnie mogą one mieć zastosowanie jako ręczne chwyty terapeutyczne.
Przedstawiono również kilka przykładów innych testów i sposobów badania skróceń mię-
śni, które mogą być wykorzystane w gimnastyce leczniczej. W książce tej zwrócono szcze-
gólną uwagę na specyficzne testy, podane w postaci tabelarycznej zgodnie z programem ba-
dania dla każdego stawu i odcinka kręgosłupa. Zagadnienia funkcjonalnej anatomii
i biomechaniki stawu ze względów praktycznych zostały ograniczone i odniesione do odpo-
wiednich podręczników fachowych.
Opisy dotyczące techniki wykonania ręcznych chwytów zostały przedstawione na ryci-
nach z uwzględnieniem funkcjonalnych symboli. Dzięki temu wykonanie testu lub ruchu te-
rapeutycznego jest łatwe do zrozumienia (str. 46). Przedstawione wyżej wskazówki tech-
niczne mogą być pomocne do nauczania podstawowych technik i pożądanej sprawności
palców w terapii manualnej. Nie występują one w ogólnie dostępnych podręcznikach, wy-
mienionych w wykazie piśmiennictwa na końcu książki, a także w skryptach seminariów do-
skonalących. Zagadnienia omówione w tej książce powinny służyć jako podstawowe infor-
macje w ramach dalszego szkolenia. Lista dostępnych seminariów z zakresu terapii
manualnej znajduje się na końcu książki.
Przedstawione wprowadzenie było pomyślane jako wspólna płaszczyzna informacji dla
dalszego kierunku szkolenia w zakresie terapii manualnej.
Jesteśmy wdzięczni za propozycje i poprawki, które zostały wykorzystane w tym opraco-
waniu.
Wydawnictwo i autorzy mają nadzieję, że książka przyczyni się do dalszego szerzenia te-
rapii manualnej i wprowadzania zmian, a w konsekwencji do dalszego jej rozwoju.
Przedmowa
Chcielibyśmy podziękować wydawnictwu Springer Verlag z Heidelbergu, szczególnie
Panu V. Oehmowi, za udostępnienie wielu rycin z książki  Programmierte Untersuchung des
Bewegungsapparates" Frischa. Szczególne podziękowanie kierujemy również do Pana
Kraemera z Ferdinand Enke, którego zaangażowanie i krytyczne uwagi podczas wydawania
książki pozwoliły na ukazanie się jej w ładnej szacie graficznej.
H. Frisch, J. Roex
Spis treści
1. Pojęcia podstawowe 11
1.1. Ogólne pojęcie ruchomości 11
1.2. Ustawienia w stawach 12
1.3. Specyficzne określenia ruchomości 13
1.4. Ruchomość patologiczna 15
1.5. Mięśnie 16
1.6. Techniki leczenia 17
2. Co to jest medycyna manualna? 19
Medycyna manualna a terapia manualna 19
Terapia manualna (chiroterapia) 19
Diagnostyka manualna (chirodiagnostyka) 19
3. Biomechanika i neurofizjologia stawu 23
3.1. Mechanika stawu 23
3.2. Podstawy neurofizjologiczne 28
4. Manualna diagnostyka i terapia stawów obwodowych 32
4.1. Badanie stawów i mięśni 32
4.2. Leczenie stawów i mięśni 33
4.3. Dokumentacja badania układu ruchu z symbolami stwierdzanych objawów
(wgH. Frischa) 39
4.4. Techniczne wskazówki do interpretacji wyniku badania kończyn 46
5. Badanie stawów ręki i palców 47
Program badania 47
5.1. Badanie palpacyjne ręki 48
5.2. Badanie gry stawowej stawów palców 51
5.3. Badanie gry stawowej w stawie nadgarstkowo-śródręcznym kciuka 53
5.4. Badanie gry stawowej stawów śródręczno-paliczkowych II-V 55
5.5. Badanie gry stawowej stawu promieniowo-nadgarstkowego 59
5.6. Badanie gry stawowej stawów nadgarstka 61
6. Badanie stawu Å‚okciowego i przedramienia 66
Program badania 66
6.1. Krótki zarys badania stawu łokciowego 67
6.2. Badanie palpacyjne okolicy Å‚okciowej 68
6.3. Badanie gry stawowej stawu łokciowego i stawów przedramienia 70
7. Badanie stawu ramiennego 75
Program badania 75
7.1. Krótki zarys badania barku i stawów obręczy kończyny górnej 76
7.2. Badanie palpacyjne okolicy barku 78
7.3. Badanie gry stawowej stawu ramiennego 82
8 Spis treści
8. Badanie obręczy kończyny górnej 84
Program badania 84
8.1.. Badanie palpacyjne obręczy kończyny górnej w spoczynku 85
8.2. Badanie palpacyjne stawów obręczy kończyny górnej w ruchu 87
8.3. Badanie gry stawowej w stawie mostkowo-obojczykowym 90
8.4. Badanie gry stawowej stawu barkowo-obojczykowego . . " 91
8.5. Ruch ślizgowy łopatki 92
9. Badanie stopy i stawów palców stopy 93
Program badania . 93
9.1. Badanie palpacyjne stopy 94
PrzeglÄ…d gry stawowej stopy 97
9.2. Badanie gry stawowej stawów palców stopy 98
9.3. Badanie gry stawowej stawów śródstopia 100
9.4. Badanie gry stawowej stawów stepu 103
9.5. Badanie gry stawowej w dolnym stawie strzałkowo-piszczelowym (widełki kostek) . 109
10. Badanie stawu kolanowego 110
Program badania 110
10.1. Krótki zarys badania stawu kolanowego 111
10.2. Badanie palpacyjne stawu kolanowego 112
10.3. Badanie gry stawowej rzepki 115
10.4. Badanie gry stawowej w stawie kolanowym 116
10.5. Ruch ślizgowy strzałki w górnym stawie piszczelowo-strzałkowym 119
11. Badanie stawu biodrowego (w okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej) . . 120
11.1. Krótki zarys badania stawu biodrowego 121
11.2. Badanie gry stawowej w stawie biodrowym 123
11.3. Najważniejsze testy skrócenia mięśni 124
12. Diagnostyka manualna i leczenie kręgosłupa 125
12.1. Mechanika stawu 125
12.2. Konsekwencje dla leczenia 128
13. Ogólne badanie kręgosłupa i kończyn w pozycji stojącej 130
Program badania 130
13.1. Obrysy ciała i rzez
ba mięśni 131
13.2. Proporcje i krzywizny kręgosłupa . 132
13.3. Orientacyjna ocena poziomu segmentów kręgosłupa 132
14. Badanie okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej w pozycji stojÄ…cej . . . . 134
Program badania 134
14.1. Badanie palpacyjne okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej w pozycji stojÄ…cej . 135
14.2. Badanie gry stawowej części lędz
wiowej kręgosłupa w pozycji stojącej 137
15. Badanie okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej w pozycji siedzÄ…cej . . . 138
Program badania 138
15.1. Badanie palpacyjne okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej w pozycji siedzÄ…cej . 139
15.2. Badanie gry stawowej części lędz
wiowej i piersiowej kręgosłupa w pozycji siedzącej 140
16. Badanie okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej w ułożeniu na brzuchu . . 141
Program badania 141
16.1. Diagnostyka różnicowa stawów okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej . . . . 142
16.2. Badanie palpacyjne okolicy lędz
wiowo-krzyżowej w ułożeniu na brzuchu . . . . 143
16.3. Badanie gry stawowej stawów krzyżowo-biodrowych w ułożeniu na brzuchu . . . 145
Spis treści 9
16.4. Badanie palpacyjne części lędz
wiowej kręgosłupa w ułożeniu na brzuchu . . . . 148
16.5. Badanie gry stawowej stawów części lędz
wiowej kręgosłupa w ułożeniu na brzuchu 151
17. Badanie okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej w ułożeniu na boku . . . 152
Program badania 152
17.1. Badanie palpacyjne kręgosłupa lędz
wiowego w ułożeniu na boku 152
18. Badanie okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej w ułożeniu na plecach . . 154
Program badania 154
18.1. Ustalenie strony zaburzenia ruchu 155
18.2. Badanie palpacyjne okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej w ułożeniu na plecach 156
18.3. Badanie gry stawowej w części lędz
wiowej kręgosłupa w ułożeniu na plecach . . 157
19. Badanie klatki piersiowej w pozycji siedzÄ…cej 158
Program badania 158
19.1. Badanie palpacyjne klatki piersiowej w pozycji siedzÄ…cej 159
20. Badanie klatki piersiowej w ułożeniu na brzuchu i w ułożeniu na boku . . . 162
Program badania 162
20.1. Badanie palpacyjne klatki piersiowej w ułożeniu na brzuchu i na boku,
w spoczynku i w ruchu 163
20.2. Badanie gry stawowej w części piersiowej kręgosłupa w ułożeniu na brzuchu . . . 167
21. Badanie klatki piersiowej w ułożeniu na plecach 168
Program badania 168
21.1. Badanie palpacyjne klatki piersiowej w ułożeniu na plecach 169
22. Badanie kręgosłupa szyjnego w pozycji siedzącej 171
Program badania 171
22.1. Biomechanika stawów głowy 172
22.2. Badanie palpacyjne i badanie ruchomości w segmencie C /C w pozycji siedzącej . 173
0 l
22.3. Ocena ruchomości w segmencie C /C w pozycji siedzącej 175
1 2
22.4. Ocena ruchomości w segmencie C /C w pozycji siedzącej 176
2 3
22.5. Badanie ruchomości na przejściu szyjno-piersiowym kręgosłupa w pozycji siedzącej 178
22.6. Badanie gry stawowej w części szyjnej kręgosłupa w pozycji siedzącej 180
22.7. Testy oporowe mięśni szyi 182
23. Badanie kręgosłupa szyjnego w ułożeniu na plecach 183
Program badania 183
23.1. Sposoby segmentowej oceny ruchomości w części szyjnej kręgosłupa w ułożeniu
na plecach 184
23.2. Badanie gry stawowej w części szyjnej kręgosłupa w ułożeniu na plecach . . . . 185
24. Piśmiennictwo do doskonalenia zawodowego 186
25. Adresy seminariów doskonalących 187
Skorowidz 189
1. Pojęcia podstawowe
Definicje z ich zmianami i uzupełnieniami są zaczerpnięte z książki  Pojęcia podstawowe
medycyny manualnej", opracowanej przez grupÄ™ roboczÄ… Projektu Medycyny Manualnej
założoną przez Bertelsmanna, wydanej w 1992 roku przez Springer Verlag z Heidelbergu.
1.1. Ogólne pojęcie ruchomości
1. Prawidłowa ruchomość
Prawidłowa, fizjologiczna ruchomość zależna od budowy ciała, płci i wieku.
2. Zmniejszona ruchomość
Ograniczona ruchomość spowodowana przez strukturalne i/lub funkcjonalne zmiany w sta-
wach albo w tkankach miękkich.
3. Nadmierna ruchomość
Zwiększona ruchomość spowodowana przez wrodzone, konstytucjonalne, nabyte struktural-
ne albo czynnościowe zmiany w stawach lub w tkankach miękkich. Mogą one być miejsco-
we, regionalne lub uogólnione.
4. Niestabilność stawu
" Mechaniczna: patologicznie zwiększona gra stawowa na skutek niewydolności systemu
stabilizującego narządu ruchu (torebki stawowe, więzadła i mięśnie).
" Funkcjonalna: zaburzenia koordynacji jako następstwo niewydolności systemu sterowa-
nia ośrodkowego, powodującego patologiczne położenie osi ruchu.
5. Segment ruchowy
Najmniejsza funkcjonalna jednostka ruchowa kręgosłupa (Junghanns, 1954). Składa się
z układu ruchowego (krążek międzykręgowy i stawy łuków kręgosłupa) i z układu podporo-
wego (aparat więzadłowy i mięśnie).
12 1. Pojęcia podstawowe
1.2. Ustawienia w stawach
1. Ustawienie zerowe
Wyjściowe ustawienie do pomiaru zakresu ruchu w stawie wg neutralnej metody zerowej
(p. podrozdział 4.3).
2. Ustawienie spoczynkowe
Pośrednie ustawienie w fizjologicznych lub patologicznie zmieniających się (aktualne usta-
wienie spoczynkowe) drogach ruchu stawowego z możliwością zwiększenia rozluz
nienia
tkanek miękkich, przy minimalnej aktywności receptorów i przy zwiększeniu pojemności
stawowej. W ustawieniu spoczynkowym występuje największa gra stawowa przy najmniej-
szej aktywności nocyreceptorów.
3. Ustawienie terapeutyczne
Ułożenie wyjściowe do manualnego leczenia stawów (ustawienie końcowe jeszcze możliwe
do uzyskania przy ograniczonym ruchu).
4. Ustawienie zaryglowane
Ustawienie stawu, w którym na skutek możliwie dużego kontaktu powierzchni stawowych
i/lub napięcia tkanek miękkich ruchomość stawu w kierunku terapeutycznym jest maksy-
malnie ograniczona.
Dzięki temu uniemożliwia się niekorzystne ruchy towarzyszące leczeniu innych stawów.
Ustawienie spoczynkowe Ustawienie zaryglowane
Ryc. 1.1. Odstęp i przyleganie w pozycji spoczynkowej i w ustawieniu zaryglowanym
(z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer,
Berlin-Heidelberg 1995).
5. Zaryglowanie
Ustawienia w stawach, prowadzÄ…ce do zaryglowania w celu zapobiegania niekorzystnym ru-
chom towarzyszÄ…cym w stawach nie leczonych.
1.3. Specyficzne określenia ruchomości 13
1.3. Specyficzne określenia ruchomości
1. Gra stawowa (joint play)
Ruchomość stawu oceniana przez palpację
" Trakcja (odrywanie powierzchni stawowych jedna od drugiej).
" Poślizg (równoległe przesuwanie jednego elementu stawowego względem drugiego, usta-
bilizowanego elementu stawowego wzdłuż jednej z możliwych osi ruchu).
" Ocena granicy ruchomości (ograniczenia lub palpacyjne zmiany ruchomości w jej koń-
cowym zakresie, przed zahamowaniem ruchu przez torebkÄ™ stawowÄ…).
2. Ruchy gry stawowej
Zbiorczy opis trakcji i ruchu ślizgowego. Ruchy gry stawowej przebiegają wzdłuż jednej
z osi stawu i są one częściami składowymi prawidłowych, czynnych i biernych ruchów
w stawie (ruchy funkcjonalne). Nie mogą być one wykonane czynnie wybiórczo. Do
całkowitej rejestracji zakresu ruchu gry stawowej przy teście ruchowym wymagana jest sta-
bilizacja jednego z dwóch elementów stawowych.
3. Ruchy czynnościowe (funkcjonalne)
Kątowe ruchy dwóch elementów kostnych stawu. Możliwość wykonywania ruchów czynno-
ściowych uwarunkowana jest zdolnością ślizgową powierzchni stawowych, wolną grą sta-
wową, rozciągliwością torebki stawowej i więzadeł oraz koordynacją napięcia mięśni.
4. Konwergencja - dywergencja ruchów (w stawach łuków kręgowych)
" Konwergencja: wzrastający kontakt powierzchni stawowych w wyniku zbliżania jednej
powierzchni stawowej do drugiej podczas ruchu ślizgowego.
" Dywergencja: zmniejszenie kontaktu powierzchni stawowych przez rozchodzenie siÄ™ ich
podczas ruchu ślizgowego.
5. Ruchy sprzężone (coupled pattern)
W segmentach ruchowych kręgosłupa są to jednocześnie połączone: pochylenie boczne
i osiowa rotacja, boczne zgięcie i przodozgięcie/wyprost (str. 126). Ruchy te są swoiste dla
danego stawu.
6. Ruchy połączone
Trójpłaszczyznowe (przebiegające w wielu płaszczyznach) ruchy segmentu ruchowego krę-
gosłupa lub części kręgosłupa.
7. Kierunek ruchu
Ruchy dwóch kręgów względem siebie w jednym segmencie ruchowym. Jest to zawsze opi-
sywany ruch kręgu od strony czaszkowej w odniesieniu do kręgu niżej położonego (od stro-
ny ogonowej).
Ruch w segmencie ruchowym jest zdefiniowany względem powierzchni czaszkowej kręgu
(przy skłonie bocznym, przodozgięciu/wyproście) lub brzusznej (przy rotacji).
14 1. Pojęcia podstawowe
8. Nutacja - przeciwna nutacja kości krzyżowej
Nutacja: ruch podstawy kości krzyżowej w kierunku brzusznym i ogonowym (przodozgię-
cie).
Przeciwna nutacja: ruch podstawy kości krzyżowej w kierunku grzbietowym i czaszkowym
(wyprost).
9. Ruch skinięcia
Ruch pomiędzy podstawą czaszki i kręgiem szczytowym w znaczeniu przodozgięcia (przy-
jęty także dla nutacji kości krzyżowej).
10. Opór końcowy
Uczucie przy palpacji, zależne od struktur tkankowych, w końcowej fazie ruchów biernych.
Opór końcowy może być:
" miękki - elastyczny = opór mięśni, opór ścięgien,
" silny - elastyczny = opór więzadeł,
" twardy - elastyczny = opór chrzęstny,
" twardy - nieelastyczny = opór kości.
1.4. Ruchomość patologiczna 15
1.4. Ruchomość patologiczna
1. Dysfunkcja stawowa
Dysfunkcja stawu jest to odchylenie od prawidłowej czynności stawowej w znaczeniu hipo-
lub hipermobilności. Przedmiotem medycyny manualnej jest odwracalna kręgosłupowa
(segmentowa) lub obwodowa dysfunkcja stawowa.
" Zablokowanie
- dotychczas używano tego określenia wobec odwracalnej, o zmniejszonej ruchomości,
dysfunkcji stawowej w obrębie zakresu ruchu z ograniczoną lub nieprawidłową grą
stawowÄ… (joint play)
- zablokowanie może dotyczyć jednego kierunku lub większej liczby kierunków ruchu
(np. konwergencja lub dywergencja w obrębie kręgosłupa).
" Błędne określenia dysfunkcji stawowych to:
- podwichnięcie kręgu (wcześniej określane tak przez chiropraktyków)
- zwichnięcie kręgu
- ześlizg kręgu
- nieprawidłowe ustawienie kręgu.
2. Zjawiska odruchowe przy dysfunkcji stawowej
Mogą to być objawy o różnym nasileniu, dotyczące stawu, mięśni, czynności wegetatyw-
nych i wrażliwości skóry.
" Synonimy dysfunkcji stawowych i/lub ich odruchowych następstw:
- somatomotoryczny efekt zablokowania (Brugger)
- spondylogenny zespół odruchowy (Sutter)
- międzykręgowy zespół uszkodzeń (Maigne)
- dysfunkcja somatyczna
- reflektoryczno-bólowe objawy choroby (Sachse)
- reakcja nocyceptywna.
16 1. Pojęcia podstawowe
1.5. Mięśnie
1. Zwiększone napięcie spoczynkowe (napięcie mięśni, hypertonus, spazm) z drażliwością
uciskowÄ… lub bez niej
" zlokalizowane; jego synonimy:
- triggerpunkt (punkt mięśniowo-powięziowy), punkt spustowy
- mięśniowy punkt maksymalny
- segmentowy punkt drażliwości
- miogeloza,
" podwyższone napięcie całego mięśnia lub grupy mięśniowej,
" uogólnione wzmożenie napięcia mięśni, np. przy fibromialgii.
2. Skrócenie mięśni
" skrócenie odruchowe,
" odwracalne skrócenie strukturalne (dłużej trwające skrócenie odruchowe),
" nieodwracalne skrócenie strukturalne = przykurcz.
3. Zmniejszone napięcie spoczynkowe (hypotonus)
" odruchowo zmniejszone napięcie (zahamowanie),
" niedowład obwodowy.
4. Zaburzenia aktywności mięśnia
" zaburzony stereotyp (wzorzec ruchu),
" niedowład.
5. Zmniejszenie siły mięśniowej
odruchowe (hamowanie),
zależne od rozciągnięcia,
pochodzenia neurogennego,
pochodzenia mięśniowego,
zaburzony stereotyp.
6. Zaburzenie równowagi mięśniowej (pojęcie zdefiniowane niejednolicie)
Zaburzenia współdziałania różnych mięśni, dotyczące ich napięcia, aktywności i wzrostu
siły mięśniowej.
7. Aktywność mięśniowa
izometryczna: napięcie mięśnia bez zmiany jego długości,
izotoniczna: jednostajne napięcie mięśnia przy jego skróceniu,
auksotoniczna: równoczesna zmiana długości i napięcia mięśnia,
izokinetyczna: aktywacja przy zadanych stałych prędkościach kątowych,
izolityczna: utrzymujące się napięcie mięśnia przy jego wydłużeniu.
1.6. Techniki leczenia 17
1.6. Techniki leczenia
1. Osiowa trakcja kręgosłupa
Trakcje wzdłuż osi długiej kręgosłupa w celu odbarczenia segmentów ruchowych.
2. Trakcja stawu obwodowego
Trakcja jednego elementu stawu prostopadle do drugiej powierzchni stawowej.
Stopień 1. Rozluz
nienie: neutralizacja ucisku wewnętrznych struktur stawu przez minimalną
trakcjÄ™ w celu wyraz
nego zmniejszenia ucisku w stawie.
Stopień 2. Napięcie: torebka stawowa w pełnym rozciągnięciu, do granicy fizjologicznego
zakresu ruchu.
Stopień 3. Rozciągnięcie: do końca elastyczności torebki stawowej i początku przeciwna-
pięcia.
1 = Rozluz
nienie
Wstępne napięcie przy grze
2 = Napięcie
stawowej stawu ( take up the slack")
3 = Rozciągnięcie
Ryc. 1.2. Stopnie rozciągnięcia torebki stawowej przy ruchach przesunięcia stawu (z:
Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer, Ber-
lin-Heidelberg 1995).
3. Mobilizacja (uruchamianie)
Bierne, wielokrotnie powtarzane ruchy trakcyjne lub/i ślizgowe, z niewielką prędkością i ze
wzrastającą amplitudą, w celu zwiększenia ograniczonego zakresu ruchu.
Ustawienie wyjściowe jest ustawieniem terapeutycznym (p. podrozdział 1.2.3) przy równo-
czesnym ustawieniu zaryglowanym sąsiednich stawów, które nie powinny być uruchamiane
(p. podrozdział 1.2.5).
4. Manipulacja
Technika leczenia stawów, która przy zastosowaniu niewielkiej siły impulsu wykorzystuje
dużą prędkość i małą amplitudę.
5. Wolny kierunek (dla manipulacji dany wolny kierunek)
Kierunek, w którym odruchowe napięcie mięśni, także w punkcie pobudzenia, wyraz
nie siÄ™
zmniejsza.
18 1. Pojęcia podstawowe
6. Zablokowany kierunek (dla manipulacji nie jest to odpowiedni wolny kierunek)
To określenie jest stosowane dla kierunku, w którym nocyreaktywne napięcie mięśni, także
w miejscu pobudzenia, wyraz
nie wzrasta.
7. Terapie nerwowo-mięśniowe (TNM; synonimy: muscle energy technique - MET lub
relaksacja poizometryczna - RPI)
Służą one do usuwania zaburzeń czynności mięśni i stawów.
" Leczenie mięśni
- świadome rozluz
nienie: po lekkim napięciu izometrycznym pacjent świadomie roz-
luz
nia dany mięsień (relaksacja poizometryczna, RPI)
- technika biernego rozluz
nienia: po minimalnym napięciu izometrycznym mięśnia
następuje jego rozciągnięcie z niewielką silą (terapeuty) przy wzmożeniu napięcia
mięśni pacjenta
- leczenie rozciąganiem mięśni: po maksymalnym skurczu izometrycznym następuje
silne rozciągnięcie przez terapeutę (stretching) przy skróceniu mięśnia
- zwrotne rozluz
nienie mięśni przez aktywowanie antagonistów.
" Leczenie dysfunkcji stawów, będących skutkiem wzmożonego napięcia mięśni
- mobilizacja przy wykorzystaniu bezpośredniej siły napiętych mięśni (TNM 1)
- mobilizacja po relaksacji poizometrycznej napiętych mięśni (TNM 2)
- mobilizacja przez wykorzystanie hamowania zwrotnego napiętych mięśni (TNM 3V
" Technika wykorzystania energii mięśni (Mitchell)
Różne osteopatyczne mięśniowe techniki leczenia. Jedna z nich wykorzystuje poizome-
tryczne rozluz
nienie mięśni w celu poprawy ruchomości stawu.
8. Techniki tkanek miękkich
- technika hamowania za pomocÄ… jednominutowej kompresji (uciskania) kciukiem
maksymalnego punktu mięśniowego
- tarcie: głębokie, rytmiczne pocieranie zaburzonych struktur (np. poprzeczne pociera-
nie na przejściu ścięgien w mięśnie =  deep friction")
- impulsy rozciągające, poprzeczne do przebiegu włókien mięśniowych, bez tarcia na
powierzchni skóry.
2. Co to jest medycyna manualna?
Medycyna manualna a terapia manualna
Medycyna manualna zajmuje się w ramach ogólnie przyjętego postępowania diagnostycz-
nego i terapeutycznego leczeniem odwracalnych zaburzeń funkcjonalnych postawy ciała
i układu ruchu, które wywodzą się z zaburzeń strukturalnych i towarzyszą im lub są ich na-
stępstwem. Dolegliwości chorych są z reguły spowodowane zaburzeniami czynnościowymi,
których wczesne leczenie może zapobiegać póz
niejszym dalszym patologicznym zmianom
strukturalnym. Medycyna manualna obejmuje wszystkie manualne techniki diagnostyczne
i terapeutyczne w obrębie kręgosłupa oraz stawów kończyn, służące do wykrywania i lecze-
nia tych zaburzeń.
W Niemczech pojęcie  chiroterapia" jest synonimem międzynarodowego określenia
 medycyny manualnej". Określenie  chiroterapia" jest przyjęte w programie kształcenia po-
dyplomowego lekarzy.
Odpowiednio wyszkoleni fizjoterapeuci mogą wykonywać część zadań medycyny manu-
alnej w zakresie terapii manualnej.
Medycyna manualna składa się z:
" diagnostyki manualnej (chirodiagnostyki) (funkcjonalnej analizy strukturalnej),
" terapii manualnej (chiroterapii) (mobilizacji, manipulacji, stabilizacji).
Terapia manualna (chiroterapia)
Manualna terapia obejmuje:
- techniki tkanek miękkich
- mobilizacje
- manipulacje
- terapię nerwowo-mięśniową (TNM)
- terapię nerwowo-mięśniową stabilizującą.
Diagnostyka manualna (chirodiagnostyka)
Diagnostyka manualna (chirodiagnostyka) zajmuje siÄ™ rozpoznawaniem odwracalnych za-
burzeń czynności układu ruchu, które mogą być leczone w ramach medycyny manualnej,
takich jak dysfunkcje segmentowe (kręgosłupa) lub obwodowe dysfunkcje stawowe (sta-
wów kończyn). Mogą być one spowodowane mechanicznie (przez zmiany strukturalne) i/lub
na drodze odruchowej i sÄ… wykrywane za pomocÄ… funkcjonalnej analizy strukturalnej.
20 2. Co to jest medycyna manualna?
Skargi pacjenta
Åšrodek diagnostyczny
Schemat
Ból
Rodzaj zaburzeń
Zaburzenia
czynności
Testy neurologiczne
naczyniowe
Techniczne badania
Czynność nerwowa
dodatkowe
naczyniowa
Ryc. 2.1. Funkcjonalna analiza strukturalna: dolegliwości i zaburzenia w obrębie układu ru-
chu mogą być wyjaśnione za pomocą badań aparaturowych (technicznych) i nieaparaturo-
wych (klinicznych i manualnych) w standardowym programie badania kompleksowego (z:
Frisch H:. Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer, Ber-
lin-Heidelberg 1995).
Diagnostyka manualna (chirodiagnostyka) 21
Funkcjonalna analiza strukturalna
Funkcjonalna analiza strukturalna jest metodą badania, za pomocą której określane są zabu-
rzenia od ruchów złożonych, towarzyszących czynnościom życia codziennego, do ruchu ze-
rowego testów oporowych mięśni. Dzięki temu zaburzenia funkcjonalne mogą być przypisa-
ne określonym strukturom.
Badanie to może być uzupełnione dodatkowymi badaniami neurologicznymi, naczynio-
wymi i aparaturowymi (programowe badanie narzÄ…du ruchu wg Frischa - ryc. 2.1).
Badanie ruchów
Częścią funkcjonalnej analizy strukturalnej jest stopniowa analiza zajętych struktur stawu
lub mięśni przy występowaniu zaburzeń czynnościowych. Obejmuje ona pięć etapów ba-
dania, za pomocą których mogą być testowane określone struktury.
" B1 Ruchy czynne (ruchy funkcjonalne)
Wszystkie struktury jednostki stawowej (artronu) (struktury kurczliwe i niekurczli-
we): anatomicznie pojmowany staw, aparat mięśniowo-ściegnisty, łożysko ślizgu,
układ nerwowy z uwzględnieniem psychiki.
" B2 Ruchy bierne (ruchomość)
Wszystkie struktury z wyjątkiem ruchowych dróg nerwowych.
" B3 Trakcja i kompresja stawu
Rozciągnięcie (przy opisach testu określone krótko jako trakcja).
Kompresja elementu stawu bez aktywności mięśniowej (badanie gry stawowej, doty-
czące powierzchni stawowych, struktur wewnętrznych, torebki stawowej i więzadeł).
" B4 Ruch ślizgowy w stawie
Równoległy ruch ślizgowy elementu stawu bez aktywności mięśni (joint play).
" B5 Testy oporowe mięśni
Badanie bólu i siły mięśni bez ruchu w stawie.
22 2. Co to jest medycyna manualna?
Ruchy czynne Ruchy bierne Badanie gry stawowej Testy mięśniowe
(B1) (B2) (B + B4) przeciw oporowi (B5)
3
Staw: Ruch
Mięśnie
ślizgowy
(B4)
1 Powierzchnie 1 Powierzchnie 1 Powierzchnie
ślizgowe stawu
ślizgowe stawu ślizgowe stawu
Staw: Trakcja
(B3)
2 Torebka + więzadła 2 Torebka + więzadła 2 Torebka + więzadła
Mięśnie Mięśnie
Drogi nerwowe
uch
Mózg
Ryc. 2.2. Przedstawienie, w jaki sposób maleje liczba badanych struktur od pierwszego (B1)
do piątego (B5) etapu badania. Tematem tej książki jest przede wszystkim pokazanie specy-
ficznych dla terapii manualnej elementów: dystrakcji i kompresji (B3), jak również ruchów
ślizgowych (B4) stawu (z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsappara-
tes. 6. Aufl. Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
3. Biomechanika i neurofizjologia stawu
3.1. Mechanika stawu
Do terapii manualnej konieczna jest dokładna znajomość mechaniki stawu. Prawidłowe ru-
chy czynne i bierne w stawie wymagają kątowego ruchu ślizgowego. Mogą one być opisa-
ne jako ruchy tocząco-ślizgowe, które są połączeniem ruchów toczenia i ślizgowego poru-
szającego się elementu stawu, ze stałą osią obrotu (ryc. 3.1).
Ruch toczenia bez równoczesnego poślizgu mógłby spowodować w stawie tendencję do
zwichnięcia (ryc. 3.2). Może on doprowadzić do jednostronnego zwiększenia napięcia toreb-
ki stawowej, powodując nierównomierny odstęp powierzchni stawowych z nierównomier-
nym ich obciążeniem (ryc. 3.3).
Ruchy tocząco-ślizgowe zapewniają prawidłowy odstęp oraz przyleganie powierzchni
stawowych i przez to równoległy poślizg powierzchni stawowych z niewielkim tarciem
i niewielkÄ… utratÄ… energii (ryc. 3.4).
Równoległy ruch ślizgowy (ruch przesunięcia) jest nieodzowną częścią każdego niezabu-
rzonego ruchu stawu i najważniejszym testem przy badaniu zaburzeń ruchowych w sta-
wie (ryc. 3.5).
Ruch ślizgowy odbywa się wzdłuż płaszczyzny stycznej (płaszczyzna terapeutyczna
stawu). Zmienia się ona podczas ruchu elementu o powierzchni stawowej wklęsłej przy
zmianach kąta jednego elementu stawu względem drugiego. Powierzchnia wypukła stawu,
która zależy od jego ustawienia kątowego, pozostaje stała względem poruszającego się ele-
mentu stawu. Kierunek trakcji, która ma na celu rozdzielenie powierzchni stawowych, rów-
nież zmienia się przy ustawieniach kątowych stawu dla elementu z wklęsłą powierzchnią
stawową, podczas gdy wypukła powierzchnia stawowa elementu pozostaje niezmieniona
(ryc. 3.6). Kierunek ruchu ślizgowego dla powierzchni ślizgowych wklęsłych jest taki
sam jak kątowych ruchów ślizgowych. Przy wypukłych powierzchniach kierunek ten
jest przeciwny: wklęsło-wypukła reguła wg Kaltenborna (ryc. 3.7).
24 3. Biomechanika i neurofizjologia stawu
Przemieszczenie osi
(przesunięcie)
Ruch ślizgowy Toczenie
Oś stała
Ruch kości przy trakcji
Ruch kości w przestrzeni
Trakcja
Ruch ślizgowy
Kompresja
Ruch tocząco-ślizgowy Gra stawowa
(rotacyjny ruch ślizgowy) (joint play)
Ryc. 3.1. Czyste ruchy ślizgowe lub toczenia poruszających się powierzchni stawu prze-
mieszczają oś ruchu w kierunku ruchu. Przy połączeniu obu tych komponentów podczas to-
cząco-ślizgowych czynnych i biernych ruchów funkcjonalnych oś ruchu pozostaje niezmie-
niona. Przy badaniu gry stawowej występują trakcja/kompresja i ruch ślizgowy wzdłuż
badanych osi stawu (z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates.
6. Aufl. Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
3.1. Mechanika stawu 25
Ryc. 3.2. Tendencja do zwichnięcia podczas (kątowego) ruchu toczenia bez poślizgu na
przykładzie stawów kolanowego i ramiennego (z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung
des Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
Ryc. 3.3. Niejednakowe odstępy i przyleganie w stawie przy kątowym toczeniu bez ślizgu
prowadzÄ… do kompresji (z: Frisch H:. Programmierte Untersuchung des Bewegungsappara-
tes. 6. Aufl. Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
26 3. Biomechanika i neurofizjologia stawu
Ryc. 3.4. Równomierne odstępy i przyleganie podczas (kątowego) ruchu tocząco-ślizgo-
wego (rotacyjny ruch ślizgowy) zapobiegają kompresji w stawie podczas ruchów czynnych
i biernych (z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
Ryc. 3.5. Równomierne odstępy i przyleganie przy biernym ruchu przesunięcia, ślizgowym
(prostoliniowym). Za pomocÄ… linii przerywanych oznaczono odcinki ruchu elementu stawu
przy małych ruchach przemieszczających, które są częścią czynnego ruchu tocząco-ślizgo-
wego. Ruchy te sÄ… specyficznym testem ruchowym w medycynie manualnej (z: Frisch H:.
Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer, Berlin-Heidelberg
1995).
3.1. Mechanika stawu 27
Ustabilizowany element stawu Ustabilizowany element stawu
Trakcja
PoruszajÄ…cy siÄ™
Ruch ślizgowy
element stawu
PoruszajÄ…cy siÄ™
Ruch ślizgowy
element stawu
Trakcja
Trakcja
Ruch ślizgowy
Ruch ślizgowy
Trakcja
Trakcja
Ruch ślizgowy
Ruch ślizgowy
Zmieniające się płaszczyzny styczne Stałe płaszczyzny styczne
(płaszczyzny terapeutyczne) (płaszczyzny terapeutyczne)
Ryc. 3.6. Zmiany kierunku przy trakcji i ruchu ślizgowym w płaszczyznach stycznych (tera-
peutycznych). Jeżeli poruszający się element stawu ma wklęsłą powierzchnię, wtedy płasz-
czyzna zmienia się dla równoległego ruchu ślizgowego zgodnie z kątem kości. Jeżeli poru-
szający się element stawu ma wypukłą powierzchnię, wtedy płaszczyzna ruchu ślizgowego
nie zmienia się i pozostaje równoległa do powierzchni wklęsłej. To samo dotyczy kierunku
trakcji stawu (z: Frisch H.\ Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
Ruch ślizgowy Ruch kości
przemieszczenia w przestrzeni
Ruch ślizgowy
przemieszczenia
Ryc. 3.7. Reguła wklęsło-wypukła (wg Kaltenborna) (z: Frisch H.\ Programmierte Untersu-
chung des Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
28 3. Biomechanika i neurofizjologia stawu
3.2. Podstawy neurofizjologiczne
3.2.1. Propriocepcja
Służy do odczuwania własnego ciała i jego orientacji w przestrzeni oraz istnieje dzięki do-
pływowi bodz
ców nerwowych (aferentacji) z mechanoreceptorów. Przekazuje informacje na
temat ułożenia i zmian napięcia w układzie ruchu oraz zmian postawy ciała; pochodzą one
z czuciowych narządów końcowych systemu sterowania ośrodkowego.
Informacje te służą utrzymaniu środka ciężkości w obrębie powierzchni podparcia (staty-
ka) i zapewniają wykonywanie skoordynowanych ruchów (dynamika). Proprioceptywna
aferentacja pochodzi z mechanoreceptorów całej jednostki czynnościowej: staw-mię-
sień i powłoki ciała (skóra i tkanka podskórna).
Receptory znajdujÄ… siÄ™ w stawie i w torebce stawowej (typ I i II wg Wykego) oraz w to-
rebkowym aparacie ścięgnistym (typ III wg Wykego). Wszystkie trzy rodzaje mają odrucho-
wy (toniczny i fazowy) wpływ na neurony ruchowe w obrębie kręgosłupa i kończyn oraz na
sterowanie ośrodkowe, dotyczące ustawienia stawów i ruchów w stawach: torebka stawowa
i więzadła otaczające staw są w zależności od kierunku ruchu napięte lub rozluz
nione.
Informacje biegnące z receptorów przy zmieniających się napięciach torebki stawowej
pochodzą z mechanoreceptorów odpowiedzialnych za ustawienie stawu (typ I), za
zmiany napięcia podczas ruchu (typ II), za zagrożenie nadmiernym napięciem (typ
III) i za następstwa zwiększonego napięcia (nocycepcja, typ IV). Informacje te pochodzą
z mechanoreceptorów i są dalej przewodzone przez nerwy czuciowe do tylnych rogów
rdzenia, a tam ulegają podziałowi. Na poziomie rdzenia powstają odruchy motoryczne ko-
nieczne do koordynacji stabilności i ruchu albo tzw. reakcja nocyceptywna. Poza tym na in-
terneurony oddziałują wolne endorfiny, które zmniejszają ból. Drogi rdzeniowo-wzgórzo-
we informują, na jakiej wysokości powstaje reakcja ze strony rdzeniowego układu
nerwowego i ewentualnie występuje świadomość odczuwania bólu. Mechaniczne wzmoc-
nienie torebki i więzadeł spełnia także bierną funkcję mechaniczną oraz stabilizującą, za-
pewnia oprócz tego, żeby osie obrotu pozostały niezmienione w określonych granicach ru-
chu.
Dalsze aferentacje pochodzą z tzw. wrzecion mięśniowych i powstają przy zmianach
długości mięśnia. Ponieważ wrzeciona mięśniowe przebiegają równolegle do włókien mię-
śni, reagują na niewielkie rozciągnięcie mięśnia - w zależności od progu pobudliwości
- skurczem mięśni (neurony ruchowe alfa). Równocześnie występuje dostosowanie wrzecio-
na mięśniowego do skurczu mięśni sterowanych przez wolniej przewodzące neurony rucho-
we gamma. Ta adaptacja może odbywać się także przez wpływ ośrodkowego układu nerwo-
wego. Aferentacje z wrzecion mięśniowych aktywują własny mięsień i mięśnie
synergistyczne, a hamują grupę antagonistów.
Ciałka Golgiego w ścięgnach rejestrują napięcie mięśnia. Jeżeli jest ono za wysokie,
następuje hamowanie mięśni pracujących i synergistów oraz aktywowanie grupy antagoni-
stów.
Receptory skóry powodują podwyższenie napięcia zginaczy i hamują napięcie antago-
nistów.
Podsumujmy praktyczne znaczenie różnych rodzajów informacji proprioceptywnych:
1. Skóra
Każdy kontakt ze skórą, przede wszystkim rąk i stóp, przez ucisk przekazuje nam informa-
cje dotyczące ustawienia i obciążenia kończyn oraz tułowia. Wykorzystujemy te informa-
cje również wtedy, gdy polecamy naszym pacjentom używanie laski do chodzenia lub zakła-
danie elastycznej opaski na staw. Inne przykłady to: gorsety, kołnierze szyjne, plastry.
3.2. Podstawy neurofizjologiczne 29
2. Mięśnie i ścięgna
Te struktury rejestrują napięcie i stan rozciągnięcia mięśni. Te wartości (napięcie i roz-
ciągnięcie) muszą być stale kontrolowane i zmieniane, żeby zapewnić stabilność w stawach,
przyleganie powierzchni stawowych, jak również równowagę (statykę) i określony przebieg
ruchu (dynamikÄ™).
3. Torebka stawowa i więzadła
Mechanoreceptory w torebkach stawowych i więzadłach informują o ustawieniu elemen-
tów i o ruchu w stawach. Ruch tocząco-ślizgowy może być kontynuowany przez zmienia-
jące się (dopasowujące się) zmiany napięcia mięśnia. Te napięcia są sterowane odruchowo
z mechanoreceptorów w torebkach i więzadłach.
Pozostałe informacje pochodzą z:
" oczu i one odpowiadają między innymi za ustawienie czaszki w stosunku do horyzontu,
" układu uszno-przedsionkowego, odpowiedzialnego za ustawienie czaszki względem
kierunku grawitacji i rejestrującego ruch przyspieszenia czaszki w trzech płaszczyznach.
System proprioceptorów jest odpowiedzialny za stabilność stawów, za koordynację ru-
chów i za utrzymanie równowagi.
3.2.2. Stabilność
Stabilność stawu, pochodząca z mięśni i aparatu torebkowo-więzadłowego, zapewnia za-
wsze optymalny ucisk obu powierzchni stawowych. Ucisk tych powierzchni powinien pozo-
stać możliwie niewielki, żeby nie przyczyniał się do uszkodzeń powierzchni ślizgowych.
Osie obrotu podczas ruchu stawu powinny leżeć tak, żeby w punkcie stycznym obu po-
wierzchni ślizgowych występował tylko równoległy ruch ślizgowy.
Stabilność jest czynnikiem aktywnym, dynamicznym i jest zapewniana przez napięcie
mięśni - przede wszystkim małych, przyległych do stawu - utrzymujące się przy ruchu,
przy obciążeniu. Napięcie mięśni powinno być dopasowane do celu ruchu, żeby zapewnić
optymalny ruch tocząco-ślizgowy w stawie. Więzadła stawu są przy tym z jednej strony na-
rządami biernej stabilności mechanicznej, która ogranicza niekontrolowane ruchy, np. po
urazach (bierne), i ogranicza zwichnięcia; z drugiej strony propriocepcyjne sterowanie
mięśni stabilizujących jest najważniejszym zadaniem neurofizjologicznym więzadeł i to-
rebki stawowej. Dowodem na to jest stabilność stawu po operacjach, w czasie których za-
stosowano elementy zastępujące określone więzadła stawowe. Nie mogą one pełnić roli pro-
tezy dla propriocepcji ważnych mechanoreceptorów. Tylko za pomocą właściwych ćwiczeń
terapeutycznych można osiągnąć określoną kompensację.
3.2.3. Koordynacja
Koordynacja w tym kontekście oznacza określoną wzajemną grę różnych mięśni, która za-
pewnia stabilność stawów, konieczną do osiągnięcia określonego harmonijnego przebiegu
ruchu.
Istnieją różne poziomy koordynacji.
Na poziomie stawu napięcie małych, przyległych do stawu mięśni powinno być tak
rozłożone, żeby przy każdym ruchu i przy każdym obciążeniu oba elementy stawu były
utrzymywane razem, co umożliwia ruch ślizgowy bez kompresji. W nieco większej odle-
głości od stawu napięcie mięśni agonistów i antagonistów powinno być tak sterowane, żeby
zarówno obciążanie stawu, jak i ruch były optymalne. Przy jeszcze większym oddaleniu
30 3. Biomechanika i neurofizjologia stawu
od stawu również mięśnie, które omijają stawy, powinny zapewnić harmonię ruchu
i współdziałanie różnych stawów. Na koniec ruchy powinny być tak skoordynowane
w całym ciele, żeby utrzymać równowagę i osiągnąć harmonijną grę ruchową oraz zmniej-
szenie bólu. Powyższa koordynacja odbywa się głównie w mózgowiu i w górnych segmen-
tach części szyjnej.
Stabilność mięśniowa stawu wymaga zatem niezaburzonej aktywności odruchowej
i mięśniowej. Rehabilitacja w przypadkach nadmiernej ruchomości czy niestabilności po-
winna zapewniać przede wszystkim propriocepcję i szybkie reakcje mięśniowe, a w mniej-
szym stopniu powinna być ukierunkowana na siłę i wytrzymałość.
3.2.4. Nocycepcja
Dzięki opisanym mechanizmom sensomotorycznym możliwe są skoordynowane ruchy
w stawach. W warunkach patologicznych może jednak dojść do ciężkich zaburzeń przebiegu
ruchu. Uwolnione informacje o kierunkach ruchu pochodzą więc z nocyreceptorów (typ IV
wg Wykego). Znajdują się one we wszystkich częściach układu ruchu, tzn. w:
stawach,
mięśniach (także w mięśniach gładkich narządów wewnętrznych),
ścięgnach (pochewkach ścięgnistych),
błonie maziowej,
nerwach,
naczyniach,
skórze i tkance podskórnej.
Każde zarejestrowane zaburzenie prowadzi do odruchowych zmian przebiegu ru-
chu. Dlatego wszystkie mięśnie, których czynność może prowadzić do nasilenia tych zabu-
rzeń, stają się hipotoniczne, czyli hamowane aż do porażenia. Mięśnie, które mogą uchronić
przed zaostrzeniem zaburzenia (przez unieruchomienie), stajÄ… siÄ™ hipertoniczne (odruchowe
napięcie mięśni); przyczyna zaburzeń jest tu nieistotna. y
ródłem tych zaburzeń mogą być
przyczyny mechaniczne (myszki stawowe, zaklinowanie więzadeł, wypadnięcie dysku) lub
procesy zapalne (zapalenie stawu, kaletek, pochewek, ścięgien, otrzewnej). Brugger nazywa
te neurowegetatywne mechanizmy odruchowe, chroniÄ…ce ognisko schorzenia,  nocyceptyw-
nym somatomotorycznym efektem zablokowania" (1962). Te czynnościowe zmiany mię-
śni nazywa się tendomiozami. Mięśnie hipotoniczne powodują uczucie bolesnego zmęcze-
nia i również bolesne skurcze mięśni. Mięśnie hipertoniczne wywołują bólową sztywność
mięśni (stężenie) i są bolesne przy rozciągnięciu. Obie grupy mięśniowe szybko się męczą.
W mięśniach hipertonicznych znajdują się często miogelozy, które są z
ródłem reakcji no-
cyceptywnych. Aferentacje nocyceptywne z miogeloz mogą nasilać patologicznie wzmożo-
ne napięcie mięśni. W ten sposób tworzy się błędne koło.
Nocyceptywnie wzmożone lub obniżone napięcie mięśni ogranicza się nie tylko do anta-
gonistycznych grup mięśni, ale także może pochodzić wg Bruggera z jednego i tego samego
mięśnia, który jest ogniskiem porażenia. Poza tym wymienione objawy podrażnienia sta-
wowo-mięśniowego mogą towarzyszyć zmianom wegetatywnym, wazomotorycznym
i dystroficznym (np. atrofia Sudecka).
Bóle i ograniczenie ruchów są objawami wieloznacznymi. Mogą to być reakcje nocycep-
tywne, wywodzące się z różnych części artronu (właściwego stawu): powierzchni stawo-
wych, torebki, więzadeł, mięśni i nerwów. Często rolę odgrywają tu liczne czynniki etiolo-
giczne. Dlatego sztuką jest określenie, na podstawie systematycznego badania wszystkich
struktur (funkcjonalna analiza strukturalna), dokładnego wywiadu i technicznych badań
3.2. Podstawy neurofizjologiczne 31
dodatkowych - odchylenia od stanu prawidłowego i podanie możliwości leczenia wstępne-
go.
Przyczyny i odmiany bólów oraz zaburzeń czynnościowych mogą poza tym mieć zu-
pełnie różne pochodzenie. Jest bardzo ważne, aby poznać przede wszystkim przeciwwskaza-
nia do leczenia manualnego, fizykalnego i gimnastyki leczniczej, żeby uniknąć ewentualnej
szkodliwości leczenia.
4. Manualna diagnostyka i terapia
stawów obwodowych
4.1. Badanie stawów i mięśni
Podczas badania można wyróżnić:
" ruchy kątowe stawu (ruchy czynnościowe): prawidłowe czynne i bierne ruchy ślizgo-
we, które powstają przez ruch tocząco-ślizgowy jednego z elementów stawu,
" ruchy gry stawowej: trakcja i ruch ślizgowy przesunięcia; są to ruchy bierne i mogą być
wykonywane tylko przez osobÄ™ badajÄ…cÄ….
Płaszcz tkanek miękkich stawu (torebka stawowa, wzmacniające więzadła, mięśnie
przynależne do danego stawu) powinien być również badany przy zaburzeniach stawowych.
Na temat jego stanu informacji dostarcza przede wszystkim opór końcowy podczas bier-
nych ruchów kątowych i podczas ruchów przesunięcia (badanie podstawowe str. 14) Stan
mięśni, który powinien być oceniany podczas badania, został omówiony w rozdziale doty-
czÄ…cym badania podstawowego na str. 16.
Wskazówki dla terapeutów dotyczące leczenia stawu
1. Ustawienie pacjenta
Rozluz
niona, możliwie wolna od bólu pozycja, odpowiednia do badania lub lecze-
nia stawu.
2. Ustawienie terapeuty
Stabilne, w pobliżu pacjenta, ergonomiczne ustawienie wyjściowe do przeprowa-
dzenia badania lub terapii.
3. Ręka stabilizująca
Obejmuje, celem ustabilizowania, element stawu płasko i bez bólu, bezpośrednio
blisko szczeliny stawowej (przesunięcie skóry w kierunku mobilizacji, wrażliwe
tkanki miękkie odsunięte na bok). W obrębie kręgosłupa fiksacja następuje także
przez zaryglowanie i/lub przez ułożenie.
4. Ręka mobilizująca
Obejmuje poruszany element stawu w taki sam sposób.
5. Wykonanie
Określenie położenia spoczynkowego lub ustawienia terapeutycznego (aktualne
ustawienie spoczynkowe).
Określenie płaszczyzny ślizgowej i kierunku ruchu przesunięcia (dla trakcji, kom-
presji i ruchu ślizgowego) = płaszczyzna terapeutyczna.
Określenie impulsu ruchu (siła i czas trwania).
4.2. Leczenie stawów i mięśni 33
Wskazówki dotyczące mięśni
Podczas badania należy ocenić synergię mięśni i pojedynczego mięśnia:
Długość włókien mięśniowych
Tonus (wyczuwalny opór mięśni przy palpacji prostopadle do kierunku włókien)
Napięcie mięśni (opór przy rozciąganiu włókien mięśniowych)
Koordynacja
Siła
Ból
Wytrzymałości mięśni nie można przetestować w ramach prawidłowego badania jed-
nostki funkcjonalnej stawowo-mięśniowej.
Testowanie mięśni w badaniu kompleksowym:
Ruchy czynne: koordynacja/siła
Ruchy bierne: długość mięśni (opór końcowy)
ból (przy ustawieniu w rozciągnięciu)
Palpacja: napięcie/ból przy palpacji mięśnia
początek, przyczep, brzusiec mięśnia (przede wszystkim w rozciągnię-
ciu)
Testy oporowe: siła (w ustawieniu pośrednim)
ból (przede wszystkim w rozciągnięciu)
Badanie kliniczne odbywa siÄ™ przez kompleksowe badanie i ewentualnie konieczne
badania dodatkowe (ryc. 2.1, str. 20), łącznie z leczeniem próbnym.
4.2. Leczenie stawów i mięśni
Techniki leczenia stawów (trakcje, mobilizacje, manipulacje) i mięśni (terapia neuromię-
śniowa, techniki na tkankach miękkich) przedstawiono łącznie z omówieniem podstaw tera-
pii na str. 17.
Techniki badania stawów w większości mogą być także wykorzystane do mobilizacji sta-
wów (test = terapia).
Należy zwrócić uwagę na ustawienie wyjściowe do mobilizacji, które jest ustawieniem
terapeutycznym (str. 12) i ewentualnie na równocześnie występujące ustawienie zaryglowa-
ne (str. 12) sąsiednich stawów, które nie powinny być mobilizowane.
Leczenie mięśni odgrywa pewną rolę ze względu na zdolności ruchowe (a także w celu
przywrócenia równowagi mięśniowej) i zasadniczo powinno być podjęte w programie lecze-
nia.
34 4. Manualna diagnostyka i terapia stawów obwodowych
4.2.1. Zmiany patologiczne poszczególnych struktur stawowych
i ich leczenie
Powierzchnie stawowe
Zmiany zdolności poślizgowej występują często przy zwyrodnieniach, urazach i przewle-
kłych zapaleniach stawu. Ruchomość stawu można poprawić przez bierne ruchy ślizgowe
równolegle do wklęsłej powierzchni stawu, unikając kompresji. Przy występowaniu bólu
trakcja powinna być prowadzona prostopadle do wklęsłej powierzchni stawu.
Pacjenta można wyuczyć samodzielnego postępowania w formie automobilizacji stawu.
Torebka stawowa
Zmniejszona ruchomość (np. przy ustawieniu spoczynkowym lub procesie zapalnym)
z obkurczeniem torebki stawowej może być leczona przez ruchy ślizgowe (torebka roz-
ciąga się przez mobilizację). Przy bólach i dodatkowych zaburzeniach powierzchni stawo-
wych może być zalecana tylko trakcja. Wskazane są również automobilizacje (podrozdział
4.2.2).
Przy nadmiernej ruchomości (np. po urazach lub przy przewlekłym, nieprawidłowym
obciążeniu) w fazie przewlekłej bierna ruchomość stawu może niewiele się poprawić, tzn.
zmniejszyć. Czynną stabilizację można natomiast zadowalająco poprawić przez ćwiczenia
stabilizujące i rozwijające koordynację ruchu (podrozdział 4.2.3).
Więzadła, ścięgna i kaletki maziowe
Przy bólach i sklejeniach tych struktur powinny być prowadzone mobilizacje stawów oraz
głęboki masaż poprzeczny więzadeł i przyczepów mięśniowych
Mięsień
Nadmierne napięcie mięśnia leczy się za pomocą poizometrycznych technik rozluz
nia-
jących. Przywrócenie ograniczonej przez napięcie mięśni ruchomości można próbować
również osiągnąć na drodze odruchowej.
Skrócenia mięśni, np. z powodu przykurczów, powinny być leczone przez rozciąganie.
Rozciąganie musi być odpowiednio prowadzone przy zwiększeniu siły i przez dłuższy czas.
Wydłużenie tkanki włókien elastycznych wymaga bardziej bezpośredniego działania siły.
Należy jednak przy tym unikać kompresji sąsiedniego stawu. W ramach uzupełnienia terapii
można nauczyć pacjenta rozciągania mięśni. Miejscowe podrażnienia i sklejenia mogą być
leczone przez głęboki masaż poprzeczny (ewentualnie może go wykonać także sam pa-
cjent).
4.2. Leczenie stawów i mięśni 35
M. levator scapulae
M. trapezius
M. pectoralis
major
M. erector spinae
Zginacze ręki
M. quadratus
i palców
lumborum
M. iliopsoas
Grupa kulszowo- Grupa przywodzi-
cieli
-udowa
M. rectus
M. semitendinosus
femoris
M. biceps femoris
M. gastrocnemius
M. soleus
Ryc. 4.1. Najczęściej występujące skrócenie mięśni tonicznych: a) strona grzbietowa,
b) strona brzuszna (wg Jandy, z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungs-
apparates. 6. Aufl. Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
4.2.2. Zmniejszona ruchomość
Powstawanie zmniejszonej ruchomości
Czynniki, które mogą wywołać zaburzenie czynności w postaci zmniejszonej ruchomo-
ści, są następujące:
" mięśnie o wzmożonym napięciu lub skrócone, przykurczę mięśniowe,
" obkurczenia torebki stawowej,
" uszkodzenia chrzÄ…stki stawu.
36 4. Manualna diagnostyka i terapia stawów obwodowych
Mięśnie skrócone
a
Kompresja
Obkurczenie torebki stawowej
b
Kompresja
Uszkodzenie chrzÄ…stki
c
Kompresja
Ryc. 4.2. (Z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
4.2. Leczenie stawów i mięśni 37
Plan leczenia zmniejszonej ruchomości stawu
Techniki leczenia tkanek miękkich
" Masaże:
Masaże mięśni  > poprawa przepływu krwi/przemiany materii, działają tonizu-
jąco na mięśnie.
Masaże poprzeczne  > rozluz
nienie mięśni przez system gamma, uwolnienie sklejeń.
Masaże tkanki łącznej >miejscowe i odruchowe zmiany przepływu krwi, wydzielania
i motoryki.
Masaże Okostnowe  > złagodzenie bólu przez wywołanie wtórnego bólu okostnej.
" Rozluz
nienie poizometryczne przy wzmożonym napięciu mięśni (delikatne, krótko-
trwałe napięcie w celu uniknięcia skurczu agonistów i antagonistów).
" Rozciągnięcie mięśni - skróconych tkanek mięśniowych przy prawidłowej grze stawo-
wej w fazie rozluz
nienia poizometrycznego (po dłużej trwającym silnym napięciu roz-
ciągniętych mięśni).
" Czynne rozluz
nienie mięśni przez niewielkie aktywowanie izometryczne antagonistów.
Techniki stawowe
" Mobilizacje (gra stawowa) trakcje (wyciąganie)  > redukcja bólu i poprawa ruchomo-
ści
mobilizacje ślizgowe  > poprawa ruchomości,
" Manipulacje odruchowe rozluz
nienie mięśni
Ćwiczenia
" W celu poprawy i utrzymania ruchomości stawu (automobilizacją).
" W celu poprawy koordynacji (np. PNF, odpowiedni trening).
" W celu poprawienia i utrzymania elastyczności: rozciąganie (przez pacjenta).
" W celu wzmocnienia mięśni.
Model zablokowania stawu przez skrócone mięśnie, obkurczoną torebkę stawową i uszko-
dzenie chrząstki stawowej przedstawia ryc. 4.2. W wyniku zmiany struktur w płaszczu
tkanek miękkich lub na powierzchniach stawu dochodzi do wydłużenia prawidłowej osi
ruchu (1, 2), a do patologicznych zmian struktury i zaburzeń ruchu ślizgowego dochodzi
przez wzajemny ucisk powierzchni stawowych(3). Przy wzrastającej kompresji równole-
gły ruch ślizgowy jest coraz bardziej ograniczony i w końcu zupełnie niemożliwy. Oś ruchu
jest przerwana w obszarze ucisku powierzchni stawowych(oś 3). Ruch stawu, określany
jako centralny wzorzec ruchu, może teraz przebiegać tylko względem nowej patologicznej
osi ruchu w obrębie kompresji. To prowadzi do nasilenia bodz
ców nocyceptywnych z roz-
ciągniętej torebki stawowej po stronie przeciwnej do kierunku ruchu (  >< = napięcie
mięśni; \ = ból).
Reakcje nocyceptywne powstają w wyniku bolesnego napięcia mięśni po stronie prze-
ciwnej do kierunku ruchu, a po stronie zgodnej z kierunkiem ruchu występuje porażenie
mięśni. Powstaje tzw. nocyceptywny somatomotoryczny efekt zablokowania wg
Bruggera (podrozdział 3.2.4, str. 30).
38 4. Manualna diagnostyka i terapia stawów obwodowych
4.2.3. Nadmierna ruchomość
Nadmierna ruchomość powstaje w przypadku zwiększenia czynnej i biernej ruchomości sta-
wu przez wydłużenie (rozciąganie) więzadeł, pofałdowanie torebki stawowej, osłabienie
i/lub zaburzenie koordynacji mięśni stabilizujących staw.
Podział na stopnie:
" kilkustopniowa (niewielka) nadmierna ruchomość (często bez bólów),
" nadmierna ruchomość z bólami,
" niestabilność (z bólami lub bez).
Przyczyny nadmiernej ruchomości
Ogólna nadmierna ruchomość (konstytucjonalna)
" u dzieci, u osób szczupłych, u otyłych.
Zaplanowana, nabyta nadmierna ruchomość
"  szczupli ludzie"/ szczupła linia" (nieprawidłowy tryb życia, np. dieta zamiast treningu
sportowego)
" przy uprawianiu określonych rodzajów sportu, takich jak: gimnastyka artystyczna,
jazda na nartach,
skoki z trampoliny,
rzut oszczepem,
zapasy
" często po zakończeniu aktywności sportowej.
Niezaplanowana, nabyta nadmierna ruchomość:
" urazy: np. na skutek uderzenia,
" przyczyny hormonalne: ciąża, pokwitanie, klimakterium,
" nieprawidłowa postawa: postawa bólowa,  zła postawa",
" pogorszenie konstytucjonalne lub morfologiczne uwarunkowanie nadmiernej ruchomości,
a także przy niewskazanych lub technicznie nieprawidłowych technikach mobilizacji,
" zaburzony wzorzec ruchowy,
" schorzenia neuroortopedyczne (porażenia).
Miejscowa (segmentowa) nadmierna ruchomość
" kompensacyjna przy wrodzonych i nabytych zmianach morfologicznych (zrost kostny,
blok kręgowy) sąsiednich stawów,
" zmiany nabyte w następstwie zablokowania stawów lub skrócenia mięśni w ich otocze-
niu,
" odcinki usposabiające w okolicy przejść kręgosłupa:
C1/C2 (reumatycy),
C4/C5 (zaczynajÄ…ca siÄ™ osteochondroza),
przejście piersiowo-lędz
wiowe,
przejście lędz
wiowo-krzyżowe.
4.3. Dokumentacja badania układu ruchu z symbolami objawów 39
Plan leczenia przy nadmiernej ruchomości
Åšrodki czynne
" Stabilizacja przez trenowanie mięśni (siła i wytrzymałość).
" Poprawienie koordynacji (wzorca ruchu).
" Mobilizacja stawów o zmniejszonej ruchomości w celu usunięcia nadmiernej ruchomo-
ści kompensacyjnej.
Åšrodki bierne
Opaski elastyczne.
Plastry.
Bandaże.
Gorsety, aparaty ortopedyczne.
Opaski gipsowe.
Lecznicze wzmacnianie więzadeł.
4.3. Dokumentacja badania układu ruchu z symbolami
stwierdzanych objawów (wg H. Frischa)
Dokumentowanie badania za pomocą symboli umożliwia nie tylko racjonalne wskazówki
dla osoby badającej, ale także pozwala na szybką orientację na temat wcześniej przeprowa-
dzonego badania.
Przez kombinacje następujących 10 standardowych symboli można oznaczyć (opisać)
80-90% badań układu ruchu.
Oznaczenia występujące na schemacie strony grzbietowej szkieletu, a dotyczące strony
brzusznej lub dłoniowej, będą opisywane w badaniu jako ventralis lub volaris i ozna-
czane V.
Symbole standardowe będą oznaczane kolorem niebieskim dla stawów, nerwów i skóry,
a kolorem czerwonym dla mięśni i ścięgien.
Wszystkie inne nie ujęte wyżej elementy badania mogą być określone słownie lub za po-
mocą odpowiedniej symboliki. Przykład znajduje się na ryc. 4.4 na str. 45.
40 4. Manualna diagnostyka i terapia stawów obwodowych
Lewa Prawa
ImiÄ™ i nazwisko Data badania
Data urodzenia
6
12
Strona Strona
grzbietowa grzbietowa
Ryc. 4.3. Schemat szkieletu z dokumen-
tacjÄ… badania (z: Frisch H.: Program-
mierte Untersuchung des Bewegungsap-
parates. 6. Aufl. Springer, Berlin-Heidel-
berg 1995).
Znaki ogólne
Forma lub czynność zwiększona
2- Forma lub czynność zmniejszona
3! Forma lub czynność bolesna
40 Brak czynności
Sp. = Stan prawidłowy
4.3. Dokumentacja badania układu ruchu z symbolami objawów 41
OglÄ…danie
5 () Zakres zmian stosunków fizjologicznych
Przykład: R= Rubor (zaczerwienienie)
C = Calor (ucieplenie)
! =Dolor (ból)
+ = Tumor (obrzęk)
- = Atrofia
D = Deformacje
(Kostne deformacje można także przedstawić przez zakreślenie
konturów na schemacie)
6 Uszkodzenie lub zmiany zapalne skóry albo głębszych warstw tkanek
Przykład: V = Rana
A = Ropień
Ph = Ropowica
F = Przetoka
Ci = Blizna
7 Przerwanie ciągłości tkanek
Przykład: Fr = Złamanie
20 cm
Amp = Amputacja (z określeniem długości kikuta)
Palpacja
8 " Punkt uciskowy: opór tkankowy
(niebieski) = Opór bólowy (trigger point)
= Niepewny punkt uciskowy, niepewny opór
(czerwony) = Mięsień, przyczep ścięgna, miogeloza mięśni (trigger points)
42 4. Manualna diagnostyka i terapia stawów obwodowych
9 Niebieski: Zaburzenia czucia (z podaniem odpowiedniego segmentu lub nerwu)
Czerwony: Bóle mięśni
L5 = Parestezja (w segmencie L5)
Przykład:
+ = Hiperestezja (przeczulica)
- = Hipoestezja (niedoczulica)
! = Nadmierny ból
0 = Znieczulenie
Badanie ruchu
10 Kierunek ruchu
Płaszczyzna strzałkowa
(grzbietowo-brzuszna):
= Przodozgięcie (zgięcie brzuszne)
= Wyprost (zgięcie grzbietowe)
Płaszczyzna czołowa
(przy środkowo-boczna):
= Przywodzenie (strzałka do ciała)
= Odwodzenie (strzałka od ciała)
PÅ‚aszczyzna poprzeczna:
= Rotacja wewnętrzna, pronacją (strzałka do ciała)
= Rotacja zewnętrzna (strzałka od ciała)
4.3. Dokumentacja badania układu ruchu z symbolami objawów 43
Pomiary w stawach obwodowych
Odmienne możliwości pomiaru ruchomości w stawach są następujące:
1. Od 1 do 3 razy - lub +:
ograniczony lub zwiększony: umiarkowanie, znacznie, bardzo znacznie.
2. Podanie ograniczenia zakresu ruchu, np. - 1/3
3. Podanie wielkości kątowych wg neutralnej metody zerowej.
Neutralną metodą zerową (Cave i Roberts, cyt. wg Debrunnera) mierzy się ruchomość
stawów w anatomicznym ustawieniu: wyprostowana postawa z równolegle ustawionymi sto-
pami, zwisajÄ…cymi ramionami, kciuki skierowane do przodu, wzrok skierowany prosto przed
siebie. Pomiarów dokonuje się z ustawienia zerowego w płaszczyznach:
" strzałkowej (zgięcie/wyprost),
" czołowej (odwodzenie/przywodzenie),
" poprzecznej (rotacja wewnętrzna i zewnętrzna),
w następującej kolejności:
1) ruchy prowadzone od ciała (zgięcie, odwodzenie, rotacja zewnętrzna),
2) prowadzenie ruchu z powrotem do ustawienia zerowego,
3) dalsze prowadzenie ruchu poza ustawienie zerowe i w przeciwnym kierunku.
Przykład: Prawidłowe wartości w stawie ramiennym:
zgiÄ™cie/wyprost 180o-0°-45°
odwodzenie/przywodzenie 180°- 0°- 45°,
rotacja zewnÄ™trzna/wewnÄ™trzna 60°- 0°- 90°.
Jeżeli ustawienie zerowe jest przesunięte przy ograniczeniu ruchu, wtedy ustala się zero
albo z przodu, albo z tyłu wyrażonego w stopniach kąta zmienionego stawu.
Przykład: Ograniczenie zakresu ruchów w stawie biodrowym:
zgiÄ™cie/wyprost 100°-10°-0°,
odwodzenie/przywodzenie 20°- 0°- 20°,
rotacja zewnÄ™trzna/wewnÄ™trzna 15°- 0°-10°.
Pomiary ruchomości kręgosłupa
Ustawienie kręgosłupa można oznaczyć słownie.
= Zgięcie brzuszne = Zgięcie grzbietowe
= Lewo- lub prawostronne pochylenie
= Rotacja lewostronna = Rotacja prawostronna
Ruch określony: 0 = Ruch zniesiony
1 = Silnie ograniczony
2 = Lekko ograniczony
3 = Prawidłowy
4 - Nadmierna ruchomość
44 4. Manualna diagnostyka i terapia stawów obwodowych
Mięśnie
Oznaczenie mięśni przez ich początkowe litery, np.: Bi = M. biceps
Ext.dig. = M. extensor digitorum.
Ruch przeciw oporowi =
Oznaczenia zmian stanów fizjologicznych
Mięsień skrócony oznacza się przez krzyżyk w strzałce, np.:
Ps = Skrócony M. psoas
K = Przykurcz
S = Spastyczność
Pomiary siły mięśni (wg Kendall i Kendall)
5 = Prawidłowa (pełen zakres ruchu względem silnego oporu)
4 = Dobra (pełen zakres ruchu względem umiarkowanego oporu)
3 = Słaba (pełen zakres ruchu przeciw sile ciężkości bez oporu)
2 = Bardzo słaba (czynny ruch przy odciążeniu)
1 = Śladowa (wyczuwalne napięcie mięśni bez efektów ruchowych)
0 = Zerowa (żadnego skurczu)
Ryc. 4.4. Przykład opisu badania. Opisy badania mięśni w kolorze czerwonym są tutaj
przedstawione jako szare.
Diagnoza: Skrzywienie kręgosłupa/zespół szyjny prawostronny.
Badanie: Przednie i tylne zginanie głowy o 1/2 ograniczone, bolesne.
Obrót w prawo o 1/3 ograniczony, bolesny.
Skłon w prawo ograniczony o 2/3, bardzo bolesny.
Ból uciskowy ponad prawym wyrostkiem poprzecznym C2.
Ból uciskowy ponad obydwoma wyrostkami poprzecznymi C6.
Ból uciskowy powyżej wyrostka kolczystego C7.
C2 zablokowany przy rotacji w prawo i skłonie lewostronnym.
C6 zablokowany przy pochyleniu do tyłu.
Prawy bark, łokieć, staw ręki bez zmian.
Przeczulica w segmencie C5.
Niedowład mięśni odpowiednich dla segmentu C6 (biceps i brachioradialis).
Mięśnioból lewego brzegu mięśnia czworobocznego.
Potrójna skolioza w odcinku szyjnym w stronę prawą, lewostronna w obrębie
Th4-Th12 z garbem żebrowym lewostronnym drugiego stopnia.
Zwiększona lordoza w odcinku lędz
wiowym.
Ból uciskowy ponad wyrostkami poprzecznymi od L5 obustronnie.
Niższe ustawienie miednicy o 1 cm po stronie prawej.
Ruch zgięcia w odcinku kręgosłupa lędz
wiowego nieco ograniczony.
4.3. Dokumentacja badania układu ruchu z symbolami objawów 45
Lewa Prawa
Data badania
ImiÄ™ i nazwisko
Data urodzenia
Strona grzbietowa
Strona grzbietowa
46 4. Manualna diagnostyka i terapia stawów obwodowych
4.4. Techniczne wskazówki do interpretacji
wyniku badania kończyn
W rozdziałach 5-11 i 14-23 książki zastosowano następujące symbole określające czynno-
ści:
" = Punkt fiksacji (stabilizacji)
= Strzałka oznacza kierunek czynnego ruchu osoby badającej lub pacjenta
= Zgięcie = Wyprost
= Zgięcie boczne
= Rotacja
= Ruch przeciw oporowi
= Podwójne strzałki oznaczają, że ruch testowany powinien być badany w obu przeciw-
nych, ustalonych kierunkach.
Po wszystkich trakcjach zmniejszających ucisk zawsze powinno się wykonać ucisk (kom-
presję) jako test prowokacji bólu.
= Ustawienie testowe przy palpacji
Symbole dotyczące rąk terapeuty oznaczają odpowiednią czynność, symbole doty-
czące badanych części ciała pacjenta oznaczają odpowiednie czynne ruchy (np. przy
testach oporowych).
Ruch ślizgowy po stronie wklęsłej/wypukłej określa kierunek, w którym poruszają się
trzony kręgowe przy bocznych skłonach, wraz z towarzyszącą rotacją (ruch sprzężony).
Wszystkie sposoby testowania kończyn mogłyby także być wykorzystane do terapii:
test = terapia.
5. Badanie stawów ręki i palców
Program badania
Opisy poszczególnych badań podano w odpowiednich partiach kolejnych rozdziałów
książki.
1. OglÄ…danie
- rodzaj i zmiany ustawienia
- zmiany obrysów
- zmiany skórne i paznokci
2. Czynne i bierne ruchy stawów ręki i palców
- ruchy w stawach ręki w 2 płaszczyznach
- ruchy palców w 2 płaszczyznach
- ruchy kciuka
3. Badanie palpacyjne ręki (ryc. 5.1-5.3)
4. Badanie gry stawowej
- stawy palców (ryc. 5.4, 5.5)
- stawy kciuka (ryc. 5.6, 5.7)
- stawy śródręcza II IV (ryc. 5.8-5.11)
- staw promieniowo-nadgarstkowy (ryc. 5.12)
- stawy nadgarstka (ryc. 5.13-5.24)
5. Testy oporowe mięśni ręki i mięśni palców
- mięśni stawów ręki
- mięśni palców
- mięśni kciuka
48 5. Badanie stawów ręki i palców
5.1. Badanie palpacyjne ręki
Badanie palpacyjne od strony promieniowej (ryc. 5.1)
Ryc. 5.1. (Z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
 Tabakierka" (snuff-box) po stronie promieniowego brzegu ręki i badanie palpacyjne
I kości śródręcza (kciuka).
Przedstawienie ścięgien  tabakierki" przy odwiedzeniu kciuka w płaszczyz
nie po-
wierzchni ręki. Punkty palpacji od strony bliższej do dalszej są następujące:
" processus styloideus radii
" os scaphoideum
" os trapezium
" os metacarpale I
Granice  tabakierki" (ścięgna  tabakierki"):
" m. ext. poll. longus
" m. ext. poll. brevis
" m. abd. poll. longus
5.1. Badanie palpacyjne ręki 49
Badanie palpacyjne od strony Å‚okciowej (ryc. 5.2)
M. flexor carpi ulnaris
A. et N. ulnaris
Processus
styloideus ulnae
Loge de Guyon
Lig. collaterale ulnare
Os triquetrum
Lig. Transversum
 Gwiazda grochowata"
Lig. pisohamatum
Lig. pisometacarpeum
M. abductor digiti minimi
Ryc. 5.2. (Z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
 Gwiazda grochowata" na brzegu łokciowym ręki.
Bada siÄ™:
" proc. styloideus ulnae jako punkt orientacyjny
" kość grochowata - więzadła ( gwiazda g r o c h o wa t a " ) b r z u s z n i e od proc. sty-
loideus ulnae
- lig. collaterale ulnare
- lig. transversum
- lig. pisohamatum
- lig. pisometacarpeum
Stabilizacja mięśniowa następuje przez:
 m. flexor carpi ulnaris
- m. abductor digiti minimi
Porównanie ruchomości kości grochowatej przy zgięciu zwisającej ręki z ustabilizowaniem
przy odwiedzeniu i zgięciu małego palca.
" Loge de Guyon bocznie od  gwiazdy grochowatej" z tętnicą i nerwem łokciowym
(możliwy przejściowy zespół  porażenie rowerzysty").
50 5. Badanie stawów ręki i palców
Badanie palpacyjne od strony grzbietowej (ryc. 5.3)
M. extensor digitorum communis
Przedział 1
et M. extensor indicis proprius
M. abductor pollicis longus
M. extensor digiti quinti
M. extensor pollicis brevis
M. extensor carpi ulnaris
Processus styloideus ulnae Staw promieniowo-Å‚okciowy
Guzek grzbietowy kości promieniowej
Processus styloideus radii
Przedział 4
M. extensor digitorum
communis
Przedział 2
M. extensor indicis
M. extensor carpi radialis
proprius
longus
M. extensor carpi radialis
Przedział 5
brevis
M. extensor digiti quinti
Przedział 6
Przedział 3
M. extensor carpi
M. extensor pollicis
ulnaris
longus
Ryc. 5.3. (Z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
Testowane są mięśnie w 6 przedziałach przy wyprostowaniu i odwiedzeniu ręki, po-
dobnie jak przy wyprostowaniu palców i kciuka.
Można testować:
" ruchomość,
" silę mięśni przy badaniu oporowym,
" ból przy ruchu w pochewce ścięgna (tendovaginitis),
" ból przy oporze (tendopatia przyczepów).
5.2. Badanie gry stawowej stawów palców 51
5.2. Badanie gry stawowej stawów palców
Test 1: Trakcja i kompresja
Test 2/3: Ruch ślizgowy dłoniowy i grzbietowy
Test 4/5: Ruch ślizgowy łokciowy i promieniowy
Za pomocą opisanych testów mogą być badane stawy podstawne bliższe lub dalsze palców.
Test 1: Trakcja i kompresja stawu palca (ryc. 5.4 a, b)
Ryc. 5.4 a Ryc. 5.4 b
Ustawienie wyjściowe: Zgięcie stawu.
" Ręka stabilizująca: na główkach kości śródręcza.
" Ręka mobilizująca: obejmuje podstawę paliczka.
Wykonanie sposobem stopniowej trakcji:
" rozsunięcie elementów stawu,
" napięcie torebki stawowej,
" rozciÄ…ganie torebki stawowej.
52 5. Badanie stawów ręki i palców
Test 2-5: Ruchy ślizgowe dłoniowe i grzbietowe oraz promieniowo-łokciowe w sta-
wach palców (ryc. 5.5 a-c)
Ryc. 5.5 a Ryc. 5.5 b
Ryc. 5.5 c
Ustawienie wyjściowe jak przy teście 1.
Wykonanie:
" rozsunięcie elementów stawu,
" kolejno po sobie następujące ruchy ślizgowe od strony dłoniowej do grzbietowej (ryc.
5.5 a) i promieniowo-Å‚okciowe (ryc. 5.5 b).
Wynik badania porównuje się z badaniem drugiej ręki. Występowanie bólu i/lub ograni-
czenia ruchu.
5.3. Badanie gry stawowej w stawie nadgarstkowo-środręcznym kciuka 53
5.3. Badanie gry stawowej w stawie nadgarstkowo-
-śródręcznym kciuka
Test 1: Trakcja i kompresja w stawie
Test 2/3: Ruch ślizgowy dłoniowy i grzbietowy
Test 4/5: Ruch ślizgowy po stronie promieniowej i łokciowej
Test 1: Trakcja i kompresja w stawie nadgarstkowo-śródręcznym kciuka (ryc. 5.6
a-c)
Ryc. 5.6 a
Ryc. 5.6 b Ryc. 5.6 c
Ustawienie wyjściowe:
Ręka stabilizująca chwyta kość czworoboczną większą,
Ręka mobilizująca obejmuje podstawę kości śródręcza.
Wykonanie: Stopniowa trakcja obwodowa (uwalnianie, napięcie, rozciąganie).
54 5. Badanie stawów ręki i palców
Test 2-5: Ruchy ślizgowe: grzbietowy, dłoniowy, promieniowy i łokciowy, w stawie
nadgarstkowo-śródręcznym kciuka (ryc. 5.7 a-d)
Ryc. 5.7 a Ryc. 5.7 b
Ryc. 5.7 c Ryc. 5.7 d
Ustawienie wyjściowe jak przy teście 1.
Wykonanie: Po rozsunięciu powierzchni stawowych przez trakcję i ruch ślizgowy w kie-
runku grzbietowym, dłoniowym, promieniowym i łokciowym.
Uwaga: Podstawowy ruch czynnościowy (obrotowy kciuka). Przy ruchu ślizgowym
w kierunku grzbietowym i dłoniowym ustabilizowana część kości czworobocznej większej
( siodło") jest uformowana wklęsło, a poruszająca się część (podstawa kości śródręcza I -
 jez
dziec") jest wypukła.
Przy ruchu ślizgowym w kierunku promieniowym i łokciowym ustabilizowana część ko-
ści czworobocznej większej ( siodło") jest uformowana wklęsło, a poruszająca się część,
podstawa kości śródręcza I ( jez
dziec"), jest wypukła.
Celowy powrotny ruch ślizgowy od strony wypukłej do wklęsłej prowadzi do ogra-
niczenia ruchu i uwidacznia nieprawidłową różnicę w ruchomości przy fizjologicznym
i niefizjologicznym ruchu ślizgowym.
5.4. Badanie gry stawowej stawów śródręczno-paliczkowych II V 55
5.4. Badanie gry stawowej stawów śródręczno-
-paliczkowych II V
Test 1: Trakcja i kompresja stawu nadgarstkowo-śródręcznego
Test 2: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy w stawach nadgarstkowo-śródręcznych
Test 3: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy w stawach główek kości śródręcza
Test 4: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy więzozrostami główek kości
śródręcza
Test 1: Trakcja i kompresja stawu nadgarstkowo-śródręcznego (ryc. 5.8 a, b)
Ryc. 5.8 a Ryc. 5.8 b
Ustawienie wyjściowe: Niewielkie zgięcie grzbietowe ręki.
Ręka stabilizująca przytrzymuje badaną rękę od strony łokciowej na tułowiu terapeuty
i ustala poza tym przy trakcji:
II kość śródręcza - kość czworoboczną mniejszą,
III kość śródręcza - kość główkowatą (ryc. 5.8 a, b),
IV + V kości śródręcza - kość haczykowatą.
Wykonanie:
Ręka mobilizująca obejmuje każdorazowo przynależne główki kości śródręcza II, III, IV
lub V i prowadzi trakcjÄ™ dystalnie lub kompresjÄ™ - proksymalnie.
56 5. Badanie stawów ręki i palców
Test 2: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy w stawach nadgarstkowo-śródręcz-
nych II-V (ryc. 5.9 a, b) '
Ryc. 5.9 a Ryc. 5.9 b
Ruchy ślizgowe grzbietowo-dłoniowe kolejnych podstawnych części kości śródręcza
będą oceniane przy podobnym ustawieniu wyjściowym i stabilizacji jak w teście 1.
Uwaga:
Bardzo niewielka ruchomość przy napięciu więzadeł.
5.4. Badanie gry stawowej stawów śródręczno-paliczkowych II V 57
Test 3: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy w stawach między częściami podstaw-
nymi kości śródręcza II-V (ryc. 5.10 a, b)
Ryc. 5.10 a Ryc. 5.10 b
Ustawienie wyjściowe:
Ręka badana w niewielkim zgięciu grzbietowym. Terapeuta chwyta od strony proksymalnej
lub dystalnej dwie sąsiednie podstawy kości śródręcza.
Wykonanie:
Jedna kość jest stabilizowana, sąsiadujące podstawy kości śródręcza poruszają się w kierun-
ku grzbietowym i dłoniowym.
Uwaga:
Stawy śródręczno-nadgarstkowe proksymalne są tylko minimalnie ruchome.
58 5. Badanie stawów ręki i palców
Test 4: Ruch ślizgowy grzbietowo-dłoniowy w więzozrostach główek kości śródrę-
cza II-V (ryc. 5.11 a-c)
Ryc. 5.11 a Ryc. 5.11 b
Ryc. 5.11 c
Ustawienie wyjściowe:
Ręka badana w niewielkim zgięciu grzbietowym. Terapeuta chwyta od strony proksymalnej
(a) lub dystalnej (b) dwie sąsiednie podstawy główek kości śródręcza.
Wykonanie:
Jak w teście 3: jedna kość jest stabilizowana, a leżąca obok porusza się w kierunku grzbie-
towym lub dłoniowym.
Uwaga:
Więzozrosty śródręczno-nadgarstkowe w dystalnym częściach kości śródręcza są w znacz-
nym stopniu ruchome. Można przy okazji testować więzadło poprzeczne nadgarstka.
5.5. Badanie gry stawowej stawu promieniowo-nadgarstkowego 59
5.5. Badanie gry stawowej stawu promieniowo-
-nadgarstkowego
Test 1: Trakcja i kompresja
Test 2/3: Ruch ślizgowy grzbietowy i dłoniowy
Test 4/5: Ruch ślizgowy łokciowy i promieniowy
Test 1-5: Trakcja/kompresja i ruchy ślizgowe nadgarstka w stawie promieniowo-
-nadgarstkowym (ryc. 5.12 a-f)
Ryc. 5.12 a/Test 1 Ryc. 5.12 b
Ryc. 5.12 c/Test 2/3 Ryc. 5.12 d
60 5. Badanie stawów ręki i palców
Ryc. 5.12 e/Test 4/5 Ryc. 5.12 f
Ustawienie wyjściowe:
Badana ręka ustawiona jest w lekkim zgięciu grzbietowym i jest jednocześnie stabilizo-
wana na ciele terapeuty. Ręka stabilizująca obejmuje poza tym kość promieniową i łok-
ciową na wysokości wyrostka rylcowatego.
Wykonanie:
Ręka mobilizująca porusza badaną rękę:
a test 1: w kierunku dystalnym  > poprawienie ruchomości?/ złagodzenie bólu?
c test 2: w kierunku dłoniowym  > do badania zgięcia grzbietowego
test 3: w kierunku grzbietowym  > do badania zgięcia dłoniowego
e test 4: w kierunku łokciowym  > do badania odwiedzenia kości promieniowej
test 5: w kierunku promieniowym  > do badania odwiedzenia kości łokciowej
Uwaga:
Ruchy funkcjonalne w kierunkach: dłoniowym, grzbietowym, łokciowym i promienio-
wym, są testowane przez ruchy ślizgowe w przeciwstawnych kierunkach (ruch ślizgowy
na powierzchni wypukłej!).
5.6. Badanie gry stawowej stawów nadgarstka 61
5.6. Badanie gry stawowej stawów nadgarstka
W stawach nadgarstka ruchomość i wrażliwość bólowa powinny być testowane jednocze-
śnie, począwszy od niewielkich ruchów grzbietowo-dłoniowych kości nadgarstka.
Badanie przeprowadza się w 3 grupach. W przedstawionych niżej testach pierwszy
wymieniony element stawu jest ustabilizowany, a drugi porusza siÄ™.
A
uk koła wokół ustabilizowanej kości główkowatej:
Test 1: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi główkowatą i czworo-
boczną większą
Test 2: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi główkowatą i łódeczkowatą
Test 3: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi główkowatą i księżycowatą
Test 4: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi główkowatą i haczykowatą
Brzeg promieniowy ręki:
Test 5: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi łódeczkowatą i czworo-
boczną większą
Test 6: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi promieniową i łódeczko-
watÄ…
Test 7: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi promieniową i księżyco-
watÄ…
Brzeg łokciowy ręki:
Test 8: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi łokciową i trójgraniastą
Test 9: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi haczykowatą i trójgraniastą
Test 10:Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi trójgraniastą i grochowatą
P = Os pisiforme
T1 = Os triquetrum
L = Os lunatum
S = Os scaphoideum
H = Os hamatum.
C = Os capitatum
T2 = Os trapezoideum
T3 = Os trapezium
= Ustabilizowany element
stawu
= PoruszajÄ…cy siÄ™ element
stawu
Oś długa
Ryc. 5.13. Badanie gry stawowej stawów nadgarstka (test dziesiętny) (wg Kaltenborna) (z:
Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer, Ber-
lin-Heidelberg 1995).
62 5. Badanie stawów ręki i palców
Ryc. 5.14 a Ryc. 5.14 b
Ryc. 5.14 c Ryc. 5.14 d
Stabilizacja może następować od strony proksymalnej lub dystalnej, przy czym roz-
różnia się uchwyt ręki w celach diagnostycznych lub terapeutycznych (ryc. 5.14 a-d).
Podczas terapii równocześnie wykonuje się naprzemiennie ruch ślizgowy pomiędzy kciu-
kiem i wskazicielem, a przy mobilizacji stosuje się stabilizację z określoną siłą.
a, b: Uchwyt ręki w celu przeprowadzenia testu
c, d: Uchwyt ręki w celu przeprowadzenia terapii (stabilizacja bliższa lub dalsza)
Test 1: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi główkowatą i czwo-
roboczną większą (ryc. 5.15 a, b)
Ryc. 5.15 a Ryc. 5.15 b
5.6. Badanie gry stawowej stawów nadgarstka 63
Test 2: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi głowkowatą i łódecz-
kowatÄ… (ryc. 5.16 a, b)
Ryc. 5.16 a Ryc. 5.16 b
Test 3: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi łódeczkowatą
i księżycowatą (ryc. 5.17 a, b)
Ryc. 5.17 b
Test 4: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi głowkowatą i haczy-
kowatÄ… (ryc. 5.18 a, b)
Ryc. 5.18 a Ryc. 5.18 b
64 5. Badanie stawów ręki i palców
Test 5: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi łódeczkowatą i czwo-
roboczną większą (ryc. 5.19 a, b)
Ryc. 5.19 a Ryc. 5.19 b
Test 6: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi promieniową i łó-
deczkowatÄ… (ryc. 5.20 a, b)
Ryc. 5.20 a Ryc. 5.20 b
Test 7: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi promieniową
i księżycowatą (ryc. 5.21 a, b)
Ryc. 5.21 a Ryc. 5.21 b
5.6. Badanie gry stawowej stawów nadgarstka 65
Test 8: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi łokciową i trójgra-
niastÄ… (ryc. 5.22 a, b)
Ryc. 5.22 a Ryc. 5.22 b
Test 9: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi haczykowatą i trój-
graniastÄ… (ryc. 5.23 a, b)
Ryc. 5.23 a Ryc. 5.23 b
Test 10: Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi trójgraniastą i gro-
chowatÄ… (ryc. 5.24 a, b)
Ryc. 5.24 a Ryc. 5.24 b
6. Badanie stawu Å‚okciowego
i przedramienia
Program badania
1. OglÄ…danie
- ustawienie stawu
- obrysy stawu
- kształt ramienia i przedramienia
2. Czynne i bierne ruchy w stawie Å‚okciowym
- zginanie-wyprost
- pronacja i supinacja
- odwiedzenie i przywiedzenie (testy stabilizacji i więzadeł pobocznych)
3. Badanie palpacyjne stawu Å‚okciowego (ryc. 6.2-6.4)
4. Badanie gry stawowej
- staw ramienno-promieniowy (ryc. 6.5)
- staw promieniowo-Å‚okciowy (ryc. 6.6)
- staw ramienno-Å‚okciowy (ryc. 6.7, 6.8)
5. Testy oporowe mięśni stawu łokciowego
- zginacze i prostowniki
- pronatory i supinatory
6.1. Krótki zarys badania stawu łokciowego 67
6.1. Krótki zarys badania stawu łokciowego
Ryc. 6.1. 10 najważniejszych testów ruchowych (z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung
des Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
1. Zgięcie: kątowy ruch ślizgowy, opór końcowy, stabilność stawu.
2. Wyprost (interpretacja jak przy zgięciu).
3. Pronacja i supinacja: zakres ruchu, opór końcowy.
4. Oporowe testy ręki i zginaczy palców ręki.
5. Oporowe testy ręki i prostowników palców.
Badanie gry stawowej:
6. Przemieszczanie kości łokciowej: ruch ślizgowy kości łokciowej na bloczku, testy
więzadeł pobocznych.
7. Trakcja w stawie ramienno-promieniowym.
8. Trakcja w stawie ramienno-Å‚okciowym.
9. Test ruchu ślizgowego w górnym stawie promieniowo-łokciowym.
10. Test ruchu ślizgowego w dolnym stawie promieniowo-łokciowym.
68 6. Badanie stawu Å‚okciowego i przedramienia
6.2. Badanie palpacyjne okolicy Å‚okciowej
N. ulnaris
Ryc. 6.2. (Z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
Najważniejsze okolice badane palpacyjnie:
" Nadkłykieć boczny (ryc. 6.2)
- szczelina stawowa stawu ramienno-promieniowego
- przyczep więzadła pierścieniowatego kości promieniowej
- przyczep mięśni prostowników
- przyczepy więzadeł pobocznych promieniowych
" Nadkłykieć przyśrodkowy (ryc. 6.2)
- rowek przyśrodkowy wyrostka łokciowego
- przyczep więzadeł pobocznych łokciowych
- przyczepy mięsni zginaczy
6.2. Badanie palpacyjne okolicy Å‚okciowej 69
Ryc. 6.3. (Z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
" Staw Å‚okciowy (ryc. 6.3)
- tętnica ramienna
- ścięgno m. biceps brachii
- nerw pośrodkowy
- kaletka dwugłowo-promieniowa
- nerw skórny przedramienia boczny
Badanie palpacyjne stawu ramienno-promieniowego (ryc. 6.4 a, b)
Ryc. 6.4 a Ryc. 6.4 b
Badanie palpacyjne stawu ramienno-promieniowego przeprowadza się równocześnie
na obu ramionach ustawionych w zgięciu i wyproście (porównywalne badanie palpacyjne
kątowego ruchu tocząco-ślizgowego).
70 6. Badanie stawu Å‚okciowego i przedramienia
6.3. Badanie gry stawowej stawu Å‚okciowego
i stawów przedramienia
Test 1: Trakcja i kompresja stawu ramienno-promieniowego (ryc. 6.5)
Test 2: Ruch ślizgowy grzbietowo-dłoniowy w stawie ramienno-łokciowym bliższym
i dalszym (ryc. 6.6)
Test 3: Trakcja i kompresja stawu ramienno-Å‚okciowego (ryc. 6.7)
Test 4: Ruch ślizgowy przyśrodkowo-boczny (gapping) w stawie ramienno-łokcio-
wym (ryc. 6.8)
Test 1: Trakcja i kompresja stawu ramienno-promieniowego (ryc. 6.5 a-c)
Ryc. 6.5 a
Ryc. 6.5 b
Ryc. 6.5 c
" Trakcja kości promieniowej obwodowo przy rozluz
nieniu płaszcza tkanek miękkich
w zgiÄ™ciu 30-40° (a, b).
" Kompresja w zgiÄ™ciu okoÅ‚o 60° jako test prowokacji bólu (c).
6.3. Badanie gry stawowej stawu łokciowego i stawów przedramienia 71
Test 2: Ruch ślizgowy grzbietowo-dłoniowy w stawie promieniowo-łokciowym
bliższym i dalszym (ryc. 6.6 a-g)
Ryc. 6.6 a
Ryc. 6.6 c
Ryc. 6.6 b
Ustawienie wyjściowe: Staw promieniowo-nadgarstkowy w niewielkim zgięciu grzbieto-
wym.
Wykonanie:
" Ruch ślizgowy grzbietowo-dłoniowy kości promieniowej w górnym stawie promienio-
wo-Å‚okciowym przy zgiÄ™ciu 30-40° w stawie Å‚okciowym (a-c).
72 6. Badanie stawu Å‚okciowego i przedramienia
Ryc. 6.6 d Ryc. 6.6 e
Ryc. 6.6 f Ryc. 6.6 g
" Grzbietowo-dłoniowy ruch ślizgowy kości promieniowej (d, e) i grzbietowo-dłoniowy
ruch ślizgowy kości łokciowej (= kość promieniowa - grzbietowo) (f, g) w dolnym sta-
wie promieniowo-Å‚okciowym.
6.3. Badanie gry stawowej stawu łokciowego i stawów przedramienia 73
Test 3: Trakcja i kompresja w stawie ramienno-Å‚okciowym (ryc. 6.7 a-c)
Ryc. 6.7 a Ryc. 6.7 b
Ryc. 6.7 c
Ustawienie wyjÅ›ciowe: Staw Å‚okciowy w zgiÄ™ciu 90°.
Wykonanie:
" Trakcja zgiętego przedramienia w kierunku grzbietowym (a, b).
" Kompresja jako test prowokacji bólu (w ustawieniach pod różnymi kÄ…tami: od 120°
do 160°) (c).
74 6. Badanie stawu Å‚okciowego i przedramienia
Test 4: Ruch ślizgowy przyśrodkowo-boczny (gapping) w stawie ramienno-łokcio-
wym (ryc. 6.8 a-c)
Ryc. 6.8 a Ryc. 6.8 b
Ryc. 6.8 c
Ustawienie wyjściowe: Niewielkie zgięcie w stawie łokciowym, przedramię w supinacji.
Wykonanie: (a, b): Stabilizacja ręki na tułowiu terapeuty. Ręka mobilizująca wyko-
nuje pchnięcie (przesunięcie) od strony bocznej do przyśrodkowej, które doprowadza do
rozwarcia (gapping) części łokciowej stawu (test więzadłowy dotyczący więzadeł pobocz-
nych).
Sposób odmienny: Przy technice krótkich dz
wigni (c) terapeuta obejmuje ręką stabi-
lizującą przedramię pośrodku, w dolnej przestrzeni stawowej. Ustawieniem wyjściowym
jest lekkie zgiÄ™cie - ok. 20° (w ten sposób wyrostek Å‚okciowy znajduje siÄ™ w zewnÄ™trznej
połowie dołu wyrostka łokciowego). Przedramię i ręka są ustabilizowane na tułowiu. Ręka
mobilizująca prowadzi ruch ślizgowy od strony bocznej (promieniowej) w stronę przyśrod-
kowÄ… (Å‚okciowÄ…).
Uwaga:
Ograniczenia ruchów w stawie ramienno-łokciowym występują przy ograniczeniach zgięcia
i wyprostu w stawie Å‚okciowym.
Ograniczenia ruchów pronacji i supinacji występują na skutek zmian w stawach ramien-
no-promieniowym i/lub ramienno-Å‚okciowym.
7. Badanie stawu ramiennego
Program badania
1. OglÄ…danie
- ustawienie barku
- obrysy barku
2. Czynne i bierne ruchy stawu ramiennego (ryc. 7.1 a)
- płaszczyzna czołowa: unoszenie boczne i rotacja ramienia
- płaszczyzna strzałkowa: przednie i tylne unoszenie ramienia
3. Badanie palpacyjne barku (ryc. 7.2-7.9)
4. Badanie gry stawowej:
- głowa kości ramiennej (ryc. 7.10-7.13)
5. Testy oporowe mięśni obręczy barkowej
- współdziałanie mięśni w możliwych kierunkach ruchu (ryc. 7.1 b)
- testy różnicowe do identyfikacji pojedynczego mięśnia
76 7. Badanie stawu ramiennego
7.1. Krótki zarys badania barku i stawów obręczy
kończyny górnej
Ryc. 7.1 a. (Z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
10 najważniejszych testów ruchowych
1.  A
uk bólowy" (painful arc): ogólny test ruchowy barku i stawów obręczy kończyny
górnej w odwiedzeniu.
2. Nadmierne odwiedzenie i nadmierne zgięcie: stabilność stawu.
3. Rotacja w odwiedzeniu 90°: ruchy Å›lizgowe stawu, napiÄ™cie torebki stawowej, opór
końcowy, testowanie pierścienia rotatorów.
4. Rotacja w ustawieniu zerowym: ruchy ślizgowe stawu, napięcie torebki stawowej,
opór końcowy, pierścienie rotatorów w maksymalnym napięciu.
5. Gra stawowa w stawie ramiennym: głowa przesuwana w stronę ogonową, ewentualnie
bocznie, brzusznie, grzbietowo.
7.1. Krótki zarys badania barku i stawów obręczy kończyny górnej 77
Ryc. 7.1 b. (Z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
6. Testy oporowe przy zwisającym ramieniu: testowanie pojedynczych mięśni
(m. supraspinatus, m. biceps caput longum, m. latissimus dorsi, m. teres major).
7. 4 testy oporowe w stawie łokciowym: współdziałanie: odwodzicieli, przywodzicieli,
zginaczy barku, prostowników.
8. 4 testy oporowe w stawie promieniowo-nadgarstkowym: współdziałanie: rotatorów
zewnętrznych i wewnętrznych ramienia, zginaczy i prostowników stawu łokciowego.
9. Badanie gry stawowej stawów obojczyka i łopatki: testy ślizgowe łopatki powinny
być wykonane w ułożeniu bocznym.
10. Badanie kręgosłupa szyjnego: ruchomość segmentowa, test mięśni obręczy kończyny
górnej. Testy oporowe mięśni dzwigaczy obręczy kończyny górnej (p. str. 171).
78 7. Badanie stawu ramiennego
7.2. Badanie palpacyjne okolicy barku
Ryc. 7.2. (Z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
Punkty kostne na głowie kości ramiennej testowane są następująco (ryc. 7.2):
- guzek mniejszy - przyczep mięśnia podłopatkowego
- rowek międzyguzkowy : przebieg ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia
- guzek większy - przyczep rotatorów zewnętrznych: nadgrzebieniowego
podgrzebieniowego
obłego mniejszego
- sklepienie ramienia - przestrzeń pod wyrostkiem kruczym (staw sąsiedni) stawu ra-
miennego; przebieg ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego i kaletki krótszej - możliwy jest
zespół cieśni przy wysokim ustawieniu głowy kości ramiennej lub przy nieprawidłowym
ustawieniu Å‚opatki
- guzowatość naramienna - przyczep mięśnia naramiennego, który bierze udział we
wszystkich ruchach barku - możliwa jest tendopatia przyczepu.
7.2. Badanie palpacyjne okolicy barku 79
Różnicowanie testowanych struktur (ryc. 7.3 a-b, 7.4)
Ryc. 7.3 a Ryc. 7.3 b
Palce testujące ustawione są na guzku większym, mniejszym i w bruz
dzie międzyguz-
kowej w rotacji przedramienia i w odwiedzeniu 70° przy zgiÄ™tym stawie Å‚okciowym.
W podobny sposób można różnicować testem rotacyjnym nieruchomy wyrostek kruczy.
Ryc. 7.4. (Z: Frisch H:. Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
Przy rotacji przedramienia podczas badania palpacyjnego można wyróżnić w dolnej
części głowy kości ramiennej guzek mniejszy, bruzdę międzyguzkową i guzek większy.
Przyśrodkowo od nich, przy ruchach rotacyjnych poruszających się struktur, testuje się po
stronie przyśrodkowej wyrostek kruczy, który jest nieruchomy.
80 7. Badanie stawu ramiennego
Badanie palpacyjne guzka mniejszego (ryc. 7.5)
Ryc. 7.5
Przyczep mięśnia podłopatkowego. Wrażliwość bólowa przyczepu występuje przy roz-
ciąganiu ścięgna (przy tendopatii ścięgna) albo przy czynnej rotacji wewnętrznej przedra-
mienia przeciw oporowi (ryc. 7.5) lub przy maksymalnej, biernej rotacji zewnętrznej.
Badanie palpacyjne bruzdy międzyguzkowej (ryc. 7.6 a, b)
Ryc. 7.6 a Ryc. 7.6 b
Ruch ślizgowy w bruz
dzie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia bada się
przy biernym zgięciu przedramienia w lekkiej rotacji zewnętrznej od strony brzuszno-bocz-
nej w stronę grzbietowo-przyśrodkową. Palpacyjnie można badać ograniczenia ruchu ślizgo-
wego, które mogą doprowadzić do mechanicznego uszkodzenia ścięgna mięśnia dwugłowe-
go ramienia.
7.2. Badanie palpacyjne okolicy barku 81
Badanie palpacyjne guzka większego (ryc. 7.7 a, b)
Ryc. 7.7 a Ryc. 7.7 b
Przyczep rotatorów zewnętrznych. Widełki kciuka i wskaziciela pozostają, jak na ryc.
7.7 a i b, niezmienione. Przyczep mięśnia nadgrzebieniowego jest testowany przy rotacji we-
wnętrznej i wyproście ramienia pod przednim brzegiem wyrostka barkowego łopatki (a).
Mięśnie podgrzebieniowy i obły mniejszy są testowane przy rotacji zewnętrznej i przywie-
dzeniu poniżej tylnego brzegu wyrostka barkowego (b).
Badanie palpacyjne sklepienia ramienia (ryc. 7.8)
Badanie palpacyjne guzowatości naramiennej (ryc. 7.9)
Ryc. 7.8 Ryc. 7.9
Sklepienie ramienia (ryc. 7.8) jest wyczuwalne podczas badania palpacyjnego przy od-
wiedzeniu ramienia okoÅ‚o 60° jako rynienka pomiÄ™dzy gÅ‚owÄ… koÅ›ci ramiennej i dolnym
brzegiem wyrostka barkowego Å‚opatki. Tutaj ocenia siÄ™ palpacyjnie kaletkÄ™ podbarkowÄ…
i poniżej ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego.
Przyczep mięśnia naramiennego na guzowatości naramiennej (ryc. 7.9) jest testowany
przeciw oporowi w górnej 1/3 ramienia przy jego odwiedzeniu. Jest on bolesny przy ten-
dopatii.
82 7. Badanie stawu ramiennego
7.3. Badanie gry stawowej stawu ramiennego
Test 1: Ruch ślizgowy głowy kości ramiennej w kierunku ogonowym
Test 2: Trakcja głowy kości ramiennej w kierunku bocznym
Test 3: Ruch ślizgowy brzuszny głowy kości ramiennej
Test 4: Ruch ślizgowy grzbietowy głowy kości ramiennej
Przy wszystkich ruchach głowa kości ramiennej przesuwa się w płaskiej panewce.
PoÅ‚ożenie wyjÅ›ciowe: RamiÄ™ w odwiedzeniu 30-70°.
Wykonanie:
Uchwyt ręki stabilizującej w zagłębieniu panewkowym (panewka stawu ramiennego) wo-
bec ręki mobilizacyjnej poruszającej głową kości ramiennej w kierunku ogonowym bocznie
w stronÄ™ brzusznÄ… i grzbietowÄ….
Test 1: Ruch ślizgowy głowy kości ramiennej w stronę ogonową (ryc. 7.10 a, b)
Ryc. 7.10 b
Ryc. 7.10 a
Ruch ślizgowy w stronę wypukłą głowy kości ramiennej w kierunku ogonowym jest
osiągalny przy ruchu odwiedzenia ramienia. Poza ruchomością głowy kości ramiennej bada-
na jest zdolność do rozciągania torebki stawowej (test 2).
7.3. Badanie gry stawowej stawu ramiennego 83
Test 2: Trakcja głowy kości ramiennej w kierunku bocznym (ryc. 7.11 a, b)
\
Ryc. 7.11 a Ryc. 7.11 b
Testowanie zdolności rozciągania torebki stawowej przy stabilizacji panewki stawowej
(fossa glenoidalis). Ogólny test przy kostnych ograniczeniach ruchów i/lub przy bolesności.
Chwyt ręki może być wykorzystany do leczenia obkurczeń torebki stawowej.
Test 3: Ruch ślizgowy brzuszny głowy kości ramiennej (ryc. 7.12)
Test 4: Ruch ślizgowy grzbietowy głowy kości ramiennej (ryc. 7.13)
Ryc. 7.12 Ryc. 7.13
Ruch ślizgowy brzuszny (ryc. 7.12): utrzymanie panewki stawowej od strony grzbieto-
wej. Test ślizgowy przy ograniczonej rotacji zewnętrznej.
Ruch ślizgowy grzbietowy (ryc. 7.13): utrzymanie panewki stawu od strony brzusznej.
Test ślizgowy przy ograniczonej rotacji wewnętrznej.
8. Badanie obręczy kończyny górnej
Program badania
1. OglÄ…danie barku
2. Czynne i bierne ruchy obręczy kończyny górnej
- unoszenie i opuszczanie obręczy kończyny górnej
- przednie i tylne ruchy obręczy kończyny górnej
3. Ocena palpacyjna obręczy kończyny górnej (w spoczynku i w ruchu) (ryc.
8.1-8.8)
4. Badanie gry stawowej
- staw mostkowo-obojczykowy (ryc. 8.9)
- staw barkowo-obojczykowy (ryc. 8.10)
- ruchomość łopatki na klatce piersiowej (ryc. 8.11)
5. Testy oporowe mięśni obręczy kończyny górnej
- synergie
- rotatory Å‚opatki
6. Badanie kręgosłupa szyjnego
8.1. Badanie palpacyjne obręczy kończyny górnej w spoczynku 85
8.1. Badanie palpacyjne obręczy kończyny górnej
w spoczynku
Ryc. 8.1. (Z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
Badanie palpacyjne obręczy kończyny górnej pozwala na ocenę ruchomości jej stawów
(ryc. 8.1):
" stawu mostkowo-obojczykowego
" stawu barkowo-obojczykowego
oraz przyczepów mięśni obręczy kończyny górnej na łopatce i obojczyku
" dz
wigacza Å‚opatki,
" czworobocznego,
" pochyłych,
" mostkowo-obojczykowo-sutkowego,
" podobojczykowego.
Następnie testuje się:
" wyrostek kruczy Å‚opatki
" 1. żebro
Pierścień utworzony obustronnie z pierwszych żeber stanowi biomechaniczną podstawę
dla zmiennego, otwartego pierścienia obręczy kończyny górnej.
86 8. Badanie obręczy kończyny górnej
Testy oporowe dz
wigaczy obręczy kończyny górnej (ryc. 8.2)
Ryc. 8.2
Test sprężynowania pierwszego żebra (ryc. 8.3)
Ryc. 8.3
Strona promieniowa wskaziciela wchodzi w kontakt z żebrem. Mięśnie są rozluz
nione
przez obrót głowy w stronę testowaną. Test ruchowy sprężynowania następuje w kierun-
ku przeciwległego biodra.
8.2. Badanie palpacyjne stawów obręczy kończyny górnej w ruchu 87
8.2. Badanie palpacyjne stawów obręczy kończyny
górnej w ruchu
Staw mostkowo-obojczykowy - ruch czaszkowo-ogonowy (ryc. 8.4 a, b)
Ryc. 8.4 a Ryc. 8.4 b
Testuje się ruch wypukłej powierzchni stawowej obojczyka w kierunku czaszkowym
(a) i ogonowym (b), najlepiej z górnego lub przedniego brzegu szczeliny stawu.
Staw mostkowo-obojczykowy - protrakcja i retrakcja (ryc. 8.5 a, b)
Ryc. 8.5 a Ryc. 8.5 b
Powierzchnia stawowa obojczyka jest wklęsła w tej płaszczyz
nie ślizgu. Ruch ślizgo-
wy odbywa się w stronę brzuszną (protrakcja) i grzbietową (retrakcja), na wypukłej po-
wierzchni stawowej mostka, gdzie znajduje siÄ™ oÅ› ruchu.
88 8. Badanie obręczy kończyny górnej
Staw mostkowo-obojczykowy - rotacja zewnętrzna i wewnętrzna (ryc. 8.6 a, b)
Ryc. 8.6 a Ryc. 8.6 b
Testowany ruch rotacji obojczyka wyzwala siÄ™ przez rotacjÄ™ ramienia (1). Ruch ten za-
czyna siÄ™ najpierw towarzyszÄ…cym ruchem obojczyka w stawie barkowo-obojczykowym.
Uskok pomiędzy wyrostkiem barkowym łopatki i obojczykiem zmienia się (2). W ten spo-
sób testuje się ruch obojczyka jako zewnętrzną (a) lub wewnętrzną (b) rotację w stawie
mostkowo-obojczykowym (3).
Staw barkowo-obojczykowy - ruch czaszkowo-ogonowy (ryc. 8.7 a, b)
Ryc. 8.7 a Ryc. 8.7 b
Ruch obojczyka w kierunku czaszkowym (a) i ogonowym (b) rejestruje siÄ™ przy zmia-
nach uskoku pomiędzy wyrostkiem barkowym łopatki i obojczykiem.
8.2. Badanie palpacyjne stawów obręczy kończyny górnej w ruchu 89
Staw barkowo-obojczykowy - rotacja zewnętrzna i wewnętrzna (ryc. 8.8 a, b)
Ryc. 8.8 a Ryc. 8.8 b
Rotacje zewnętrzna i wewnętrzna ramienia (1) wyzwalają ruch towarzyszący w stawie
barkowo-obojczykowym (2).
90 8. Badanie obręczy kończyny górnej
8.3. Badanie gry stawowej w stawie
mostkowo-obojczykowym
Ruch ślizgowy obojczyka w kierunku czaszkowym i ogonowym (ryc. 8.9 a-e)
Ryc. 8.9 a Ryc. 8.9 b
Ryc. 8.9 c Ryc. 8.9 d
Ustawienie wyjściowe:
W pozycji siedzącej (a) lub leżącej (b-d).
Wykonanie:
Przesunięcie testowe obojczyka w kierun-
ku czaszkowym odbywa siÄ™ albo w pozycji
siedzÄ…cej za pomocÄ… kciuka i wskaziciela
(a), albo w pozycji leżącej za pomocą wy-
prostnej części wskaziciela (c) lub opuszki
kciuka (b).
Ruch w kierunku czaszkowym jest rozpo-
znawalny na podstawie zmiany szczeliny
stawowej. Ruch w kierunku ogonowym (d)
Ryc. 8.9 e
jest zablokowany przez pierwsze żebro (e).
8.4. Badanie gry stawowej stawu barkowo-obojczykowego 91
Druga ręka stabilizuje jednocześnie staw barkowo-obojczykowy. Jeżeli przy porównaniu
obu stron rejestruje się zmniejszenie zdolności ślizgowej, wtedy powtórzenie chwytu testo-
wego może być wykorzystane jako terapeutyczne w celu uzyskania prawidłowego ruchu
ślizgowego.
8.4. Badanie gry stawowej stawu
barkowo-obojczykowego
Ruch ślizgowy brzuszny obojczyka (ryc. 8.10 a, b)
Ryc. 8.10 a Ryc. 8.10 b
Badanie i leczenie mogą być przeprowadzone w pozycji siedzącej (a) lub leżącej (b).
Ruch testowy odbywa siÄ™ w kierunku brzusznym. Ruch w kierunku grzbietowym jest zablo-
kowany przez wyrostek barkowy Å‚opatki.
92 8. Badanie obręczy kończyny górnej
8.5. Ruch ślizgowy łopatki
Swobodna ruchomość łopatki jest możliwa przy wszystkich ruchach obręczy kończyny gór-
nej. Nierównowaga mięśni przylegających do łopatki może prowadzić do znacznych zabu-
rzeń ruchowych barku.
Ruchy ślizgowe łopatki na klatce piersiowej (ryc. 8.11 a-d)
Ryc. 8.11 a Ryc. 8.11 b
Ryc. 8.11 c Ryc. 8.11 d
Badanie odbywa się w ułożeniu na boku; łopatka poruszana jest w kierunku czaszko-
wym i ogonowym (a), następnie przyśrodkowo i bocznie (b) z równoczesną rotacją we-
wnętrzną i zewnętrzną (c). Schemat możliwości ruchowych łopatki i ramienia pokazano na
rycinie d.
9. Badanie stopy i stawów palców stopy
Program badania
1. OglÄ…danie
- ocena chodu
- kształt i ustawienie stopy
- zmiany obrysów stopy
- zmiany skórne
2. Badanie ruchów czynnych i biernych, stawy stopy
- ruchy czynne
- ruchy bierne
3. Badanie palpacyjne stopy (ryc. 9.1-9.3)
4. Badanie gry stawowej
- stawy palców (ryc. 9.5)
- stawy śródstopia (ryc. 9.6-9.8)
- stawy stępu (ryc. 9.9-9.18)
- dolny staw piszczelowo-strzałkowy (ryc. 9.19)
5. Testy oporowe mięśni stopy i palców
- mięśnie stopy
- mięśnie palców
94 9. Badanie stopy i stawów palców stopy
9.1. Badanie palpacyjne stopy
Badanie palpacyjne przyśrodkowego brzegu stopy (ryc. 9.1)
Ryc. 9.1. (Z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
5 wydatnych punktów kostnych na przyśrodkowym brzegu stopy:
" kostka przyśrodkowa
" trzeszczką skokowo-piętowa
" kość łódkowata
" kość śródstopia I
" staw podstawny palucha
Najczęściej testuje się:
" pomiędzy kostką przyśrodkową i trzeszczką skokowo-piętową : kość skokową
z górnym i dolnym stawem skokowym,
" pomiędzy kością piętową i łódkowatą : przedni staw skokowy,
" pomiędzy kością łódkowatą
i kością śródstopia I : kość klinowatą przyśrodkową ze
szczeliną stawową przylegającą od strony bliższej do kości łódkowatej; obwodowo do
kości śródstopia I.
9.1. Badanie palpacyjne stopy 95
Badanie palpacyjne bocznego brzegu stopy (ryc. 9.2)
Ryc. 9.2. (Z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
5 wydatnych punktów kostnych na bocznym brzegu stopy:
" kostka boczna
poniżej i nieco dalej obwodowo:
" bloczek strzałkowy (łożysko dla ścięgien mięśni strzałkowych)
obwodowo od niego:
" kość sześcienna
poniżej:
" guzowatość kości śródstopia V
obwodowo od niej na końcu kości śródstopia V:
" staw śródstopno-paliczkowy małego palca
96 9. Badanie stopy i stawów palców stopy
Badanie palpacyjne grzbietu stopy (ryc. 9.3)
Ryc. 9.3. (Z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
5 najważniejszych punktów palpacji na grzbiecie stopy:
" szczelina stawu skokowego górnego
" przednia powierzchnia szyjki kości skokowej (collum tali)
" zatoka stępu, wypukłość kostna po stronie przyśrodkowej od zewnętrznej kostki w stawie
piętowo-sześciennym
" ścięgna prostowników palców (nie pokazane)
" tętnica grzbietowa stopy (wyczuwalna palpacyjnie przy zaburzeniach krążenia)
PrzeglÄ…d gry stawowej stopy 97
PrzeglÄ…d gry stawowej stopy
Stawy stępu
(test dziesiętny)
Pięta
Staw skokowy
Stawy stępu
(1) boczny
przyśrodkowy (2)
(3) obwodowe
Stawy śródstopia
Stawy palców
Ryc. 9.4. (Z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
Przegląd ruchów gry stawowej stawów stopy podano na ryc. 9.4.
" = Ustabilizowany element stawu.
= PoruszajÄ…cy siÄ™ element stawu.
1 = Trakcja.
2/3 = Ruch ślizgowy grzbietowo-podeszwowy.
4/5 = Ruch ślizgowy przyśrodkowo-boczny (tylko w stawach palców).
Liczby w obrębie stępu podają kolejność ruchów testu dziesiętnego: 3 obwodowe testy
pomiędzy kością klinowatą i sześcienną, 2 testy (4, 5) na przyśrodkowym brzegu stopy,
1 test (6) na bocznym brzegu stopy i w stawach skokowych (7-10). W obrębie śródstopia
wykonuje się test 3 i 4 ruchów ślizgowych grzbietowo-podeszwowych pomiędzy kośćmi
śródstopia. Test 5 to poprzeczna kompresja śródstopia (test Gaenslena).
98 9. Badanie stopy i stawów palców stopy
9.2. Badanie gry stawowej stawów palców stopy
Test 1: Trakcja i kompresja (ryc. 9.5 a, b)
Test 2/3: Ruch ślizgowy grzbietowy i podeszwowy (ryc. 9.5 c, d)
Test 4/5: Ruch ślizgowy przyśrodkowy i boczny (ryc. 9.5 e, f)
Ryc. 9.5 b
Ryc. 9.5 c Ryc. 9.5 d
9.2. Badanie gry stawowej stawów palców stopy 99
Ryc. 9.5 e Ryc. 9.5 f
Technika chwytu jest analogiczna do wcześniej opisanych testów stawów palców ręki:
Ustawienie wyjÅ›ciowe: OkoÅ‚o 10° zgiÄ™cia grzbietowego stawu (ustawienie spoczynko-
we).
Wykonanie na przykładzie stawu śródstopno-paliczkowego palucha:
" stabilizacja główki kości śródstopia,
" mobilizacja paliczka bliższego odbywa się
- przy teście 1 obwodowo (trakcja) (a, b)
- przy teście 2 i 3 grzbietowo-podeszwowo (c, d)
- przy teście 4 i 5 przyśrodkowo-bocznie (e, f).
100 9. Badanie stopy i stawów palców stopy
Test 1: Trakcja i kompresja stawów stępowo-śródstopnych (ryc. 9.6 a-d)
Ryc. 9.6 a Ryc. 9.6 b
Ryc. 9.6 c Ryc. 9.6 d
Ustawienie wyjściowe: Przy trakcji przyśrodkowo położonego stawu stępowo-śródstop-
nego I (a, b) i II (c, d) wykonuje się chwyt od strony przyśrodkowej, a boczny brzeg stopy
opiera się na tułowiu terapeuty. Przy stawach 3.-5. wykonuje się chwyt od strony bocznej,
a przyśrodkowy brzeg stopy opiera się na tułowiu terapeuty.
Wykonanie: Stabilizację wykonuje się w obwodowych częściach kości stępu: klinowatej
1-3 dla pierwszych trzech kości śródstopia i na sześciennej dla kości śródstopia 4 + 5.
Ręka mobilizująca równocześnie chwyta odległy staw przynależny do główki kości śród-
stopia i prowadzi ruch w kierunku obwodowym (trakcja).
9.3. Badanie gry stawowej stawów śródstopia 101
Test 2: Grzbietowo-podeszwowy ruch ślizgowy w stawie skokowo-śródstopnym
(ryc. 9.7 a-d)
Ryc. 9.7 a Ryc. 9.7 b
Ryc. 9.7 c Ryc. 9.7 d
Ustawienie wyjściowe i wykonanie: Uchwyt ręki stabilizującej na obwodowych ko-
ściach stepu podobny jak przy trakcji.
Ręka mobilizująca chwyta teraz bliską stawu podstawę kości śródstopia i przeprowadza
równolegle ruch ślizgowy w kierunku grzbietowo-podeszwowym: (a, b) w stawie skokowo-
-śródstopnym I, (c, d) skokowo-śródstopnym IV.
102 9. Badanie stopy i stawów palców stopy
Test 3/4: Grzbietowo-podeszwowy ruch ślizgowy w stawach śródstopnych pomię-
dzy główkami kości śródstopia (ryc. 9.8 a-d)
Ryc. 9.8 a Ryc. 9.8 b
Ryc. 9.8 c Ryc. 9.8 d
Stawy śródstopia są odpowiedzialne za sprężystość sklepienia poprzecznego przy ob-
ciążaniu. Badany jest grzbietowo-podeszwowy ruch ślizgowy przy spłaszczeniu sklepienia
poprzecznego podczas obciążania:
" od strony bliższej (a, b): w stawach śródstopia (niewielka ruchomość),
" obwodowo (c, d): pomiędzy główkami kości śródstopia (znaczna ruchomość; stosuje się
tu test więzadłowy; bada się więzadło poprzeczne głębokie śródstopia).
9.4. Badanie gry stawowej stawów stepu 103
9.4. Badanie gry stawowej stawów stępu
Badanie stępu dzieli się systematycznie na 4 grupy.
Trzy obwodowe stawy stępu są badane obwodowo, a dwa stawy przyśrodkowego brzegu
stopy bada się na sklepieniu podłużnym stopy od strony przyśrodkowej. Jeden staw boczne-
go brzegu stopy bada siÄ™ od strony bocznej, a dwa stawy skokowe od strony podeszwowej.
W wyżej wymienionych stawach jednocześnie pierwszy element danego stawu jest sta-
bilizowany, a drugi siÄ™ porusza.
3 obwodowe stawy stępu
Test 1: Grzbietowo-podeszwowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi klinowatą III lub łód-
kowatą a sześcienną (ryc. 9.9)
Test 2: Grzbietowo-podeszwowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi klinowatą II i klino-
watÄ… III (ryc. 9.10)
Test 3: Grzbietowo-podeszwowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi klinowatą II i klino-
watÄ… I (ryc. 9.11)
2 stawy przyśrodkowego brzegu stopy (sklepienie podłużne)
Test 4: Grzbietowo-podeszwowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi łódkowatą i klinowatą
od I do III (ryc. 9.12)
Test 5: Grzbietowo-podeszwowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi piętową i łódkowatą
(ryc. 9.13)
1 staw na brzegu bocznym stopy
Test 6: Grzbietowo-podeszwowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi piętową i sześcienną
(ryc. 9.14)
2 stawy skokowe:
Staw skokowy dolny
Test 7: Trakcja kości piętowej w stronę podeszwową (ryc. 9.15)
Test 8: Przyśrodkowo-boczny ruch ślizgowy kości piętowej (ryc. 9.16)
Staw skokowy górny
Test 9: Trakcja kości skokowej w stronę podeszwową (ryc. 9.17)
Test 10: Grzbietowo-brzuszny ruch ślizgowy pomiędzy kością skokową i widełkami
kostek (ryc. 9.18)
Schemat do rycin 9.9-9.18
104 9. Badanie stopy i stawów palców stopy
Trzy obwodowe stawy stępu
Test 1: Grzbietowo-podeszwowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi klinowatą III lub
łódkowatą a sześcienną (ryc. 9.9 a-c)
Ryc. 9.9 a Ryc. 9.9 b
Ryc. 9.9 c
Badanie od strony obwodowej. Stabilizuje się kość klinowatą III i łódkowatą, mobilizuje
się kość sześcienną. Widok od strony bliższej (a, b) i z boku (c).
9.4. Badanie gry stawowej stawów stępu 105
Test 2: Grzbietowo-podeszwowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi klinowatą II i kli-
nowatÄ… III (ryc. 9.10 a, b)
Ryc. 9.10 a Ryc. 9.10 b
Badanie od strony obwodowej. Stabilizowana jest kość klinowata II, a mobilizowana
klinowata III.
Test 3: Grzbietowo-podeszwowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi klinowatą II i kli-
nowatÄ… I (ryc. 9.11 a, b)
Ryc. 9.11 a Ryc. 9.11 b
Badanie od strony obwodowej. Stabilizuje się kości klinowatą II i łódkowatą, mobilizo-
wana jest kość klinowata I.
106 9. Badanie stopy i stawów palców stopy
Dwa stawy na przyśrodkowym brzegu stopy
Test 4: Grzbietowo-podeszwowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi łódkowatą i kli-
nowatymi od I do III (ryc. 9.12 a, b)
Ryc. 9.12 a Ryc. 9.12 b
Badanie od strony przyśrodkowej. Boczny brzeg stopy jest oparty na tułowiu terapeuty.
Ustabilizowana jest przy tym kość łódkowatą, a mobilizowane są kości klinowate od I do
III.
Test 5: Grzbietowo-podeszwowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi skokową i łódko-
watÄ… (ryc. 9.13 a, b)
Ryc. 9.13 a Ryc. 9.13 b
Badanie od strony przyśrodkowej. Stabilizuje się kość skokową, a mobilizuje kość łód-
kowatÄ….
9.4. Badanie gry stawowej stawów stępu 107
Staw na bocznym brzegu stopy
Test 6: Grzbietowo-podeszwowy ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi piętową i sze-
ścienną (ryc. 9.14 a, b)
Ryc. 9.14 a Ryc. 9.14 b
Badanie od strony bocznej lub podeszwowej. Ustabilizowana jest kość piętowa, a mobi-
lizowana kość sześcienna.
Dwa stawy skokowe
Dolny staw skokowy
Test 7: Trakcja kości piętowej (ryc. 9.15 a, b)
Ryc. 9.15 b
Ryc. 9.15 a
Badanie od strony podeszwowej. Ustabilizowane są widełki kostek i kość skokowa,
a mobilizowana w stronę podeszwową jest kość piętowa.
108 9. Badanie stopy i stawów palców stopy
Test 8: Przyśrodkowo-boczny ruch ślizgowy kości piętowej (ryc. 9.16 a, b)
Ryc. 9.16 a Ryc. 9.16 b
Badanie od strony podeszwowej. Widełki kostek i kość skokowa są ustabilizowane jak
poprzednio, kość piętowa jest mobilizowana w stronę przyśrodkową i boczną.
Górny staw skokowy
Test 9: Trakcja kości skokowej (ryc. 9.17 a, b)
Ryc. 9.17 a Ryc. 9.17 b
Badanie od strony podeszwowej. Goleń i widełki kostek są ustabilizowane, a kość sko-
kowa jest mobilizowana w stronÄ™ podeszwowÄ….
9.5. Badanie gry stawowej w dolnym stawie strzałkowo-piszczelowym (widełki kostek) 109
Test 10: Grzbietowo-brzuszny ruch ślizgowy pomiędzy kośćmi skokową i golenią
(widełki kostek) (ryc. 9.18 a, b)
Ryc. 9.18 a Ryc. 9.18 b
Badanie od strony obwodowej. Cała stopa i kość skokowa są ustabilizowane. Goleń
i widełki kostek są mobilizowane w stronę brzuszną i grzbietową. Ręka stabilizująca po-
zwala na nieznaczny ruch towarzyszÄ…cy.
9.5. Badanie gry stawowej w dolnym stawie
strzałkowo-piszczelowym (widełki kostek)
Brzuszno-grzbietowy ruch ślizgowy w dolnym stawie piszczelowo-strzałkowym
(więzozrost) (ryc. 9.19 a, b)
Ryc. 9.19 a Ryc. 9.19 b
Uwaga:
Stopa jest ustabilizowana na stole zabiegowym, a kość piszczelowa - za pomocą ręki.
Kostka zewnętrzna mobilizowana jest w stronę grzbietową i brzusznie.
Przy zmianach patologicznych koniecznie powinien być badany górny staw piszczelowo-
-strzałkowy (p. ryc. 10.12 a, b).
10. Badanie stawu kolanowego
Program badania
1. OglÄ…danie
Rodzaje i zmiany ustawienia uda i podudzia:
- strona brzuszna
- widok z boku
- strona grzbietowa
2. Ocena zakresów ruchów czynnych i biernych w stawie kolanowym i rzepko-
wo-udowym
- staw kolanowy
- ruch ślizgowy rzepki w stawie rzepkowo-udowym
3. Badanie palpacyjne stawu kolanowego (ryc. 10.2-10.4)
4. Badanie gry stawowej
- stawu rzepkowo-udowego (ryc. 10.5, 10.6)
- stawu udowo-piszczelowego (ryc. 10.7-10.11)
- górnego stawu piszczelowo-strzałkowego (ryc. 10.12)
5. Testy łąkotkowe i więzadłowe
- płaszczyzna strzałkowa
- płaszczyzna czołowa
- płaszczyzna poprzeczna
- testowanie tylnego rogu Å‚Ä…kotki
- testy rotacyjne stabilności przednio-bocznej
10.1. Krótki zarys badania stawu kolanowego 111
10.1. Krótki zarys badania stawu kolanowego
Ryc. 10.1. Dziesięć najważniejszych testów ruchowych (z: Frisch H.: Programmierte Unter-
suchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
1. Staw rzepkowo-udowy: ruch ślizgowy rzepki/test aparatu więzadłowego (troczki)/test
skrócenia mięśnia czworogłowego uda.
2. Maksymalne zgięcie kolana: kątowy ruch ślizgowy w stawie/test aparatu wyprostnego/
/ucisk tylnego rogu Å‚Ä…kotki.
3. Test Payera: test złożony: torebka-aparat więzadłowy-róg tylny łąkotki.
4. Rotacja: goleń: ruch ślizgowy kości piszczelowej/test przyśrodkowej i bocznej części
torebki i aparatu więzadłowego.
5. Zgięcie/wyprost stawu kolanowego w rotacji: testy łąkotkowe: McMurreya i Bragar-
da.
6. Odwiedzenie i przywiedzenie w ustawieniu wyprostnym: stabilność grzbietowej czę-
ści torebki stawowej/kompresja przyśrodkowej lub bocznej łąkotki/stabilność więzadeł
pobocznych.
7. Odwiedzenie i przywiedzenie w zgiÄ™ciu: zgiÄ™cie 30° + wewnÄ™trzna lub zewnÄ™trzna ro-
tacja = test dla bocznej lub przyśrodkowej części aparatu torebkowo-więzadłowego.
8. Przeprost: stabilność grzbietowej warstwy torebki/kompresja przedniego rogu łąkotki.
9. Test szufladkowy: w rotacji wewnętrznej lub zewnętrznej = test więzadeł krzyżowych
i bocznych, test ślizgowy przemieszczenia kości piszczelowej.
10. Staw piszczelowo-strzałkowy: testy ślizgowe górnego i dolnego stawu piszczelo-
wo-strzałkowego.
112 10. Badanie stawu kolanowego
10.2. Badanie palpacyjne stawu kolanowego
Badanie palpacyjne okolicy rzepki (ryc. 10.2)
M. tibialis anterior
Ryc. 10.2. (Z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
Palpacyjnie bada się rzepkę i aparat więzadłowy rzepki:
" ułożenie rzepki na mięśniu czworogłowym uda
- przyczepy mięsni na górnym brzegu rzepki
- przyczepy więzadeł na dolnym brzegu rzepki: więzadło rzepki
" kaletki nadrzepkowe, przedrzepkowa i podrzepkowe,
" ciało tłuszczowe podrzepkowe
" guzowatość piszczeli jako przyczep więzadła rzepki
" szczelina stawowa stawu rzepkowo-udowego
10.2. Badanie palpacyjne stawu kolanowego 113
Badanie palpacyjne przyśrodkowej powierzchni kolana (ryc. 10.3)
Tuberculum
M. semimembranosus
adductorium
Grupa gęsiej stopy
M. vastus medialis 
M. gracilis
- M. sartorius
Retinaculum
patellae mediale
Epicondylus me-
Lig. collaterale mediale
dialis femoris et
pod nim:
Condylus tibiae
więzadło torebkowe
przyśrodkowe
M. semitendinosus
Szczelina stawowa
+ Meniscus medialis
M. sartorius
M. gracilis
M. gastrocnemius
M. semitendinosus
(Caput mediale)
Ryc. 10.3. (Z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
Bada siÄ™ palpacyjnie:
" szczelinę stawu (przyśrodkowa łąkotka) z przyśrodkowym więzadłem pobocznym
" kości ograniczające:
nadkłykieć przyśrodkowy uda i kłykieć kości piszczelowej
" guzek przywodziciela z przyczepem mięśnia przywodziciela wielkiego
" gęsią stopę jako miejsce przyczepu stabilizatorów przyśrodkowych stawu kolanowego
- mięśnia krawieckiego
- mięśnia smukłego
- mięśnia półścięgnistego.
114 10. Badanie stawu kolanowego
Ocena palpacyjna zewnętrznej powierzchni kolana (ryc. 10.4)
Retinaculum patellae
laterale
Epicondylus lateralis
femoris
Lig. collaterale laterale
Więzadła
torebkowe boczne
Szczelina
stawu
Lig. arcuatum
Tuberculum
tractus
iliotibialis
Lig. collaterale laterale
Lig. capitis fibulae anterius
N. peronaeus communis
Caput fibulae
PoczÄ…tek
M. tibialis anterior
Przyczep
M. biceps femoris
Ryc. 10.4. (Z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
Bada siÄ™ palpacyjnie:
" szczelinę stawową z bocznym aparatem więzadłowym
" nadkłykieć boczny uda z przyczepami więzadeł '
" główkę strzałki z przyczepami więzadeł i przyczepem mięśnia dwugłowego uda oraz
(grzbietowo od niego) nerw strzałkowy wspólny
" guzek pasma biodrowo-piszczelowego
10.3. Badanie gry stawowej rzepki 115
10.3. Badanie gry stawowej rzepki
Przyśrodkowo-boczny ruch ślizgowy rzepki (ryc. 10.5 a, b)
Ryc. 10.5 a Ryc. 10.5 b
Ustawienie wyjściowe: Kolano w wyproście.
Badający stoi z boku leżącego pacjenta i obejmuje rzepkę obustronnie kciukiem oraz pal-
cem wskazujÄ…cym.
Wykonanie: Rzepka zmienia położenie przez przesunięcie w stronę przyśrodkową
i boczną w celu oceny gładkiej powierzchni stawu, torebki stawowej oraz stabilności bocz-
nej aparatu więzadłowego (troczki).
Ruch ślizgowy rzepki w kierunku ogonowym (ryc. 10.6 a, b)
Ryc. 10.6 a Ryc. 10.6 b
Położenie wyjściowe: Kolano w wyproście. Badający stoi z boku leżącego pacjenta
i obejmuje z obu stron kciukiem oraz palcem wskazującym górny brzeg rzepki od strony
czaszkowej.
Wykonanie: Przesunięcie rzepki w kierunku ogonowym z uciskiem lub bez ucisku. Wy-
konanie bez ucisku prowadzi do rozciągnięcia mięśnia prostego uda, który ma tendencję do
skrócenia. Wykonanie z kompresją służy do badania gładkich powierzchni stawu na kłyk-
ciach kości udowej w przypadku występujących zmian zwyrodnieniowych (chondropa-
tie/zmiany zniekształcające).
116 10. Badanie stawu kolanowego
10.4. Badanie gry stawowej w stawie kolanowym
Test 1: Trakcja stawu kolanowego (ryc. 10.7)
Test 2: Przyśrodkowo-boczny ruch ślizgowy kości piszczelowej (ryc. 10.8)
Test 3: Gapping" stawu kolanowego (ryc. 10.9)
Test 4: Grzbietowo-boczny ruch Å›lizgowy koÅ›ci piszczelowej w zgiÄ™ciu 10° (ryc.
10.10)
Test 5: Grzbietowo-brzuszny ruch Å›lizgowy koÅ›ci piszczelowej w zgiÄ™ciu 90° przy
równoczesnej rotacji wewnętrznej i zewnętrznej (test szufladkowy) (ryc.
10.11)
Test 1: Trakcja stawu kolanowego (ryc. 10.7 a, b)
Ryc. 10.7 a Ryc. 10.7 b
Ustawienie wyjściowe pacjenta w ułożeniu na brzuchu.
Badający obejmuje goleń pacjenta i stabilizuje ją na swoim tułowiu jak pokazano na
ryc. 10.7 a; równocześnie stabilizuje drugą ręką dolną część uda.
Wykonanie: Impuls trakcji na goleni następuje przez mały obrót tułowia terapeuty
z ustabilizowaną na nim kończyną.
10.4. Badanie gry stawowej w stawie kolanowym 117
Test 2: Przyśrodkowo-boczny ruch ślizgowy w stawie kolanowym (ryc. 10.8 a, b)
Ryc. 10.8 a Ryc. 10.8 b
Ułożenie wyjściowe: Pacjent leży na plecach.
Wykonanie: Badający stabilizuje udo na zmianę przyśrodkowo lub bocznie. Druga ręka
na goleni przesuwa ją przeciwnie do strony ustabilizowanej celem oceny zdolności śli-
zgu gładkich powierzchni stawowych oraz oceny stabilności aparatu torebkowo-więzadło-
wego. Ruchy ślizgowe przyśrodkowy i boczny występują przy lekkiej trakcji przede
wszystkim pomiędzy kością piszczelową i dolną powierzchnią łąkotek, które swymi górny-
mi powierzchniami wypełniają panewkę stawową dla kłykci kości udowej, a przy ruchach
ślizgowych są biernie przesuwane przez te kłykcie.
Test 3:  Gapping" (test więzadłowy) w stawie kolanowym (ryc. 10.9 a, b)
Ryc. 10.9 a Ryc. 10.9 b
Ustawienie wyjściowe: jak do przyśrodkowo-bocznego ruchu ślizgowego; goleń w lek-
kim rozciągnięciu i zgięciu.
Wykonanie: otwieranie szczeliny stawu kolanowego po stronie bocznej i przyśrodkowej
jest częściową trakcją stawu przy ustawieniu w odwiedzeniu, jak również w przywiedzeniu
goleni i równocześnie jest testem stabilności więzadeł.
118 10. Badanie stawu kolanowego
Test 4: Grzbietowo-boczny ruch Å›lizgowy w stawie kolanowym w zgiÄ™ciu 10° (ryc.
10.10)
Ryc. 10.10
Ułożenie wyjściowe: Pacjent leży na plecach z kończyną lekko zgiętą w stawie kolano-
wym (10°).
Wykonanie: Ręka stabilizująca obejmuje udo, ręka mobilizująca na środku goleni,
blisko szczeliny stawu, celem przeprowadzenia ruchu ślizgowego od strony grzbietowej do
brzusznej. Test służy do badania stabilności wiązadeł krzyżowych.
Test 5: Brzuszno-grzbietowy ruch Å›lizgowy koÅ›ci piszczelowej przy zgiÄ™ciu 90° oraz
rotacji wewnętrznej lub zewnętrznej (ryc. 10.11 a, b)
Ryc. 10.11 a Ryc. 10.11 b
Ustawienie wyjściowe: Pacjent leży na plecach, z kolanem badanej kończyny zgiętym
pod kÄ…tem prostym i stopÄ… ustawionÄ… na kozetce.
Wykonanie: Badający oburącz obejmuje goleń pacjenta, bezpośrednio poniżej szczeliny
stawowej, i porusza nią w kierunku brzuszno-grzbietowym raz przy rotacji wewnętrz-
nej, a raz przy rotacji zewnętrznej. Badanie stosuje się jako połączony test oceniający
zdolność ślizgową stawu oraz stabilność przyśrodkowego aparatu więzadłowego i przednie-
go więzadła krzyżowego przy rotacji zewnętrznej. Tylne więzadło krzyżowe i boczny aparat
więzadłowy są badane przy rotacji wewnętrznej.
10.5. Ruch ślizgowy strzałki w górnym stawie piszczelowo-strzałkowym 119
10.5. Ruch ślizgowy strzałki w górnym stawie
piszczelowo-strzałkowym
Brzuszno-grzbietowy ruch ślizgowy w górnym stawie piszczelowo-strzałkowym
(ryc. 10.12 a, b)
Ryc. 10.12 a Ryc. 10.12 b
Badanie od strony brzusznej. Staw kolanowy w zgiÄ™ciu 90°, stopa oparta na kozetce.
Kość piszczelowa od strony przyśrodkowej jest ustabilizowana; główka strzałki, ujęta
kciukiem i wskazicielem, porusza siÄ™ od strony brzusznej do grzbietowej.
11. Badanie stawu biodrowego
(w okolicy lędz
wiowo-miedniczno-
-biodrowej)
Badanie stawu biodrowego wykonuje się z powodu różnorodnej symptomatyki, przy zabu-
rzeniach w stawach krzyżowo-biodrowych i w części lędz
wiowej kręgosłupa, w ramach ba-
dania okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej. Dlatego w tym rozdziale będą opisane
tylko: trakcja stawu biodrowego i najważniejsze testy skrócenia mięśni zginaczy biodra.
Wskazania do badania stawu biodrowego są następujące:
- dane z wywiadu, takie jak bóle biodra i bóle towarzyszące
- ograniczenie funkcji przy rotacji wewnętrznej i odwiedzeniu biodra (wzorzec torebko-
wy), ból uciskowy w okolicy krętarzy
- objawy w obrębie kręgosłupa lędz
wiowego.
" OglÄ…danie
- ogólna ocena w pozycji stojącej (postawa ciała/ustawienie miednicy/obręcz kończy-
ny górnej/krzywizny kręgosłupa/obrysy ciała)
- okolica lędz
wiowo-miedniczno-biodrowa
(ustawienie miednicy/różnica
w ułożeniu na brzuchu
długości kończyn/kręgosłup)
- okolica lędz
wiowo-miedniczno-biodrowa
w ułożeniu na plecach
Badanie ruchów czynnych i biernych w okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biod-
rowej
kończyny dolne w pozycji stojącej
okolica lędz
wiowo-miedniczno-biodrowa w ułożeniu na brzuchu (przeprost, rotacje
w stawie biodrowym)
okolica lędz
wiowo-miedniczno-biodrowa w ułożeniu na plecach (biodra i stawy ko-
lanowe)
Ocena palpacyjna okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej
w ułożeniu na brzuchu (rozdz. 16)
w ułożeniu na plecach (rozdz. 18)
Badanie gry stawowej stawu biodrowego
trakcja stawu biodrowego (ryc. 11.2)
okolica lędz
wiowo-miedniczno-biodrowa w ułożeniu na brzuchu (rozdz. 16)
okolica lędz
wiowo-miedniczno-biodrowa w ułożeniu na plecach (rozdz. 18)
" Testy mięśniowe stawu biodrowego
- okolica lędz
wiowo-miedniczno-biodrowa w pozycji stojącej (testy skrócenia mięśnia
biodrowo-lędz
wiowego, trójgłowego łydki)
- okolica lędz
wiowo-miedniczno-biodrowa w pozycji siedzącej (testy oporowe mięśni
biodra)
- okolica lędz
wiowo-miedniczno-biodrowa w ułożeniu na brzuchu (prostowniki biodra
i rotatory/zginacze kolan/mięśnie grzbietu)
- okolica lędz
wiowo-miedniczno-biodrowa w ułożeniu na boku (przywodziciele i od-
wodziciele biodra)
- okolica lędz
wiowo-miedniczno-biodrowa w ułożeniu na plecach (mięśnie bioder
i brzucha), a także testy skrócenia zginaczy biodra (ryc. 11.3)
11.1. Krótki zarys badania stawu biodrowego
Ryc. 11.1. Dziesięć naj-
ważniejszych testów ru-
chowych (z: Frisch H.: Pro-
grammierte Untersuchung
des Bewegungsapparates. 6.
Aufl. Springer, Berlin-Hei-
delberg 1995).
1. Unoszenie wyprostowanej kończyny dolnej: test Lasegue/test przy skróceniu mięśni
kulszowo-goleniowych lub przy przepuklinie krążka międzykręgowego.
2. Maksymalne zgięcie biodra i stawu kolanowego: test nutacji stawu krzyżowo-
-biodrowego/test więzadła krzyżowo-guzowego/segmenty lędz
wiowe: ruch roz-
bieżny/zniesienie lordozy lędz
wiowej = test na skrócenie mięśnia prostownika grzbietu.
3. Zgięcie i przywiedzenie uda w kierunku przeciwnego barku: test więzadła krzyżo-
wo-kolcowego.
122 11. Badanie stawu biodrowego (w okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej)
4. Przywiedzenie uda: test więzadeł biodrowo-krzyżowych; przywiedzenie z rotacją we-
wnętrzną: test mięśnia gruszkowatego/przywiedzenie z wyprostem: mięsień napinający
powięz
szerokÄ….
5. Rotacja wewnętrzna i zewnętrzna w stawie biodrowym: wzorzec torebkowy/ruch śli-
zgowy stawu w końcowych stopniach ruchu, rozciągnięcie rotatorów.
6. Odwiedzenie przy zgiętym stawie biodrowym: test zwiększonego odwiedzenia wg Pa-
trick-Kubis/różnicowanie: skrócenia przywodzicieli i rotatorów wewnętrznych/test od-
wiedzenia w stawie biodrowym i w stawie krzyżowo-biodrowym.
7. Trakcja stawu biodrowego: gra stawowa.
8. Ustawienie wyprostne obu kończyn dolnych: zwiększona lordoza lędz
wiowa przy
skróceniu zginaczy stawu biodrowego/ustawienie kostek = różnica długości kończyn
dolnych.
9. Odwiedzenie kończyny w ustawieniu zerowym: test różnicujący skrócenie przywodzi-
cieli i/lub mięśni kulszowo-goleniowych (1. stopień).
10. Dalsze odwiedzenie przy zgiętym stawie kolanowym (2. stopień): różnicowanie skró-
conych mięśni kulszowo-goleniowych, jak również przywodzicieli: dalsze odwiedzenie
jest możliwe = skrócenie mięśni kulszowo-goleniowych; dalszy ruch jest niemożli-
wy = skrócenie mięśni przywodzicieli.
11.2. Badanie gry stawowej w stawie biodrowym 123
11.2. Badanie gry stawowej w stawie biodrowym
Trakcja stawu biodrowego (ryc. 11.2 a-d)
Ryc. 11.2 a Ryc. 11.2 b
Ryc. 11.2 c Ryc. 11.2 d
Pozycja wyjściowa: Pacjent leży na plecach. Kończyna badana jest wyprostowana.
Badający stoi w wykroku. Obejmuje oburącz staw skokowy, tak że obie kostki są wolne od
ucisku i spoczywają wewnątrz dłoni. Stopa jest oparta na tułowiu badającego (także przy
kompresji) (a) albo podtrzymywana wyprostowanymi rękami (b).
Wykonanie: Trakcja odbywa się albo przez odchylenie tułowia terapeuty (mobilizacja)
(a), albo przez krótkie pociągnięcia wyprostowanymi rękami (manipulacja) (b). Jeżeli staw
kolanowy nie pozwala na pełny wyprost albo na pociągnięcie, wtedy można zastosować
trakcję uda na wysokości pachwiny zgiętego stawu biodrowego (c). Schemat obrazuje
tekst (d).
124 11. Badanie stawu biodrowego (w okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej)
11.3. Najważniejsze testy skrócenia mięśni
Ryc. 11.3 a Ryc. 11.3 b
Ryc. 11.3 c
Najważniejsze są testy skrócenia następujących mięśni w obrębie stawu biodrowego:
" m. iliopsoas (biodrowo-lędz
wiowy),
" m. rectus femoris (prosty uda),
" m. tensor fasciae latae (napinający powięz
szerokÄ…)
przy założeniu, że skrócenie tych mięśni powoduje ograniczenie ruchomości stawu biodro-
wego, które może sugerować zaburzenie funkcji samego stawu.
Ustawienie wyjściowe: Pacjent leży na plecach, miednica znajduje się na brzegu stołu
(kozetki); kończyna niebadana jest zgięta maksymalnie w stawie biodrowym i kolano-
wym oraz jest ustabilizowana przez pacjenta i badającego. Badana kończyna dolna zwisa
swobodnie.
Wykonanie i ocena (wg Jandy):
" wyprostowane udo jest uciskane w dół, aż do uzyskania odchylenia ok. 20°; przy skróce-
niu mięśnia lędz
wiowego jest to niemożliwe; wyprostny ruch odchylenia goleni jest pa-
tologiczny i świadczy o skróceniu mięśnia prostego uda (ryc. 11.3 a);
" goleń jest uciskana w celu zwiększenia ustawienia zgięciowego; ruch odchylenia uda przez
skrócony mięsień prosty uda w kierunku czaszkowym jest patologiczny (ryc. 11.3 b);
" ruch przywodzenia uda, który wyzwala ból lub daje obraz pofałdowania w okolicy pasma
biodrowo-piszczelowego i powoduje odchylenie rzepki w kierunku bocznym, świadczy
o skróceniu mięśnia napinacza powięzi szerokiej (ryc 11.3 c).
12. Diagnostyka manualna
i leczenie kręgosłupa
12.1. Mechanika stawu
Trzon kręgowy w segmencie kręgowym mógłby się poruszać we wszystkich kierunkach ze
względu na możliwość zmiany kształtu krążka międzykręgowego, jednak stawy międzykrę-
gowe ograniczają tę ruchomość do określonych kierunków.
12.1.1. Ruchy czynnościowe i ruchy gry stawowej
Wszystkie ruchy czynnościowe ciała człowieka są ruchami kątowymi w stawach, odbywa-
jącymi się w trzech płaszczyznach prostopadłych do siebie w pozycji stojącej (strzałkowa,
czołowa i poprzeczna), każdorazowo wokół osi, która na nowo ustawia się prostopadle do
płaszczyzny ruchu.
Ruchy kręgosłupa wywodzą się z odpowiednich ruchów jego segmentów.
Ruchy gry stawowej wywodzą się z dwóch podstawowych ruchów kręgosłupa:
" równoległego ruchu ślizgowego i
" trakcji (rozdzielenia) powierzchni stawowych (p. str. 26).
Oba te ruchy zostały poza tym wcześniej zdefiniowane jako kilkustopniowe linijne ruchy
ślizgowe lub ruchy rozdzielenia powierzchni stawowych wzdłuż osi ruchu. Nie mogą one
być wykonywane czynnie wybiórczo. W płasko wysklepionych stawach międzykręgowych
ruchy te są prawie identyczne z kątowymi ruchami ślizgowymi.
12.1.2. PÅ‚aszczyzny ruchu
Płaszczyzna strzałkowa
Zgięcie i wyprost odbywają się w płaszczyz
nie strzałkowej wokół osi czołowej. Ruchy te
wyzwalają symetryczne ruchy ślizgowe w obu stawach międzykręgowych odpowiednich
segmentów, a mianowicie przy:
" zgięciu: ruch ślizgowy rozdzielający powierzchnie stawowe - ruch ślizgowy dywer-
gencji ze zmniejszeniem kontaktu płaskich powierzchni stawowych - i przy
" wyproście (zgięciu grzbietowym): ruch ślizgowy zbliżający powierzchnie stawowe
- ruch ślizgowy konwergencji z osiągnięciem kontaktu powierzchni stawowych.
W końcowej fazie ruchu ślizgowego dochodzi często do asymetrycznej trakcji po-
wierzchni stawowych (klinowo uformowana szczelina stawu), jak np. w części szyjnej
kręgosłupa, ale także przy nadmiernie ruchomych stawach. W ten sposób często załamuje
się harmonijny łuk fizjologicznych krzywizn kręgosłupa przez tworzenie się schodkowe-
go rzędu trzonów kręgowych (widocznego w funkcjonalnym obrazie rentgenowskim).
126 12. Diagnostyka manualna i leczenie kręgosłupa
Płaszczyzna czołowa
Skłony boczne w płaszczyz
nie czołowej wokół osi strzałkowej powstają z asymetrycznych
ruchów ślizgowych, a mianowicie z ruchu ślizgowego zbliżającego po stronie skłonu
(strona wklęsła) i z ruchu ślizgowego oddalającego po stronie przeciwnej do skłonu
(strona wypukła), które wynikają ze zgięcia bocznego. Ruchy skłonów bocznych są we
wszystkich segmentach kręgosłupa sprzężone z ruchem ślizgowym rotacyjnym (coupled pat-
tern).
PÅ‚aszczyzna poprzeczna
Ruchy rotacyjne występują w płaszczyz
nie poprzecznej wokół osi podłużnej.
Tak nazwane towarzyszące ruchy rotacyjne przy skłonie bocznym są nierozdzielną czę-
ścią ruchów zgięcia bocznego. W stawach międzykręgowych po stronie rotacji powierzchnie
stawów oddalają się jedna od drugiej, a po stronie przeciwnej ulegają zbliżeniu i wzajemnie
siÄ™ dociskajÄ….
12.1.3. TowarzyszÄ…ce ruchy rotacyjne (coupled pattern)
Jak dochodzi do stanu osiowej rotacji przy bocznym zgięciu
w segmencie?
Kierunek rotacji towarzyszącej jednego kręgu kręgosłupa piersiowego lub lędz
wiowego
przy określonym skłonie bocznym zależy od tego, czy zginający się bocznie kręg segmentu
w płaszczyz
nie powierzchni stawowej zgina siÄ™ brzusznie czy grzbietowo w stosunku do
płaszczyzny czołowej (neutralna płaszczyzna ruchu). Rotacja towarzysząca odbywa się za-
wsze w stronę brzuszną w stosunku do płaszczyzny czołowej powierzchni stawów biorących
udział w skłonie, przez co w obrębie przodozgięcia występuje rotacja zgodna
z kierunkiem zgięcia bocznego.
Przykład: Skłon prawostronny w przodozgięciu jest powiązany zawsze z rotacją prawo-
stronną. Jeżeli powierzchnie stawowe łuków kręgowych w segmencie ustawione są w stronę
grzbietową względem płaszczyzny czołowej, to w obszarze wyprostu (zgięcia grzbietowe-
go) występuje rotacja towarzysząca w kierunku przeciwnym do skłonu bocznego
Przykład: Skłon boczny w prawo w obszarze wyprostu jest powiązany z rotacją lewo-
stronną. W części szyjnej kręgosłupa zawsze występuje równocześnie rotacja towarzy-
sząca przy skłonach bocznych (oprócz segmentu kręg szczytowy - kręg obrotowy), gdy
powierzchnie stawowe w płaszczyz
nie strzałkowej wykazują nie zmieniające się przodo-
zgiÄ™cie 20-70° w stronÄ™ brzusznÄ… Ruchy dywergencji po stronie skÅ‚onu w segmencie sÄ…
z konieczności związane z ruchem w stronę brzuszną; ruch konwergencji po stronie skłonu
związany jest z ruchem w kierunku grzbietowym, co łącznie umożliwia ruch rotacji.
W jaki sposób występują zgięcia boczne i rotacje towarzyszące
w segmencie?
Zgięcie boczne powstaje przez przeniesienie ciężaru na stronę zgięcia Przestrzeń krążka
międzykręgowego staje się w ten sposób asymetryczna. Punkt obrotowy podczas ruchu zgię-
cia bocznego leży wg Panjabi przypuszczalnie w stawie łuku kręgowego drugiej strony (od-
12.1. Mechanika stawu 127
chylonej od zgięcia). Powierzchnie stawowe po stronie zgięcia nasuwają się wzajemnie
przez przeniesienie ciężaru; w ten sposób zbliżają się (konwergencja).
Rotacja towarzysząca przebiega przy tym automatycznie tak długo, jak długo utrzy-
muje Się zgięcie boczne z przynależnym ruchem zbliżającym powierzchnie stawowe (kon-
wergencja w płaszczyz
nie ślizgowej stawu w stronę brzuszną lub grzbietową. Na końcu
ruchu konwergencji staw jest nieruchomy. Przy dalszym zgięciu bocznym, aż do punktu
obrotu, podczas dalej prowadzonego czynnego zgięcia bocznego w segmencie, możliwa
jest rotacja w stronę brzuszną lub grzbietową (ruch trójwymiarowy). Te dalsze ruchy te-
rapeutyczne odbywają się w stronę boczną w stawie łuku kręgowego przeciwnym do strony
odchylonej przy skłonie albo w stronę brzuszną podczas ruchu ślizgowego oddalającego
(dywergencja) w ramach rotacji prawostronnej kręgu przy zgięciu, albo w stronę grzbieto-
wą przy rotacji lewostronnej kręgu z nieznaczną trakcją w stawie podczas wyprostu.
Przy ruchach w stronę brzuszną punkt obrotu przesuwa się nieco do przodu wzdłuż brze-
gu trzonu kręgowego po stronie zgięcia.
12.1.4. Trakcja w stawach kręgosłupa
Wszystkie ruchy skierowane w stronę grzbietową w płaszczyz
nie poprzecznej prowa-
dzą do trakcji w stawach łuków kręgowych, gdy powierzchnie stawowe ustawione są
czołowo w stosunku do kierunku ruchu.
Przesunięcie strzałkowe w płaszczyz
nie poprzecznej prowadzi do trakcji dwu stawów
łuków kręgowych wobec kręgu leżącego po stronie ogonowej.
Ruchy rotacyjne, prowadzÄ…ce do trakcji powierzchni stawowych przez jednostronne
przesunięcie grzbietowe, zawsze odbywają się w stawie po stronie rotacji. Ta jednostronna
trakcja stawu może prowadzić przez oddzielenie powierzchni stawowych do zmniejszenia
ucisku wewnątrzstawowego. Powoduje to zmniejszenie przylegania pomiędzy powierzch-
niami ślizgowymi, ułatwiając ruchy ślizgowe w stawie, przede wszystkim gdy należy po-
prawić ruch konwergencji w stawie.
Często powstają morfologiczne asymetrie przebiegu powierzchni stawowych obu sta-
wów łuków kręgowych segmentu na skutek kątowych ustawień obu płaszczyzn ślizgowych
w stosunku do płaszczyzny strzałkowej (kręgosłup lędz
wiowy) lub czołowej (kręgosłup
szyjny/piersiowy). Ogranicza to nie tylko ruch ślizgowy przy zgięciu i wyproście, ale także
właściwe ustawienie płaszczyzny ślizgu przy złożonym ruchu trójwymiarowym. Przede
wszystkim ruch ślizgowy konwergencji jest utrudniony w przypadku ucisku powierzchni
stawowych przy zwiększonym ich kontakcie i doprowadza do przeciążenia powierzchni sta-
wowych, np. przy zmianach zwyrodnieniowych. Wtedy mobilizacja przez trakcjÄ™ w sta-
wach łuku kręgowego jest bardziej efektywna niż mobilizacja przez ruch ślizgowy.
Dotyczy to także stawów z ograniczeniem ruchomości w wyniku naprężenia aparatu wię-
zadłowo-torebkowego, np. w segmencie C0/C1 lub w stawie krzyżowo-biodrowym z od-
miennym uformowaniem odpowiednio wklęsłych i wypukłych jego powierzchni. Taka kon-
strukcja wprawdzie stabilizuje kość krzyżową w obręczy miedniczej, co poprawia tolerancję
obciążenia tułowia, ale znacznie ogranicza możliwość zwiększenia ruchomości ślizgowej
pomiędzy kością biodrową i krzyżową. Fizjologiczne ruchy w stawach krzyżowo-biodro-
wych podczas obustronnego lub jednostronnego obciążenia, określane jako nutacja, odby-
wają się przez ruch podstawy kości krzyżowej w stronę brzuszną i grzbietową. Przy
przebiegu powierzchni stawowych od strony grzbietowo-przyśrodkowej do brzuszno-bocz-
nej ten ruch zapewnia także w stawie właściwy efekt trakcji, który ma szczególne znaczenie
przy uszkodzeniach albo niewydolności aparatu więzadłowego stawu krzyżowo-biodrowego
lub spojenia Å‚onowego.
128 12. Diagnostyka manualna i leczenie kręgosłupa
Te mechaniczne części składowe przebiegu płaskich powierzchni stawów krzyżowo-bio-
drowych powinny być uwzględnione w celu uzyskania efektywności technik mobilizacji
w tych stawach.
Wszystkie manipulacje na stawach łuków kręgowych, łącznie ze stawami kulistymi,
polegajÄ… na mechanicznej trakcji stawu.
Spośród trakcji stawowych w segmencie kręgowym wyróżnia się przede wszystkim
osiową trakcję segmentu kręgowego. Służy ona odbarczeniu krążków międzykręgowych;
z reguły wywołuje w stawach łuków kręgowych ruch ślizgowy rozdzielający (dywergencji)
z powiększeniem czaszkowo-ogonowego wymiaru otworu międzykręgowego.
12.2. Konsekwencje dla leczenia
Wyróżnia się określone mechaniczne części składowe, które umożliwiają złożone ruchy po-
między 2 kręgami. Jeżeli jeden z tych elementów zmienia się, ruch w segmencie może być
ograniczony lub niemożliwy.
Przy każdym ruchu segmentowym (ruch testowy lub mobilizacja) jeden element stawu
jest ustabilizowany, a drugi może być mobilizowany. Wyżej opisane zmiany mogą być
wykorzystane do oceny prawidłowej mechaniki stawu: z jednej strony do ułatwienia
stabilizacji kręgu, który nie powinien się poruszać, a z drugiej strony do zwiększenia
mobilizacji kręgu.
12.2.1. Stabilizacja (fiksacja)
We wszystkich częściach kręgosłupa, na których końcu osadzony jest stabilizowany kręg,
fiksacja może odbywać się przez zmianę opisanych biomechanicznych składowych ruchu
w stawie. Często wykorzystuje się do tego zgięcie lub wyprost przy zmianach kifozy lub
lordozy, tak że są one poprawnie ustawione podczas badania palpacyjnego ruchów wyrost-
ków kolczystych.
Przykład: Przy zgięciu bocznym segmentu w stronę lewą w kifozie występuje fizjolo-
giczna towarzysząca rotacja kręgu w stronę lewą, określa się więc, że rotacja prawostronna
kręgu jest niemożliwa.
Gdyby ustawienie wyjściowe było w zgięciu bocznym na prawo, wtedy rotacja towarzy-
sząca byłaby rotacją prawostronną. Dlatego rotacja lewostronna byłaby w tym samym odcin-
ku ograniczona. W ten sposób przy mobilizacji można przez ustawienie wyjściowe ograni-
czać niekontrolowane (niepożądane) ruchy towarzyszące.
Podobny efekt można także uzyskać przez zmiany zgięcia bocznego, ale technicznie
jest to trudniejsze. Można stwierdzić, że mobilizowany segment z reguły jest ustawiony
w zgięciu bocznym w punkcie szczytowym. W ten sposób powstaje rozciągające napięcie
aparatu torebkowo-więzadłowego, wykorzystywane do mobilizacji stawu. Można doprowa-
dzić do dużego zgięcia bocznego z maksymalnym napięciem torebki, które nie pozwala
ani na dalszy ruch ślizgowy dywergencyjny (rozbieżny), ani na trakcję.
W ustabilizowanych (ufiksowanych) odcinkach mogą występować ustawienia niefi-
zjologiczne, zasadniczo przy zmianach warunków jednego z elementów ruchu. Powodują
one, że efekt ruchowy przy ruchu mobilizacji na ufiksowanym kręgu jest niemożliwy.
To zjawisko opisywane jest jako ufiksowanie lub zaryglowanie.
12.2. Konsekwencje dla leczenia 129
12.2.2. Mobilizacja i manipulacja
W mobilizacji wykorzystywane jest  fizjologiczne" sprzężenie 3 części składowych ruchu
(kifoza lub lordoza, zgięcia boczne, rotacja), a te trójwymiarowe ruchy kręgu są określane
jako  ruch Å‚Ä…czony".
Te 3 jednakowo ważne składowe ruchu leżą także u podstaw przeciwbólowych ustawień
odciążających, uwzględniając zmiany patologiczne segmentu ruchowego.
Leczenie mobilizacyjne, jak każdy ruch, wymaga impulsu ruchowego. Niektórzy auto-
rzy wolą używać słowa  impuls" tylko w odniesieniu do manipulacji. Manipulację opisują
jako mobilizację z impulsem, a mobilizację jako mobilizację bez impulsu. Zarówno mani-
pulacja, jak i mobilizacja potrzebują impulsu ruchowego. Różnica pomiędzy tymi impulsa-
mi dotyczy jedynie amplitudy i szybkości.
Definicja manipulacji jest następująca: jednorazowy impuls ruchowy z niewielką siłą,
małą amplitudą ruchu i dużym przyspieszeniem (low amplitude, high velocity), prosto-
padły do płaszczyzny powierzchni stawu, stosowany w celu wzajemnego uwolnienia po-
wierzchni stawu (trakcja stawu).
Mobilizacja polega na powtarzających się ruchach (trakcja lub ruch ślizgowy) z nie-
wielkim przyspieszeniem i wzrastającą amplitudą w celu zwiększenia zakresu ruchu.
Mobilizacja przez ruch ślizgowy konwergencji (zbieżny) lub dywergencji (rozbieżny) po-
prawia jednocześnie ruch ślizgowy w wymienionych kierunkach. Mobilizacja przez trakcję
lub manipulacja poprawiajÄ… wzajemne rozdzielenie powierzchni stawowych. Nie istniejÄ… do-
tąd żadne obowiązujące opinie na temat terapeutycznego działania trakcji lub ruchu ślizgo-
wego w stawie. Wydaje się prawdopodobne, że trakcje przede wszystkim łagodzą ból i roz-
luz
niają napięcie mięśni, a ruchy ślizgowe bardziej ułatwiają ruch.
Obecnie przyjmuje się, że mobilizacja i manipulacja są bodz
cami (input) proprioceptyw-
nymi i w ten sposób poprawiają sterowanie napięciem mięśniowym. Normalizacja napięcia
mięśni poprawia poza tym koordynację ruchową i w ten sposób zmniejsza także bóle mię-
śniowe.
13. Ogólne badanie kręgosłupa i kończyn
w pozycji stojÄ…cej
Program badania
" Ruchy życia codziennego
- chód
- pozostałe ruchy życia codziennego
" Postawa (ryc. 13.1 i 13.2)
Budowa ciała (ryc. 13.1 i 13.2)
Skóra
" Badanie z zastosowaniem środków pomocniczych
13.1. Obrysy ciała i rzez
ba mięśni 131
13.1. Obrysy ciała i rzez
ba mięśni
GÅ‚owa:
kształt czaszki
symetryczny
Brzusznie: symetryczne Szyja:
ustawienie obojczyków długość, rzez
ba mięśni
Wysokość barków
Wysokość barków
i zaokrÄ…glenie symetryczne
Ustawienie Å‚opatek
Fałdy pachowe na równej
Fałdy pachowe
wysokości
RamiÄ™:
równe ukształtowa-
Trójkąty taliowe
nie i długość
symetryczne
Grzebienie biodrowe
na równej wysokości
Szczelina odbytu
Kolce biodrowe przednie górne
na równej wysokości
Guzy kulszowe
Kolce biodrowe tylne górne
w linii środkowej
na równej wysokości
Fałdy pośladkowe
Rzez
ba mięśni
na równej wysokości
symetryczna
Osie kończyn symetryczne
Zgięcia kolan na równej
Rzez
ba mięśni
wysokości
symetryczna
Kostki obu kończyn dolnych
symetryczne, na równej
wysokości
Piony głowy i podstawy
w jednej linii
Ryc. 13.1. Ogólne badanie od strony grzbietowej: stan prawidłowy. Obrysy ciała i rzez
ba
mięśni są podzielone porównawczo na dwie strony (z: Frisch H.: Programmierte Unter-
suchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
132 13. Ogólne badanie kręgosłupa i kończyn w pozycji stojącej
13.2. Proporcje i krzywizny kręgosłupa
Proporcje
Szczyt czaszki
Żadnej
Harmonijne krzywizny
asymetrii 2/5
twarzy
kręgosłupa
Wcięcie szyjne
Lordoza szyjna
Mostek
Kształt
Kifoza piersiowa
żeber 2/5
Rzez
ba miÄ™-
śni ramion
Pępek
Lordoza lędz
wiowa
Powłoki
1
brzuszne -
/5 górna długość
Ustawienie miednicy
wysklepie-
nie
Spojenie
Å‚onowe
dolna długość
Ryc. 13.2. Proporcje
i krzywizny kręgosłupa
najlepiej siÄ™ ocenia przy
badaniu ogólnym od stro-
ny bocznej i grzbietowej
(z: Frisch H.: Program-
mierte Untersuchung des
Bewegungsapparates.
6. Aufl. Springer, Berlin-
Podeszwy stóp
-Heidelberg 1995).
13.3. Orientacyjna ocena poziomu segmentów
kręgosłupa
Do wstępnej orientacji służą następujące punkty odniesienia:
" C7: Kręg wystający, którego wyrostek kolczysty jest wyczuwalny przy zgięciu kręgo-
słupa szyjnego,
" Th1: skierowany ogonowo koniec wyrostka kolczystego jest ustawiony na wysokości
stawu mostkowo-obojczykowego,
" Th3: znajduje się na wysokości kolca łopatki przy ramieniu zwisającym w dół,
" Th7: znajduje się na wysokości dolnego kąta łopatki,
" Th11: jest ustawiony w przedłużeniu osi dolnej pary żeber po stronie przyśrodkowej,
" L4: znajduje się mniej więcej na wysokości grzebieni biodrowych (w zależności od
stopnia lordozy),
" L5: na wysokości linii przedłużenia obu tylnych kolców biodrowych (dołeczki jez
-
dzieckie).
13.3. Orientacyjna ocena poziomu segmentów kręgosłupa 133
Ryc. 13.3. Orientacja dotycząca położenia Ryc. 13.4. (Wg Forte, z: Neumann H.-D.:
kręgów wg Sella (schemat dokumentacji) (z: Manuelle Medizin. 4. Aufl. Springer, Berlin-
Neumann H.-D.: Manuelle Medizin. 4. Aufl. -Heidelberg 1995.)
Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
W celu dokładnej orientacji Sell opisuje szereg punktów, które nazwał ze względów dy-
daktycznych  dworcami" (ryc. 13.3).
Początkowo wyszukuje się wyrostek kolczysty C7 (vertebra prominens). Ponieważ wy-
rostki kolczyste C6 i C7 często mają równe długości, identyfikacja C7 może być trudna.
Różnicowanie następuje przez zgięcie do tyłu kręgosłupa szyjnego. Przy zgięciu do tyłu
kręg C6 znika głęboko i przy palpacji odsuwa się. Wyrostek C7 pozostaje wyczuwalny pal-
pacyjnie także przy zgięciu do tyłu. Przez odliczanie wyrostków kolczystych można okre-
ślić Th5, Th10, Th oraz oznaczyć punkt najbardziej oddalony ogonowo. Najbardziej odda-
12
lony w stronę ogonową punkt wyrostka L5 można określić za pomocą linii łączącej
środki obu kolców biodrowych tylnych górnych i można go również oznaczyć. Od ozna-
czonych wyrostków kolczystych C7 Th5, Th10, Th i L5 badający liczy kolejne segmenty.
12
Szczególne znaczenie dla diagnozy i terapii ma pomiar odstępu pomiędzy skierowanymi
ogonowo końcami wyrostków kolczystych odpowiedniego stawu kręgowego lub wyrost-
ka poprzecznego (ryc. 13.4). Sell zaleca pomiar ustawionymi poprzecznie palcami: odstęp
wynosi 3 palce w obrębie Th6_9, 2 palce w obrębie Th1_5 i Th a w kręgosłupie szyj-
10- 12
nym i lędz
wiowym 11/2 palca poprzecznego.
14. Badanie okolicy lędz
wiowo-
-miedniczno-biodrowej w pozycji
stojÄ…cej
Program badania
1. Oglądanie (p. Badanie ogólne, ryc. 13.1, str. 131, 132)
2. Czynne i bierne ruchy tułowia w trzech płaszczyznach (diagnostyka stopniowa)
- płaszczyzna strzałkowa: zgięcie brzuszne i grzbietowe
- płaszczyzna czołowa: zgięcie boczne
- płaszczyzna poprzeczna: rotacja
3. Ocena palpacyjna ustawienia miednicy i stawu krzyżowo-biodrowego
- ustawienie miednicy (ryc. 14.1)
- objaw wyprzedzania (ryc. 14.2)
- obniżenie miednicy (test opadania biodra) (ryc. 14.3)
4. Badanie gry stawowej
- trakcja kręgosłupa lędz
wiowo-krzyżowego (ryc. 14.4)
5. Testy mięśniowe
- objaw Trendelenburga (odwodziciele stawu biodrowego)
- maksymalne zgięcie w stawie biodrowym i kolanowym (mięśnie stawu biodrowego
i kolanowego)
14.1. Badanie palpacyjne okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej w pozycji stojÄ…cej 135
14.1. Badanie palpacyjne okolicy lędz
wiowo-
-miedniczno-biodrowej w pozycji stojÄ…cej
Badanie palpacyjne ustawienia miednicy (ryc. 14.1 a-c)
Ryc. 14.1 a Ryc. 14.1 b Ryc. 14.1 c
Stan prawidłowy: Przy równej długości kończyn dolnych kolce biodrowe tylne (a)
i przednie (b), a także krętarze (c) są ustawione po obu stronach na równej wysokości.
Objawy patologiczne:
" Kolce biodrowe przednie i tylne oraz krętarz większy są z jednej strony ustawione niżej
niż po stronie drugiej (na rycinie lewej) = anatomicznie krótsza kończyna po tej stronie.
" Przedni kolec biodrowy z jednej strony (np. prawej) i przeciwległy (tylny) kolec biodro-
wy z drugiej strony (lewej) są ustawione wyżej (lub niżej) niż odpowiadające im, porów-
nywalne punkty strony przeciwnej = podejrzenie skręcenia miednicy z funkcjonalnie
skróconą kończyną po stronie wyżej ustawionego kolca biodrowego przedniego gór-
nego.
136 14. Badanie okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej w pozycji stojÄ…cej
Objaw wyprzedzania w pozycji stojÄ…cej (ryc. 14.2 a, b)
Ryc. 14.2 a Ryc. 14.2 b
Także przy równym ustawieniu kolców biodrowych, w pozycji pionowej - stanie na
obu kończynach - przy zgięciu tułowia do przodu można zauważyć z jednej strony wyższe
ustawienie kolca biodrowego tylnego w porównaniu do strony przeciwnej (objaw wyprze-
dzania). Ponieważ może występować skręcenie miednicy lub zablokowanie stawu
krzyżowo-biodrowego, powinno to być wyjaśnione przez dalsze badanie.
Obniżenie miednicy przy porównaniu obu stron (ryc. 14.3 a, b)
Ryc. 14.3 a Ryc. 14.3 b
Przy zgięciu stawu kolanowego z jednej strony (a - lewe kolano, b - prawe kolano) na-
stępuje ukośne ustawienie miednicy przy funkcjonalnie niezmienionej części lędz
wiowej
kręgosłupa, co prowadzi do funkcjonalnej skoliozy. Przy utrzymywaniu się tego stanu
może zaistnieć zaburzenie mechaniki dolnych segmentów lędz
wiowych lub stawów
krzyżowo-biodrowych.
14.2. Badanie gry stawowej części lędz
wiowej kręgosłupa w pozycji stojącej 137
14.2. Badanie gry stawowej części lędz
wiowej
kręgosłupa w pozycji stojącej
Trakcja kręgosłupa lędz
wiowego (ryc. 14.4)
Ryc. 14.4
Ustawienie wyjściowe: Badający stoi, najlepiej w wykroku, z tyłu pacjenta i obejmuje
oburącz jego tułów w dolnej połowie wzdłuż łuków żebrowych. Kręgosłup pacjenta jest
w lekkiej kifozie.
Wykonanie: Badający przenosi ciężar ciała na tylną kończynę dolną. Trakcja części lę-
dz
wiowej kręgosłupa ma na celu złagodzenie bólu i poprawienie funkcji w segmentach
lędz
wiowych. Jeżeli tak nie jest, to w każdym przypadku konieczne jest segmentowe bada-
nie ruchu (p. podrozdział 15.1).
15. Badanie okolicy lędz
wiowo-
-miedniczno-biodrowej w pozycji
siedzÄ…cej
Program badania
1. OglÄ…danie
- ustawienie spoczynkowe i poprawna postawa siedzÄ…ca
- ustawienie miednicy - porównanie z badaniem w pozycji stojącej
2. Czynne i bierne ruchy tułowia w trzech płaszczyznach
(diagnostyka stopniowa)
3. Ocena palpacyjna stawu krzyżowo-biodrowego i kręgosłupa lędz
wiowego
(diagnostyka segmentowa)
- ustawienie miednicy - porównanie ze stanem w pozycji stojącej (p. rozdz.14)
- objaw wyprzedzania - porównanie ze stanem w pozycji stojącej (p. rozdz.14)
- sposoby segmentowego badania ruchu części lędz
wiowej kręgosłupa (ryc. 15.1)
4. Badanie gry stawowej
- trakcje oraz kompresja kręgosłupa piersiowego i lędz
wiowego (ryc. 15.2)
5. Testy mięśniowe
- testy oporowe mięśni bioder
15.1. Badanie palpacyjne okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej w pozycji siedzÄ…cej 139
15.1. Badanie palpacyjne okolicy lędz
wiowo-
-miedniczno-biodrowej w pozycji siedzÄ…cej
Sposoby segmentowego badania ruchu kręgosłupa lędz
wiowego (ryc. 15.1 a-d)
Ryc. 15.1 a Ryc. 15.1 b
Ryc. 15.1 c Ryc. 15.1 d
Ustawienie wyjściowe: Badany zakłada ręce na kark. Siedzi na brzegu kozetki na obu
guzach kulszowych (tubera ossis ischii). Terapeuta stoi bokiem do niego i obejmuje tułów
pacjenta oraz jego ramiÄ™.
Wykonanie: Badający ocenia ruchomość stawów międzykręgowych na podstawie ru-
chów dwóch sąsiadujących wyrostków kolczystych:
" przy przodozgięciu ich rozdzielenie (ruch ślizgowy rozbieżny - dywergencja) (a),
" przy przeproście ruch ślizgowy jednego wyrostka na drugi (ruch ślizgowy zbieżny -
konwergencja) (b),
140 15. Badanie okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej w pozycji siedzÄ…cej
" rotacja: trzony kręgów rotują w stronę rotacji tułowia, wyrostki kolczyste w stronę prze-
ciwnÄ… (c),
" przy zgięciu bocznym rotacja towarzysząca wyrostków kolczystych w stronę zgięcia
tułowia przy lordozie części lędz
wiowej kręgosłupa (d), a przy kifozie - w drugą stronę;
trzony kręgowe rotują w stronę przeciwną.
Aby nie występowały niezamierzone ruchy towarzyszące w niebadanych częściach krę-
gosłupa, wykonuje się opisaną niżej stabilizację:
przy badaniu zgięcia części lędz
wiowej kręgosłupa (a) część piersiowa kręgosłupa jest
ustabilizowana w maksymalnym przodozgięciu (1), póz
niej stabilizuje siÄ™ klatkÄ™ piersio-
wą przez przesunięcie grzbietowe (2); miednica rotuje na guzach kości kulszowej w stronę
grzbietową (2), a wyrostki kolczyste części lędz
wiowej rozdzielajÄ… siÄ™ (dywergencja);
przy badaniu przeprostu (b) część piersiowa kręgosłupa jest ustabilizowana w maksy-
malnym wyproście (1), następnie stabilizuje się tułów przez pociąganie w stronę brzuszną
(2); miednica rotuje w stronę brzuszną (2), a wyrostki kolczyste przybliżają się do siebie
(konwergencja).
15.2. Badanie gry stawowej części lędz
wiowej
i piersiowej kręgosłupa w pozycji siedzącej
Trakcja i kompresja części lędz
wiowej i piersiowej kręgosłupa (ryc. 15.2 a, b)
Ryc. 15.2 a Ryc. 15.2 b
Trakcja (a) jest przeprowadzana w taki sposób jak trakcja części lędz
wiowej kręgosłupa
w pozycji stojącej (p. podrozdział 14.4); kompresja (b) odbywa się przez stosowanie ucisku
na oba ramiona. Przy trakcji występuje lekkie zmniejszenie bólu oraz poprawa funkcji
w części kręgosłupa piersiowego i lędz
wiowego w wyniku odciążenia jądra miażdżystego.
Kompresja prowokuje ból krążka międzykręgowego i/lub stawów łuków kręgowych.
16. Badanie okolicy lędz
wiowo-
-miedniczno-biodrowej w ułożeniu
na brzuchu
Program badania
1. OglÄ…danie
- ustawienie miednicy i obrysy pośladków
- kąt miednica-kończyna dolna
- różnica długości kończyn dolnych
- asymetrie rzez
by mięśni
- kształt kręgosłupa
2. Czynne i bierne ruchy w stawach biodrowym i kolanowym
(diagnostyka stopniowa)
- przeprost stawu biodrowego (pierwszy stopień testu trójfazowego, ryc. 16.1)
- rotacja stawu biodrowego
- zgięcie, wyprost, rotacja stawu kolanowego
3. Ocena palpacyjna okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej
- ocena palpacyjna okolicy krzyżowo-biodrowej (ryc. 16.2)
- ocena palpacyjna segmentowa odcinka lędz
wiowego kręgosłupa (ryc. 16.9)
- test sprężynowania okolicy lędz
wiowej kręgosłupa (ryc. 16.10)
- fałd skórny Kiblera (ryc. 16.11)
4. Badanie gry stawowej
- stawy krzyżowo-biodrowe (ryc. 16.4-16.8)
- część lędz
wiowa kręgosłupa (L4 i L5) (ryc. 16.12)
5. Testy mięśniowe
- testy oporowe mięśni stawu biodrowego
(prostowniki i rotatory)
- mięśnie stawu kolanowego
- prostowniki grzbietu
142 16. Badanie okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej w ułożeniu na brzuchu
16.1. Diagnostyka różnicowa stawów okolicy
lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej
Test trójfazowy (ryc. 16.1 a-c)
Ryc. 16.1 a 1 Ryc. 16.1 b
Przy teście trójfazowym bada się kolejno:
" staw biodrowy (1),
" staw krzyżowo-biodrowy (2),
3 " część dolną kręgosłupa lędz
wiowego (3).
Ryc. 16.1 c
Stan prawidłowy
" staw biodrowy: przeprost 15-20° przy ustabilizowanej miednicy,
" staw krzyżowo-biodrowy: niewielka sprężynująca ruchomość w tym stawie przy usta-
bilizowaniu kości krzyżowej,
" przejście lędz
wiowo-krzyżowe: niewielka ruchomość zbieżna (nasuwanie jednej po-
wierzchni stawowej na drugą w dolnych segmentach lędz
wiowych) przy stabilizacji gór-
nej części kręgosłupa lędz
wiowego.
Rejestruje się ograniczenie ruchów, ewentualnie występujące bóle.
16.2. Badanie palpacyjne okolicy lędz
wiowo-krzyżowej w ułożeniu na brzuchu 143
16.2. Badanie palpacyjne okolicy lędz
wiowo-krzyżowej
w ułożeniu na brzuchu
Badanie palpacyjne strony grzbietowej okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej
(ryc. 16.2)
Staw krzyżowo-biodrowy
Mięśnie tylnej
M. erector spinae " IP = punkty podrażnienia górnego (S )
1
grupy biodra
i dolnego (S3) bieguna stawu
M. latissimus dorsi
Strefy podrażnienia
kręgosłupa lędz
wiowego
Mięśnie grzebienia biodrowego
Mięśnie tylnej grupy biodra
Bruzda krzyżowo-biodrowa
M. glutaeus medius
Staw krzyżowo-biodrowy
M. glutaeus maximus
Strefy podrażnienia S - S
1 3
M. tensor fasciae latae
Trochanter major
Tuber ossis ischii
M. biceps femoris
M. semitendinosus
. M. adductor magnus
M. semimembranosus
Dolny obrys kości krzyżowej
Trochanter major (dolny kąt boczny/kość ogonowa)
Tuber ossis ischii
Tuber ossis ischii
Ryc. 16.2. (Z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
144 16. Badanie okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej w ułożeniu na brzuchu
W ułożeniu na brzuchu bada się palpacyjnie:
" 2 przyczepy mięśni do miednicy
- guz kulszowy (mięśnie kulszowo-goleniowe [m. semitendinosus, m. semimembra-
nosus, m. biceps femoris)
(m. gluteus maximus/rotatory zewnętrzne)
- krętarz większy
i na kości krzyżowej
oraz
- tylną grupę mięśni biodra (pośladkowe, m. tensor fasciae latae)
- stawy krzyżowo-biodrowe z dolnymi bocznymi kątami w ułożeniu na boku.
Ruchy stawów w okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej
Zgięcie Rotacja
Zgięcie
Lig. iliolumbale kości
Lig. iliolumbale Osie skośne
krzyżowej
Osie zgięcia
1 Ruchy kości krzyżowej
i biodrowej przy skrÄ™-
ceniu kości krzyżowej
2 Ruch przeciwny L
5
3 Ruchy kości krzyżowej
i biodrowej przy zgiÄ™-
ciu kości krzyżowej
Dolny kÄ…t
boczny
Ryc. 16.3. U podstawy bardzo złożonych ruchów kości krzyżowej i biodrowej podczas ob-
ciążenia, np. przy chodzeniu, leżą różnorodne osie ruchu (z: Frisch H.: Programmierte Un-
tersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
16.3. Badanie gry stawowej stawów krzyżowo-biodrowych w ułożeniu na brzuchu 145
Ryc. 16.4. Ruchy bierne i gra stawowa w okolicy przejścia lędz
wiowo-krzyżowego (z:
Frisch H:. Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer, Ber-
lin-Heidelberg 1995).
16.3. Badanie gry stawowej stawów
krzyżowo-biodrowych w ułożeniu na brzuchu
Test sprężynowania kości krzyżowej (ryc. 16.5 a, b)
Test sprężynowania kości biodrowej (ryc. 16.6 a, b)
Nutacja przeciwna kości krzyżowej podczas przesunięcia czaszkowego (ryc. 16.7 a, b)
Nutacja kości krzyżowej podczas przesunięcia w stronę ogonową (ryc. 16.8 a, b)
146 16. Badanie okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej w ułożeniu na brzuchu
Test sprężynowania kości krzyżowej (ryc. 16.5 a, b)
Ryc. 16.5 a
Ryc. 16.5 b
Na ryc. 16.5 a - ustawienie do testowania, na ryc. 16.5 b - palpacja dolnego bieguna sta-
wu na modelu szkieletu. Ucisk na koniec kości krzyżowej wywołuje ruch przeciwnej nu-
tacji kości krzyżowej w obrębie obręczy miednicy w stronę czaszkową i grzbietową. W ten
sposób można testować ruchy w stawach krzyżowo-biodrowych, szczególnie w obrębie dol-
nego bieguna stawu.
Test sprężynowania kości biodrowej (ryc. 16.6 a, b)
Ryc. 16.6 a
Ryc. 16.6 b
Na ryc. 16.6 a - ustawienie do testowania, na ryc. 16.6 b - palpacja górnego bieguna sta-
wu na modelu szkieletu.
Sprężynujące unoszenie talerza miednicy w stronę grzbietową wyzwala względny
ruch nutacji kości krzyżowej w stronę brzuszną i ogonową. Przy pogłębieniu rowka (ry-
nienka pomiędzy kością krzyżową i biodrową) może być testowana nutacja w obrębie gór-
nego bieguna stawu.
16.3. Badanie gry stawowej stawów krzyżowo-biodrowych w ułożeniu na brzuchu 147
Nutacja przeciwna kości krzyżowej podczas przesunięcia w stronę czaszkową (ryc.
16.7 a, b)
Ryc. 16.7 a Ryc. 16.7 b
Talerz kości biodrowej jest stabilizowany od strony czaszkowej, a druga ręka leży od
strony ogonowej na dolnym bocznym kącie kości krzyżowej.
Nutacja kości krzyżowej podczas przesunięcia w stronę ogonową (ryc. 16.8 a, b)
Ryc. 16.8 a Ryc. 16.8 b
Ruch testowy nutacji. Talerz kości biodrowej jest stabilizowany od strony ogonowej na
guzie kulszowym (tuber ischiale). Druga ręka ułożona jest na podstawie kości krzyżowej od
strony czaszkowej i wykonuje ruch jej sprężynowania w stronę brzuszną i ogonową (ruch
nutacji).
Oba powyższe testy powinny być wykonane jeden po drugim. Przy zahamowaniu ruchu
powinny być rejestrowane: kierunek i wrażliwość bólowa. Ruch mobilizacji powinien więc
odbywać się w kierunku wolnym od bólu.
148 16. Badanie okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej w ułożeniu na brzuchu
16.4. Badanie palpacyjne części lędz
wiowej kręgosłupa
w ułożeniu na brzuchu
Odcinkowe badanie palpacyjne i test sprężynowania w części lędz
wiowej kręgosłu-
pa (ryc. 16.9 a-f)
Celem tych testów jest diagnostyka stopniowa i odcinkowa stosowana do wyszukania
zablokowanych segmentów (wrażliwość bólowa przy ucisku) i badania elastyczności w te-
ście sprężynowania.
Ryc. 16.9 a Ryc. 16.9 b
Ryc. 16.9 c Ryc. 16.9 d
Ustawienie wyjściowe: Ułożenie na brzuchu, na stabilnym podłożu.
Wykonanie: Ucisk sprężynujący przeprowadzany jest przez kłąb ręki (a, b) lub opusz-
ki kciuka, wskaziciela i palca środkowego (c) ze zwiększeniem ucisku przez kłębik drugiej
ręki (d) od strony brzusznej. Ucisk sprężynujący powinien być wywierany na odcinki (a, b)
lub na segmenty (c, d), a nie na wyrostki poprzeczne albo na wyrostki stawowe. Rejestruje
się ruchomość sprężynowania lub ból (test sprężynowania).
Obraz kliniczny: Sprężynowanie bez bólu = stan prawidłowy.
Brak sprężynowania (z bólem lub bez bólu) = zablokowanie.
Nadmierne sprężynowanie = podejrzenie o niestabilność segmentową.
16.4. Badanie palpacyjne części lędz
wiowej kręgosłupa w ułożeniu na brzuchu 149
Ryc. 16.9 e Ryc. 16.9 f
Na modelach szkieletu pokazano działanie stosowanych impulsów: ruchu rozbieżnego
w segmencie L3/L4 (e) i trakcji w segmencie L2/L3 oraz kompresji sÄ…siedniego dolnego seg-
mentu L3/L4 (f) przez kompresję wyrostków kolczystych L3 podczas pchnięcia palpacyj-
nego. Zaznaczona stabilizacja, która zawsze dotyczy kręgu doogonowego, nie jest wykony-
wana przez terapeutÄ™, lecz jest uwarunkowana anatomicznie.
Test sprężynowania części lędz
wiowej kręgosłupa w segmencie L5/S1 (ryc. 16.10
a-c)
Ryc. 16.10 a
Ryc. 16.10 b Ryc. 16.10 c
150 16. Badanie okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej w ułożeniu na brzuchu
Test może uzupełniać dwustopniowy test sprężynowania (powierzchowna i głęboka pal-
pacja przy ucisku) i służyć do lokalizacji zablokowania.
Ustawienie wyjściowe: Rozwarte palce leżą na wyrostkach stawowych (a).
Wykonanie: Niewielkie sprężynowanie, a przede wszystkim kompresja powierzchni
stawowych (b, c).
Fałd skórny Kiblera (ryc. 16.11)
Ryc. 16.11
Zrolowany fałd skórny pozwala ocenić strefy zwiększonej wrażliwości bólowej. Pod-
czas rolowania fałdu skórnego rejestruje się jego grubość, opór i bolesność (diagnostyka der-
matomów).
16.5. Badanie gry stawowej kręgosłupa lędz
wiowego w ułożeniu na brzuchu 151
16.5. Badanie gry stawowej stawów części lędz
wiowej
kręgosłupa w ułożeniu na brzuchu
Rotacja segmentów lędz
wiowych (ryc. 16.12 a-d)
Ryc. 16.12 a Ryc. 16.12 b
Ryc. 16.12 c Ryc. 16.12 d
Po ustabilizowaniu jednego z dwóch kręgów tworzących segment ruchowy można, po
wykonaniu rotacji sąsiedniego kręgu górnego (a, c) lub dolnego (b, d), ustalić, czy zabloko-
wanie dotyczy kręgu górnego czy dolnego. Ustabilizowany kręg ustawia się w pozycji ro-
tacji. Następnie wykonuje się w kierunku przeciwnym rotację sąsiedniego kręgu: naj-
pierw dolnego (a, c), potem górnego (b, d), i obserwuje się, w którym kierunku
i segmencie rotacja jest boleśnie ograniczona. Oprócz stwierdzenia poziomu zablokowa-
nia test ten pomaga w ustaleniu, z której strony występuje bolesna dysfuzja kręgosłupa.
Zwykle jest to staw łuku kręgowego ściskany podczas rotacji.
17. Badanie okolicy lędz
wiowo-
-miedniczno-biodrowej w ułożeniu
na boku
Program badania
3. Ocena palpacyjna kręgosłupa lędz
wiowego
(diagnostyka segmentowa) (ryc. 17.3)
5. Testy mięśniowe
- testy oporowe mięśni obręczy miednicznej
- odwodziciele
- przywodziciele
17.1. Badanie palpacyjne kręgosłupa lędz
wiowego
w ułożeniu na boku
Biomechanika ruchów w części lędz
wiowej kręgosłupa
Ryc. 17.1. Kątowy ruch ślizgowy przy roz- Ryc. 17.2. Gra stawowa podczas rotacji (z:
ciąganiu, zgięciu brzusznym i grzbietowym; Frisch H:. Programmierte Untersuchung des
gra stawowa (z: Frisch H:. Programmierte Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer, Ber-
Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. lin-Heidelberg 1995).
Aufl. Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
17.1. Badanie palpacyjne kręgosłupa lędz
wiowego w ułożeniu na boku 153
Sposoby badania segmentowego części lędz
wiowej kręgosłupa (ryc. 17.3 a-e)
Ryc. 17.3 a Ryc. 17.3 b
Ryc. 17.3 c Ryc. 17.3 d
Ryc. 17.3 e
Ruchomość segmentową ocenia się palpacyjnie, podobnie jak przy badaniu rucho-
mości segmentowej w pozycji siedzącej: ruch ślizgowy rozbieżny (dywergencje) (a) i ruch
ślizgowy zbieżny (konwergencję) (b) przy zgięciu brzusznym i grzbietowym, a także rotację
przy zgięciu bocznym (c, d). Prowadzenie ruchu następuje z miednicy, przy czym kończyny
lub miednica sÄ… wykorzystywane jako dz
wignie. Rycina 17.3 e przedstawia ruchy na modelu
kostnym.
18. Badanie okolicy lędz
wiowo-
-miedniczno-biodrowej w ułożeniu
na plecach
Program badania
1. OglÄ…danie
- kończyny dolne
- ustawienie miednicy
- kręgosłup
- powłoki brzuszne
2. Badanie ruchów czynnych i biernych okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej
- zgięcie stawu biodrowego
- rotacja stawu biodrowego
- odwodzenie w stawie biodrowym
- testy orientacyjne stawu kolanowego (zgięcie, wyprost, rotacja)
- testy różnicowe dla stawu krzyżowo-biodrowego, kręgosłupa lędz
wiowego i mięśni
(ryc. 18.1)
3. Badanie palpacyjne przedniej części miednicy (ryc. 18.2)
4. Badanie gry stawowej
- trakcja kręgosłupa lędz
wiowego (ryc. 18.3)
5. Testy mięśniowe
- test oporowy mięśni bioder i brzucha
- testy skrócenia (ryc. 11.3, str. 124)
18.1. Ustalenie strony zaburzenia ruchu 155
18.1. Ustalenie strony zaburzenia ruchu
Objaw wyprzedzania w pozycji leżącej (ryc. 18.1 a-d)
Ryc. 18.1 a
Ryc. 18.1 b
Ryc. 18.1 c
Ryc. 18.1 d
Ustawienie wyjściowe: Ułożenie na plecach w rozluz
nieniu, bez bocznych odchyleń
kończyn dolnych, które mogłyby powodować funkcjonalną różnice wysokości kostek (a).
Ustalenie ustawienia kostek (c).
Należy pozwolić badanemu usiąść, przy czym terapeuta, w celu uniknięcia ograniczenia
ruchu ślizgowego, unosi kończyny dolne nieco powyżej kozetki (b). Ponowne ustalenie
ustawienia kostek, które prawidłowo powinny znajdować się na tej samej wysokości.
Przy niższym ustawieniu jednej kostki można myśleć o zaburzeniach ruchu (d).
156 18. Badanie okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej w ułożeniu na plecach
Badanie palpacyjne strony brzusznej okolicy lędz
wiowo-miedniczno-biodrowej
(ryc. 18.2)
Ryc. 18.2. (Z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
W ułożeniu na plecach bada się palpacyjnie:
" kolec biodrowy przedni górny jako przyczep mięśni:
- napinacza powięzi szerokiej {tensor fasciae latae)
- krawieckiego {sartorius),
" staw biodrowy
jako przyczep mięśnia
" krętarz mniejszy
- biodrowo-lędz
wiowego (iliopsoas),
jako punkt przyczepu mięśni:
" spojenie kości łonowych
- smukłego (gracilis)
- grzebieniowego (pectineus)
- przywodziciela długiego (adductor longus),
" kanał pachwinowy
18.3. Badanie gry stawowej w części lędz
wiowej kręgosłupa w ułożeniu na plecach 157
18.3. Badanie gry stawowej w części lędz
wiowej
kręgosłupa w ułożeniu na plecach
Trakcja kręgosłupa lędz
wiowego (ryc. 18.3 a-c)
Ryc. 18.3 a Ryc. 18.3 b
Ryc. 18.3 c
Ustawienie wyjściowe: Swobodne ułożenie pacjenta na plecach. Trakcja za kończyny
dolne nie powinna być przeprowadzona tylko przy pomocy kończyn górnych, ale również
przy współudziale tułowia terapeuty. Najlepiej, jeżeli terapeuta stoi podczas leczenia w wy-
kroku, żeby odciążyć własny kręgosłup.
Wykonanie:
" Kończyny dolne ciągnie się w kierunku ogonowym. Stopy pacjenta opierają się o uda te-
rapeuty (a).
" Jeżeli przesunięcie tułowia na kozetce jest ograniczone, kończyny dolne mogą być unie-
sione i ustabilizowane na ciele terapeuty (b).
" Gdy uzyskuje się ułożenie bezbólowe, wtedy może nastąpić trakcja w odchyleniu
bocznym (c).
Uwaga: Powinno być utrzymane ułożenie bezbólowe!
Trakcja następuje w wyniku przemieszczenia do tyłu ciała terapeuty, który stoi w wykroku.
19. Badanie klatki piersiowej
w pozycji siedzÄ…cej
Program badania
1. OglÄ…danie
- budowa klatki piersiowej (asymetria, ustawienie obojczyka, kształt mostka, kręgo-
słup, żebra)
- ruchy oddechowe
2. Czynne i bierne ruchy tułowia w trzech płaszczyznach
(diagnostyka stopniowa; oddychanie prawidłowe i oddychanie głębokie)
3. Badanie palpacyjne stawów klatki piersiowej
(diagnostyka segmentowa)
- sposoby segmentowego badania ruchów kręgosłupa piersiowego (ryc. 19.1)
- chrząstkozrosty mostkowe i żebrowe (p. rozdz. 21)
- stawy żebrowo-poprzeczne (p. rozdz. 20)
- sposoby segmentowego badania ruchów żeber (p. rozdz. 20, 21)
4. Badanie gry stawowej
- oburęczna kompresja klatki piersiowej w płaszczyz
nie czołowej
- oburęczna kompresja klatki piersiowej w płaszczyz
nie strzałkowej
19.1. Badanie palpacyjne klatki piersiowej w pozycji siedzÄ…cej 159
19.1. Badanie palpacyjne klatki piersiowej
w pozycji siedzÄ…cej
Sposoby segmentowego badania ruchomości części piersiowej kręgosłupa (ryc.
19.1 a-f)
Ryc. 19.1 c Ryc. 19.1 d
160 19. Badanie klatki piersiowej w pozycji siedzÄ…cej
Ustawienie wyjściowe:
Niebadany kręgosłup lędz
wiowy powinien być ustawiony do badania ruchów w możli-
wie największym wygięciu w przeciwnym kierunku, tzn.:
" przy badaniu przodozgięcia (a) w lordozie, z pochyleniem miednicy i przesunięciem
tułowia w stronę brzuszną,
" przy badaniu wyprostu (b) w kifozie przez odchylenie miednicy na guzach kulszowych
w stronę grzbietową i przesunięcie klatki piersiowej w stronę grzbietową (1),
" przy zgięciach bocznych (c) osiąga się ustawienie skrzywienia kręgosłupa przebiega-
jące w stronę przeciwną przez zastosowanie podkładki (1),
" przy rotacji (d) w podobnym ustawieniu części lędz
wiowej kręgosłupa - także przez za-
stosowanie podkładki, podobnie jak przy skłonie bocznym (1).
Wykonanie:
Terapeuta prowadzi ruch tułowia z barków pacjenta, którego ramiona albo są skrzyżowa-
ne na klatce piersiowej, albo są przywiedzione na jej przedniej części.
Utrzymywanie splecionych rąk na karku chroni przed niepożądanymi towarzyszącymi ru-
chami części szyjnej kręgosłupa (2). Ruch jest testowany podczas rozchylania się (a) lub
podczas zbliżania wyrostków kolczystych (b) albo przy zgięciach bocznych przez ich rotację
w stronę wypukłą krzywizny. Podczas rotacji wyrostki kolczyste poruszają się w jej kierun-
ku (d).
Ryc. 19.1 e Ryc. 19.1 f
A
Ä…czone sÄ… np. ruchy:
Zgięcie boczne lewostronne w przodozgięciu (ryc. e): ustabilizowanie części lędz
wio-
wej przez zastosowanie podkładki (1) oraz ruch tułowia do zgięcia bocznego i przodo-
zgięcia.
Zgięcie lewostronne w wyproście (ryc. f): podobne ustabilizowanie części lędz
wiowej
przez zastosowanie podkładki (1) i wykonanie zgięcia bocznego tułowia oraz wyprostu
(2).
19.1. Badanie palpacyjne klatki piersiowej w pozycji siedzÄ…cej 161
Biomechanika ruchów kręgosłupa piersiowego
Ryc. 19.2. Ruchy ślizgowe podczas zgięcia grzbietowego i brzusznego. 1 - ruch trzonu
kręgowego, 2 - ruch ślizgowy w stawie żebrowo-poprzecznym, 3 - ruch ślizgowy w stawie
łuku kręgowego, 4 - trakcja stawu łuku kręgowego (z: Frisch H.: Programmierte Untersu-
chung des Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
Ryc. 19.3. Ruchy ślizgowe przy zgięciu bocznym i rotacji (z: Frisch H.: Programmierte Un-
tersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
20. Badanie klatki piersiowej w ułożeniu
na brzuchu i w ułożeniu na boku
Program badania
1. OglÄ…danie (p. rozdz. 13)
2. Ruchy czynne:
Ruchy oddechowe (głębokie oddychanie)
(diagnostyka stopniowa)
3. Badanie palpacyjne stawów klatki piersiowej
(diagnostyka segmentowa)
- badanie palpacyjne klatki piersiowej od strony grzbietowej (ryc. 20.1)
- uciskowe badanie palpacyjne wyrostków kolczystych i poprzecznych (ryc. 20.2, 20.3)
- ruchy żeber i przestrzeni międzyżebrowych (ryc. 20.6)
- sposoby oceny segmentowej ruchomości żeber dolnych (ryc. 20.7)
4. Badanie gry stawowej
- segmentów piersiowych (ryc. 20.8)
- ruchy Å‚opatki (p. rozdz. 8)
5. Testy mięśniowe
- stabilizatory łopatki (m. czworoboczny/m.m. równoległoboczne)
20.1. Palpacja grzbietu i boku klatki piersiowej, w spoczynku i w ruchu 163
20.1. Badanie palpacyjne klatki piersiowej w ułożeniu
na brzuchu i na boku, w spoczynku i w ruchu
Badanie palpacyjne klatki piersiowej od strony grzbietowej (ryc. 20.1)
1 Wyrostki kolczyste ( rozeta bólowa")
2 Stawy łuków kręgowych, wyrostki po-
przeczne
3 Stawy żebrowo-poprzeczne
4 Mięśnie segmentowe (punkty spusto-
we)
5 Punkty podrażnienia segmentowego
M. multifidus
wg Sella
M. levator costae
longus
Ryc. 20.1. (Z: Frisch H:. Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
Ucisk na wyrostek poprzeczny w stronÄ™ brzusznÄ… powoduje niewielki impuls trak-
cyjny w sąsiednich stawach od strony czaszki, a także impuls kompresyjny w sąsiednich sta-
wach od strony ogonowej (test sprężynowania), ruch ślizgowy rozbieżny przy przesuwie
w stronÄ™ czaszkowÄ….
Bocznie od wyrostków poprzecznych znajdują się:
" stawy łuków kręgowych po stronie przyśrodkowej mięśnia prostownika grzbietu, któ-
re przy zablokowaniach często są silnie bolesne podczas ucisku (strefy podrażnienia),
" stawy żebrowo-poprzeczne i wyrostki poprzeczne na bocznym brzegu mięśnia pro-
stownika grzbietu, są oddalone 3-5 cm od szeregu wyrostków kolczystych,
" punkty spustowe (trigger points) w mięśniach segmentu
164 20. Badanie klatki piersiowej w ułożeniu na brzuchu i w ułożeniu na boku
Segmentowe badanie palpacyjne wyrostków kolczystych uciskiem w stronę brzusz-
ną i czaszkową ( rozeta bólowa") (ryc. 20.2 a, b)
Ryc. 20.2 a Ryc. 20.2 b
Ucisk w kierunku brzusznym (a) pozwala sprawdzić wrażliwość bólową; ucisk w stro-
nę czaszkową (b) pozwala ocenić zbieżną ruchomość stawów łuków kręgowych (dywer-
gencja).
Segmentowe badanie palpacyjne przez ucisk na wyrostki poprzeczne w stronÄ™
brzuszną i czaszkową (test sprężynowania) (ryc. 20.3 a) oraz badanie palpacyjne
stawów żebrowo-poprzecznych (ryc. 20.3 b)
Ryc. 20.3 a Ryc. 20.3 b
Znaczenie podobne jak przy palpacji uciskowej na wyrostki kolczyste.
20.1. Palpacja grzbietu i boku klatki piersiowej, w spoczynku i w ruchu 165
Biomechanika ruchomości żeber
Ryc. 20.4. Ruchomość żeber w stawach żebrowo-kręgowych (z: Frisch H.\ Programmierte
Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
Ryc. 20.5. Ruchy kabłąka wiadra od 6. do 11. żebra w stawach żebrowo-poprzecznych
(z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer, Ber-
lin-Heidelberg 1995).
Podczas wdechu żebra unoszą się, przy czym w bocznych stawach żebrowo-poprzecz-
nych przesuwają się ruchem ślizgowym w stronę czaszkową. Przestrzenie międzyżebrowe
rozszerzają się. Górne części stawów żebrowo-kręgowych znajdują się pod nieco zwiększo-
nym ciśnieniem, a w dolnych częściach stawów występuje lekka trakcja.
Przy wydechu ruch przebiega w sposób odwrotny.
166 20. Badanie klatki piersiowej w ułożeniu na brzuchu i w ułożeniu na boku
Badanie palpacyjne ruchów żeber w ułożeniu na brzuchu (ryc. 20.6 a, b)
Ryc. 20.6 a Ryc. 20.6 b
Ocena palpacyjna przestrzeni międzyżebrowych i ruchów żeber obejmuje testowanie od-
dechowej synchronizacji ruchów żeber i rozszerzania przestrzeni międzyżebrowych pod-
czas wdechu.
Ocena segmentowa ruchów dolnych żeber w ułożeniu na boku (ryc. 20.7 a, b)
Ryc. 20.7 a Ryc. 20.7 b
Punkty do oceny dolnych żeber leżą w środkowej linii pachowej. Natomiast górne żebra
(2.-6. żebro) są oceniane w ułożeniu na plecach wzdłuż przedniej linii pachowej (p. rozdz.
21). Testowanie ruchomości dolnych żeber i rozszerzenia przestrzeni międzyżebrowych
odbywa się po ułożeniu bocznych partii żeber na podkładce (ruch kabłąka wiadra). Rycina
20.7 a przedstawia test, rycina 20.7 b przedstawia stabilizację dolnego żebra przy rozszerze-
niu terapeutycznym leżącej nad nim przestrzeni międzyżebrowej.
20.2. Badanie gry stawowej w części piersiowej kręgosłupa w ułożeniu na brzuchu 167
20.2. Badanie gry stawowej w części piersiowej
kręgosłupa w ułożeniu na brzuchu
Badanie gry stawowej segmentów kręgosłupa piersiowego (ryc. 20.8 a-c)
Ryc. 20.8 b Ryc. 20.8 c
Testowanie ruchu ślizgowego przy przesuwie poruszających się wyrostków kolczystych
kręgosłupa w stronę boczną względem ustabilizowanego kręgu sąsiedniego.
Test służy do umiejscowienia zablokowanych bólowo segmentów. Przy tym, podobnie
jak w części lędz
wiowej kręgosłupa, wyrostek kolczysty jest ustabilizowany; kolejno po so-
bie rotują sąsiednie kręgi od strony czaszkowej i ogonowej względem ustabilizowanego
kręgu.
21. Badanie klatki piersiowej w ułożeniu
na plecach
Program badania
1. OglÄ…danie (p. rozdz. 19)
2. Ruchy czynne
Ruchy oddechowe (oddychanie głębokie)
(diagnostyka odcinkowa)
3. Ocena palpacyjna żeber (diagnostyka segmentowa)
- badanie palpacyjne klatki piersiowej od strony brzusznej (ryc. 21.1)
- sposoby oceny segmentowej ruchomości górnych żeber (ryc. 21.2)
4. Badanie gry stawowej
- test sprężynowania 1. żebra (p. rozdz. 8)
- stawy mostkowo-obojczykowy i barkowo-obojczykowy (p. rozdz. 8)
5. Testy mięśniowe
- test skrócenia mięśnia piersiowego większego
21.1. Badanie palpacyjne klatki piersiowej w ułożeniu na plecach 169
21.1. Badanie palpacyjne klatki piersiowej w ułożeniu
na plecach
Ocena palpacyjna klatki piersiowej od strony brzusznej (ryc. 21.1)
1 Stawy obojczyka
2 Chrząstkozrosty żeber,
stawy żebrowe
3 Wyrostek mieczykowaty
4 Żebra wolne
5 Przyczepy mięśni
M. pectoralis
minor
M. pectoralis
major
M. serratus
anterior
Ryc. 21.1. (Z: Frisch H:. Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995.)
Punkty oceny palpacyjnej po stronie brzusznej są następujące:
(patrz badania obręczy barkowej).
" Stawy obojczyka
Bolesność uciskowa może wskazywać na
" Chrząstkozrosty żeber i stawy żebrowe
zaburzenia ruchomości przyczepionego tam żebra.
. Przy bolesności powinien być badany segment Th7 - pod
" Wyrostek mieczykowaty
kątem zaburzeń czynności (żebra i stawy kręgosłupa).
" Żebra wolne
mogą prowadzić do bolesnych zaburzeń oddychania. Konieczne jest
ustawienie spoczynkowe, żadnej mobilizacji.
" Tendopatia przyczepów dużych wachlarzowatych mięśni piersiowych mniejszego
i większego oraz zębatego przedniego
170 21. Badanie klatki piersiowej w ułożeniu na plecach
Segmentowa ocena górnych żeber (ryc. 21.2 a, b)
Ryc. 21.2 a Ryc. 21.2 b
Unoszenie i opadanie żeber przy wdechu i wydechu jest dobrze wyczuwalne w przedniej
linii pachowej.
22. Badanie kręgosłupa szyjnego
w pozycji siedzÄ…cej
Jeżeli podczas badania części szyjnej kręgosłupa, szczególnie przy trakcji, ostrożnej kom-
presji (!) albo przy testach opukiwania lub potrząsania za wyrostki kolczyste, występują
ból, zawroty głowy i inne dolegliwości, badanie powinno wyjaśnić przyczyny tych obja-
wów!
Program badania
1. Oglądanie (kształt szyi, ustawienie głowy, kształt czaszki, symetria twarzy)
2. Czynne i bierne ruchy części szyjnej kręgosłupa i głowy w trzech płaszczyznach
(diagnostyka stopniowa)
- płaszczyzna strzałkowa: zgięcia grzbietowe i brzuszne
- płaszczyzna czołowa: zgięcia boczne
- płaszczyzna poprzeczna: rotacje
3. Ocena palpacyjna części szyjnej kręgosłupa (diagnostyka segmentowa)
- badanie palpacyjne klatki piersiowej od strony brzusznej (p. rozdz. 21)
- badanie palpacyjne i ocena ruchomości podstawy czaszki/kręgu szczytowego (C0/C1)
(ryc. 22.4, 22.5)
- ocena ruchomości segmentu kręgu szczytowego/obrotowego (C1/C2) (ryc. 22.6, 22.7)
- ocena ruchomości C2/C3 (ryc. 22.8, 22.9)
- ocena ruchomości C5-Th3 (ryc. 22.10-22.12) (przejście szyjno-piersiowe)
4. Badanie gry stawowej
- trakcja i kompresja (ryc. 22.13-22.15)
- ruchy ślizgowe stawów łuków kręgowych
5. Testy mięśniowe
- testy oporowe mięśni szyi (ryc. 22.16-22.19)
172 22. Badanie kręgosłupa szyjnego w pozycji siedzącej
22.1. Biomechanika stawów głowy
Ryc. 22.1 a, b. Ruchy ślizgowe i miejsca badania palpacyjnego w stawach głowy (C0, C1,
C2). Rotacja C1 i C2 od strony czaszkowej (a) i bocznej (b) (z: Frisch H.: Programmierte Un-
tersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
Ryc. 22.2 a, b. Zakresy ruchów w segmentach C0/C1 (a) i C1/C2 (b) (wg Kapandji 1970)
(z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer, Ber-
lin-Heidelberg 1995).
22.2. Badanie palpacyjne i badanie ruchomości w segmencie C0/C1 w pozycji siedzącej 173
Ryc. 22.3. Punkty orientacyjne w części szyjnej
kręgosłupa (z: Neumann H.-D.: Manuelle Medizin.
4. Aufl. Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
22.2. Badanie palpacyjne i badanie ruchomości
w segmencie C /C W pozycji siedzÄ…cej
0 1
Diagnostyka ustawienia kręgu szczytowego (ryc. 22.4 a-c)
Ryc. 22.4 a Ryc. 22.4 b
Wyrostki poprzeczne kręgu szczytowego
są badane w kącie pomiędzy wstępującą
gałęzią żuchwy i wyrostkiem sutkowatym
(ryc. 22.4 a). Wysokie ustawienie wyrost-
ków poprzecznych odpowiada za wgniece-
nie podstawy czaszki.
Ryc. 22.4 c
174 22. Badanie kręgosłupa szyjnego w pozycji siedzącej
Zgięcie boczne (ryc. 22.5 a-d)
Ryc. 22.5 a Ryc. 22.5 b
Ryc. 22.5 c Ryc. 22.5 d
Wahania głowy przy zgięciu bocznym odbywają się wokół osi obrotu w dolnej 1/3 ob-
wodu czaszki na wysokości otworów nosowych. Przy tym wyrostek poprzeczny po stronie
zgięcia jest lepiej wyczuwalny (p. ryc. 22.5 b i d).
Wykonanie: Badający prowadzi głowę pacjenta z obu stron przy poprawnie ułożonych
palcach wskazujących i serdecznych jak również kciukach z tyłu głowy. Dłuższy palec środ-
kowy ocenia obustronnie ruchomość kręgu szczytowego w kącie pomiędzy żuchwą i wy-
rostkiem sutkowatym.
22.3. Ocena ruchomości w segmencie C1/C2 w pozycji siedzącej 175
22.3. Ocena ruchomości w segmencie C- /C2 w pozycji
1
siedzÄ…cej
Zgięcie boczne C1/C2 (ryc. 22.6 a, b)
Ryc. 22.6 b
Boczne zgięcie w segmencie C1/C2 pozwala ocenić ruchomość łuków kręgowych w czę-
ści tylnej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowatego.
Rotacja (ryc. 22.7 a-d)
Ryc. 22.7 b
Ryc. 22.7 a
Obrót gÅ‚owy i krÄ™gu szczytowego jest możliwy w obie strony w granicach 20°, zanim na-
stąpi współrotacja wyrostka kolczystego kręgu obrotowego (a).
Ustawienie w końcowej rotacji (b) może być rozpoznane na podstawie zmiany ustawie-
nia wyrostka poprzecznego w kącie pomiędzy gałęzią żuchwy i wyrostkiem sutkowa-
tym. Odstęp pomiędzy gałęzią żuchwy i wyrostkiem poprzecznym jest większy po stronie
przeciwnej do rotacji. W ten sposób przy rotacji lewostronnej po stronie prawej jest on więk-
szy, a mniejszy po stronie wyrostka sutkowatego.
176 22. Badanie kręgosłupa szyjnego w pozycji siedzącej
Ryc. 22.7 c Ryc. 22.7 d
Odmienny chwyt rÄ…k podczas terapii w segmencie C1/C2 to chwyt za kark.
22.4. Ocena ruchomości w segmencie C2/C3 w pozycji
siedzÄ…cej
Przodozgięcie i wyprost C2/C3 (ryc. 22.8 a-c)
Ryc. 22.8 a Ryc. 22.8 b Ryc. 22.8 c
Przodozgięcie (dywergencja) (a) i wyprost (konwergencja) (c) w stawach łuków kręgo-
wych po stronie prawej. Model kostny (b) przedstawia ocenÄ™ palpacyjnÄ… na lewych wyrost-
kach stawowych.
22.4. Ocena ruchomości w segmencie C2/C3 w pozycji siedzącej 177
Zgięcie boczne C2/C3 (ryc. 22.9 a-f)
Ryc. 22.9 a
Ryc. 22.9 b
Ryc. 22.9 c
Ryc. 22.9 d
Punkty testowe na
powierzchni stawowej
C2/C3 przy lewostron-
nym zgięciu bocznym wi-
doczne z boku (a). Zgięcie
boczne podczas testowa-
nia towarzyszÄ…cej rotacji
wyrostka kolczystego C2.
Rotacja powinna być
zgodna ze zgięciem bocz-
nym (b). Ruch testowy
w lewo i w prawo, od stro-
ny grzbietowej (c, d). Ru-
chy połączone dywergen-
Ryc. 22.9 e
Ryc. 22.9 f cji (e) i konwergencji (f).
178 22. Badanie kręgosłupa szyjnego w pozycji siedzącej
22.5. Badanie ruchomości na przejściu
szyjno-piersiowym kręgosłupa w pozycji siedzącej
Biomechanika ruchów kręgów szyjnych
Ryc. 22.10 a, b. Ruchy ślizgowe w stawach kręgosłupa C6/C7 od strony czaszkowej (a) i
bocznej (b) (z: Frisch H.: Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl.
Springer, Berlin-Heidelberg 1995).
Czynna rotacja na przejściu szyjno-piersiowym kręgosłupa (ryc. 22.11 a, b)
Ryc. 22.11 a Ryc. 22.11 b
Zgięcie w części szyjnej kręgosłupa odbywa się przez ruch ślizgowy rozbieżny (dywer-
gencję) w stawach łuków kręgowych, a wyprost (zgięcie grzbietowe) przez ruch ślizgowy
zbieżny (konwergencję). Przy zgięciu bocznym podczas ruchu ślizgowego powierzchnie
stawowe zachodzÄ… jedna na drugÄ… (konwergencja), a po stronie przeciwnej oddalajÄ… siÄ™ (dy-
wergencja). Przy rotacji powierzchnie stawowe ślizgają się razem (np. przy rotacji w lewo
- na stronę lewą). Testowany wyrostek kolczysty leży z tyłu osi ruchu i porusza się w stronę
przeciwnÄ… (na prawo) (ryc. 22.12 a, b, str. 179)
22.5. Badanie ruchomości na przejściu szyjno-piersiowym kręgosłupa 179
Sposoby badania segmentowego na przejściu kręgosłupa szyjno-piersiowego
(ryc. 22.12 a-d)
Ryc. 22.12 a Ryc. 22.12 b
Ryc. 22.12 c Ryc. 22.12 d
Badanie obejmuje zgięcie brzuszne (a), zgięcie grzbietowe (b), zgięcie boczne (c)
i rotacjÄ™ (d).
Ruchy ślizgowe w stawach łuków kręgowych są testowane ponownie przy rozchodze-
niu się wyrostków kolczystych podczas zgięcia (a) i przy ruchu ślizgowym zbieżnym pod-
czas wyprostu (b). Wyrostki kolczyste ulegają rotacji w stronę wypukłą powstającej krzywi-
zny przy bocznym zgięciu (c) i przy rotacji (d), np. przy skłonie w prawo - na stronę lewą
(c), a przy rotacji w lewo (d) - na stronÄ… prawÄ….
180 22. Badanie kręgosłupa szyjnego w pozycji siedzącej
22.6. Badanie gry stawowej w części szyjnej kręgosłupa
w pozycji siedzÄ…cej
Trakcja i kompresja
Ocena segmentowa: trakcja w stronÄ™ czaszkowÄ…
Ocena segmentowa: trakcja przez przesunięcie grzbietowe górnego kręgu
Trakcja i kompresja części szyjnej kręgosłupa (ryc. 22.13 a, b)
Ryc. 22.13 a Ryc. 22.13 b
Trakcja w stronę czaszkową (a) powiększa przestrzeń krążka międzykręgowego
i wywołuje ruch rozchodzenia się (dywergencję) w stawach łuków kręgowych. Ruch kom-
presji (łagodny!) (b) jest testem prowokującym ból.
Ocena trakcji segmentowej w stronÄ™ czaszkowÄ… (ryc. 22.14)
Ryc. 22.14
W ten sposób może być badana rozciągliwość segmentowa krążka międzykręgowego
i ruch rozbieżny stawów łuków kręgowych. Miejsca wyjść nerwów rozszerzają się.
22.6. Badanie gry stawowej w części szyjnej kręgosłupa w pozycji siedzącej 181
Ocena trakcji segmentowej przez przesunięcie grzbietowe górnego kręgu (ryc.
22.15)
Ryc. 22.15
Ruch trakcji w stronę grzbietową rozdziela powierzchnie stawowe stawów łuków
kręgowych. Wywołuje to zmniejszenie bólu, poprawę ruchomości. Przesunięcie odbywa się
przez kość jarzmową na dolne segmenty części szyjnej kręgosłupa lub przez gałąz
żuchwy
na górne kręgi szyjne.
182 22. Badanie kręgosłupa szyjnego w pozycji siedzącej
22.7. Testy oporowe mięśni szyi
Powierzchowne zginacze brzuszne Głębokie zginacze brzuszne
(ryc. 22.16) (ryc. 22.17)
Ryc. 22.16 Ryc. 22.17
Głębokie prostowniki grzbietowe (ryc. 22.18) Zginacze boczne (ryc. 22.19)
Ryc. 22.18
Wykonanie testów mięśniowych jest konieczne do różnicowania zaburzeń mięśnio-
wych i stawowych w obrębie szyi i obręczy kończyny górnej.
23. Badanie kręgosłupa szyjnego
w ułożeniu na plecach
Program badania
1. Oglądanie (różnica pomiędzy nieprawidłowym ustawieniem głowy w pozycji sie-
dzącej i leżącej)
2. Czynne i bierne ruchy części szyjnej kręgosłupa w trzech płaszczyznach
- zgięcie brzuszne, grzbietowe, boczne i rotacja
- boczne przesunięcie głowy
- test prowokacji tętnicy kręgowej (próba zwisania głowy wg De Kleyna)
3. Badanie palpacyjne części szyjnej kręgosłupa (diagnostyka segmentowa)
- zgięcie brzuszne (ryc. 23.1 a)
- zgięcie grzbietowe (ryc. 23.1 b)
- zgięcie boczne (ryc. 23.1 c)
- rotacja (ryc. 23.1 d)
4. Badanie gry stawowej
- trójwymiarowa trakcja wszystkich segmentów szyjnych (ryc. 23.2)
- segment C0/C1: ruch ślizgowy grzbietowy i brzuszny kłykci potylicznych na kręgu
szczytowym
- segment C0/C1/C2: ruchy złożone w stawach szyjno-głowowych
- segment C1/C2: trakcja kręgu szczytowego
- segment C1/C2. ruch boczny ślizgowy kręgu szczytowego wzdłuż osi kręgu obrotowe-
go
- segmenty C2-C7: ruch ślizgowy dywergencji-konwergencji w stawach łuków kręgo-
wych
5. Testy mięśniowe
- testy oporowe mięśni szyi (zginacze i prostowniki)
184 23. Badanie kręgosłupa szyjnego w ułożeniu na plecach
23.1. Sposoby segmentowej oceny ruchomości
w części szyjnej kręgosłupa w ułożeniu
na plecach
Ustawienie wyjściowe i wykonanie:
Ułożenie na plecach. Głowa pacjenta wystaje poza kozetkę i leży na rękach badającego.
Podczas badania palpacyjnego powierzchni stawowych ocenianych segmentów kręgo-
wych głowa jest kolejno wprowadzana w:
" zgięcie brzuszne (ryc. 23.1 a),
" zgięcie grzbietowe (ryc. 23.1 b),
" zgięcie boczne (ryc. 23.1 c),
" rotacjÄ™ (ryc. 23.1 d).
Ryc. 23.1 a Ryc. 23.1 b
Zgięcie brzuszne: Ruch ślizgowy dywergencji obu stawów łuków kręgowych (a).
Zgięcie grzbietowe: Ruch ślizgowy konwergencji obu stawów łuków kręgowych (b).
Ryc. 23.1 c Ryc. 23.1 d
Zgięcie boczne: Konwergencja po stronie zgięcia, dywergencja po stronie przeciwnej (c).
Rotacja: Ruch ślizgowy dywergencji po stronie przeciwnej do rotacji (d).
23.2. Badanie gry stawowej części szyjnej kręgosłupa w ułożeniu na plecach 185
23.2. Badanie gry stawowej części szyjnej kręgosłupa
w ułożeniu na plecach
Trójwymiarowa trakcja części szyjnej kręgosłupa (ryc. 23.2 a-e)
Ryc. 23.2 a Ryc. 23.2 b
Ryc. 23.2 c Ryc. 23.2 d
Ustawienie wyjściowe:
Ułożenie na plecach. Terapeuta obejmuje
głowę pacjenta oburącz za potylicę i od dołu
za żuchwę.
Wykonanie:
Po trakcji osiowej (a) wykonuje siÄ™ lek-
ki wzdłużny ciąg przy przodozgięciu (b),
wyproście (c), zgięciu bocznym (d) i rota-
cji (e) w obie strony. Przy tym bada siÄ™, czy
wcześniej występujące bólowe ogranicze-
nie ruchu poprawia się we właściwej po-
Ryc. 23.2 e
zycji (obciążenie).
Trakcja przez zmniejszenie ucisku ułatwia ruchy w segmentach = ruchy są wtedy znowu
niebolesne.
25. Adresy seminariów doskonalących
Ośrodki polskie
Dr med. Z. Arkuszewski & PAKT*
40-064 Katowice, ul. Kopernika 8/2
Tel./fax: [phone]
Wydawnictwo ZL  Natura"*
Dr med. Jerzy Stodolny, Prezes PTLMM
25-026 Kielce, ul. Spacerowa 6
Tel./fax: [phone]
Ośrodki niemieckie
Deutsche Gesellschaft fiir manuelle Medizin
Arzteseminar Berlin (AMM) e.V.
Ausbildungsleitung
MR Dr. med. Jochen Sachse
Markgrafenstrasse 14, 12623 Berlin
Sekretariat: Markgrafenstrasse 14, 12623 Berlin
Telefon: [phone] (8.00-10.00 Uhr werktags)
Fax: [phone]
Arzteseminar Hamm-Boppard (FAC) e.V.
Leitung Dr. med. M. Pscolla
Krankenhaus St. Goar, Grundelbach 38
Sekretariat: Heerstrasse 162, 56154 Boppard
Telefon: [phone]
Fax: [phone]
Geschaftsleitung: Prof. Dr. med. T. Graf-Baumann
Schillerstrasse 14, 79331 Teningen
Telefon: [phone]
Fax: [phone]
Dr. Karl-Sell-Arzteseminar Neutrauchburg (MWE) e.V.
Ausbildungsleitung: Dr. H.P. Bischoff, Argental-Klinik, Isny-Neutrauchburg
Zentralsekretariat Isny-Neutrauchburg, Riedstrasse 5
Telefon: [phone]
Ośrodek reprezentujący Polskie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej
188 25. Adresy seminariów doskonalących
Osterreichische Arztegesellschaft fiir Manuelle Medizin
Leitung Prim. Univ. Prof. Dr. Hans Tilscher
Sekretariat: A 1134 Wien, Speisingerstr. 109
Telefon: [phone]
Fax: [phone]
Arbeitsgemeinschaft Manuelle Therapie im
Deutscher Verband fiir Physiotherapie
Zentralverband der Physiotherapeuten/Krankengymnasten ZVK e.V.
Leitung Heiko Dahl
Wurster Landstrasse 156
D-27638 Wremen
Telefon: [phone]
Fax: [phone]
Bundesverband selbstandiger Physiotherapeutinnen - IFK e.V.
Ausbildungsleitung A.A. Brokmeier
Konigsallee 178a
44799 Bochum
Telefon: [phone]
Fax: [phone]
Das Fortbildungszentrum Mainz
Weberstrasse 8, D-55130 Mainz
Fax: [phone]
Techniczne wskazówki do interpretacji obrazu badania
" = Punkt stabilizacji
= Strzałka kierunku ruchu czynnego osoby badającej lub pacjenta
= Zgięcie = Wyprost
= Zgięcie boczne = Rotacja
= Ruch przeciw oporowi
= Podwójna strzałka oznacza, że testowany ruch powinien być badany w obu przeciw-
nych kierunkach.
Przy wszystkich trakcjach odbarczających ucisk powinna zawsze być wykonana kompre-
sja jako test prowokacji bólu
= Ustawienie testowe przy palpacji
Symbole dotyczące rąk terapeuty oznaczają ich czynność, a symbole dotyczące czę-
ści ciała pacjenta oznaczają ich czynne ruchy (np. przy testach oporowych).