diagnostyka hiperlipidemii
surowica
mętna (mleczna), TG klarowna TG ę 4,0
4,0 g/l g/l
surowica 12 h w 4oC
lipidogram
warstwa
nad mętną surowicą
śmietankowa
obecna warstwa nad
śmietankowa (kożuszek
przejrzystą
tłuszczu)
surowicą
V lub III typ I II b, III, IV
surowica mętna
diagnostyka hiperlipidemii
5 rodzajów lipoprotein
1. chylomikrony
2. lipoproteiny o małej gęstości LDL
3. lipoproteiny o pośredniej gęstości - IDL
4. lipoproteiny o dużej gęstości HDL
5. cholesterol całkowity CHOL
6. trójglicerydy TG (VLDL)
LDL dostarcza (zależne od zapotrzebowania) całą frakcję
cholesterolową bezpośrednio do komórek ą budulec
niezbędny w procesach ich regeneracji
cholesterol LDL jest bezpośrednim sprawcą choroby niedokrwiennej serca
poziomu LDL - ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca
utleniony LDL może ominąć" zabezpieczenia
wprowadzenie do komórki nie zamówionego" cholesterolu
nagromadzenie utlenionego cholesterolu grozi
miażdżycą naczyń krwionośnych
cholesterol HDL odgrywa kluczową rolę w przemianie tłuszczów ą
lipoproteina odpowiedzialna za transport utlenionego cholesterolu i
trójglicerydów do wątroby
HDL wypłukuje LDL ze ścianek naczyń krwionośnych ą większa
elastyczność naczyń ą zapobieganie powstawania miażdżycy
wyższy poziom HDL ą mniejsze ryzyko wystąpienia
choroby niedokrwiennej serca
regularny wysiłek fizyczny ą podwyższenie poziomu HDL
istotne znaczenie ą stosunek ilości całkowitego
cholesterolu do ilości cholesterolu HDL
Ł dla mężczyzn - < 4,0
Ł dla kobiet - < 3,5
trójglicerydy są tzw. frakcją lipidową we krwi ą krążą one w postaci
niewielkich krystaloidów stanowiąc potencjalne zagrożenie dla
elastyczności ścian naczyń krwionośnych
przy podwyższonym poziomie trójglicerydów dochodzi do
stwardnienia naczyń czyli miażdżycy
podwyższony poziom trójglicerydów ma większy wpływ na
podniesienie ryzyka zawału serca czy udaru mózgu niż
podwyższony poziom cholesterolu
w Polsce za wartości prawidłowe stężenia trójglicerydów w
surowicy lub osoczu krwi przyjmuje się:
Ł 35 - 135 mg/dl (0,40 - 1,54 mmol/l) u kobiet
Ł 40-160 mg/dl (0,45 - 1,82 mmol/l) u mężczyzn
Ł <100 mg/dl (<1,13 mmol/l) u dzieci
cholesterol
kortykosteroidów, hormonów płciowych, kwasów żółciowych, wit. D
ą materiał budulcowy lipoprotein i błon komórkowych
synteza cholesterolu w wątrobie jest częściowo regulowana dietą
w tkankach jest utrzymywana równowaga cholesterolowa
CHOLESTEROL ę CHOLESTEROL
ORGANIZM
SYNTEZA
DIETA
WTROBOWA
DYSLIPIDEMIA - definicja
zaburzenie gospodarki
lipidowej organizmu
wartości prawidłowe:
Ł cholesterol całkowity (CHOL) < 200 mg/dl
Ł lipoproteiny o małej gęstości (LDL) < 130 mg/dl
Ł lipoproteiny o dużej gęstości (HDL) > 40 mg/dl
Ł trójglicerydy (TG) < 160 mg/dl
stężenie w test
frakcje elektroforetyczne
osoczu wirówkowy
typ
pre b
opalesc
CHOL
CHM b-LP FP TG CHM
-encja
-LP
wysoki poziom CHM i TG, obniżona aktywność lipolityczna czynnik ryzyka
I
stanów zapalnych trzustki
typ II A hiperbetalipoproteinemia wysoki LDL i typ II B wysoki LDL, VLDL + CHOL i TG wysokie
II
CHOL bardzo wysokie zagrożenie miażdżycą zagrożenie miażdżycą
nagromadzenie frakcji pośrednich efekt - wysoki CHOL i TG duże
III
zagrożenie miażdżycą (tzw: szerokie beta)
wysoki poziom LDL i TG zagrożenie miażdżycą, zwłaszcza wtórne do
IV
cukrzycy i nadużywania alkoholu
wzrost VLDL, IDL i CHM efekt wysoki poziom TG i umiarkowanie
V
podwyższony CHOL - miażdżyca
typy: I i V rzadko, często II A lub B, IV najczęściej wtórna, III dobrze odpowiada na
leczenie dietetyczne
CHOL:TG
Europejskie Towarzystwo Badań Miażdżycy - 1992 rok
ś hipercholesterolemia
ś hipertriglicerydemia
ś hiperlipidemia mieszana
Ł hiperlipidemie pierwotne
występujące często
występujące rzadko
Ł dyslipidemie wtórne
Ł dyslipidemie polekowe
ś rodzinna hipercholesterolemia
ś rodzinna hipertriglicerydemia
ś rodzinna mieszana hiperlipidemia
ś rodzinna dysbetalipoproteinemia
ś rodzinna dyslipidemia
ś wielogenowa hipercholesterolemia
rodzinna
rodzinna rodzinna rodzinna dys - rodzinna wielogenowa
mieszana
hiper-CHOL hiper-TG lipoproteinemia dyslipidemia hiper-CHOL
hiperlipidemia
mutacja R-LDL CHM, CHOL- mutacja apoE
CHOL + TG CHOL + TG i CHOL + CHOL-
brak wychwytu VLDL, b-VLDL + CHOL + TG i
ę HDL apo-B LDL
LDL, LDL IDL apo-B
otyłość,
MIC (u
otyłość, alkohol, cukrzyca, ryzyka MIC
homozygot w I żółtaki. ryzyko
ryzyko OZT i MIC żółtaki. otyłość niedoczynność proporcjonalne
lub II dekadzie MIC
? przytarczyc do poziomu CHOL
życia), żółtaki
ryzyko MIC
typ II a lub II b typ IV lub V typ II a, II b, IV typ III typ IIII typ IV
cecha autosomalna, dominująca nie dziedziczna
często
występujące
ZABURZENIE PRZYCZYNY DANE KLINICZNE
ę CHOL i TG,vit A, D, E, złe
abetalipoproteinemia niedobór apo- B
wchłanianie tłuszczów, ataksja itd..
rodzinna
ryzyka MIC, cecha autosomalna,
HDLę 30- 35mg%
dominująca
hipoalfalipoproteinemia
odkładanie CHOL w tkankach,
brak lub niedobór
pomarańczowe zabarwienie
choroba tangierska
HDL
migdałków, hepatomegalia itd....
rodzinna
zmniejszone ryzyko MIC +
HDL 70-75mg%
długowieczność
hiperalfalipoproteinemia
MIC, zmętnienie rogówki,
rodzinny niedobór LCAT CHOL
uszkodzenie nerek
MIC, żółtaki podeszew stóp,
rodzinny niedobór blok w syntezie
ę HDL, zmętnienie rogówki
apolipoprotein A-I i C-III apo A-I, apo C-III
wada syntezy apo
ę HDL, ciężkie zmętnienie rogówki
choroba rybiego oka
A i apo A-II
zamiana arg. na
ę HDL bez zwiększenia ryzyka MIC
apo A-I Milano
cyst. w apo A-I
kępki żółte czyli żółtaki są żółtawymi zmianami grudkowymi,
które najczęściej pojawiają się w obrębie powiek
żółtaki wiążą się z gromadzeniem się nadmiaru cholesterolu w
skórze
żółtaki dotykają osoby w czasie marskości żółciowej wątroby,
a także w stanach hipercholesterolemii rodzinnej
dyslipidemie polekowe
substancja/lek dyslipidemia
alkohol hipertrigicerydemia
glikokortykosteroidy hipertrigicerydemia
hipertrigicerydemia + HDL-
estrogeny
CHOL
progesteron ę HDL-CHOL
steroidy anaboliczne ę HDL-CHOL
hipertrigicerydemia + ę LDL-
tiazydy, diuretyki pętlowe
CHOL
nieselektywne b - adrenolityki ę HDL-CHOL
ś cukrzyca (typ 2) ś glikogenozy
ś nadwaga, otyłość ś niedoczynność przedniego
ś żółtaczka mechaniczna płata przysadki
ś PBC ś lipodystrofie
ś PZW ś toczeń rozsiany
ś zespoły nerczycowe ś porfiria
ś niedoczynność tarczycy ś przewlekły stres
ś zespół Cushinga ś ciąża
ś paraproteinemia ś niewłaściwa dieta
czynniki czynniki nie
poddające się poddające się
wpływom wpływom
medycznym medycznym
dyslipidemia
Ł zwiększenie stężenia lipidów i lipoprotein surowicy
Ł otyłość brzuszna
Ł insulinooporność, hiperinsulinizm
Ł cukrzyca (typ 2)
Ł nadciśnienie tętnicze
czynniki poddające się
Ł gotowość prozakrzepowa
wpływom medycznym
Ł brak aktywności fizycznej
Ł palenie papierosów
Ł nadmierne spożywanie alkoholu
Ł wytwarzania anionów ponadtlenkowych
Ł mikroalbuminuria
dyslipidemia
czynniki nie poddające
się wpływom medycznym
v wiek
v płeć
v genotyp aterogenny
v występowanie objawów miażdżycy w bliskiej rodzinie
hiperlipidemia sprzyjająca rozwojowi miażdżycy
występuje u ok. 15 % dorosłej populacji Polski
górny poziom cholesterolu we krwi dla konkretnego
wieku nie powinien przekraczać:
ą < 20 r. ż. - < 150 mg/dL
ą20 - 29 r. ż. - < 180 mg/dL
ą30 - 39 r. ż. - < 200 mg/dL
ą> 40 r. ż. - < 220 mg/dL
gdy chociaż jeden z wymienionych niżej parametrów przekracza
wartości wskazane ąpodjęcie działań profilaktycznych
1. cholesterol całkowity powyżej 200 mg/dL
2. cholesterol HDL poniżej 40 mg/dL
3. poziom cukru na czczo powyżej 110 mg/dL
4. ciśnienie tętnicze powyżej 140/90 mm Hg
5. obwód pasa
Łu kobiet powyżej 88 cm
Łu mężczyzn powyżej 102 cm
Ł ograniczenie spożycia tłuszczów zwierzęcych i zwiększenie
spożycia tłuszczów i steroli roślinnych oraz ryb, warzyw i
owoców
Ł zwiększenie codziennej aktywności fizycznej np. do 30 minut
szybkiego spaceru
Ł zaprzestanie palenia papierosów
Ł zredukowanie nadwagi (rozważyć leczenie!)
szereg badań dowodzi, że ilość cholesterolu podnosi się w czasie
stresów emocjonalnych
stężenie (mg/dl)
lipidy
prawidłowe zalecane
CHOL całk. < 200 < 180
LDL-CHOL < 130 < 110
HDL-CHOL > 35 > 55
TG < 155 < 120
ustalenie typu dyslipidemii
odpowiednia dieta przez 6 miesięcy !!!
ś ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych (pochodzenia
zwierzęcego)
ś ograniczenie spożycia cholesterolu
ś ograniczenie spożycia cukrów prostych
ś spożycia pokarmów bogatobiałkowych, ubogich w tłuszcze
nasycone
ś spożycia węglowodanów złożonych i błonnika
ś spożycia kwasów tłuszczowych jedno- i wielonienasyconych z
rodziny omega 3 i omega 6
błonnik pokarmowy znane są dwa rodzaje błonnika: rozpuszczalny i `
nierozpuszczalny w wodzie
błonnik rozpuszczalny występuje m.in. w jabłkach, grejpfrutach, otrębach i
brokułach
kapsaicyna znajduje się w papryce chili - oprócz działania
przeciwzapalnego, obniża poziom trójglicerydów i LDL-CHOL
kwasy tłuszczowe omega-3 występują głównie w roślinach morskich
oraz w nasionach lnu
ryby, które odżywiają się roślinami morskimi (łosoś, halibut, tuńczyk, okoń,
sardynka i makrela) są dla ludzi głównym zródłem kwasów tłuszczowych
omega-3 (obniżają poziom ogólnej ilości cholesterolu w surowicy krwi)
sterole występują głównie w ogórkach, zwłaszcza w skórce
prowitamina A (beta-karoten) - jako przeciwutleniacz zapobiega
utlenianiu lipidów i odkładaniu się blaszek miażdżycowych
niacyna (witamina B3) występuje w makreli, drobiu, chudej
cielęcinie, wątrobie, drożdżach piwnych, kiełkach pszenicy oraz figach
kwas pantotenowy (witamina B5) znajduje się w drożdżach,
wątrobie, jajkach, groszku, orzechach, kiełkach pszenicy, chudym mięsie
i warzywach strączkowych
witamina C naturalne zródło to: papryka czerwona, owoce cytrusowe,
czarne i czerwone porzeczki, kiwi, żurawiny itp.
witamina C jest przeciwutleniaczem i chroni lipidy zawarte we krwi,
przed utlenianiem, mogącym powodować tworzenie się blaszek
miażdżycowych a w konsekwencji miażdżycy i choroby wieńcowej
witamina E (tokoferol) jego naturalnym zródłem są całe ziarna, kiełki
pszenicy, migdały, orzechy, oleje roślinne (m.in. kukurydziany i
arachidowy)
wapń składnik mineralny, który zawarty jest m.in. w mleku, jogurcie,
warzywach zielonych
owoce i warzywa obniżające poziom cholesterolu we krwi należą:
borówka amerykańska, brzoskwinie, grejpfruty, śliwki suszone, winogrona
(zwłaszcza czerwone), jabłka, morele suszone, brokuły, brukselka, dynia
zwyczajna, fasola czerwona i zwyczajna, seler, ogórek, kapusta
pekińska, cebula, groszek zielony, karczochy
przyprawy obniżające poziom cholesterolu: imbir, curry, papryka,
chilli, kurkuma, pieprz Cayenne
zielona herbata nie poddawana procesom fermentacji zapobiega i
cofa zmiany miażdżycowe, obniżając poziom złego LDL
orzechy (włoskie i migdały) wpływają korzystnie na przemianę
cholesterolu
poziom cholesterolu obniża również czosnek, soja i oliwa z oliwek
leki hipolipemiczne
ś zmniejszenie biosyntezy lipoprotein
mechanizm działania
ś zwiększenie katabolizmu lipoprotein
ś zmiana dystrybucji lipoprotein
leki
rodzaj zaburzenia
pierwszej kolejności drugiej kolejności
stosowania stosowania
żywice jonowymienne
statyny pochodne kwasu fibrynowego
hipercholesterolemia
kwas nikotynowy
kwas nikotynowy kwas 1,5-dikawowochinowy
hipertriglicerydemia
pochodne kwasu fibrynowego kwasy tłuszczowe W 3
kwas nikotynowy
hiperlipidemia
pochodne kwasu fibrynowego polienofosfatydycholina ?
mieszana
statyny
TG CHOL-LDL CHOL-HDL
statyny
fibraty, statyny, kwas nikotynowy, żywice
jonowymienne, probukol, ezetimib
fibraty
ś zmniejszają syntezę LDL i VLDL w wątrobie
ś zwiększają aktywność lipazy lipoproteinowej
ś katabolizmu VLDL
ś hamują aktywności reduktazy hydroksymetylo-
glutarylokoenzymu A (HMG-CoA)
ę TG, ę CHOL, HDL-CHOL
połączenie z receptorem jądrowym PPARa - syntezy lipazy
lipoprpteinowej - katabolizmu TG
aktywności enzymów b-oksydacji kwasów tłuszczowych - ę TG
w wątrobie, apolipoprotein A I, A II - syntezy HDL-CHOL
przesunięcie spekrum LDL-CHOL i TG w stronę prawidłowych
cząsteczek (zamiast aterogennych małych, gęstych LDL-CHOL )
zmniejszenie stężenia fibrynogenu i poprawa tolerancji glukozy
" hipertriglicerydemia, hiperlipidemia mieszana,
czasami hipercholesterolemia
" nieskuteczne w hipercholesterolemii rodzinnej
" zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego:
nudności, wzdęcia, osutka, bóle i zawroty głowy,
wypadanie włosów, osłabienie libido, bóle mięśniowe
" aktywności transaminaz, dehydrogenazy
kwasu mlekowego lub kreatyniny
" miopatie, rozpad mięśni prążkowanych, CPK
ś zahamowanie reduktazy 3-hydroksy-3
metyloglutarylokoenzymu A
śę biosyntezy cholesterolu, receptorów
ś biodostępność zwiększa się, gdy lek jest podany z posiłkiem
LDL, ę LDL-CHOL
ś główne wskazanie to hipercholesterolemia
ś zaawansowana hipercholesterolemia leczenie skojarzone
(+ żywice jonowymienne)
działanie plejotropowe (pozalipidowe)
ś regulacja proliferacji komórek mięśni gładkich w śródbłonku naczyniowym
ś powrót zdolności tętnic do rozkurczu
ś Ż oddychania komórkowego na poziomie mitochondrialnym
ś stabilizacja blaszki miażdżycowej
ś działanie naczyniorozszerzające - syntezy NO w śródbłonku
ś działanie antyproliferacyjnie - Ż syntezy endoteliny 1
ś Ż syntezy cytokin prozapalnych i adhezyjnych
ś Ż aktywności prozakrzepowej osocza (Ż fibrynogenu )
ś Ż aktywności płytek krwi
ś ROSUVASTATYNA
ś ATORWASTATYNA
ś SIMWASTATYNA
siła działania
mierzona zdolnością
ś PRAWASTATYNA
Ż LDL
ś LOWASTATYNA
ś FLUWASTATYNA
działania niepożądane
zaburzenia przewodu pokarmowego 20 %
wysypki skórne 15 %
zaburzenia OUN 10 %
zaburzenia widzenia (zmętnienie gałek ocznych) 4 %
uszkodzenie funkcji wątroby (3 x ALAT i ASPAT) 7 %
wyłysienie 1,5 %
bóle mięśniowe 1,5 %
2001 rok wycofanie CERIWASTATYNY ze światowego rynku z powodu 52 zgonów
(przyczyna zagonu rabdomioliza) oraz 385 nie zakończonych zgonem
przypadków rabdomiolizy w grupie około 700 tys. osób w USA (12 z 31 zgonów w
USA osoby były leczone równocześnie GEMFIBROZILEM)
CERIWASTATYNA + GEMFIBROZIL interakcja na poziomie glukuronizacji (leki te są
wydalane poprzez reakcję sprzęgania z kw. glukoronowym) !!
ś PRZYCZYNY:
ś uszkodzenie mięśni, mnogie urazy, oparzenia, zmiażdżenia, zwiększony
metabolizm mięśni, drgawki, wysiłek fizyczny, udar cieplny, zatkanie
naczyń), hipokalemia, hipofosfatemia, kwasica ketonowa, zatrucia
(alkohol, narkotyki, tlenek węgla, jad węża), leki, ciężkie infekcje
próg nerkowy dla mioglobiny - 20mg/dl osocza
ostra niewydolność nerek
OBJAWY:
nasilone bóle mięśniowe, ciemnobrązowe zabarwienie
moczu, (brak erytrocytów w osadzie), hipokalemia,
hipokalcemia z hiperfosfatemią, hiperurykemia
dorazna
hemodializa
ś zmniejsza syntezę VLDL w wątrobie i uwalnianie do krwi
ś zmniejsza stężenie frakcji LDL-CHOL
ś hamuje procesy fibrynolizy
ś działa rozkurczowo na mięśnie gładkie, zwłaszcza naczyń
krwionośnych
ś szczególnie korzystny
ś pierwotna hipercholesterolemia
kwas nikotynowy + żywice jonowymienne
ś działają poprzez wiązanie kwasów żółciowych w
jelicie, co hamuje ich wchłanianie
ś efekt - LDL średnio około 15-30%, czasami TG
ś stosowane rzadko, tylko w leczeniu skojarzonym,
bądz wyjątkowo u kobiet w ciąży
ś statyny to podstawowa grupa leków stosowana w leczeniu
hipercholestrolemii i hiperlipidemii mieszanej
ś fibraty są lekami pierwszego rzutu w hipertriglicerydemii
ś statyny i fibraty działanie przeciwmiażdżycowe poprzez
korzystny bezpośredni wpływ na blaszkę miażdżycową
(wpływ statyn jest lepiej udowodniony)
ś skuteczność statyn udowodniono w pierwotnej i wtórnej
prewencji choroby wieńcowej
przeciwwskazania do stosowania statyn i fibratów
ś ciąża, okres karmienia, kobiety w wieku rozrodczym jeżeli
nie stosują antykoncepcji
ś ciężkie uszkodzenia wątroby, nerek
ś kamica żółciowa w przypadku fibratów
WYBRANE działania niepożądane statyn i fibratów, sposoby ich kontroli
ś wzrost transaminaz wątrobowych (0,5-2% leczonych) ą
stężenie ASPAT i ALAT należy sprawdzić po 1 miesiącu od
rozpoczęcia leczenia i okresowo w zależności od
samopoczucia pacjenta
ś statyny lub fibraty należy odstawić przy 3-krotnym wzroście
transaminaz powyżej górnej granicy normy
TOKSYCZNE DZIAAANIE LEKU NA WTROB ALAT
ś miopatia i rabdomioliza (<0,2% leczonych) ą przy silnych
bólach i osłabieniu mięśni, lub brązowym zabarwieniu moczu
należy oznaczyć poziom kinazy kreatynowej CK
ś bezwzględnym wskazaniem do przerwania leczenia jest
10-krotny wzrost CK powyżej normy
bardzo skuteczne w hyperlipidemii mieszanej
szczególna ostrożność zagrożenie miopatią !!!
Ł nie stosować gemfibrozylu
Ł nie stosować po 70 rż
UWAGA !!
Ł nie stosować przy polipragmazji
Ł nie przyjmować jednocześnie obu leków
TERAPIA SKOJARZONA:
Ł stosowanie naprzemienne jeden dzień fibrat, drugi dzień statyna
lub
Ł rano fibrat, wieczorem statyna
Ł nie stosować statyn o długim okresie półtrwania
Ł nie stosować wysokich dawek leków
zwiększa katabolizm LDL-CHOL na drodze receptorowej
i pozareceptorowej
wydłużenie odstępu
lek II rzutu
QT w EKG !!
wskazanie homozygotyczna hipercholesterolemia
probukol powoduje zmniejszenie frakcji HDL-CHOL
mimo to:
działanie przeciwutleniające i przeciwmiażdżycowe
EZETIMIB (ZETIA) :
hamuje wchłanianie CHOL w rąbku szczoteczkowym jelita
cienkiego Ż CHOL, Ż LDL, Ż Apo B, Ż TG i HDL w surowicy
ś nie wpływa na syntezę CHOL w wątrobie,
ś nie wpływa na stężenie w osoczu witamin A, D, E
ś FENOFIBRAT istotnie zwiększa stężenie EZETIMIBU
ś połączenie EZETIMIB + statyny może powodować wzrost ALAT i ASPAT
działania niepożądane u ł 2 % pacjentów
najczęściej: infekcje dróg oddechowych, bóle głowy, bóle mięśni
EZETIMIB wskazania:
ś pierwotna hipercholesterolemia z stężenia CHOL, LDL, Apo B
ś rodzinna hipercholesterolenia - terapia skojarzona z SIMWASTATYN
lub ATORWASTATYN
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
mat 2013mat dla stud uzup cukry i białkaegzamin mat fin 2013lect9 2013 studMat Stat WykĹ? 4 5a 2013Mat 6 Grawitacja dolnyMAT BUD 6Filozofia religii cwiczenia dokladne notatki z zajec (2012 2013) [od Agi]W 4 zadanie wartswa 2013więcej podobnych podstron