Rola farmaceuty
w monitorowaniu terapii bólu
René Descartes (1662):
Tractatus De Homine
Przemysław Niewiński
Anna Wiela-Hojeńska
Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu
Ból
nieprzyjemne zmysłowe i emocjonalne
odczucie towarzyszÄ…ce istniejÄ…cemu lub
zagrażającemu uszkodzeniu
(definicja Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu)
 Epidemiologia bólu
Odsetek osób
Częstość
odczuwający ból
odczuwania
Rodzaj bólu
dolegliwości [%]
przez 101 dni i więcej [%]
73
ból głowy
5
56
9
ból krzyża
53
9
bóle mięśniowy
51
10
ból stawowy
3
46
ból żołądka
40 < 0,5
ból przed- i miesiączkowy
27 1
ból zębów
6
1
inny
Epidemiologia bólu
·ð 86 mln Amerykanów cierpi na przewlekÅ‚y ból1
·ð 66 mln jest caÅ‚kowicie bÄ…dz
częściowo
niesprawnych1
·ð 8 mln jest caÅ‚kowicie bÄ…dz
częściowo
niesprawnych na skutek bólu pleców2
·ð co roku przybywa 65,000 nowych
przypadków2
1
Medical Data International, Report 1620, Pain Management Products.
2
Medical Data International, op cit.
Wymiar ekonomiczny bólu
·ð w USA rocznie notuje siÄ™ 700 mln
zwolnień lekarskich z powodu
dolegliwości bólowych
·ð koszt ten szacuje siÄ™ na 60 mld USD
 Epidemiologia bólu nowotworowego
każdego dnia na świecie z powodu
bólu nowotworowego cierpi 9 mln ludzi
·ð badania przeprowadzone w USA i Europie wykazaÅ‚y,
że leczenia przeciwbólowego wymaga:
 51% chorych we wszystkich fazach rozwoju
choroby nowotworowej
- 30-50% chorym w momencie rozpoznania choroby
 82% chorych w terminalnej fazie choroby
nowotworowej
·ð 80% chorych odczuwa co najmniej 2 rodzaje bólu
Ból nowotworowy
Przyczyna Ból nowotworowy Ból towarzyszący
naciekanie guza zwiÄ…zany z zabiegiem stawowy w chorobie
na tkanki miękkie chirurgicznym reumatycznej
przerzuty do kości fantomowy wieńcowy
wyniszczenie w przebiegu neuropatii
po chemioterapii lub
radioterapii
zwiÄ…zany z
procedurami
diagnostycznymi
Rola bólu  najwcześniejszy naturalny sygnał
chorobowy
" wskazuje na istnienie procesu chorobowego
" wzywa do leczenia
działanie ostrzegawczo-ochronne
Czynnik nocyceptywny (bólowy)  czynnik
powodujący uszkodzenie tkanek lub zagrażający
ich uszkodzeniem.
Ból może powstawać w wyniku:
·ð podrażnienia receptorów bólowych -
nocyceptorów
·ð obniżenia progu ich pobudliwoÅ›ci
·ð uszkodzenia ukÅ‚adu nerwowego
Zależy od:
·ð osobistej wrażliwoÅ›ci
·ð typu osobowoÅ›ci
·ð lokalizacji
·ð czasu trwania
Złożona reakcja organizmu na
zadziałanie czynnika bólowego:
·ð psychiczna (cierpienie)
·ð ruchowa (odruch obronny, skurcz mięśni,
grymas itp.)
·ð autonomiczna (przyspieszenie tÄ™tna, wzrost
ciśnienia tętniczego krwi, przekrwienie,
wydzielanie potu itp.)
·ð hormonalna (uwalnianie adrenaliny,
hormonów)
Czynniki wpływające na odczuwanie bólu
1. Somatyczne:
Öð rozwój procesu chorobowego (nowotworowego)
Öð prowadzone leczenie (zabiegi operacyjne,
radioterapia, chemioterapia)
Öð inne objawy chorób nienowotworowych
Öð dziaÅ‚anie niepożądane leków
Öð ogólne upoÅ›ledzenie fizyczne (wyniszczenie)
2. Depresja:
Öð utrata pozycji socjalnej
Öð utrata pracy i dochodu
Öð utrata pozycji w rodzinie
Öð zmÄ™czenie i bezsenność
Öð uczucie bezradnoÅ›ci
Öð znieksztaÅ‚cenie ciaÅ‚a
Czynniki wpływające na odczuwanie bólu
3. Agresja:
Öð biurokratyczne traktowanie
Öð opóz
nienie rozpoznania
Öð nieosiÄ…galność lekarzy
Öð niemożność porozumienia z lekarzami
Öð niepowodzenia leczenia
Öð opuszczenie przez przyjaciół
4. Lęk:
Öð lÄ™k przed szpitalem, przytuÅ‚kiem itp.
Öð lÄ™k przed bólem
Öð niepokój o bliskich
Öð lÄ™k przed Å›mierciÄ…
Öð niepokój duchowy, niepewność przyszÅ‚oÅ›ci
Sposoby określania natężenia
bólu
" skala wizualno-analogowa
(ang. visual analogue scale - VAS)
 ból w granicach 1-3 jest określany jako słaby,
4-6 jako umiarkowany, 7-10 - bardzo silny.
" skala słowna (ang.verbal rating scale - VRS)
opisująca ból, na przykład
pięciostopniowa skala Likkerta:
" brak bólu
" ból słaby
" umiarkowany
" silny
" nie do zniesienia
Sposoby określania natężenia bólu
Visual Analog Scale
Verbal Pain Intensity Scale
No Mild Moderate Severe Very Worst
Worst
No
pain pain pain pain severe possible
possible
pain
pain pain
pain
0 10 Numeric Pain Intensity Scale Faces Scale
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Moderate Worst
No
0 1 2 3 4 5
pain pain possible pain
Portenoy RK, Kanner RM, eds. Pain Management: Theory and Practice. FA Davis; 1996:8-10.
Wong DL. Waley and Wong s Essentials of Pediatric Nursing.
5th ed. Mosby, Inc.; 1997:1215-1216.
McCaffery M, Pasero C. Pain: Clinical Manual. Mosby, Inc. 1999:16.
21
Rodzaje bólu
ze względu na czas trwania ból dzielimy na:
" Ból ostry - towarzyszący urazowi, ostremu stanowi choroby,
zabiegom diagnostycznym i operacyjnym, pełni rolę sygnału
ostrzegawczego; często jest pierwszym objawem
zmuszajÄ…cym chorego do wizyty u lekarza.
" Ból przewlekły - trwający mimo wygojenia tkanek lub
towarzyszący schorzeniom o długotrwałym przebiegu
(choroba zwyrodnieniowa stawów, nowotwory), uporczywy lub
nawracajÄ…cy przez co najmniej 3 miesiÄ…ce, stanowi istotny
problem medyczny; należy go traktować jak samodzielną
chorobÄ™.
" Ból przebijający  nagłe nasilenia dolegliwości bólowych,
mimo prawidłowej terapii bólu  podstawowego .
Rodzaje bólu
ze względu na miejsca powstania ból dzielimy na:
" receptorowy (nocyceptywny)
somatyczny (np. kostny, z ucisku skóry, tkanki podskórnej,
mięśni)
trzewny (np. wieńcowy, z narządów jamy brzusznej,
miednicy małej)
" przewodzeniowy (neuropatyczny) zwiÄ…zany z
uszkodzeniem nerwów obwodowych , korzeni i dróg
przewodzących ból (neuralgie, kauzalgie, zespoły
korzeniowe, bóle fantomowe)
" nienocyceptywny (psychogenny) długotrwałe
wzmocnienie w rdzeniu kręgowym, pniu mózgu i
korze mózgowej
Rodzaje bólu w chorobie przewlekłej
·ð ciÄ…gÅ‚y
·ð ostry
·ð przebijajÄ…cy
- ból incydentalny
- ból  end of dose failure
- ból samoistny
" allodynia  przeczulica  bolesna
reakcja na nieszkodliwe bodz
ce np.
dotknięcie palcem
" hiperalgezja  nadmierna reakcja na
prawidłowo bolesne bodz
ce
Główne kryteria wyboru leku
przeciwbólowego w polskich szpitalach
według danych Polskiego Towarzystwa Badania Bólu
" cena
" dostępność
" przyzwyczajenie
Problem leczenia bólu
Niezwykle trudno jest uświadomić lekarzom,
że zalecenie leku przeciwbólowego  w razie bólu
choremu, który stale odczuwa ból nie ma sensu,
i nie może być zrozumiane inaczej niż
przyjmowanie leku tylko wtedy, kiedy ból
staje siÄ™ nie do wytrzymania.
Czynniki, które należy uwzględniać przy
wyborze leku przeciwbólowego
" rodzaj bólu
" wiek pacjenta
" schorzenia współistniejące
" inne równocześnie przyjmowane leki
" występowanie w przeszłości polekowych działań
niepożądanych
Strategia leczenia:
" leki należy podawać w stałych odstępach
czasu
" wybór leku jest determinowany jego
skutecznością
" dawka wstępna i następne są ustalane
indywidualnie
" preferowanÄ… drogÄ… podawania jest droga
doustna lub przezskórna
" należy zwalczać towarzyszącą bezsenność
" przeciwdziałanie objawom niepożądanym
Drabina leczenia bólu -
1986
Morfina
stopień III
Fentanyl
Tramadol
stopień II
Kodeina
Paracetamol
Kwas acetylosalicylowy
stopień I
Diklofenak
Ketoprofen
Metamizol
Dawkowanie opioidów
" włączenie - nieskuteczność leków
przeciwbólowych z I stopnia drabiny analgetycznej
" początek terapii  stosowanie słabego opioidu, w
przypadku nieskuteczności  odstawienie i
włączenie silnego opioidu
" dawki zwiększane stopniowo  dla uzyskania
równowagi między działaniem analgetycznym a
powikłaniami polekowymi
miareczkowanie dawki opioidu
Dawkowanie opioidów
" do miareczkowania dawki opioidu używa się
preparatów szybko uwalniających substancję
czynnÄ…
" po uzyskaniu działania przeciwbólowego
można zastosować równoważną dawkę
opioidu w preparacie o powolnym uwalnianiu
Rola farmaceuty
Udzielenie porady, która zapewni zgodność
leczenia (w tym spożycia leków OTC) z
przepisanym przez lekarza standardem
leczenia przeciwbólowego i  drabiną WHO
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
duża grupa leków o różnorodnej budowie
chemicznej, ale o podobnych właściwościach
farmakologicznych, wywierają działanie:
" przeciwzapalne
" przeciwbólowe
" przeciwgorÄ…czkowe
Wpływ leków przeciwbólowych na izoformy
cyklooksygenazy
" Preferencyjne inhibitory COX-1
indometacyna, ketoprofen, Aspiryna
" Leki o podobnym działaniu na COX-1 i
COX-2
naproksen, ibuprofen, piroksykam,
diklofenak, nabumeton
" Preferencyjne inhibitory COX-2
nimesulid, meloksykam
Wpływ leków przeciwbólowych na izoformy
cyklooksygenazy
" Selektywne inhibitory COX-2
celekoksyb, etorikoksyb, parekoksyb
" Leki pozbawione działania przeciwzapalnego
metamizol, paracetamol, nefopam
Im bardziej lek hamuje aktywność COX-1,
tym większe jest ryzyko wystąpienia
niepożądanych działań dotyczących
zwłaszcza przewodu pokarmowego,
układu oddechowego, nerek
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
" klasyczne  diklofenak, ibuprofen, naproksen  blokujÄ…
cyklooksygenazę typu 1 i 2  powodują ryzyko powikłań
żołądkowo-jelitowych  najbezpieczniejszy ibuprofen
" wybiórcze  koksyby  blokują wybiórczo
cyklooksygenazę typu 2  mniejsze ryzyko powikłań w
obrębie przewodu pokarmowego  celekoksyb, rofekoksib
(wycofany z lecznictwa z powodu wywoływania
zakrzepowych incydentów sercowo-naczyniowych)
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Używa się obecnie > 70 NLPZ
Należą do najczęściej przepisywanych leków
Na świecie:
- 70 mln ludzi dziennie zażywa przepisane przez
lekarzy NLPZ
- 230 mln ludzi dziennie zażywa nieprzepisane
przez lekarzy NLPZ (OTC)
Niepożądane działania NLPZ
" 80% powikłań występuje w pierwszym
miesiącu leczenia (błędny pogląd-
krótkotrwałe stosowanie NLPZ nie wiąże się
z ryzykiem wystąpienia działań
niepożądanych)
" 2-5% pacjentów przyjmujących NLPZ cierpi z
powodu powikłań polekowych
" 20 000 zgonów rocznie
" u 30-50% osób przewlekle stosujących NLPZ
występują nadżerki błony śluzowej żołądka
Niepożądane działania NLPZ
przewód pokarmowy:
" objawy dyspeptyczne
" krwawienia
" owrzodzenia i perforacja żołądka
" enteropatia z towarzyszącą utratą białka i
następową hipoproteinemią
" owrzodzenie jelita grubego
przypominajÄ…ce wrzodziejÄ…ce zapalenie
jelita
Czynniki ryzyka uszkodzenia przewodu
pokarmowego przez NLPZ
" starszy wiek pacjenta
" choroba wrzodowa w wywiadzie
" stosowanie dużych dawek leku
" unieruchomienie
" niewydolność krążenia
" równoczesne stosowanie innych leków o
działaniu ulcerogennym
" palenie papierosów
" spożywanie nadmiernych ilości alkoholu
Leki nasilajace gastrotoksyczność NLPZ
" równoczesne stosowanie 2 lub większej liczby
NLPZ  błąd, brak synergizmu terapeutycznego,
synergizm działań niepożądanych
" glikokortykosteroidy
" bifosfoniany stosowane doustnie
" doustne leki przeciwzakrzepowe  wzrost ryzyka
krwawień z górnego odcinka przewodu
pokarmowego
" inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
" spironolakton
Mechanizm uszkadzającego wpływu NLPZ na
przewód pokarmowy
" zahamowanie syntezy prostaglandyn o działaniu
gastroprotekcyjnym, regulujących podśluzówkowy
przepływ krwi oraz syntezę wodorowęglanów
" NLPZ jako słabe kwasy, niezjonizowane w kwaśnym
pH żołądka, dobrze dyfundują do komórek nabłonka,
gdzie panuje fizjologiczne pH,
tam ulegajÄ… jonizacji, sÄ… nierozpuszczalne w
tłuszczach, nie mogą dyfundować z komórek
nabłonkowych powodując ich uszkodzenie
Mechanizm uszkadzającego wpływu NLPZ na
przewód pokarmowy
" stymulowanie przylegania leukocytów do
śródbłonka naczyń, upośledzenie przepływu
krwi
" hamowanie angiogenezy i proliferacji
komórek, upośledzenie naprawy uszkodzenia
" zmniejszanie objętości soku żołądkowego,
bez zmniejszenia zawartości jonów
wodorowych, zwiększenie siły uszkadzającej
kwasu
Koszty leczenia powikłań terapii NLPZ
dotyczących górnego odcinka
przewodu pokarmowego
Drugs Aging 2007, 24, 681
listopad 2001-grudzień 2003
populacja 152 989 chorych przyjętych do
szpitala z powodu powikłań dotyczących
górnego odcinka przewodu pokarmowego
śmiertelność 10,6%
koszty terapii 42 750 000 euro
Niepożądane działania NLPZ
nerki:
" retencja sodu i wody, powstawanie
obrzęków, skłonność do nadciśnienia
" zmniejszenie filtracji kłębuszkowej i
przepływu nerkowego, szczególnie u
starszych chorych
" ostre śródmiąższowe zapalenie nerek jako
wynik reakcji nadwrażliwości
Niepożądane działania NLPZ
Istotne znaczenie w procesie uszkadzania nerek ma
odsetek wydalanego leku z moczem (lub jego
czynnego metabolitu) i biologiczny okres półtrwania
leku. Leki wydalane głównie w postaci nieczynnych
metabolitów praktycznie nie uszkadzają nerek np.:
etodolak, nabumeton, nimesulid.
Długotrwale utrzymujące się działanie leku (np.
postacie retard) sprzyja uszkodzeniu czynności
nerek.
Niepożądane działania NLPZ
OUN: halucynacje, depresja, psychozy, zaburzenia snu
(celekoksyb, indometacyna)
wątroba: zaburzenia procesów metabolicznych, stres
oksydacyjny, indukcja apoptozy - diklofenak, nimesulid
(wycofany z rynku farmaceutycznego Irlandii i WÅ‚och), nie
stosować > 14 dni a przy wystąpieniu objawów
niepożądanych bezzwłocznie skontaktować się z lekarzem
odczyny alergiczne: postać skórna (rumień, pokrzywka, obrzęk
naczynioruchowy), astma  aspirynowa , reakcje
fototoksyczne (podczas stosowania NLPZ nie eksponować
się na światło słoneczne)
Niepożądane działania NLPZ
układ krwiotwórczy: anemia aplastyczna (indometacyna,
diklofenak, fenylbutazon, piroksykam), agranulocytoza
(metamizol  Pyralgin: mechanizm  idiosynkrazja; u
pacjentów stosujących ten lek mogą wystąpić reakcje
anafilaktyczne, skórne reakcje nadwrażliwości, gorączka,
przeciwwskazany u dzieci)
- 1968-2005: 61 zgonów w wyniku agranulocytozy związanej
z terapią metamizolem (według WHO); brak rejestracji-Anglia,
wykreślenie z lekospisu- USA, Szwecja
Stosowanie metamizolu a ryzyko wystÄ…pienia agranulocytozy
- podanie pojedyncze: OR 14,7
- stosowanie 2-10 dni: OR 34,4
- stosowanie 11-31 dni: OR 167,7
Niepożądane działania NLPZ
układ sercowo-naczyniowy:
- wzrost ryzyka powikłań jest efektem działania wszystkich
NLPZ, z wyjÄ…tkiem Aspiryny
- NLPZ antagonizują pzreciwpłytkowy efekt Aspiryny
- stosunkowo bezpieczny jest naproksen
- umiarkowany wzrost ryzyka powikłań podczas terapii
ketoprofenem, ibuprofenem, znaczny podczas stosowania
diklofenaku
- w przypadku chorób sercowo-naczyniowych  stosować
najmniejsze dawki i możliwie najkrócej NLPZ
wydłużenie procesu gojenia się złamań i asymilacji
implantów wewnątrzkostnych
Niepożądane działania NLPZ
" zespół Reye a (uszkodzenie wątroby i
encefalopatia) po podaniu kwasu
acetylosalicylowego dzieciom przed 12 r.ż.
Niepożądane działania NLPZ
" działanie antyagregacyjne ( przeciwpłytkowe ), szczególnie
charakterystyczne dla tzw. klasycznych NLPZ;wydłuża czas
krzepnięcia krwi, co może przyczynić się do wystąpienia
powikłań krwotocznych w okresie pooperacyjnym.
Zdolność do agregacji płytek zostaje przywrócona:
" po 1 dniu od zakończenia stosowania diklofenaku,
diflunisalu, ibuprofenu, indometacyny lub sulindaku,
" po 4 dniach od zakończenia stosowania naproksenu,
" po 14 dniach od zakończenia stosowania piroksykamu,
okaprozyny, kwasu acetylosalicylowego
Interakcje
NLPZ należą do leków najczęściej
stosowanych w polifarmakoterapii
powoduje to, że mogą być one odpowiedzialne
nawet za 20-25% zgłaszanych
niepożądanych interakcji
Interakcje NLPZ o znaczeniu klinicznym
Lek/grupa leków Następstwo
Leki obniżające ciśnienie tętnicze osłabienie hipotensyjnego działania
krwi (beta-adrenolityki, inhibitory tych leków, zmniejszenie
konwertazy angiotensyny, diuretyki) skuteczności terapeutycznej
Leki przeciwzakrzepowe (pochodne wzrost ryzyka wystÄ…pienia
kumaryny) krwawień
Leki przeciwcukrzycowe z grupy nasilenie działania
pochodnych sulfonylomocznika hipoglikemizujÄ…cego
Glikokortykosteroidy wzrost ryzyka wystÄ…pienia
gastropatii, krwawienia z przewodu
pokarmowego
Antybiotyki aminoglikozydowe nasilenie oto- i nefrotoksyczności
Metotreksat nasilenie toksyczności cytostatyku
Grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia
niepożądanych interakcji NLPZ
·ð osoby starsze
·ð osoby cierpiÄ…ce z powodu niewydolnoÅ›ci wÄ…troby i nerek
·ð osoby z zaburzeniami metabolicznymi (niedoczynność
tarczycy)
·ð ciężko chorzy (niewydolność krążenia, zapalenie pÅ‚uc)
·ð chorzy z zaostrzeniem chorób, takich jak: zaburzenia rytmu
serca, padaczka, cukrzyca, astma
·ð pacjenci cierpiÄ…cy z powodu przewlekÅ‚ych schorzeÅ„,
wymagający długotrwałej farmakoterapii
·ð osoby o genetycznie uwarunkowanej zmniejszonej
aktywności izoenzymu CYP2C9, odpowiedzialnego za
metabolizm diklofenaku, ibuprofenu, naproksenu,
piroksykamu, celekoksybu
Paracetamol / Acetaminofen
APAP, Acenol
" metabolit fenacetyny
" słabo wpływa na COX-1 i COX-2
" hamuje COX-3
" działanie przeciwbólowe
" działanie przeciwgorączkowe
" brak znaczącego działania przeciwzapalnego
" nie powoduje hamowania agregacji płytek
krwi
Paracetamol / Acetaminofen cd.
ØðdziaÅ‚ania niepożądane: zaburzenia czynnoÅ›ci przewodu
pokarmowego, uszkodzenie wątroby i nerek, skórne reakcje
nadwrażliwości, obrzęk naczynioruchowy, reakcje
fototoksyczne, agranulocytoza, trombocytopenia
Øðprzeciwwskazania: niewydolność wÄ…troby i nerek,
nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, niedobór G-6-P,
nadwrażliwość
" standardowe dawki: 0,325-1,0 g
" maksymalna dawka dobowa:
(terapia krótkotrwała) < 4g; (terapia długotrwała)<2,5 g
" uszkodzenie wÄ…troby przy dawce 10-15 g
" toksyczna dawka: 150 mg/kg m.c.
" dawka niebezpieczna u alkoholików, u osób intensywnie
odchudzajÄ…cych siÄ™: 7,5 g
Rola farmaceuty
Öð Informowanie pacjenta o powikÅ‚aniach polekowych
- 55% chorych nic nie wie o działaniach
niepożądanych NLPZ
- 15% chorych jest świadoma zagrożeń
zwiÄ…zanych z terapiÄ… NLPZ, ale
nie zwraca na nie uwagi
Öð Informowanie pacjenta o niepożądanych interakcjach
Öð Zalecanie stosowania jak najmniejszych skutecznych
dawek leków
Öð Wskazywanie na konieczność unikania czynników
zwiększających ryzyko wystąpienia powikłań terapii
Opioidowe leki przeciwbólowe
Mechanizm działania opioidów
" działanie przeciwbólowe opioidów jest
zależne od oddziaływania na receptory
opioidowe, wśród których wyróżnia się 3
podstawowe typy  receptor mð, k i d,
pobudzenie wszystkich z nich powoduje efekt
analgetyczny, ale jednocześnie prowadzi do
wystąpienia działań niepożądanych np.
sennoÅ›ci na skutek pobudzenia receptora mð i k
lub zaparć na skutek pobudzenia receptora mð2.
Mechanizm działania opioidów
Po podaniu systemowym opioidy oddziałują:
" na poziomie rdzenia w obrębie rogów tylnych,
gdzie receptory opioidowe znajdują się zarówno
w błonie pre- jak i postsynaptycznej,
" na poziomie ponadrdzeniowym (poprzez
aktywowanie układów zstępujących hamowania
bólu) oraz
" obwodowo  w tkankach zmienionych zapalnie
Kodeina
" metylowa pochodna morfiny, łatwo wchłania się z
przewodu pokarmowego, jest metabolizowana w
wątrobie (CYP2D6), około 10% kodeiny ulega
przemianie do morfiny ( pro-drug)
" działania niepożądane: nudności, wymioty, bóle
nadbrzusza i stany skurczowe dróg żółciowych,
zaparcia
" ograniczone stosowanie leku w Polsce wynika ze zbyt
małych, ( przeciwkaszlowych") dawek w tabletkach
oraz braku preparatu o dłuższym działaniu niż 4
godziny
Kodeina
" biologiczny okres półtrwania wynosi 3-4 h, z taką
więc częstotliwością powinna być przyjmowana w
leczeniu przewlekłego bólu nowotworowego
" dawka dobowa nie powinna przekraczać 500 mg na
dobÄ™ (6 x 60 mg + dawki interwencyjne), leczenie
rozpoczyna się dawkami 30 mg, które zwykle łączy
siÄ™ z 500 mg paracetamolu; w razie potrzeby
kolejne dawki zwiększa się o 10 mg kodeiny na
dawkÄ™
Tramadol
" lek opioidowy (w odróżnieniu od kodeiny nie
jest formą - pro-drug), oprócz aktywacji
receptorów opioidowych wywiera działanie
analgetyczne poprzez zahamowanie wychwytu
zwrotnego serotoniny i noradrenaliny w
synapsach zstępującego układu kontroli bólu
rdzenia kręgowego, co czyni go szczególnie
przydatnym w leczeniu bólu z komponentą
neuropatycznÄ….
Tramadol c.d.
" działania niepożądane występujące na
początku leczenia tramadolem mogą być
dokuczliwe, ale zazwyczaj ustępują samoistnie
po 2 - 3 dniach terapii - potliwość, nudności i
wymioty, czasami lekkie splątanie. Ważne jest,
aby poinformować o tym chorego, gdyż w
przeciwnym przypadku może go to zniechęcić
do przyjmowania leku.
" stosowany z lekami zwiększającymi stężenie
serotoniny może wywołać zespół serotoninowy
" nie wolno stosować z inhibitorami MAO
Morfina
" pozostaje nadal podstawowym
przedstawicielem grupy  silnych opioidów", a
jej zastosowanie pozwala na zniesienie bólu u
80 - 90% chorych z bólami nowotworowymi
" w pozostałych 10 - 20% przypadków może
być również stosowana jako lek dodatkowy -
wspomagajÄ…cy
Morfina
" silny agonista receptorów opioidowych
" właściwości hydrofilne  działanie centralne i
obwodowe
" metabolizowana w wÄ…trobie, wydalana przez
nerki
" w niewydolności nerek  kumulacja -
zwiększyć odstępy pomiędzy kolejnymi
dawkami
Morfina c.d.
" zgodnie z wytycznymi WHO morfina powinna
być stosowana wtedy, gdy terapia lekiem z
grupy  słabych opioidów" przestaje być
skuteczna
" typowe wskazanie do podania morfiny to
sytuacja, kiedy ból utrzymuje się lub narasta u
chorego, który otrzymuje pułapowe dawki
kodeiny lub tramadolu
Określenie prawidłowej dawki
morfiny
" nie istnieje pojęcie standardowej dawki morfiny; za
dawkę właściwą należy uznać taką, która powoduje
zniesienie bólu na czas właściwy dla zastosowanego
preparatu morfiny np.:
* 4 godziny dla doustnie podanych preparatów
o natychmiastowym uwalnianiu
* 12 godzin, wyjątkowo 8 godzin, dla preparatów
o kontrolowanym uwalnianiu substancji
czynnej
Fentanyl
" czysty agonista receptora mð, 75-100 silniejszy od
morfiny
" lipofilny  działa głównie centralnie
" powoduje mniej zaparć niż morfina
" łatwo przechodzi przez barierę krew-mózg 
potencjalnie bardziej niebezpieczny u chorych z
dusznością i zagrożonych niewydolnością ośrodka
oddechowego
" od początku lat 60. stosowany był w anestezjologii
jako analgetyk podawany śródoperacyjnie oraz w
zwalczaniu bólów pooperacyjnych
Korzyści ze stosowania fentanylu drogą
przezskórną
fentanyl
" brak efektu pierwszego
przejścia
" brak wpływu na przewód
pokarmowy
" pacjenci i ich rodziny
oceniajÄ… plaster jako
wygodniejszy sposób
podania leku
" (1 plaster co 3 dni  72 h)
Ograniczenia
" początek działania dopiero po 12 godzinach
" eliminacja trwa ponad 12 godzin od odklejenia
plastra
" niezbędne jest zapewnienie dodatkowego leku
dla zwalczania bólu przebijającego
Buprenorfina
" silny częściowy agonista receptora
opioidowego mð, antgonista receptora kð i sÅ‚aby
agonista receptora dð
" opioid alternatywny dla małych i średnich
dawek morfiny
" właściwości lipofilne
" dostępny w postaci plastrów zmienianych co 72
h
" nie powinna być łączona z morfiną z powodu
antagonizmu działania
Drogi podania opioidów
" morfina  doustna, podskórna, domięśniowa,
dożylna : preparaty o szybkim uwalnianiu;
doustna: preparaty o przedłużonym uwalnianiu
" fentanyl  przezskórna
" buprenorfina  podjęzykowa: tabletki;
przezskórna: plastry; domięśniowa: ampułki
" metadon - doustna
Lek opioidowy, który nie powinien być
stosowany w leczeniu bólu przewlekłego
Petydyna (Dolargan) jest chętnie stosowana w
leczeniu bólów ostrych (np. pooperacyjnych
lub kolkowych). Niestety petydyna nie nadaje
się do leczenia przewlekłego z uwagi na:
" krótki okres działania pojedynczej dawki
(2,5-3,5 godz.)
" toksyczność metabolitu  norpetydyny
(kumulacja zwłaszcza u osób z upośledzoną
czynnością nerek, objawy pobudzenia
centralnego układu nerwowego w postaci
dysforii, drżeń mięśniowych i drgawek).
Niepożądane działania opioidów
Częste:
" zaparcia
" suchość w ustach
" nudności / wymioty
" nadmierne uspokojenie
" pocenie siÄ™
" zaburzenia oddawania moczu
" zaburzenia snu, koszmary senne
Niepożądane działania opioidów
Rzadkie:
" świąd
" zaburzenia hormonalne i seksualne (brak
miesiÄ…czki, mlekotok, zaburzenia erekcji,
spadek libido, impotencja)
" reakcje nadwrażliwości związane z
uwalnianiem histaminy
Niepożądane działania opioidów
Bardzo rzadkie:
" depresja oddechowa
" obrzęki
" halucynacje, objawy psychotyczne
" hiperalgezja, mioklonie
" bóle stawów
 Ryzyko uzależnienia jest większe dla
przepisujÄ…cych i podajÄ…cych chorym
opioidy niż dla otrzymujących je
Royal College of Surgeons of England, 1991
Rola farmaceuty
" nadzór nad doborem i dawkowaniem leku
" rozwiązywanie problemów związanych z
interakcjami leków
" nadzór nad bezpieczeństwem stosowania
leków
" przekazywanie informacji pacjentom/ich
rodzinom dotyczących stosowanych leków
Informacje dla pacjentów/ich rodzin
" działanie leków przeciwbólowych
" dawkowanie
" objawy niepożądane
" niepożądane interakcje
" metody postępowania łagodzące powikłania
polekowe
" przechowywanie w warunkach domowych
Informacje dotyczące powikłań polekowych
" zaparcia  od momentu włączenia opioidów należy prowadzić
kontrolę wypróżnień i stosować profilaktykę zaparć przy
pomocy preparatów rozmiękczających stolec i pobudzających
perystaltykÄ™ jelita grubego oraz odpowiedniej diety
" nudności i wymioty  nie są objawem stałym, najczęściej
ustępują w ciągu kilku pierwszych dni (7-14); profilaktycznie
stosuje siÄ™ metoklopramid w dawce 10 mg doustnie co 8 h lub
½ h przed głównymi posiÅ‚kami, jeÅ›li nadal siÄ™ utrzymujÄ…
zwiększa się dawkę metoklopramidu do 60-80 mg na dobę i
dołącza haloperidol 1-2 mg na dobę
" senność  ustępuje po kilku dniach, jeśli nie mija należy
zmniejszyć stosowane dawki i wykluczyć inne przyczyny np.
niewydolność nerek, wątroby, interakcje z innymi lekami
" zaburzenia oddawania moczu  najczęściej występują na
początku terapii, szczególnie u mężczyzn z przerostem
gruczołu krokowego
Informacje dotyczÄ…ce przedawkowania
objawy, które powinny budzić niepokój:
- zwolnienie oddechów poniżej 10 na
minutÄ™,
- szpilkowate, słabo reagujące na światło
z
renice
- zaburzenia świadomości
postępowanie:
- odstawienie kolejnej dawki opioidu
- zapewnienie nawodnienia i diurezy
- przy objawach depresji ośrodka
oddechowego podanie dożylne antagonisty
opioidowego i hospitalizacja
Informacje dotyczÄ…ce drogi podania
" droga doustna - optymalna podczas przewlekłego stosowania
(bezpieczna, nie wymaga pomocy personelu medycznego)
" droga podskórna  alternatywna droga podania leków
" wskazania do podawania leków podskórnie:
- nudności, wymioty, zaburzenia połykania
(np. guz w jamie ustnej, przełyku)
- zaburzenia świadomości
- zaburzenia wchłaniania leków z przewodu
pokarmowego
- niechęć do przyjmowania doustnego leków
np. u chorych umierajÄ…cych
Informacje dotyczÄ…ce drogi podania
" droga doodbytnicza i domięśniowa 
w krótkotrwałym, doraz
nym leczeniu
" droga dożylna  wymaga specjalistycznego
nadzoru, stosowania pomp infuzyjnych, nie
jest zalecana w warunkach podstawowej
opieki domowej
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym  koanalgetyki
Leki przeciwdepresyjne  stosowane w terapii
bólu neuropatycznego:
" trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
(amitryptylina, imipramina),
- objawy niepożądane: suchość w
jamie ustnej, zatrzymanie moczu,
zaparcia, niekiedy splątanie, niepokój
- nie można stosować u chorych na jaskrę
- ostrożne stosowanie u chorych z
zaburzeniami rytmu serca, niewydolnością
krążenia
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym  koanalgetyki
Leki przeciwdepresyjne 
" inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny -
- paroksetyna  stosowana w terapii bólu
neuropatycznego zwiÄ…zanego z uszkodzeniem
rdzenia kręgowego
- sertralina, paroksetyna  w neuropatii
cukrzycowej
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym  koanalgetyki
Leki przeciwdrgawkowe:
kwas walproinowy, amizepin, klonazepam,
gabapentyna
" stosowane w terapii bólu neuropatycznego, zwłaszcza
gdy ma on charakter napadowy i jest opisywany przez
chorego jako wyładowania elektryczne, rażenie
prÄ…dem
" kojarzy się je z trójpierścieniowymi lekami
przeciwdepresyjnymi
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym  koanalgetyki
Leki przeciwarytmiczne (z gr. miejscowo
znieczulających), których mechanizm działania
ma charakter błonowy, np.:
lignokaina, meksyletyna, flekainid
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym  koanalgetyki
Kortykosteroidy
deksametazon
Leki blokujące receptory NMDA, które działają
przeciwbólowo poprzez przywracanie
stabilności receptorów N-metylo-D-
asparaginianowych (receptory uczynnia min.
długotrwały, niedostatecznie leczony ból), np.:
ketamina, dekstrometorfan, metadon
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym  koanalgetyki
Leki blokujące przewodnictwo układu współczulnego -
agoniści alfa-2 receptorów, które wybiórczo hamują
przewodzenie informacji bólowej w rdzeniu kręgowym oraz
potencjalizują działanie przeciwbólowe opioidów  np.:
klonidyna
Leki zwiotczające mięśnie - miorelaksanty, działające
przeciwbólowo poprzez hamowanie mono- i
polineuroprzewodzenia w rogach tylnych rdzenia kręgowego
droga stymulacji receptorów GABA, np.:
baklofen
należy stosować bardzo ostrożnie u chorych z dusznicą
(niebezpieczeństwo osłabienia mięśni oddechowych) i
wyniszczonych, może powodować senność lub zaburzenia
świadomości, zwłaszcza u osób starszych
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym  koanalgetyki
Bifosfoniany  stosowane w terapii
objawowej przerzutów do kości
pamidronian disodowy, klodronian
disodowy
Kojarzenie leków przeciwbólowych
1. Należy kojarzyć leki o różnych
mechanizmach działania, np.analgetyki
nieopioidowe z opioidami.
2. Niecelowe jest podawanie jednocześnie kilku
leków o tym samym punkcie działania, np. kilku
niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
A
ączenie silnych opioidów nie ma
jednoznacznej oceny.
Kojarzenie leków przeciwbólowych
3. Wyjątkiem jest kojarzenie preparatów o
przedłużonym działaniu z preparatem o
działaniu bezpośrednim, np. morfiny o
przedłużonym działaniu z roztworem wodnym
morfiny lub postaci przezskórnej fentanylu z
morfiną w zwalczaniu bólów przebijających.
4. Błędem jest kojarzenie leków o działaniu
antagonistycznym np. morfiny z buprenorfinÄ….
Zasady leczenia
" odpowiedni lek
" odpowiednia dawka
" odpowienie odstępy między dawkami
" odpowiedni czas leczenia
Zasady leczenia
" dawka leku dobierana indywidualnie dla każdego
chorego i jego bólu w celu zapewnienia czasu
bezbolesności (zazwyczaj 4-8 h, w przypadku morfiny
preparatów retard  12 h, fentanylu i buprenorfiny  72
h)
" stałe utrzymywanie stężenia terapeutycznego leku
" podawanie kolejnych dawek w regularnych odstępach
czasu   według zegara , a nie  w razie bólu
" zamiana na lek silniejszy, jeśli słabszy przestaje być
skuteczny
Leczenie niefarmakologiczne bólu
" Metody anestezjologiczne i
neurochirurgiczne (blokady, neurolizy,
zewnątrzoponowe podawanie analgetyków)
" Metody wspomagajÄ…ce (akupunktura,
fizykoterapia, psychoterapia)
" Radioterapia  leczenie z wyboru bólu
związanego z przerzutami do kości  dożylne
podawanie izotopu promieniotwórczego np.
strontu
Epidemiologia bólu głowy
" 80% populacji w krajach rozwiniętych cierpi z powodu bólu
głowy
" wśród nich 50% ma te doznania jeden raz w miesiącu
" 15% - jeden raz na tydzień
" 5% - codziennie
" 78% - ból typu napięciowego
" 72% - ból związany z nadużywaniem alkoholu
" 63% - ból w przebiegu chorób przebiegających z e
znacznie podwyższoną temperaturą
" 15% - ból związany z chorobami nosa i zatok
przynosowych
" 16% - migreny
" 1% - klasterowe bóle głowy (ang. cluster, zgrupowanie,
skupisko)
O co powinien zapytać farmaceuta w
przypadku zgłoszenia się do niego chorego
cierpiącego z powodu bólu głowy?
Czy jest to pierwszy incydent bólu? Jak
długo obserwuje u siebie dolegliwości?
" świeży, uporczywy ból głowy może
sugerować poważne schorzenia w obrębie
czaszki  np. guz, zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych
O co powinien zapytać farmaceuta w
przypadku zgłoszenia się do niego chorego
cierpiącego z powodu bólu głowy?
Jak często występuje ból głowy?
" występujące < 15 dni w miesiącu  epizodyczne
" obserwowane > 15 dni w miesiÄ…cu  codzienne
uporczywe bóle głowy
" czynniki sprzyjające: depresja, labilność
emocjonalna, nadciśnienie tętnicze, stosowane leki
 kwas acetylosalicylowy 1 g przez 5 dni/tydz.,
złożone leki przeciwbólowe zawierające kofeinę i
barbiturany  3 tabletki dziennie>2 dni/tydz.
O co powinien zapytać farmaceuta w
przypadku zgłoszenia się do niego chorego
cierpiącego z powodu bólu głowy?
Jak długo utrzymują się dolegliwości?
" migrena - > 4 h
" bóle klasterowe  ok. 30 min (5 min  3 h)
" neuralgia nerwu V  do 2 min
O co powinien zapytać farmaceuta w
przypadku zgłoszenia się do niego chorego
cierpiącego z powodu bólu głowy?
Jaki jest charakter bólu i gdzie jest on zlokalizowany?
" migrena  typowy ból jest jednostronny, pulsujący, w
okolicy czołowej, rozlany, nasila się przy zmianie pozycj
ciała
" ból napięciowy  najczęściej obustronny,  ściskający ,
zmiana pozycji ciała nie wpływa na jego nasilenie
" ból klasterowy  jednostronny, określany jako  za
okiem , uporczywy
" neuralgia nerwu trójdzielnego  piekący, rwący
O co powinien zapytać farmaceuta w przypadku
zgłoszenia się do niego chorego cierpiącego
z powodu bólu głowy?
Jakie czynniki wywołują ból?
" migrena  pokarmy, napoje (czekolada, owoce cytrusowe,
pomidory, sery, orzechy, czerwone wino, kawa, herbata,
kakao), zmiany pogody, hałas, silne zapachy, leki
(nitrogliceryna, histamina), doustne środki antykoncepcyjne,
rozluz
nienie po stresie (migrena weekendowa), długa jazda
środkami lokomocji
" ból napięciowy  sytuacje stresowe, przepracowanie,
nieregularne spożywanie posiłków, głodzenie, palenie tytoniu
" ból klasterowy  zazwyczaj przyczyna nieznana, nitraty,
alkohol, często ból pojawia się w nocy, częściej u mężczyzn
O co powinien zapytać farmaceuta w
przypadku zgłoszenia się do niego chorego
cierpiącego z powodu bólu głowy?
Jakie dolegliwości towarzyszą bólowi?
" migrena  aura (ogniskowe objawy neurologiczne 
5-60 min), foto- i fonofobia, nudności, wymioty
" ból napięciowy  bez objawów towarzyszących
" ból klasterowy  łzawienie, uczucie zatkania lub
wycieku z nosa, potliwość, zwężenie z
renicy
" ból głowy z zaburzeniami widzenia - może sugerować
jaskrÄ™
" wysypka na skórze  może wskazywać na
rozpoczynajÄ…cÄ… siÄ™ posocznicÄ™ meningokokowÄ…
Leczenie bólu głowy
" migrena  NLPZ (ibuprofen, ketoprofen, naproksen) 
zaleca się ich stosowanie nie częściej niż przez 2 dni
w tygodniu, gdyż mogą być przyczyną bólu głowy  z
odbicia , paracetamol, alkaloidy sporyszu, tryptany
(sumatryptan, zolmitryptan), w okresie między
napadami stosuje siÄ™ leczenie profilaktyczne 
tryptany, a u osób, które ich nie tolerują propranolol,
kwas walproinowy
" ból klasterowy  postępowaniem z wyboru jest
podanie czystego tlenu, podskórne iniekcje
sumatryptanu, doustne podanie ergotaminy, leczenie
zapobiegawcze  deksametazon, prednizon,
werapamil, leki przeciwpadaczkowe
" neuralgia nerwu trójdzielnego  karbamazepina,
baklofen, gabapentyna
Korzyści wynikające z włączenia się
farmaceuty do opieki nad pacjentem
z bólem głowy
" wczesne skierowanie pacjenta do lekarza
" przyspieszenie czasu diagnozy
" skrócenie czasu rozpoczęcia terapii
" zwiększenie skuteczności i bezpieczeństwa terapii
- ból samoistny  leczenie objawowe
- ból wtórny  leczenie przyczynowe,
stosowanie tylko leków przeciwbólowych
prowadzi do wystąpienia działań
niepożądanych, jest przyczyną rozwoju schorzenia
podstawowego, powikłań, zagrożenia życia
pacjenta