patologia wÄ…troby
wybrane zagadnienia
Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz
płacik, zrazik (anatomia)
i gronko (fizjologia)
czynnościowe strefy ukrwienia
patologia wÄ…troby
degeneracja hepatocyta
martwica lub apoptoza zwłóknienie
zapalenie i regeneracja
1
problem kliniczny
żð uszkodzenie  martwica i regeneracja
hepatocytów często przebiegają subklinicznie
żð osoby zgÅ‚aszajÄ…ce siÄ™ z powodu objawów
uszkodzenia wątroby  końcowe stadium
choroby (podobnie jak w niewydolności nerek)
żð stÄ…d przydatność testów wÄ…trobowych (próby
wątrobowe) jako narzędzia przesiewowego
testy diagnostyczne
Ä™! ASPAT, ALAT
uszkodzenie hepatocytu
czułe, mało swoiste
Ä™! bilirubina w moczu i osoczu
ę! kwasy żółciowe w osoczu
cholestaza
biegun żółciowy hepatocytu:
Ä™! fosfataza alkaliczna - ALP,
5-nukleotydaza, Å‚-GTP
zaburzenie funkcji “! albumina w osoczu
hepatocytu Ä™! czas protrombinowy
Ä™! amoniak w osoczu
objawy i zespoły chorobowe
uszkodzenia wÄ…troby
żð żółtaczka
żð wodobrzusze
żð nadciÅ›nienie wrotne
żð marskość
żð niewydolność wÄ…troby  zespół chorobowy
2
patologia wÄ…troby
nadciśnienie wrotne
wodobrzusze marskość żółtaczka
niewydolność wątroby
encefalopatia wÄ…trobowa
niewydolność wątroby
żð ok. 80% zniszczenia miąższu wÄ…troby
żð postać ostra  w przebiegu ostrej
martwicy wÄ…troby (piorunujÄ…ce zapalenie
wÄ…troby - fulminant hepatitis)
żð postać przewlekÅ‚a  najczęściej w
przebiegu marskości
ostra niewydolność / zapalenie
wÄ…troby
acetaminofen (50% przypadków w USA)
WZW-A, WZW-B
rifampicyna, izoniazyd
CCl4
martwica hepatocytów
toksyna muchomora
- amatoksyna
ostra niewydolność krążenia
wstrzÄ…s
3
ostra niewydolność w przebiegu wstrząsu
- martwica centralna płacika
niewydolność wątroby - objawy
żð żółtaczka
żð hipoalbuminemia  obrzÄ™ki
żð skaza krwotoczna  osoczowa
żð skaza krwotoczna  pÅ‚ytkowa (jeÅ›li
hipersplenizm)
żð hiperestrogenemia  pajÄ…czki naczyniowe,
rumień dłoni, hipogonadyzm i ginekomastia
żð fetor hepaticus  zapach jabÅ‚ek (merkaptany),
słodko-kwaśny
objawy niewydolności wątroby
4
niewydolność wątroby
encefalopatia wÄ…trobowa
postępujące zaburzenia świadomości
aż do śpiączki
upośledzenie neurotransmisji w oun przez
nadmiar amoniaku i merkaptanów
zespół wątrobowo-nerkowy
niewydolność nerek  upoÅ›ledzona perfuzja i “! GFR
brak cech uszkodzenia nerek
wazokonstrykcja naczyń nerkowych wobec
systemowej hipotonii
zespół wątrobowo-płucny
hipoksemia  zwiększenie przecieku płucnego i zaburzenia V/Q
niewydolność wątroby - anemia
krwawienie z p. pok. niedobór żelaza
sprzyjajążylaki przełyku i skaza krwotoczna
uszkodzenie hepatocytów
niedobór B12 (magazyn)
anemia
alkoholizm
niedobór kwasu foliowego
splenomegalia hiperslenizm
nasilona hemoliza
niewydolność wątroby
 skaza krwotoczna
uszkodzenie hepatocytów
“! synteza II, V, VII i X “! PT
skaza
niedobór witaminy K
osoczowo
 zaburzenia trawienia tłuszczy
“! synteza II, VII, IX i X - pÅ‚ytkowa
hipersplenizm
trombocytopenia
UWAGA
czynnik V produkowany w wątrobie ale niezależny od wit. K
5
marskość a przewlekła
niewydolność wątroby
 end stage liver disease
marskość
przewlekła niewydolność wątroby
marskość  AP*
żð rozpoznanie histopatologiczne!!!
cechy:
żð włóknienie tworzenie przegród włóknistych
żð regeneracja hepatocytów guzki
żð angiogeneza przeciek wewnÄ…trzwÄ…trobowy
żð zaburzenia struktury narzÄ…du upoÅ›ledzenie
ukrwienia hepatocytów
żð klinicznie  poczÄ…tkowo bezobjawowo, nastÄ™pnie
przewlekła niewydolności wątroby
i nadciśnienie wrotne
etiologia
hepatitis
alkoholizm
WZW B i C
niealkoholowe stłuszczenie wątroby
(otyłość)
cholestaza
 pierwotna marskość żółciowa
marskość
hemochromatoza, ch. Wilsona,
niedobór alfa1-antytrypsyny,
mukowiscydoza
6
NIEWYDOLNOŚĆ W
TROBY
konsekwencje kliniczne
marskość
niewydolność wątroby
nadciśnienie wrotne
żółtaczka
wodobrzusze
hipoalbuminemia
żylaki przełyku
skaza krwotoczna
hipersplenizm
encefalopatia
marskość
nadciśnienie
wrotne
zawÄ…trobowe
zakrzepica żył wątrobowych
CHF
wÄ…trobowe  95%
poza-, przed- i zatokowe
przedwÄ…trobowe
schistosomatoza,
zakrzepica żyły wrotnej
7
nadciśnienie wrotne
 caput medusae
kÄ…cik kliniczny
żð każdy epizod krwawienia z żylaków przeÅ‚yku
związany z 20-30% śmiertelnością
żð zakrzepica żyÅ‚y wrotnej pomyÅ›l o
nadkrzepliwości poliglobulia, trombocytoza,
niedobór białek C i S, antytrombiny 3, czynnik
V Leiden
żółć
dwa podstawowe zadania:
żð detergent w p. pok.  kwasy żółciowe
żð usuwanie bilirubiny, a także cholesterolu
i innych substancji (np. ksenobiotyków)
nierozpuszczalnych w wodzie
8
bilirubina
żð bilirubina wolna = niesprzężona = poÅ›rednia:
nierozpuszczalna w wodzie  nie wydalana przez nerki
zwiÄ…zana z albuminÄ…
toksyczna  kernikterus
H"70% całkowitej (zależy od metody pomiaru)
żð bilirubina zwiÄ…zana = sprzężona= bezpoÅ›rednia
rozpuszczalna w wodzie  wydalana przez nerki
metabolizm bilirubiny
urobilina
metabolizm bilirubiny
hepatocyt
biegun
biegun
sekrecyjny
resorpcyjny
kanalik
żółciowy
bilirubina
stÄ…d przy uszkodzeniu
hepatocytów najszybciej
MDR pojawia się żółtaczka
z przewagÄ… bilirubiny
zwiÄ…zanej
UGT
glukuronian
rezerwa czynnościowa
9
żółtaczka
Ä™! bilirubiny > 2.0 mg/dL:
żð norma: 0.3  1.2 mg/dL (do 30% sprzężona)
patofizjologia:
żð nadmierna produkcja bilirubiny
żð zmniejszony wychwyt przez wÄ…trobÄ™
żð zaburzone wiÄ…zanie z glukuronianem
żð zaburzone wydzielanie do żółci (cholestaza
wÄ…trobowa)
żð zastój żółci  cholestaza pozawÄ…trobowa
hiperbilirubinemia
wolna vs zwiÄ…zana
Ä™! bilirubina wolna
Ä™! bilirubina zwiÄ…zana
Ä™! produkcji
- hemoliza
kanalik
żółciowy
bilirubina
MDR
X
X
MDP2
 wyciek do krwi
UGT
glukuronian
cholestaza zewnÄ…trz- lub wewnÄ…trz-wÄ…trobowa
żółtaczka - różnicowanie
żð karotenoderma  odkÅ‚adanie karotenu
w skórze z powodu nadmiernego spożycia
owoców zawierających karoten (marchew,
pomarańcze)
żð twardówka nie zabarwiona !!!
10
X
X
żółtaczka  różnicowanie
izolowana hiperbilirubinemia
Ä™! bilirubiny zwiÄ…zanej
Ä™! bilirubiny wolnej
>30% całkowitej
Ä™! produkcji bilirubiny
hemoliza zaburzone wydzielanie
krwawienie do p. pok. bilirubiny
nieefektywna erytropoeza
“! wychwyt przez wÄ…trobÄ™
leki (np. rifampicyna)
zespół Gilberta
ASPAT, ALAT
“! wiÄ…zania z glukuronianem
ALP, GTP
niedobór lub brak UGT
PT, albuminy
NORMA
dziedziczne postaci żółtaczki
przewaga bilirubiny wolnej
żð zespół Gilberta  zmniejszona aktywność UGT
(najczęstszy  3-7%) i wychwytu bilirubiny
żð Crigler-Najjar t. 1  brak aktywnoÅ›ci UGT - letalny
żð Crigler-Najjar t. 2  podobnie jak z. Gilberta
przewaga bilirubiny zwiÄ…zanej
żð z. Dubin-Johnsona  niedobór biaÅ‚ka bÅ‚ony kanalików 
białko odporności wielolekowej t. 2 (MDR t.2, MRP2) 
aktywne wydzielanie bilirubiny do żółci
żð z. Rotora  nieznany patomechanizm
żółtaczka  różnicowanie
uszkodzenie hepatocyta
Ä™! bilirubiny zwiÄ…zanej
>30% całkowitej
Ä™! ASPAT, ALAT > Ä™! ALP, GTP
Ä™! ASPAT, ALAT < Ä™! ALP, GTP
wątrobowo-komórkowa
cholestatyczna
uszkodzenie hepatocyta poszerzenie przewodów żółciowych
(USG) - cholestaza zewnÄ…trzwÄ…trobowa
WZW, leki (acetaminofen), alkohol
jeśli brak to
cholestaza wewnÄ…trzwÄ…trobowa
11
żółtaczka  cholestaza
Ä™! bilirubiny zwiÄ…zanej
Ä™! ASPAT, ALAT < Ä™! ALP, GTP
>30% całkowitej
cholestatyczna
poszerzenie przewodów żółciowych
jeśli brak to
(USG)
cholestaza wewnÄ…trzwÄ…trobowa
cholestaza zewnÄ…trzwÄ…trobowa
- leczenie chirurgiczne
WZW A, B i C
kamica przewodowa poalkoholowe hepatitis
rak trzustki leki: steroidy anaboliczne,
rak przewodów żółciowych doustna antykoncepcja
rak pęcherzyka ciąża
pierwotna marskość żółciowa
żółtaczka cholestatyczna
przyczyny
żð zewnÄ…trz- lub wewnÄ…trz- wÄ…trobowy zastój żółci
objawy
żð Å›wiÄ…d skóry  akumulacja kwasów tÅ‚uszczowych
żð ksantoma (żółtak), ksantelazma (kÄ™pka żółta)
żð zaburzenia trawienia tÅ‚uszczy  biegunka tÅ‚uszczowa,
niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
żð Ä™! ALP, Å‚-GTP
akumukacja żółci w hepatocytach
i kanalikach żółciowych
12
akumukacja żółci w hepatocytach
i kanalikach żółciowych
żółtaczka noworodków
żð niedojrzaÅ‚ość ukÅ‚adu sprzÄ™gajÄ…cego
i wydzielajÄ…cego bilirubinÄ™
żð hemoliza
żð karmienie mlekiem (²-glukuronidaza)
żð fototerapia
 pod wpływem UV
powstaje izomer bilirubiny
rozpuszczalny w wodzie
ERCP
wizualizacja dróg
żółciowych
i przewodu
trzustkowego
13
test piany
ascites
równowaga Starlinga
produkcji chłonki
ciśnienia żylnego
hydrostatycznego
ciśnienia onkotycznego
nadciśnienie wrotne
hipoalbuminemia
rozszerzenie łożyska trzewnego
przekrwienie czynne
systemowa hipotonia / hipoperfuzja
ciśnienia
aktywacja RAA  retencja Na+ i H2O
wodobrzusze
paracenteza
gradient dla albuminy  surowica / ascites
>1.1  przesięk
<1.1  wysięk
14