Metody usprawniania leczniczego krytycznie chorych
Stan krytyczny przyjmuje się za stan zagrożenia życia związany z niewydolnością
jednego lub kilku narządów (układów).
Usprawnianie lecznicze układu oddechowego
" Dotyczy zarówno chorych oddychających samodzielnie jaki i wentylowanych
mechanicznie.
Oczyszczanie dróg oddechowych (poprawa efektywności kaszlu) zależy od:
" Możliwości wykonywania głębokiego wdechu, który może być zaburzony u
chorych nieprzytomnych, niedożywionych, uszkodzeniami klatki piersiowej;
" Zdolności do generowania wysokiego przepływu wydychanego powietrza, której
upośledzenie występuje przy braku możliwości wykonywania głębokiego
wdechu, u chorych ze stanem spastycznym oskrzeli, przy silnym bólu;
" Odpowiedniej wilgotności wydzieliny tchawicy i drzewie oskrzelowym
(wysychanie wydzieliny przy niewłaściwie prowadzonej tlenoterapii, zwłaszcza
u chorych zaintubowanych lub z założoną rurką tracheostomijną);
" Upośledzenia drożności dróg oddechowych najczęściej wskutek zwężenia
tchawicy, obrzęku głośni, porażenia strun głosowych.
Pojęcia związane z układem oddechowym u krytycznie chorych
" Niedodma  zapadanie się pęcherzyków płucnych. Spowodowana jest zatkaniem
oskrzelików przez wydzielinę śluzową, ropną, zaaspirowaną treść żołądkową lub
gardłową. Wystąpienie niedodmy prowadzi do nasilenia płucnego przecieku
krwi, co powoduje spadek wysycenia tlenem krwi tętniczej.
" Infekcje układu oddechowego  najczęstsze powikłania występujące u chorych w
stanie krytycznym.
Ćwiczenia oddechowe
" Statyczne polegajÄ… na:
 wykonywaniu przez chorego wdechów i wydechów określonym torem
oddechowym w odpowiednim rytmie.
 Pozycja wyprostowana  ułatwia wdech, utrudnia wydech,
 Pozycja zgięciowa  utrudnia wdech, a ułatwia wydech
 Ważny element to utrudnianie wydechu poprzez nadmuchiwanie
balonika, wydmuchiwanie powietrza przez dren do butelki z wodÄ…
" Dynamiczne polegajÄ… na:
 różnią się od ćwiczeń statycznych dodatkowym wykonywaniem ruchów
kończyn lub tułowia.
Ćwiczenia oddechowe
" Ćwiczenia odkrztuszania i efektywnego kaszlu:
 Polegają na uruchomieniu zalegającej wydzieliny przez wywołania
naprzemiennego gwałtownego zwiększania i zmniejszania szybkości
przepływu powietrza przez drogi oddechowe podczas wydechu przy
otwartych ustach. Pomocne przy tych ćwiczeniach może być oklepywanie
lub wymawianie przez chorego spółgłoski  r i  ż .
Terapia ułożeniowa
" Ma ona na celu ułatwienie usuwanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego i
tchawicy i zmniejszenie niedodmy.
" Zmiana pozycji chorego może doprowadzić do otwarcia zapadniętych
pęcherzyków, a tym samym poprawić stosunek wentylacji do perfuzji i
zmniejszyć przeciek płucny. Efekty terapii można poprawić energicznym
oklepywaniem klatki piersiowej, masażem wibracyjnym lub energicznym
uciskaniem nadbrzusza.
" Terapia ułożeniowa
" Chorych z objawami podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, zwłaszcza we
wczesnym okresie uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, nie należy
układać w pozycji z głową poniżej poziomu klatki piersiowej oraz w pozycjach
utrudniajÄ…cych wydech;
" Chorych z niewydolnością krążenia ułożenie w pozycji leżącej na boku może
nasilać objawy niewydolności krążenia;
" Chorych z jednostronnym zapaleniem płuc nie należy układać na boku z chorym
płucem;
" U chorych z urazami klatki piersiowej terapię ułożeniową należy stosować
bardzo ostrożnie, by nie nasilać bólu i nie zwiększać ryzyka dodatkowych
uszkodzeń.
Usprawnianie lecznicze układu kostno stawowego.
" Cel  zapobieganie przykurczom stawowym i zanikom mięśniowym w
następstwie upośledzenia ruchomości stawów.
Czynniki sprzyjające upośledzeniu ruchomości stawów można podzielić na trzy grupy:
1. Czynniki urazowo  ortopedyczne:
 Unieruchomienie  zmiany w strukturach stawowych i okołostawowych
pojawiają się już po kilku lub kilkunastu dniach unieruchomienia.
Następują również zmiany w tkance skórnej oraz zmniejszenie siły mięsni.
 Nieprawidłowy zrost kości, często hipertrofia kostniny  czynniki które w
krótkim czasie po urazie mogą spowodować ograniczenie zakresu ruchu
stawów lub mięśni.
 Kostnienia ektopowe  są efektem przemieszczenia pozostałości kości
gąbczastej do mięśni, ścięgien lub błony międzykostnej, co może
spowodować utworzenie kostniny z następstwem upośledzenia funkcji
stawów, bądz
krwiaków wewnątrzmięśniowych.
2. Czynniki reumatologiczne:
" Najczęstsza przyczyna to zmiany zwyrodnieniowe i zapalenia stawów, zwłaszcza
u osób w podeszłym wieku.
" Przyczyny deformacji lub ograniczeń ruchomości stawów:
 Ból spowodowany uszkodzeniem chrząstki, wysięk wewnątrzstawowy lub
zapalenie błony maziowej, który zmusza chorych do ustawiania kończyny
w pozycji, w której jest on mniejszy lub nie występuje,
 Inne schorzenia tkanki łącznej okołostawowej i mięśni, zarówno
wrodzone jaki i nabyte, takie jak idiopatyczne zapalenie stawu barkowego,
sklerodermia, zwyrodnienie włókniste mięśni.
3. Czynniki neurologiczne:
 Ból odgrywa główną rolę co powoduje, że chory zmniejsza zakres ruchów
i ustawia staw w pozycji bez bólowej. Jednocześnie powoduje odruchowy
przykurcz sÄ…siednich struktur.
 Niedowłady lub porażenia wskutek uszkodzenia centralnego lub
obwodowego układu nerwowego  powodują zaburzenia równowagi
między mięśniami agonistami i antagonistami, a efektem tego jest skurcz
mięśni i ustawienie stawu w pozycji przymusowej.
Podstawowe metody profilaktyki zniekształceń narządu ruchu:
" Ułożenie funkcjonalne kończyn i ciała, zapobiegające wadliwym ustawieniom
stawów,
" Ćwiczenia bierne, pozwalające utrzymać pełny zakres ruchów w stawach i
zapobiegać przykurczom,
" Ćwiczenia czynne, zapobiegające zanikom mięśniowym,
" Masaż ( jeśli nie ma przeciwwskazań, np. żylaków, zapalenia żył)
 w/w czynności należą do profilaktyki powikłań immobilizacji i należy je
wdrażać u wszystkich chorych unieruchomionych w łóżku.
Ułożenia funkcjonalne
" Ułożenia profilaktyczne i korekcyjne, które służą przede wszystkim zapobieganiu
tworzenia i utrwalania przykurczy
" Pozycja neutralna  tułów zachowuje oś z biodrami i stawami skokowymi, stawy
kolanowe sÄ… w nieznacznym zgiÄ™ciu (5 10°), a palce nóg skierowane w górÄ™.
Stawy ramienne należy ustawić w zgiÄ™ciu (30°) i odwiedzeniu o 35°, stawy
nadgarstkowe w przeproÅ›cie 20 30°, dÅ‚onie natomiast w pozycji funkcjonalnej.
" W zależności od stanu zdrowia chorego zalecana jest zmiana pozycji co 2 godz.
" W przypadku chorych z porażeniem połowicznym bardzo ważne jest ułożenie na
stronie niedowładu.
Ćwiczenia bierne
Stosowane gdy ruch czynny jest przeciwwskazany lub niemożliwy!
Przeciwwskazaniem są ostre stany zapalne stawu lub tkanek okołostawowych.
Wskazanie u osób nieprzytomnych!
" Ćwiczenia bierne właściwe
 Mają wartość profilaktyczną.
 Cele jest utrzymanie pełnego zakresu ruchów stawu i zapobieganie
przykurczom torebki stawowej, mięśni i ścięgien.
 Należy wykonywać je kilka razy dziennie a w przerwach między
ćwiczeniami stosować ułożenia profilaktyczne.
" Ćwiczenia samowspomagane  wykonywane przy pomocy ręki terapeuty, bądz

zdrowej kończyny pacjenta. Można je także wykonywać za pomocą specjalnych
urządzeń.
" Ćwiczenia odruchowe  polegają na wywołaniu skurczu mięśni niezależnie od
woli pacjenta; umożliwiają zapobieganie zaniku mięśni z bezczynności, a także
zwiększenie siły mięśniowej.
" Ćwiczenia z oporem  w przypadku, gdy odruchy są silne można zastosować opór
( ręczne przeciwstawianie się odruchowi).
" Ćwiczenia w odciążeniu
" Celem jest utrzymanie i zwiększenie zakresu ruchu bez dużego wysiłku.
" Odciążenie uzyskuje się za pomocą rąk terapeuty (ćwiczenia prowadzone)
wykorzystujÄ…c poziomÄ… powierzchniÄ™ lub zawieszajÄ… chorego na odpowiednich
podwieszkach.
" Ćwiczenia izometryczne
Polegają na czynnym napinaniu mięśni bez zmiany długości włókien
Celem jest przeciwdziałanie zanikom mięśni i uzyskanie ich przyrostu masy i siły
( nauka naprzemiennego napinania kończyn).
Usprawnianie lecznicze przewodu pokarmowego
Zaburzenia funkcjonowania przewodu pokarmowego mogą być wynikiem:
" wcześniejszych schorzeń przewodu pokarmowego;
" bezpośredniego uszkodzenia ( uraz, zabieg chirurgiczny);
" ubocznym działaniem leków;
" aktualne choroby będące przyczyną ciężkiego stanu
Klasyczne przykłady dysfunkcji przewodu pokarmowego
" Jelito typu  dolnego neuronu ruchowego cechuje się osłabieniem motoryki,
tendencją do rozkurczu ze zwiększonym ryzykiem nie trzymania stolca.
" Jelito typu  górnego neuronu ruchowego charakteryzuje się nadmiernym
napięciem mięśniówki jelita i odbytu z zatrzymaniem stolca.
Utrzymywanie prawidłowej czynności przewodu pokarmowego
" Jak najszybsze wprowadzenie do terapii żywienia dojelitowego;
" Dążenie do przywrócenia właściwej flory bakteryjnej w jelitach, zwłaszcza u
chorych otrzymujących antybiotyki o szerokim spektrum działania;
" Utrzymać motorykę jelit;
" Nie dopuszczać do przewlekłych zaparć (defekacja co 1 3 dni);
" Åšrodki stosowane w usprawnianiu leczniczym przewodu pokarmowego:
" Zwiększające objętość stolca (zawierające błonnik);
" Zmiękczające
" PrzeczyszczajÄ…ce:
 o działaniu drażniącym,
 stymulanty,
 sole przeczyszczajÄ…ce,
 Osmotyczne.
Pionizacja, ćwiczenia kkd, masaż
Usprawnianie lecznicze układu sercowo naczyniowego
" Wśród technik przydatnych w usprawnianiu krążenia u krytycznie chorych
należy wymienić:
 pionizacjÄ™,
 masaż pneumatyczny,
 ćwiczenia wg Burgera,
 terapię przeciwodleżynową,
 masaż.
Pionizacja
" Celem pionizacji jest przystosowanie układu krążenia do funkcjonowania w
pozycji pionowej; można ja podzielić na bierną i czynną.
 Pionizacja bierna polega na stopniowej zmianie kąta nachylenia całego
ciała w stosunku do podłoża ( stół pionizacyjny).
 Pionizacja czynna polega na stopniowym przechodzeniu chorego z pozycji
leżącej do półsiedzącej, siedzącej z opuszczonymi nogami a następnie do
pozycji stojÄ…cej (przy pomocy balkonika, terapeuty bÄ…dz
poręczy).
Tempo pionizacji uzależnione jest od stanu zdrowia chorego. Podczas pionizacji można
dodatkowo wykonywać ćwiczenia oddechowe.
Masaż pneumatyczny
" Polega na stosowaniu specjalnych szyn pneumatycznych o zmiennym stopniu
wypełnienia powietrzem, dzięki czemu zróżnicowane ciśnienie wywierane na
tkanki poprawia zarówno przepływ krwi w mikrokrążeniu jak i w większych
naczyniach żylnych
Ćwiczenia krążeniowe wg Burgera
" Cele jest poprawa krążenia obwodowego,
" Polegają na trzykrotnej kilkuminutowej zmianie ułożenia kończyn dolnych
powodującej ich bierne niedokrwienie a następnie przekrwienie i odpoczynek.
Terapia przeciwodleżynowa:
" Celem jest poprawa mikrokrążenia obwodowego, którą wspomagają
odpowiednie materace, terapia ułożeniowa, ćwiczenia bierne i czynne, szyny
pneumatyczne i masaż.
" Pojawienie się odleżyn wymaga wprowadzenia powstępowania pielęgniarsko
lekarskiego.
Masaż:
" Technika fizjoterapeutyczna, która ma ograniczone zastosowanie u krytycznie
chorych, najczęściej stosowany przy innych metodach leczenia, np. masażu
wibracyjnego, masażu segmentarnego.
Przeciwwskazania do kinezyterapii  ćwiczeń wysiłkowych
" Bezwzględne przeciwwskazania:
 Świeży zawał serca,
 Niestabilna dławica piersiowa (dusznica bolesna),
 Niebezpieczne niemiarowości
 Ostre zapalenie osierdzia, zapalenie wsierdzia, zapalenie mięśnia
sercowego,
 Niewyrównana niewydolność serca,
 Znaczne zwężenie aorty,
 Ciężka dysfunkcja lewej komory serca,
 Ostry zator tętnicy płucnej lub zawał płuca,
 Tętniak serca lub aorty,
 Nieustabilizowane nadciśnienie układowe,
 Ostre zakrzepowe zapalenie żył lub zakrzepica żył głębokich,
 Ciśnienie wewnątrzczaszkowe >20 mmHg.
 Przeciwwskazania do kinezyterapii  ćwiczeń wysiłkowych
" Względne przeciwskazania:
 Znaczne nadciśnienie tętnicze (w spoczynku rozkurczowe >110 mmHg
lub skurczowe >200 mmHg),
 Nadciśnienie płucne,
 Brady lub tachyarytmie,
 Choroby zastawek w stadium umiarkowanym,
 Niekontrolowane zaburzenia metaboliczne
 Obniżenie saturacji hemoglobiny krwi tętniczej <85%,
 Nieustabilizowana astma,
 Odnerwienie autonomiczne serca u pacjenta z cukrzycÄ…
Przeciwwskazania w chorobie nowotworowej i cukrzycy:
 Wymioty w ciÄ…gu ostatnich 24 36 godz.,
 Chemioterapia dożylna w ciągu ostatnich 24 godz.,
 Ryzyko urazów stóp u pacjenta z neuropatią nerwów obwodowych lub
mikroangiopatiÄ…,
 Ciśnienie skurczowe >180 mmHg u pacjenta z rozrostową retinopatią,
 Nieustabilizowane stężenie glukozy we krwi: glikemia powinna być w
normie lub tylko nieznacznie przekraczać normę,
 Wartość hematokrytu <25%,
 Stężenie hemoglobiny <8 g/dl,
 Liczba krwinek białych <500/mmł u pacjenta z gorączką.