KATEDRA ANESTEZJOLOGI I I INTENSYWNEJ
TERAPI I CM UMK
KATEDR A I KLINIKA INTENSYWNEJ TERAPII I
LECZENIA BÓLU
UNIWERSYTET MEDYCZNY W POZNANIU
Zakazenia w Intensywnej
Terapii
Krzysztof Kusza

Intensywna Terapia
. Jedyny wlasciwy tylko sobie specyficzny
ekosystem
. Jest zalezny od:
Ą populacji chorych
Ą personelu
Ą polozenia
Ą obszaru
Ą technologii
Ą poziomu niezaleznych systemów
diagnostyki
Ą dostepnosci diagnostyki
Ą fachowosci konsultantów

cd.
Ą technologii
Ą doktryn postepowania
Ą poziomu niezaleznych systemów diagnostyki
Ą dostepnosci diagnostyki
Ą fachowosci konsultantów

OIT i jego chorzy sa doskonalymi
kulturami dla bakterii wieloopornych
. 1. wrazliwosc bakterii na antybiotyki jest
czynnikiem zaleznym od czasu
. 2. obserwuje sie wzrost opornosci na leki I i II
rzutu
. 3. zwieksza sie liczba patogenów
wieloopornych
alarmowych
. 4. Pojawienie sie nowych mechanizmów
opornosci

Epidemiologia dotyczaca OIT
. 5-10% lózek szpitalnych
ale wystepuje tam 20-25%
wszystkich zakazen szpitalnych
75% % - 80% zakazen

Najczesciej
. - uklad oddechowy
. - uklad moczowy
. - krew
. EPIC (1992)

Sprawca
. Najczesciej patogenne potencjalnie bakterie
. Wzrost czestosci wystepowania G+
w stosunku do G-
. Staja sie coraz bardziej odporne na
antybiotyki

Jak rozpoznac zakazenie?
. 1. stan kliniczny chorego!
obraz wskazuje na zapalenie pluc, dróg moczowych,
zakazona odlezyna, wyciek tresci ropnej z nosa,
objawy brzuszne itd
2. Potwierdzenie obecnosci patogenu w
normalnie sterylnym srodowisku ustroju

. - zakazenie moze byc podejrzane
. - zakazenie moze byc potwierdzone
. - w obydwóch przypadkach: decyduje obraz
kliniczny

goraczka
. - patofizjologia goraczki
. - mediator niekwestionowany IL-1
. Inne
. TNF i IL-6 .
prostaglandyny

goraczka
Przyczyny nieinfekcyjne:
. 1. zapalenie naczyn
. 2. krwawienie podpajeczynówkowe
. 3. rozwarstwienie aorty
. 4. niedokrwienie jelita
. 5. udar sloneczny
. 6. nadczynnosc tarczycy

cd.
. 7. niewydolnosc nadnerczy
. 8. goraczka zlosliwa
. 9. polekowa (fenotiazyny)
. 10. nagle odstawienie alkoholu
. 11. dreszcze
. 12. zator tetnicy plucnej lub zakrzepica zyl
glebokich
. 13. reakcja na przetaczane plyny
infuzyjne, krew i preparaty
krwiopochodne
. 14. smiertelna katatonia

. 3 grupy chorych trafiajacych do OIT:
. - chory ze srodowiska zewnetrznego zakazony
. - zakazenie szpitalne, manifestuje sie po przyjeciu z
innego oddzialu lub szpitala
. - zakazenie w OIT (po 48 h pobytu)

Czestosc wystepowania zakazenia
w OIT
. - prawie polowa chorych (45%) zdradza
objawy zakazenia
. - polowa z nich nabyla je w OIT (45%)
. - nabyte w szpitalu 22%
. - zakazenia z zewnatrz 33%
. Badanie EPIC 1992 (kwiecien)

Czestosc wystepowania zakazenia
w OIT
. Miedzynarodowe badanie prospektywnekohortowe:
. 28 OIT (8 krajów)
. Maj 1997-Maj 1998
. Chorzy- 14364
. 6011- krócej od 24 h w OIT
. 8353
powyzej 24 h w OIT

Czestosc wystepowania zakazenia
w OIT
. 3034
ewidentne cechy zakazenia (21,1%)
. Ponad 24 h -1581 chorych ewidentne cechy
zakazenia (18,9%)
. 713 (45%) chorych bylo juz zakazonych przy
przyjeciu
. Zakazenie dotyczylo (uklad oddechowy,
przewód pokarmowy, uklad moczowy, krew
80% )

Czestosc wystepowania zakazenia
w OIT
28% zakazen
.
sepsa
24% zakazen
.
ciezka sepsa
30% zakazen
.
wstrzas septyczny
18% nie klasyfikowano

Czestosc wystepowania zakazenia
w OIT
. Smiertelnosc szpitalna u niezakazonych
. 16,9%
. Smiertelnosc u zakazonych chorych
. 53,6%
. Alberti C. i wsp. Intensive Care Med. 2002,Feb 28(20 108-21

Smiertelnosc
. J Hosp Inf 2006, 124
. Ogólnie 12-80%
. Zwiazek z zakazeniem:
Ą (bez zakazenia 26%)
Ą (z zakazeniem 42%)

Rejestrowanie zakazen,
Rejestr sepsy
. Wielka Brytania
27,1%
. Francja 14,6%
. Australia z Nowa Zelandia 11.6%
. Niemcy 10,7%
. Holandia 29,5%
. Slowacja 8,1%
. Polska 15,9%

Sepsa w Niemczech
. "Prevalance of severe sepsis and septic
shock i intensive care Units in Germany"
. 75000 przypadków na rok
. 110/100000
. Zawal serca
143/100000
. Sepsa smiertelnosc 40000/rok
. 3 miejsce po chorobie niedokrwiennej
serca, zawale miesnia sercowego
. Brunkhorst FM ICU management 2005
Vol5

. Smiertelnosc bez wstrzasu: 23%, 30%, 36% vs.
. vs. 28 dni, 90 dni, 1 rok
. Smiertelnosc u chorych ze wstrzasem: 51%, 57%,
61%
. vs. 28 dni, 90 dni, 1 rok
. Bakteriemia towarzyszaca sepsie byla czynnikiem
2,15x zwiekszajacym smiertelnosc pózna w
stosunku do wszystkich innych analizowanych
czynników
. Laupland i wsp. One-year mortality of bloodstream
infection-associated sepsis and septic shock amonth
patients presenting to a regional critical care system.
Intensive Care Med. http://dx.doi.org/10.1007/s00134-
004-2544

.Koszt leczenia
.USA: 17 bilionów $/rok
. Angus i wsp. Crit Care Med. 2001. 29:1303-
1310

. Przy tak niewiarygodnych kosztach
leczenia.
. 28-dniowa smiertelnosc wynosi:
. 20%-55% (a co sie dzieje w przestrzeni
35%????)
. Braun-Busson C i wsp. French ICU Group
for Severe Sepsis. JAMA 1995; 274:968-974

Niemcy
. Koszty leczenia
. 21-46% calkowitych kosztów leczenia w OIT
pochlania leczenie ciezkiej sepsy
. Koszty bezposrednie-1,7 biliona Euro
. Koszty posrednie 4,5 biliona Euro

Redukcja kosztów
. Guidelines:
. Strategia wentylacji niskim cisnieniem
39,8 do 31%
. Strategia wspomagania dynamiki ukladu
krazenia (katecholaminy) 46,5 do 30,5%
. Leczenie steroidami 65 do 50%
. Aktywne bialko C 30,8 do 24,7
. Delinger i wsp. 2004

Guidelines
. Same sie nie zadomowia w procesie myslowym

audit
. Ordynatorzy twierdza ze:
. 91,6% stosuje w OIT wentylacje oszczedzajaca
pluca 6/ml/kg u chorych z ALI, ARDS z ciezka
sepsa
. Prawda po "audycie"
. Owszem stosuja
. 4,2%

audit
. 79,0% ordynatorów twierdzi, ze stosuja male
dawki kortykosteroidów w ciezkiej sepsie i
we wstrzasie septycznym
. Prawda po audycie
. Stosuja
. 30,6%

Ci sami Niemcy po zjednoczeniu
. Czynniki ryzyka a
wystepowanie sepsy
zachód wschód
19,1% Czestosc wystepowania
zakazen w OIT
9,9%
67,4% Procent cewników w
naczyniach
55,6%
29,3% Procent wentylowanych
mechanicznie
18,5%

Istota zagadnienia tkwi w:
. Device utilization ratio (DU-ratio)
DU= liczba dni ekspozycji / liczba dni pobytu

DU jako wskaznik
. Obszaru dzialan inwazyjnych ich liczebnosci,
stanowi on czynnik ryzyka zakazenia
szpitalnego.
. Stosuje sie go takze jako wykladnik ciezkosci
stanu chorego w OIT

DU jako wskaznik
. Przyklad:
. Liczba dni z cewnikiem w zyle glównej = x
100
. Ogólna liczba osobodni
. Liczba dni wentylacji mechanicznej = x 100
. Ogólna liczba osobodni

. wskaznik= liczba specyficznych zakazen x 1000
liczba dni ekspozycji

Wzrost opornosci patogenów
bakteryjnych w OIT
. 1. szerokie spektrum
powszechnosc
. "Short skirt phenomenon"
. 2. leczenie trwa dlugo
. 3. zageszczenie chorych
. 4. brak standardu dla personelu
. 5. zasady higieny = "0"

Wiliam Shakespeare
"pierwszy epidemiolog"
. Makbet (Akt V scena I)
. Lady Makbet (mówi)
jeszcze jedna plama
Cóz to? Czyz te rece nigdy obmyc sie nie
dadza?
W. Shakespeare Makbet 1606?