WNIOSEK o zwrot nadpłaty WZN Prosimy wypełniać drukowanymi literami. Dane Klienta Imię i nazwisko Klienta lub nazwa instytucji PAWEA SAABY Tel. kontaktowy E-mail 511941468 mocny93@op.pl Dane adresowe Klienta lub siedziby instytucji Ulica Kod pocztowy Miejscowość 39-306 AYSAKÓWEK 26 Adres do korespondencji (prosimy wypełnić jeśli jest inny niż powyżej) Ulica Kod pocztowy Miejscowość Seria i nr dowodu* PESEL AVY662856 9 3 0 1 1 4 1 3 3 1 0 Imię i nazwisko (pełnomocnika) reprezentowany przez: Seria i nr dowodu* PESEL REGON (instytucja) NIP (instytucja) Dane punktu poboru Nr Klienta Nr ewidencyjny punktu poboru Adres punktu poboru 33063086 30-417 KRAKÓW, UL. AAGIEWNICKA 60 Nadpłatę wynikającą z rozliczenia w wysokości 384 proszę: Imię i nazwisko właściciela rachunku, odbiorcy przekazu, lub dysponenta punktu poboru PAWEA SAABY przekazać na rachunek bankowy 4 5 1 1 4 0 2 0 0 4 0 3 0 0 2 7 4 9 0 5 6 0 4 przesłać przekazem pocztowym na adres zaliczyć na poczet należności dla poniższego punktu poboru nr Klienta nr ewidencyjny punkt poboru Adres punktu poboru * podpis Klienta indywidualnego będącego stroną umowy lub spadkobiercy, lub podpis przedstawiciela podmiotu gospodarczego upoważnionego do niniejszych czynności Czytelny podpis składającego oświadczenie Oświadczenie Ja, niżej podpisany niniejszym oświadczam, że po otrzymaniu kwoty nadpłaty zobowiązuję się do zaspokojenia ewentualnych roszczeń pozostałych uprawnionych osób. Podpis przyjmującego oświadczenie Czytelny podpis składającego oświadczenie Telefoniczna Obsługa Klienta: 32 606 0 606 TAURON Sprzedaż sp. z o. o., ul. Aagiewnicka 60, 30-417 Kraków