Egzempl ar z bezp" at ny
PRAKTYKA LEKARSKA
Pismo dla Lekarzy nr 3/05 ISSN 1733-0203 " cena 4,80 z"
AZS  problem alergologii
AZS  problem alergologii
czy dermatologii?
czy dermatologii?
Nowe leki w zakaŻeniach
Nowe leki w zakaŻeniach
grzybicznych
grzybicznych
Jubileusz izb lekarskich
Jubileusz izb lekarskich
Diagnostyka " Terapie " AktualnoĘci " Terminarz kongresów i szkoleł

Problemy terapeutyczne
4
W tym numerze:
PRAKTYKI LEKARSKIEJ
Problemy terapeutyczne
" Atopowe zapalenie skóry............................................. str. 3
Diagnostyka
" Wybrane aspekty post´powania
diagnostycznego u chorych na nadciĘnienie.................. str. 18
Nagrody i wyróŻnienia
" Jubileusz samorzÄ…du lekarskiego................................. str. 22
Farmakoterapia
" Nowe leki w zakaŻeniach grzybicznych....................... str. 8
Wspó"czesna medycyna
" Wspó"czesne metody leczenia
trudno gojÄ…cych si´ ran....................................................str. 15
Co, gdzie, kiedy
" AktualnoĘci.................................................................... str. 24
" Kongresy i szkolenia medyczne.................................... str. 25
" Nowe leki.......................................................................str. 26
Praktyka Lekarska
pismo przeznaczone wy"ącznie dla lekarzy i pracowników s"uŻby zdrowia
 Praktyka lekarska jest pismem przeznaczonym dla lekarzy rodzinnych, lekarzy
prowadzÄ…cych prywatnÄ… praktyk´ oraz menedÅ»erów i pracowników s"uÅ»by zdrowia.
Na naszych "amach znajdą Pał
stwo informacje o najnowszych lekach, metodach
diagnostycznych oraz odbywajÄ…cych si´ kongresach i szkoleniach. Naszym celem jest
rzetelne informowanie o wszystkim co si´ w Ęrodowisku medycznym dzieje.
Mamy nadziej´, Å»e  Praktyka lekarska zyska PaÅ‚
stwa uznanie i zaufanie.
Pismo mogą Pał
stwo zaprenumerowaç bezp"atnie.
Copyright by: Eurosystem
Eurosystem, 02-034 Warszawa, ul. Wawelska 78, ap. 30
E
u
r
o
s
y
s
t
e
m
tel.: [phone], fax: [phone]
e-mail: [e-mail], www.eurosys.pl
Redakcja: Agnieszka Katrynicz
Konsultacja naukowa: dr n. med. Koryna Socha
Reklama: Ewa Firlej, Jagoda Walczak (dyrektor)
ISSN 1733-0203
Wydawnictwo do"oŻy"o wszelkich starał
, aby
wszystkie nieĘcis"oĘci zosta"y z tej publikacji wyeli-
minowane. Przypominamy, Że decyzja lekarza
o podaniu leku powinna byç oparta na informacji
pochodzÄ…cej z wi´cej niÅ» jednego Ä™ród"a. W przy-
padkach rozbieŻnoĘci podstawowe znaczenie
prawne ma zawsze ulotka producenta. W tych oko-
licznoĘciach roszczenia prawne wobec firmy Euro-
system za poĘrednie lub bezpoĘrednie szkody są
wykluczone.
Problemy terapeutyczne
Problemy terapeutyczne
Atopowe
zapalenie skóry
 kwestia alergii czy problem dermatologiczny?
Lek. n. med. Anna Pura, Klinika Dermatologiczna Akademii Medycznej w Warszawie
topowe zapalenie skó- sunku do alergenów pokarmowych dzia"anie zewn´trznych czynników
ry, astma oskrzelowa, i powietrznopochodnych. Na pod- draŻniących.
alergiczny nieŻyt nosa, stawie obserwacji klinicznych uwa- W procesie chorobowym bierze
A
alergiczne zapalenie Å»a si´, Å»e prawdopodobieÅ‚
stwo udzia" równieŻ uk"ad neurohormo-
spojówek i pokrzywki wyst´powania AZS u dzieci osób nalny. Pod wp"ywem stresu emocjo-
atopowe naleŻą do grupy chorób dotkni´tych tym schorzeniem istot- nalnego moÅ»e dochodziç do znacz-
atopowych, stanowiących obecnie nie wzrasta. nego pogorszenia stanu skóry
powaŻny problem spo"eczny. Na pacjentów cierpiących na AZS.
choroby alergiczne cierpi aÅ» 35% W patogenezie AZS waÅ»nÄ… rol´ od- Stan zapalny skóry moÅ»e byç pod-
populacji. Cz´stoĘç wyst´powania grywa równieÅ» uszkodzenie bariery trzymywany przez dzia"anie czynni-
AZS wzrasta, choroba ta dotyczy naskórkowej. Zaburzenia w sk"adzie ków nieswoistych, np. superantyge-
obecnie 10-12% populacji. U dzieci,
Czynniki biorÄ…ce udzia" w patogenezie
w zaleŻnoĘci od kraju, wynosi ona
atopowego zapalenia skóry
4,3-20%. Zmiany skórne najcz´Ä˜ciej
pojawiajÄ… si´ w 1 r. Å». i w 50% ust´- Zaburzenia humoralnej odpowiedzi immunologicznej (IgE)
pujÄ… w ciÄ…gu 2 r. Å». U ok. 40% chorych
Zaburzenia komórkowej odpowiedzi immunologicznej
z AZS w wieku póęniejszym dochodzi
Nieprawid"owe funkcjonowanie bariery naskórkowej
do rozwoju innych chorób atopo-
Zaburzenia neurowegetatywne
wych, a zw"aszcza astmy oskrzelowej.
Alergeny
Superantygeny bakteryjne i grzybicze
Patomechanizm
W przebiegu choroby odgrywają Miejscowe czynniki draŻniące
rol´ zarówno czynniki alergiczne
Stres emocjonalny
(I i II mechanizm wg Gella i Coomb-
sa), jak i niealergiczne. naskórkowych lipidów, powodujące nów bakteryjnych i grzybiczych.
Pod"oÅ»em schorzenia sÄ… genetycz- zwi´kszonÄ… przeznaskórkowÄ… utrat´ Antygeny drobnoustrojów "atwo
nie uwarunkowane zaburzenia me- wody (TEWL), oraz zmniejszona za- przenikają przez uszkodzony naskó-
chanizmów regulacyjnych prowa- wartoĘç ceramidów w skórze, sÄ… rek, stymulujÄ…c komórki zapalne na-
dzące do nadprodukcji przeciwcia" przyczyną wzmoŻonej suchoĘci skó- p"ywające do skóry.
klasy IgE i ich reaktywnoĘci w sto- ry i jej zwi´kszonej podatnoĘci na Z powodu dominujÄ…cych objawów
3
3
Problemy terapeutyczne
Problemy terapeutyczne
skórnych, zwiÄ…zanych przede wszyst- wiek, skór´ karku, szyi (tzw. objaw teria wi´ksze i mniejsze. Warunkiem
kim z zaburzeniami czynnoĘci bariery brudnej szyi), górnej cz´Ä˜ci klatki rozpoznania AZS jest stwierdzenie
naskórkowej, choroba ta stanowi piersiowej, obr´czy barkowej, okolic u pacjenta przynajmniej trzech
przedmiot uwagi dermatologii. Ze zgi´ç. Skóra jest bardzo sucha, moÅ»e z czterech kryteriów wi´kszych oraz
wzgl´du na z"oÅ»onoĘç przyczyn wy- ulegaç pogrubieniu. Dochodzi do minimum trzech mniejszych.
wo"ujÄ…cych AZS, niejednorodnoĘç powstawania nacieków zapalnych
i z"oÅ»onoĘç objawów oraz cz´ste na- ze znacznÄ… lichenizacjÄ… i z"uszcza- Leczenie atopowego
wroty, choroba ta jest powaŻnym niem. Zmianom skórnym towarzyszy zapalenia skóry
problemem. NaleÅ»y jednak pami´taç silny ĘwiÄ…d. Podstawowymi elementami w le-
o pod"oŻu alergicznym schorzenia czeniu AZS są: profilaktyka i odpo-
i moÅ»liwoĘci wystÄ…pienia innych Rozpoznanie AZS ustala si´ we- wiednia higiena. NaleÅ»y ograniczaç
chorób atopowych, a zw"aszcza ast- d"ug kryteriów diagnostycznych Ha- ekspozycj´ na czynniki alergizujÄ…ce
my oskrzelowej. nifina i Rajki. DzielÄ… si´ one na kry- lub prowokujÄ…ce zaostrzenia stanu
Obraz kliniczny atopowego
Kryteria rozpoznawania AZS wg Hanifina i Rajki
zapalenia skóry
ÂwiÄ…d
W przebiegu AZS moÅ»na wyróŻniç
Typowa lokalizacja i morfologia zmian:
trzy fazy:
" Wyprysk atopowy wczesne- Dzieci do 2. r.Ż.: twarz i okolice wyprostne koł
czyn
Kryteria
go dziecił
stwa (do 2. r.Å».) DoroĘli: lichenizacja w okolicach zgi´ciowych
wi´ksze
Objawy skórne pojawiajÄ… si´ zwy-
koł
czyn, twarz, szyja
kle w pierwszych miesiącach Życia,
Nawrotowy i przewlek"y przebieg choroby
g"ównie na policzkach, brodzie, ma"-
Rodzinny lub osobniczy dodatni wywiad w kierunku atopii
Żowinach usznych i ow"osionej skó-
rze g"owy, ale mogÄ… wyst´powaç
Wczesny poczÄ…tek
ZwiÄ…zane z odpowiedziÄ…
PodwyŻszenie poziomu Ig
równieŻ w innych okolicach cia"a.
immunologicznÄ…
Nietolerancja we"ny
Zmiany majÄ… charakter rumieniowo-
Nietolerancja pokarmów
wysi´kowy, obecne sÄ… liczne nadÅ»er-
Natychmiastowe reakcje skórne
ki i strupy, którym towarzyszy silny
Sk"onnoĘç do nawrotowych
zakaŻeł
skóry
ĘwiÄ…d. Cz´sto dochodzi do wtórne-
Nawrotowe zapalenie spojówek
go zakaŻenia zmian.
Kryteria
mniejsze
" Wyprysk atopowy póęnego
ZwiÄ…zane SuchoĘç skóry
Rybia "uska i/lub rogowacenie
dziecił
stwa (do 12. r.Å».)
z suchoĘcią skóry
mieszkowe
W tym okresie rzadziej wyst´pujÄ…
Nieswoisty wyprysk na r´kach
zmiany wysi´kowe, dominujÄ… su-
i/lub stopach
choĘç skóry i zmiany rumieniowo-
Wyprysk w okolicach sutków
Pityriasis alba ("upieÅ» bia"y)
-grudkowe z lichenizacjÄ…, lokalizujÄ…-
Cheilitis (zapalenie skóry warg)
ce si´ w zgi´ciach kolanowych i "ok-
Akcentacja mieszków w"osowych
ciowych oraz na grzbietach rÄ…k
i stóp, a takŻe na skórze twarzy, Zaostrzenie objawów po
ZwiÄ…zane
zdenerwowaniu
g"ównie okolicy oczu. z neuropeptydami
Bia"y dermografizm
Nasilenie Ęwiądu pod wp"ywem potu
" Wyprysk atopowy okresu
Zacienienie wokó" oczu
m"odzieł
czego i u osób doro-
Inne Zaçma podtorebkowa przednia
s"ych
Fa"d Dennie-Morgana
W tym okresie zmiany skórne cz´-
Keratoconus (stoŻek rogówki)
Rumieł
twarzy
sto zajmujÄ… czo"o, okolic´ ust, po-
4
4
Problemy terapeutyczne
Problemy terapeutyczne
zapalnego skóry (dieta eliminacyjna,
higiena osobista i otoczenia, unika-
nie sytuacji stresowych itd.). Podsta-
wą terapii jest zwalczanie suchoĘci
skóry. Pacjentom zaleca si´ cz´ste
stosowanie emolientów, które nie
tylko znacznie zmniejszajÄ… suchoĘç,
ale równieŻ wyraęnie przyczyniają
si´ do zmniejszenia ĘwiÄ…du i stanu
zapalnego. NaleŻy równieŻ stoso-
waç preparaty zatrzymujÄ…ce wod´
w naskórku (mocznik, kwas mleko-
wy, gliceryna) i zapobiegajÄ…ce jej
utracie poprzez uszczelnienie na-
skórka (ceramidy, fosfolipidy, woski).
Leczenie miejscowe
Obraz kliniczny AZS osoby doros"ej
W leczeniu AZS wykorzystujemy
preparaty miejscowe i ogólne. o ryzyku rozwoju dzia"ał
niepoŻąda- generacj´ miejscowych leków
Aplikowane zewn´trznie glikokorty- nych w przypadku silnie dzia"ajÄ…- o wielokierunkowym dzia"aniu prze-
kosteroidy są nadal podstawowymi cych preparatów sterydowych, bądę ciwzapalnym i przeciwalergicznym.
lekami o dzia"aniu przeciwzapalnym przy stosowaniu ich przez d"uŻszy Ich dzia"anie polega na hamowaniu
i przeciwalergicznym. Stosowane są okres. aktywacji limfocytów T i aktywnoĘci
bardzo cz´sto z dobrym efektem Inhibitory kalcineuryny (pimecroli- komórek Langerhansa. Charaktery-
klinicznym. NaleÅ»y jednak pami´taç mus i tacrolimus) stanowiÄ… nowÄ… zujÄ… si´ one istotnÄ… skutecznoĘciÄ…
kliniczną i brakiem dzia"ał
niepoŻą-
danych typowych dla glikokortyko-
Czynniki zaostrzajÄ…ce przebieg AZS
idów. MogÄ… byç stosowane w obr´-
Alergeny kontaktowe i substancje we"na, rozpuszczalniki, detergenty,
bie skóry twarzy, powiek, szyi i de-
draÅ»niÄ…ce, uszkadzajÄ…ce barier´ Ęrodki dezynfekujÄ…ce
koltu, są równieŻ bezpieczne w le-
naskórkową
czeniu ma"ych dzieci.
Alergeny wziewne (roztocza kurzu Ust´powanie AZS w pomieszcze-
Leczenie ogólne
domowego, py"ki kwiatowe, pleĘnie) niach pozbawionych kurzu oraz
W leczeniu ogólnym podstaw´
pod wp"ywem immunoterapii
stanowiÄ… leki przeciwhistaminowe.
Wykorzystujemy zarówno leki ha-
Pokarmy NadwraÅ»liwoĘç na pokarmy moÅ»e
mujące receptor H1, naleŻące do
prowokowaç AZS, g"ównie u dzieci
I i II generacji, jak równieŻ blokujące
Infekcje (Staphylococcus aureus, S. aureus jest g"ównym drobno- receptor H2.
Pityrosporum ovale, Candida) ustrojem stwierdzanym w zmia- W ci´Å»szych przypadkach moÅ»emy
nach skórnych w AZS
zastosowaç glikokortykosteroidy
ogólnie. Jednak ze wzgl´du na dzia-
Hormony  mogÄ… powodowaç CiÄ…Å»a, menopauza
"ania niepoŻądane i cz´ste zaostrza-
zaostrzenia lub remisje
nie procesu chorobowego po ich od-
Nasilenie zmian pod wp"ywem
Stres
stawieniu, są one stosowane z duŻą
stresu
ostroŻnoĘcią.
Niektórzy pacjenci wymagają le-
Pory roku
Zaostrzanie wiosnÄ… i jesieniÄ…, a po-
czenia immunosupresyjnego (cyklo-
prawa w miesiÄ…cach letnich
6
Problemy terapeutyczne
sporyna, metotrexat). Cyklosporyn´ W niektórych przypadkach sku- wadzi to do rozwoju tolerancji swo-
A moÅ»emy stosowaç u pacjentów teczne okazujÄ… si´ leki przeciwleu- istej w stosunku do alergenów. Pro-
z objawami rozleg"ego i nasilonego kotrienowe. mienie UVA dzia"ajÄ… hamujÄ…co na
stanu zapalnego skóry, do erytro- Inne metody limfocyty T w naskórku i brodaw-
dermii w"ącznie, u których nie osią- Do innych metod leczenia naleŻy kach skóry oraz wywo"ują degranu-
gni´to zadowalajÄ…cych wyników Ęwiat"olecznictwo z zastosowaniem lacj´ komórek tucznych.
przy zastosowaniu klasycznych me- róŻnych zakresów promieniowania: U pacjentów z objawami IgE-za-
tod leczenia. Dzia"anie cyklosporyny UVB, UVA, UVA/UVB lub UVA z pso- leŻnej alergii powietrznopochodnej
polega na hamowaniu wczesnej fa- ralenami (PUVA). Promieniowanie w odniesieniu do alergenów Ęrodo-
zy aktywacji limfocytów T, syntezy UV, poprzez zmniejszenie iloĘci wiskowych dobry efekt daje zasto-
cytokin prozapalnych, a takŻe pre- komórek Langerhansa w naskórku, sowanie immunoterapii swoistej.
zentacji antygenów przez komórki powoduje upoĘledzenie rozpozna-
Langerhansa. wania i prezentacji antygenów. Pro-
PiĘmiennictwo:
1. Czarnecka-Operacz M.: Atopowe zapalenie skóry  wspó"czesne 6. Prystupa K.: Praktyczne wskazówki dotyczÄ…ce post´powania
moŻliwoĘci lecznicze. Dermatologica 2003; 6: 69-76. w atopowym zapaleniu skóry. Dermatologia NowoĘci, 1996; 4:4-6.
2. Glił
ski W. i wsp.: Post´powanie diagnostyczne-profilaktyczno- 7. RomaÅ‚
ska-Gocka K., W. Placek: Wspó"czesne poglądy na czyn-
lecznicze w atopowym zapaleniu skóry. Pol. Merk. Lek., 2004, XVII, niki ryzyka i patogenez´ atopii. PrzeglÄ…d Dermatologiczny, 2004;
Suppl. 3,3. 1:73-79.
3. Glił
ski W., Rudzki E.: Alergologia dla lekarzy dermatologów. 8. Wanat-Krzak M., Kurzawa R., K´piÅ‚
ska-Mrowiecka M.: Wspó"-
Podr´cznik. Wyd. I. Lublin 2002. istnienie i kolejnoĘç pojawiania si´ innych chorób alergicznych
4. Kruszewski J.: Genetyczne uwarunkowania atopii. Post´py Der- u dzieci chorych na atopowe zapalenie skóry. Post´py Dermatolo-
matologii i Alergologii, 2003; XX, 2:58-64. gii i Alergologii, 2003; XX, 3:136-142.
5. Majewski S.: Etiopatogeneza i leczenie atopowego zapalenia
skóry. Medipress Dermatol, 1997; 2:16-21.
7
Farmakoterapia
Nowe leki
w zakaŻeniach
grzybicznych
W ostatnich latach wraz z rozwojem nowoczesnej
medycyny wzros"a liczba szpitalnych uk"adowych grzybic
w grupie hospitalizowanych pacjentów, u których uk"ad
odpornoĘciowy funkcjonuje nieprawid"owo.
Barbara Garczewska, prof. dr hab. Danuta DzierŻanowska
Zak"ad Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej
Instytut Pomnik  Centrum Zdrowia Dziecka
Kierownik Zak"adu: prof. dr hab. n. med. Danuta DzierŻanowska
ost´py w hematologii, cz"owieka. U pacjentów z zaburzenia- wysokiej ĘmiertelnoĘci. Wi´kszoĘç
transplantologii, chirur- mi odpornoĘci, a szczególnie z neu- analiz wskazuje, Że pomimo inten-
gii, stosowanie inwazyj- tropeniÄ…, sÄ… czynnikiem etiologicznym sywnej terapii przeciwgrzybiczej,
P nych metod leczenia, pa- uk"adowych, a nawet uogólnionych ĘmiertelnoĘç u chorych z kandydemiÄ…
radoksalnie przyczyni"y zakaŻeł
. WzrastajÄ…ca liczba udoku- wynosi 40% (4) i oko"o 85% (5) u pa-
si´ do wzrostu ryzyka powik"aÅ‚
lecze- mentowanych przypadków zakaŻeł
cjentów z inwazyjną aspergilozą.
nia oraz rozwoju zakaŻenia grzybicze- o etiologii Fusarium, Scedosporium, W leczeniu grzybic uk"adowych za-
go u chorych. Ponadto, w związku Pseudallescheria czy Paecilomyces, graŻających Życiu ogromne znaczenie
z szeroko rozpowszechnionym zaka- wskazuje na nowe zagroŻenia zaka- ma w"aĘciwy dobór leków i racjonal-
Å»eniem HIV, zacz´"a si´ dramatycznie Å»eniami dotychczas nieobserwowa- na terapia. Istotne jest stosowanie le-
powi´kszaç grupa chorych z ryzykiem nymi (2). ków przeciwgrzybiczych o w"aĘciwym
wystÄ…pienia nowych oportunistycz- Wed"ug danych epidemiologicznych spektrum dzia"ania przeciwgrzybicze-
nych zakaŻeł
(1). zakaŻenia grzybicze stanowią oko"o go, obejmującym wszystkie waŻniej-
Do najlepiej poznanych grzybic wy- 10% wszystkich infekcji szpitalnych sze rodzaje i gatunki potencjalnych
st´pujÄ…cych u pacjentów hospitalizo- (3). Najwi´kszÄ… liczb´ zakaÅ»eÅ‚
grzybi- patogenów grzybiczych. Liczba do-
wanych naleŻą kandydozy i aspergilo- czych u pacjentów szpitalnych stano- st´pnych na rynku antybiotyków
zy, ale coraz cz´Ä˜ciej takÅ»e zakaÅ»enia wiÄ… kandydozy (oko"o 89%), na dru- grzybiczych jest stosunkowo ograni-
wywo"ywane przez grzyby strz´pko- gim miejscu aspergilozy (oko"o 2%). czona (Tab.1). Podstawowym lekiem
we (patogenny fakultatywne). Drob- Pozosta"e patogenny grzybicze powo- grzybobójczym stosowanym od wielu
noustroje te, których naturalnym Ęro- dują oko"o 10% zakaŻeł
. Zarówno lat w leczeniu grzybic g"´bokich jest
dowiskiem jest gleba, dotychczas krwiopochodne infekcje Candida jak amfoterycyna B. Jej spektrum dzia"a-
uwaŻane by"y za nieszkodliwe dla i inwazyjne aspergilozy są przyczyną nia przeciwgrzybiczego jest szerokie,
8
Farmakoterapia
Tab. 1 Leki przeciwgrzybicze stosowane
naleŻy ona jednak do leków toksycz-
w leczeniu grzybic uk"adowych
nych, z uwagi na mechanizm dzia"a-
Grupy chemiczne Przedstawiciele
nia (znaczne podobieł
stwo w budo-
Polieny amfoterycyna B (Dezoksycholan) (Fungizone)
wie b"on komórkowych komórek
amfoterycyna B zawiesina koloidalna
ludzkich i grzybów). Nowe postacie
(ABCD  Amphocil)
lipidowe amfoterycyny B okaza"y si´
amfoterycyna B kompleks lipidowy
byç mniej toksyczne i lepiej tolerowa-
(ABLC  Abelcet)
ne. Pomimo licznych dzia"ał
ubocz-
amfoterycyna B kompleks liposomalna
nych, dezoksycholan amfoterycyny
(AMB  Ambisome)
B nadal pozostaje lekiem standardo-
nystatyna
wym w leczeniu przeciwgrzybiczym
zakaŻeł
narządowych i uogólnio- Azole ketokonazol (Fungores, Nizoral)
flukonazol (Diflucan, Fluconazole)
nych. W latach 70. wprowadzono do
itrakonazol (Sporanox, Orungal)
leczenia pierwsze preparaty azolowe
worikonazol (VFEND)
o w"aĘciwoĘciach przeciwgrzybiczych,
pasakonazol (III faza badał
)
ale z"e wch"anianie i szybka elimina-
rawukonazol (III faza badał
)
cja nie pozwoli"a na ich stosowanie
w leczeniu grzybic g"´bokich. Triazole
Echinokandyny kaspofungina (Cancidas)
I generacji zacz´to stosowaç pod ko-
mikafungina (Micafungin  w fazie badał
)
niec lat 80. i 90. Pierwszy z nich, flu-
anidulafungina (Anidulafungin  w fazie badał
)
konazol, jest lekiem grzybostatycz-
Analogi nukleozydów 5  flucytozyna (Ancotil)
nym, nietoksycznym, o znakomitej
9
Farmakoterapia
farmakokinetyce, aktywnym jedynie da, Cryptococcus neoformans  takŻe nych, a takŻe C. albicans wykazują-
wobec grzybów droÅ»dÅ»opodobnych. grzyby pleĘniowe tj. Aspergillus, Fu- cych opornoĘç na flukonazol i itrako-
Kolejny  triazol, itrakonazol  po- sarium, Scedosporium apiospermum, nazol.
siada znacznie szersze spektrum Blastomyces dermatitidis, Coccidio-
dzia"ania przeciwgrzybiczego i moŻe ides immitis, Histoplasma capsulatum Dane na temat zmniejszonej lub ca"-
byç takÅ»e stosowany w leczeniu oraz Penicillium marneffei. Worikona- kowitej opornoĘci grzybów na wori-
zakaŻeł
o etiologii Aspergillus oraz zol ma niewielkÄ… aktywnoĘç wobec konazol sÄ… ograniczone. OpornoĘç
innych grzybów dimorficznych. grzybów naleŻących do gromady Zy- grzybów droŻdŻopodobnych z rodza-
W ostatnim czasie zosta"y wprowa- gomycetes. ju Candida na leki azolowe uwarun-
dzone do leczenia uk"adowych zaka- kowana jest obecnoĘcią w komórce
Żeł
grzybiczych nowe leki. Jednym Worikonazol charakteryzuje si´ bar- grzyba mutacji punktowej w genie
z nich jest pochodna flukonazolu  dzo wysokÄ…, lecz zróŻnicowanÄ… ak- ERG11 kodujÄ…cym enzym 14-µ deme-
worikonazol oraz kaspofungina z gru- tywnoĘciÄ… wobec grzybów pleĘnio- tylaz´ oraz nadekspresji pompy efluk-
py echinokandyn. wych z rodzaju Aspergillus (MIC90 sowj kodowanej przez geny MDR 1
0,25  1 µg/ml) (8). Jest lekiem znacz- i CDR. NaleÅ»y przypuszczaç, Å»e muta-
Worikonazol nie bardziej aktywnym od amfotery- cje w genach ERG11 oraz MDR1
Jest azolem nowej generacji od nie- cyny B i itrakonazolu, i wykazuje i CDR, warunkujÄ…ce opornoĘç grzy-
dawna zarejestrowanym w Polsce. wi´ksze dzia"anie grzybobójcze wo- bów droÅ»dÅ»opodobnych z rodzaju
Worikonazol obok aktywnoĘci wobec bec A. fumigatus. Worikonazol, po- Candida na flukonazol i itrakonazol,
Candida, w tym gatunków naturalnie dobnie jak amfoterycyna B, jest bar- decydują takŻe o opornoĘci na wori-
opornych na flukonazol (C. krusei, C. dziej aktywny wobec Fusarium solani. konazol.
glabrata), wykazuje równieŻ aktyw- Amfoterycyna B i itrakonazol są anty- Podobnie w przypadku grzybów
noĘç wobec grzybów pleĘniowych. biotykami o mniejszej aktywnoĘci wo- pleĘniowych z rodzaju Aspergillus,
Worikonazol, podobnie jak wszystkie bec Scedosporium apiospermum opornoĘç na worikonazol warunkujÄ…
leki z grupy azoli, hamuje zaleÅ»nÄ… od w porównaniu do worikonazolu, na- mutacje wyst´pujÄ…ce w genie ERG 11
cytochromu P450 dematylaz´, odpo- tomiast sÄ… bardziej aktywne od tego (6,7,8,9).
wiedzialnÄ… za przekszta"cenie lano- ostatniego w stosunku do Sporothrix
sterolu w ergosterol. Ergosterol jest schenckii (6,7,8). Farmakokinetyka
waÅ»nym sk"adnikiem b"ony komórko- Ze wzgl´du na szeroko prowadzonÄ… Worikonazol po podaniu doustnym
wej, który reguluje jej prawid"owe profilaktyk´ przeciwgrzybiczÄ… fluko- bardzo szybko wch"ania si´ z przewo-
funkcjonowanie. Zmniejszenie st´Å»e- nazolem u chorych naleŻących do du pokarmowego (biodost´pnoĘç
nia ergosterolu w b"onie komórkowej grup najwyŻszego ryzyka, zanotowa- wynosi 96%), co pozwala na zamia-
grzyba prowadzi do jego uszkodzenia no w ostatnim czasie narastanie opor- n´, w razie potrzeby, doÅ»ylnej drogi
i w konsekwencji do lizy komórki. noĘci na ten lek oraz zmian´ profilu podawania leku na doustnÄ…. Maksy-
Worikonazol otrzymano przez mody- zakaŻeł
droÅ»dÅ»akowych, charaktery- malne st´Å»enie leku w surowicy osiÄ…-
fikacj´ flukonazolu. Dodanie grupy zujÄ…cÄ… si´ wzrostem zakaÅ»eÅ‚
o etiolo- gane jest po 1-2 godz. (Tab.2). Na
metylowej zwi´kszy"o powinowac- gii innej niÅ» C. glabrata i C. krusei (8). wch"anianie leku nie wp"ywajÄ… zmia-
two worikonazolu do demetylazy Warto jednak pami´taç, Å»e aktywnoĘç ny pH soku Å»o"Ä…dkowego, natomiast
14-µ-lanosterolu w porównaniu do worikonazolu jest czterokrotnie wyÅ»- pokarmy wysokot"uszczowe zmniej-
flukonazolu (6,7,8). sza (MIC90 0,5 µg/ml) wobec C. kru- szajÄ… jego wch"anianie do oko"o 80%.
Worikonazol, podobnie jak wszyst- sei niÅ» w stosunku do C. glabrata Worikonazol bardzo szybko penetruje
kie azole, jest lekiem grzybostatycz- (MIC90 2,0 µg/ml)(8). Dla innych ga- do wszystkich tkanek, jego szczegól-
nym, w stosunku do Candida zaĘ tunków Candida, tj. C. tropicalis, C. nie wysokie st´Å»enia wyst´pujÄ…
grzybobójczym wobec grzybów ple- parapsilosis, worikonazol charaktery- w p"ynie mózgowo-rdzeniowym, mó-
Ęniowych z rodzaju Aspergillus. zuje si´ podobnÄ… aktywnoĘciÄ…. Wori- zgu, p"ucach, wÄ…trobie oraz siatków-
Charakteryzuje si´ szerokim spektrum konazol wykazuje niskÄ… aktywnoĘç ce oka; umoÅ»liwia to skuteczne lecze-
przeciwgrzybiczym, obejmujÄ…cym  (MIC90 >8 µg/ml) (8) w przypadku nie ci´Å»kich uk"adowych zakaÅ»eÅ‚

oprócz droŻdŻaków z rodzaju Candi- szczepów grzybów droŻdŻopodob- grzybiczych. Okres biologicznego pó"-
10
Farmakoterapia
trwania leku wynosi od 6 do 9 godz., worikonazol, jest metabolizowanych ga zmianom (6,7,8). NaleÅ»y pami´taç,
zaĘ stopieł
wiązania z bia"kami  przy udziale cytochromu CYP450. Że u chorych z klirensem kreatyniny
58% (6,7,8). W trakcie leczenia konieczne jest za- poniÅ»ej 50 ml/min, ze wzgl´du na
Worikonazol jest metabolizowany tem monitorowanie st´Å»enia ww. le- kumulacj´ substancji pomocniczej
w wÄ…trobie przez izoenzymy cyto- ków, a w razie potrzeby modyfikacja (SBECD), nie naleÅ»y stosowaç w lecze-
chromu P450, tj. CYP2C19, CYP2C9, ich dawkowania (6,7,8). niu postaci doŻylnej leku (7).
CYP3A4. NajwaÅ»niejszÄ… rol´ w elimi- Worikonazol stosowany jest w le-
nacji leku z ustroju odgrywa metabo- czeniu ci´Å»kich uk"adowych zakaÅ»eÅ‚
Badania kliniczne
lizm wÄ…trobowy, tylko 2% niezmie- grzybiczych. Lek dost´pny jest w po- SkutecznoĘç kliniczna worikonazolu
nionego leku jest wydalane z moczem staci doŻylnej oraz postaci doustnej, by"a oceniana w licznych wielooĘrod-
(6,8). co umoŻliwia zastosowanie terapii se- kowych badaniach u doros"ych cho-
U doros"ych farmakokinetyka leku kwencyjnej. Zalecane jest podawanie rych na uk"adowÄ… aspergiloz´ lub
jest nieliniowa, ma to zwiÄ…zek z nasy- w pierwszych 24 godz. dawki nasyca- kandydoz´, oraz w zakaÅ»eniach inny-
ceniem i metabolizmem leku. W przy- jącej  6 mg/kg co 12 godz. doŻylnie. mi grzybami, tj. Fusarium czy Scedo-
padku dzieci eliminacja leku z ustroju JeŻeli pacjent nie toleruje leku sporium. Wyniki wielu badał
wyka-
przebiega w sposób liniowy, dlatego w takiej dawce, wówczas naleÅ»y zujÄ… wysokÄ… skutecznoĘç worikonazo-
dla osiÄ…gni´cia maksymalnego st´Å»e- zmniejszyç jÄ… o po"ow´. U pacjentów lu w leczeniu ostrej lub przewlek"ej
nia w osoczu naleÅ»y podawaç wori- o masie cia"a poniÅ»ej 40 kg dawka aspergilozy u chorych z rozpoznaniem
konazol w wyŻszych dawkach. doustna wynosi 200 mg co 12 godz. ostrych bia"aczek i nowotworów
Worikonazol jest dobrze tolerowa- w pierwszej dobie, a w nast´pnych uk"adu krwiotwórczego oraz chorych
ny, jednak podobnie jak inne prepara- 100 mg co 12 godz. (dawka podtrzy- po transplantacji komórek macierzy-
ty przeciwgrzybicze wchodzi w inte- mujÄ…ca). Dla chorych o masie cia"a 40 stych. W tych badaniach aÅ» u 53%
rakcje z licznymi lekami oraz prepara- kg i powyÅ»ej doustna dawka wynosi chorych uzyskano ca"kowitÄ… lub cz´-
tami immunosupresyjnymi. Rifampi- 400 mg co 12 godz. (w ciągu pierw- Ęciową odpowiedę na leczenie wori-
cyna, d"ugo dzia"ające barbiturany, szych 24 godz.), a dawka podtrzymu- konazolem, w przeciwieł
stwie do le-
Tab. 2 W"aĘciwoĘci farmakokinetyczne worikonazolu i kaspofunginy
Rodzaj leku WiÄ…zanie Dost´pnoĘç St´Å»enie w surowicy T 1/2 % leku wydalany Penetracja
max
z bia"kami (%) biologiczna (%) C (mg/l) z moczem do OUN (%)
worikonazol 5896 1-2 6 -9 80 90
kaspofungina 96 < 5 10 9-11 - -
karbamazepina znaczÄ…co zmniejszajÄ… jÄ…ca leku wynosi 200 mg. Czas trwa- czenia amfoterycynÄ… B, gdzie dobry
st´Å»enie worikonazolu w surowicy. nia terapii przeciwgrzybiczej woriko- efekt kliniczny uzyskano w 32%
Natomiast sirolimus i cymetydyna nazolem zaleŻy od odpowiedzi kli- przypadków. Te wyniki mogą sugero-
znacznie zwi´kszajÄ… st´Å»enie leku, nicznej pacjenta. U pacjentów z nie- waç wyÅ»szÄ… skutecznoĘç worikonazo-
stąd teŻ stosowanie ich w terapii ra- wielkim lub umiarkowanym upoĘle- lu w leczeniu aspergilozy w porówna-
zem z worikonazolem jest ca"kowicie dzeniem czynnoĘci wątroby koniecz- niu do amfoterycyny B (10).
przeciwwskazane. Do leków wp"ywa- ne jest zmniejszenie dawki podtrzy- Zadawalające wyniki uzyskano sto-
jÄ…cych nieznacznie na farmakokinety- mujÄ…cej przy podaniu pe"nej dawki sujÄ…c w empirycznej terapii przeciw-
k´ worikonazolu naleŻą np. erytromy- poczÄ…tkowej leku. W przypadku cho- grzybiczej liposomalnÄ… postaç amfo-
cyna i azytromycyna. Wiele leków, rych z niewydolnoĘcią nerek leczenie terycyny B i worikonazol u chorych
np. astemizol, cyklosporyna, takroli- worikonazolem w postaci doustnej w okresie neutropenii z utrzymujÄ…cÄ…
mus, warfaryna, omeprazol, alkaloidy nie wymaga modyfikacji dawek, po- si´ gorÄ…czkÄ…. U chorych leczonych
vinca, a takŻe statyny, podobnie jak niewaŻ farmakokinetyka leku nie ule- worikonazolem stwierdzono zna-
11
Farmakoterapia
miennie rzadsze wyst´powanie udo- nut od podania leku, zwykle w pierw- dida i Saccharomyces.
kumentowanych zakaŻeł
grzybiczych szym tygodniu leczenia, ust´pujÄ… Echinokandyny wykazujÄ… dzia"anie
w czasie trwania leczenia przeciw- u wi´kszoĘci chorych. WĘród obja- grzybobójcze wobec Candida i grzy-
grzybiczego oraz rzadsze wyst´powa- wów skórnych opisano rumieÅ‚
skórny bostatyczne wobec Aspergillus
nie objawów niepoŻądanych (11). o "agodnym nasileniu oraz zespó" Ste- (13,14). Do klasy echinokandyn zali-
Dane dotyczące skutecznoĘci klinicz- vensa-Johnsona. W czasie leczenia czane są: kaspofungina, mikafungina
nej worikonazolu w leczeniu kandy- moÅ»e takÅ»e wystÄ…piç niewielkiego oraz anidulafungina.
doz sÄ… skÄ…pe. Wi´kszoĘç przypadków stopnia uszkodzenie czynnoĘci wÄ…tro-
stosowania worikonazolu w leczeniu by. Objawy notowane u chorych le- Kaspofungina
przeciwgrzybiczym u chorych w okre- czonych to: zwi´kszenie aktywnoĘci Kaspofungina (Cancidas) jest roz-
sie przed"uŻonej immunosupresji koł
- fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi, puszczalnym w wodzie pó"syntetycz-
czy"a si´ niepowodzeniem terapeu- podwyÅ»szenie poziomu transaminaz nym lipopeptydem, naleŻącym do ro-
tycznym. Amfoterycyna B (79%) oraz i st´Å»enia bilirubiny. W wi´kszoĘci dziny echinokandyn, i jest pochodnÄ…
flukonazol (70%), w porównaniu do przypadków aktywnoĘç enzymów pneumokandyny B0  produktu fer-
worikonazolu (52%), okaza"y si´ leka- normalizuje si´ w czasie dalszego le- mentacji grzyba Glarea lozoyensis.
mi bardziej skutecznymi w leczeniu czenia bez zmniejszenia dawki leku. Lek zosta" zarejestrowany w krajach
ci´Å»kich postaci kandydemii (7). Rów- Inne objawy niepoŻądane terapii wo- Unii Europejskiej (w roku 2001) oraz
nieŻ nie odnotowano znamiennych rikonazolem to: nudnoĘci, wymioty, w Stanach Zjednoczonych. Kaspofun-
róŻnic w skutecznoĘci worikonazolu bóle brzucha, biegunki oraz zaburze- gina jest stosowana do leczenia in-
w leczeniu ci´Å»kiej postaci kandydozy nia rytmu serca. W badaniach klinicz- wazyjnej aspergilozy u pacjentów do-
prze"yku u pacjentów z zaburzeniami nych (III faza badał
) pozostają dwa ros"ych, którzy nie tolerują terapii
odpornoĘci w porównaniu do fluko- nowe leki z grupy azoli: rawukonazol przeciwgrzybiczej amfoterycyną B,
nazolu (98,3% vs 95,1% wyleczeł
) i posakonazol. Rawukonazol pod preparatami lipidowymi amfoterycy-
(12). W badaniach wielooĘrodkowych wzgl´dem budowy strukturalnej po- ny B i (lub) itrakonazolem. Ponadto
oceniano takÅ»e skutecznoĘç woriko- dobny jest do flukonazolu i worikona- lek jest równieÅ» stosowany z dobrym
nazolu w leczeniu zakaŻeł
grzybi- zolu, natomiast posakonazol jest po- skutkiem klinicznym w leczeniu kan-
czych wywo"ywanych przez tzw. chodnÄ… itrakonazolu. Oba leki wyka- dydozy jamy ustnej, gard"a i prze"yku
 emerging pathogenes . Wyniki tych zują szerokie spektrum dzia"ania, oraz uogólnionej kandydozy
badał
wskazujÄ…, Å»e skutecznoĘç tera- obejmujÄ…ce grzyby z rodzaju Candida, (14,15,16).
pii worikonazolem w leczeniu fuza- Aspergillus, Scedosporium, Zygomy- Kaspofungina blokuje syntez´
riozy wynosi"a 45,5%, a scedosporio- cetes i Fusarium. ß (1,3) D-glukanu w Ęcianie komórko-
zy 30% (7). wej grzybów przez hamowanie dzia-
Echinokandyny "ania syntetazy UDP  glukozylotrans-
Objawy niepoŻądane NowÄ… grup´ leków przeciwgrzybi- ferazy zawartej w b"onie komórkowej
Do najcz´stszych objawów niepoŻą- czych, o innym mechanizmie dzia"a- grzybów, enzymu bezpoĘrednio od-
danych po podaniu worikonazolu nia przeciwgrzybiczego niÅ» polieny powiedzialnego za syntez´ glukanu.
naleŻą alergiczne reakcje skórne, i azole, reprezentują echinokandyny. Proces ten powoduje zmniejszenie
uszkodzenie komórek wÄ…troby oraz NaleŻą one do antybiotyków lipopep- st´Å»enia glukanu w Ęcianie komórko-
przemijające zaburzenia widzenia. tydowych o bardzo z"oŻonej budowie wej grzyba, co prowadzi do zaburzeł

Zaburzenia widzenia są odwracalne strukturalnej cząsteczki. Mechanizm przepuszczalnoĘci i niestabilnoĘci
i wyst´pujÄ… u oko"o 30% chorych, ale ich dzia"ania polega na hamowaniu osmotycznej, a w konsekwencji do
rzadko sÄ… przyczynÄ… przerwania tera- syntezy ß 1,3 D-glukanu, jednego przerwania ciÄ…g"oĘci Ęciany komórko-
pii (6). Zaburzenia widzenia manife- z podstawowych sk"adników Ęciany wej. Zak"ócenie podstawowych pro-
stujÄ… si´ brakiem rozróŻniania kolo- komórkowej grzybów. ZawartoĘç glu- cesów Å»yciowych w komórce grzyba
rów, migającymi mroczkami i zabu- kanu w Ęcianie komórkowej grzybów prowadzi do jej rozpadu i Ęmierci
rzeniami ostroĘci widzenia oraz Ęwia- jest róŻna w zaleŻnoĘci od rodzaju (14,15,16,17).
t"owstr´tem. Wszystkie te objawy po- i gatunku, wynosi np. 30-60% ß (1,3)  glukan jest bezpoĘrednio
jawiajÄ… si´ wczeĘnie, w ciÄ…gu 30 mi- w przypadku grzybów z rodzaju Can- syntetyzowany z UDP  glukozy przez
12
Farmakoterapia
kompleks enzymów obecnych w b"o- rvularia, Bipolaris, Trichoderma, i Al- ju z moczem i ka"em w postaci meta-
nie komórkowej grzybów. Wszystkie ternaria. Nie wykryto aktywnoĘci bolitów. Tylko niewielka iloĘç leku wy-
ww. procesy zachodzące w komórce przeciwgrzybiczej kaspofunginy wo- dalana jest w postaci niezmienionej
sÄ… kodowane i regulowane przez ge- bec Fusarium, Pseudoallescheria i (oko"o 2% dawki). Lek jest metaboli-
ny FKS1 i FKS2 oraz gen RHO1 odpo- Rhizopus. W przeciwieł
stwie do am- zowany w wątrobie do peptydów
wiedzialny za tworzenie bia"ka GTP, foterycyny B oraz triazoli, kaspofungi- i aminokwasów w procesie hydrolizy
niezb´dnego do syntezy glukanu na jest aktywna wobec Pneumocistis i N-acylacji. Badania in vitro dowo-
(18). Spektrum przeciwgrzybicze ka- carinii. Jest to uwarunkowane obec- dzą, Że kaspofungina nie wp"ywa na
spofunginy obejmuje grzyby z rodza- noĘciÄ… w Ęcianie komórkowej cyst ß funkcj´ enzymów cytochromu P450.
ju Candida, w tym takŻe oporne na (1,3) D-glukanu. Formy wegetatywne U osób z niewydolnoĘcią nerek i "a-
azole (C. krusei, C. glabrata) i amfote- P. carinii nie zawierają polisacharydu godną niewydolnoĘcią wątroby nie
rycyn´ B (C. lusitaniae) oraz Aspergil- w Ęcianie (13,14). Ze wzgl´du na brak jest wymagana modyfikacja dawki
lus. W st´Å»eniach zaproponowanych informacji na temat zmian zachodzÄ…- kaspofunginy. Jednak w przypadku
do terapii lek nie wykazuje skuteczno- cych w ultrastrukturze Ęciany komór- pacjentów z umiarkowaną niewydol-
Ęci wobec grzybów naleŻących do ro- kowej grzybów, niewiele jest danych noĘcią wątroby zalecane jest zmniej-
dzaju Cryptococcus, Trichosporon, Zy- dotyczących mechanizmów opornoĘci szenie dawki, tj. po dawce uderzenio-
gomycetes oraz Fusarium (14,16). na kaspofungin´. IstniejÄ…, poparte wej 70 mg podawanych jest 35 mg
W badaniach in vitro kaspofungina badaniami in vitro, przypuszczenia, leku (13,16).
wykazuje wysokÄ… aktywnoĘç prze- które wykazujÄ…, Å»e obecnoĘç mutacji Stosowanie innych leków, jak: feny-
ciwgrzybiczą wobec wielu gatunków w genie FKS oraz genie RHO1 powo- toina, rifampicyna, karbemazepina,
grzybów droÅ»dÅ»opodobnych z rodza- duje opornoĘç szczepów na kaspo- efawirenz, newirapina, czy deksame-
ju Candida tj. C. glabrata, C. krusei, C. fungin´ oraz inne antymikotyki z gru- tazon, w trakcie leczenia kaspofungi-
albicans, C. tropicalis (MIC 0,015  1 py echinokandyn (15). nÄ… powoduje obniÅ»enie jej st´Å»enia
mg/l) oraz niŻszą dla gatunków C. gu- o oko"o 20%. W takim przypadku za-
illiermondii czy C. famata (MIC e"1 Farmakokinetyka lecane jest utrzymanie dawki 70 mg
mg/l) (13). JednoczeĘnie, w podob- Kaspofungina Ä™le wch"ania si´ przez kilka kolejnych dni leczenia.
nych badaniach, wykazano aktyw- z przewodu pokarmowego, dlatego TakŻe podawanie cyklosporyny A
noĘç przeciwgrzybiczÄ… kaspofunginy moÅ»e byç podawana tylko drogÄ… pa- w trakcie terapii przeciwgrzybiczej ka-
wobec chorobotwórczych grzybów renteralnÄ… (dost´pnoĘç biologiczna< spofunginÄ… powoduje zwi´kszenie
pleĘniowych odpowiedzialnych za 5%). (Tab. 2). W początkowym okre- aktywnoĘci enzymów wątrobowych.
ci´Å»kie grzybice uk"adowe u ludzi. sie, po oko"o 1-2 godz. od podania, W tym okresie zalecane jest monito-
Wyniki tych badał
wykazują, iŻ lek lek przenika do przestrzeni pozako- rowanie aktywnoĘci AlAT i AspAT
ten charakteryzuje si´ wysokÄ… aktyw- mórkowej i dalej penetruje do tkanek, (13,14,15,16).
noĘcią wobec A. fumigatus, A. terreus szczególnie do wątroby, a takŻe ne-
czy A. niger (MIC<0,5 mg/l) (13). rek, Ęledziony i p"uc. Penetracja leku Badania kliniczne
Wykazano takŻe, Że skojarzenie ka- do tkanki mózgowej jest ograniczona Istnieje wiele doniesieł
w literatu-
spofunginy z innymi lekami przeciw- ze wzgl´du na duŻą mas´ czÄ…steczko- rze medycznej o zadawalajÄ…cym sto-
grzybiczymi, jak amfoterycyna B, itra- wą leku i wysoki stopieł
wiÄ…zania sowaniu kaspofunginy w leczeniu
konazol czy flukonazol, jest skuteczne z bia"kami (96-99%). Zalecane jest róŻnych postaci zakaŻeł
grzybiczych.
takÅ»e w stosunku do grzybów, na któ- podawanie dawki uderzeniowej 70 Jednak w wi´kszoĘci przypadków za-
re sama kaspofungina dzia"a w nie- mg leku dziennie doÅ»ylnie, a nast´p- kaÅ»eÅ‚
, kaspofungina stosowana by"a
wielkim stopniu. Niewielką aktyw- nie zmniejszenie dawki do 50 mg na u chorych, którzy nie odpowiedzieli
noĘç przeciwgrzybiczÄ… stwierdzono dob´. Po podaniu 70 mg kaspofungi- na wczeĘniej zastosowane leczenie
takÅ»e w stosunku do Sporothrix sp., ny doÅ»ylnie maksymalne st´Å»enie wy- przeciwgrzybicze. Badania wielo-
Paecilomyces sp. czy Scedosporium nosi 12 mg/l. Okres biologicznego oĘrodkowe potwierdzi"y skutecznoĘç
sp. Kaspofungina wykazuje równieŻ pó"trwania leku jest d"ugi i wynosi dzia"ania kaspofunginy u chorych
aktywnoĘç przeciwgrzybiczÄ… wobec 9-11 godz. (13,14,15,16). z kandydozÄ… gard"a i prze"yku, inwa-
grzybów z rodzaju: Acremonium, Cu- Kaspofungina jest wydalana z ustro- zyjną uogólnioną kandydemią oraz
13
Farmakoterapia
inwazyjnÄ… aspergilozÄ… (18). Ich wyniki sowane leczenie. U leczonych obser- jest juÅ» zarejestrowany i dost´pny
wykaza"y wyÅ»szÄ… skutecznoĘç kaspo- wowano jedynie niewielkie objawy w Japonii.
funginy w leczeniu grzybicy prze"yku uboczne (15). Uzyskane wyniki stwa- Anidulafungina (Anidulafungin) 
(74% w dawce 50 mg/d i 89% rzają nowe moŻliwoĘci leczenia skoja- obecnie prowadzone są badania kli-
w dawce 70 mg/d) w stosunku do za- rzonego aspergilozy u pacjentów niczne III fazy. Lek przeznaczony jest
stosowanej amfoterycyny B (63%) z grup najwyŻszego ryzyka. do podawania doŻylnego.
(14,15). W podobnym badaniu po-
równywano równieÅ» skutecznoĘç le- Objawy niepoŻądane Podsumowanie
czenia grzybicy prze"yku kaspofunginÄ… Do najcz´Ä˜ciej wyst´pujÄ…cych obja- W Polsce zarejestrowano dwa nowe
(50 mg/d) i flukonazolem (200 mg/d) wów ubocznych u pacjentów w wyni- antymikotyki, tj. worikonazol oraz ka-
przez 7-21 dni. Nie zaobserwowano ku zastosowania kaspofunginy nale- spofungin´ do leczenia ci´Å»kich uk"a-
znamiennie statystycznych róŻnic Żą: zapalenia naczył
Żylnych, nudno- dowych zakaŻeł
grzybiczych u pa-
(82/85%) (14,15). W opornej na lecze- Ęci, wymioty, bóle g"owy, gorączka, cjentów hospitalizowanych. Leki te
nie amfoteryczną B inwazyjnej asper- dreszcze, napadowe zaczerwienienie stworzy"y nowe moŻliwoĘci terapii
gilozy wykazano 45% skutecznoĘç ka- skóry oraz dusznoĘç. Objawy te wy- przeciwgrzybiczej oraz wp"ywajÄ… na
spofunginy, ponadto po zastosowaniu st´pujÄ… u 3% chorych leczonych popraw´ dotychczasowych wyników
tego leku u chorych znacznie rzadziej i rzadko sÄ… przyczynÄ… przerwania tera- leczenia grzybic uk"adowych u pa-
wyst´powa"y objawy uboczne (14, pii. U wielu pacjentów w trakcie lecze- cjentów z niedoborami odpornoĘci.
15). W leczeniu ci´Å»kich postaci zaka- nia kaspofunginÄ… odnotowywano cz´- Worikonazol jest przydatny w lecze-
Żeł
grzybiczych Kaspofugina moŻe ste zaburzenia czynnoĘci wątroby niu inwazyjnej aspergilozy oraz zaka-
byç takÅ»e stosowana w po"Ä…czeniu (zwi´kszenie aktywnoĘci enzymów Å»eÅ‚
wywo"ywanych przez rzadkie pa-
z innymi lekami przeciwgrzybiczymi. wÄ…trobowych AlAT, AspAT, fosfataza togenny, takie jak Scedosporium czy
SkojarzonÄ… terapi´ (kaspofungina z li- zasadowa). Ponadto u chorych obser- Fusarium. Kaspofungina w porówna-
posomalnÄ… amfoterycznÄ… B) stosowa- wowano zwi´kszenie st´Å»enia kreaty- niu do amfoterycyny B jest lekiem
no w leczeniu aspergilozie p"uc u pa- niny oraz eozynofili´ (13). o znacznie mniejszej toksycznoĘci,
cjentów z rozpoznaniem ostrej bia- jednak konieczne są dalsze badania
"aczki. Nawet u chorych w trakcie in- Inne echinokandyny oceniajÄ…ce skutecznoĘç leku w uk"a-
tensywnej chemioterapii uzyskano ko- Mikafungina (Mikafungin)  obecnie dowej aspergilozie.
rzystną odpowiedę kliniczną na zasto- trwa III faza badał
klinicznych, ale lek
PiĘmiennictwo:
1. Eggimann P., Garbino J., Pittel D.: Management of Candida species sus amphotericin B for primery therapy of invasive aspergillosis. N Engl
infection in critically ill patiens. Lancet Inf Dis, 2003; 3: 772-785. J Med, 2002; 347: 408-415.
2. Revankar S., Patterson J., Sutton D.: Disseminated phaeohyphomy- 11. Walsh T.J., Pappas P., Winston D.J. et al.: Voriconazole cpmpared
cosis: reviw of an emerging mycosis. Cln Infect Dis 2002; 34: 367-476. with liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in pa-
3. Meunier F.: Mortality from fungaemia remains high. Combridge Me- tiens with neutropenia. N Engl J Med, 2002; 356: 225-234.
dical Publications, UK, 1995; 7 (1). 12. Ally R., Schurmann D., Kreisel W. et al.: A randomized double-blind
4. Edmoud M.B., Wallace S.E., Mc Clish D.K. et al.: Nosocomial blood- double-dummy multicenter trial of voriconazole and fluconazole in the
stream infections in United States hospitals: A three-year analysis. Cli treatment of esophageal candidiasis in immunocompromised patients.
Infect Dis, 1999; 29: 239-244. Clin Infect Dis, 2001; 33: 1447-1457.
5. Kontoyiannis D.P.: A clinical perspective for the management of in- 13. Stone E.A., Pharm D., Fung H.B. et al.: Caspofungin: An Echinocan-
vasive fungal infection: Focus on IDSA guidelines. Infectious Diseases din Antifungal Agent. Clin Therapeutics, 2002; 24: 351-377.
Society of America. Pharmacotherapy, 2001; 21: 175-187. 14. Denning D. W.: Echinocandin antifungal drugs. Lancet, 2003; 362:
6. Johanson L.B. and Kauffman C.A.: Voriconazole: A New Triazole An- 1142-1151.
tifungal Agent. Clin Infect Dis, 2003; 36: 630-637. 15. Letscher-Bru V., Herbrecht R.: Caspofungin: the furst representati-
7. Perfect J. R., Marr K.A., Walsh T. J. et al: Voriconazole treatment for ve of a new antifungal class. J Antimicrob. Chemioth, 2002; 51: 513-
less-common, emerging, or refractory fungal infections. Clin Infect Dis 521.
2003; 36: 1122-1131. 16. Keating G. M., Jarvis B.: Caspofungin. Drugs, 2001; 61: 1121 
8. Jeu L.A., Pharm D., Piacenti F.J. et al.: Voriconazole. Clin Therapeu- 1129.
tics, 2003; 1321-1381. 17. Deresinski S.C. and Stevens D.A.: Caspofungin. Clin Infect Dis,
9. Perea S. and Patterson T.: Antifungal Resistance in Pathogenic Fun- 2003; 36: 1445-1457.
gi. Clin Infect Dis, 2002; 35; 1073-1080. 18. Maertens J., Boogaets M.: Caspofungin in the treatment of candi-
10. Herbrecht R., Denning D.W., Patterson T. et al.: Voriconazole ver- dosis and aspergilosis. Int J Infect Dis, 2003; 7: 94-101.
14
Wspó"czesna medycyna
Wspó"czesne metody
leczenia trudno
gojÄ…cych si´ ran
Leczenie ran jest problemem, z którym zmagano si´ od tysiÄ…cleci.
Pierwsze wzmianki o leczeniu ran znaleziono w papirusie Smitha z ok.
1700 r. p.n.e., a w papirusie Ebersa z ok. 1500 r. p.n.e. znajdujÄ… si´ opisy
opatrunków zrobionych mi´dzy innymi z nat"uszczonej skóry Å»aby i miodu.
Dr n.med. Rados"aw Samsel, Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej
Szpital DzieciÄ…tka Jezus CLO, Warszawa
XIX wieku Pasteur ochrony zdrowia, ze wzgl´du na zdejmowaniu, zapewniaç izolacje ter-
stwierdzi", Å»e dobry koszty, sÄ… trudno gojÄ…ce si´ rany micznÄ… rany, byç moÅ»liwie tani.
opatrunek chroniÄ…cy i owrzodzenia u wyniszczonych cz´- Typy najcz´Ä˜ciej wyst´pujÄ…cych opa-
W
ran´ powinien jÄ… po- sto chorych. PoĘród takich  trudnych trunków:
krywaç i utrzymy- ran, ze wzgl´du na liczb´ pacjentów, " tradycyjne opatrunki tkane z ba-
waç suchÄ…, aby zapobiec nadkaÅ»e- wyróŻniajÄ… si´ odleÅ»yny oraz owrzo- we"ny lub wiskozy; najnowsze mogÄ…
niom bakteryjnym. W tym czasie jako dzenia Å»ylne podudzi. byç pokrywane substancjami zmniej-
opatrunki zacz´to wykorzystywaç ba- szajÄ…cymi przywieranie do po-
we"nianÄ… gaz´, która pozosta"a stan- Opatrunek idealny? wierzchni rany.
dardem jako materia" opatrunkowy Idealny opatrunek powinien odzna- " tak zwane tiule, sÄ… to p"aty siatki
przez kolejne stulecie. czaç si´ nast´pujÄ…cymi w"aĘciwoĘcia- z gazy bawe"nianej lub bawe"ny i wi-
mi: pozwalaç na usuni´cie nadmiaru skozy, nasÄ…czane mi´kkÄ… parafinÄ….
Rany "atwe? Rany trudne? treĘci wysi´kowej z rany, zapewniaç Stosowane sÄ… jako pierwsza warstwa
Leczenie ran pooperacyjnych lub wilgotne Ęrodowisko w ranie, chroniç na ranie, aby zmniejszyç przywieranie
prostych ran pourazowych nie stano- ran´ przed kontaminacjÄ… bakteryjnÄ… opatrunku do rany, co zmniejsza uraz
wi wi´kszego problemu. Zwykle rany i zabrudzeniem, nie pozostawiaç frag- przy zdejmowaniu opatrunku. Tiule
takie gojÄ… si´ przez rych"ozrost lub mentów opatrunku w ranie, zmniej- mogÄ… równieÅ» zawieraç substancje
ziarninowanie i stosowanie prostych szaç ból zwiÄ…zany z ranÄ…, powinien antybakteryjne, takie jak chlorheksy-
suchych opatrunków z gazy jest ca"- byç "atwy w zak"adaniu i zdejmowa- dyna lub betadyna. Cz´sto stosowane
kowicie wystarczajÄ…ce. Wyzwaniem niu, nie powinien wywo"ywaç reakcji w ranach oparzeniowych i miejscach
dla lekarza prowadzÄ…cego, a takÅ»e alergicznych, powinien umoÅ»liwiaç pobrania skóry do przeszczepu.
istotnym problemem dla instytucji od- wymian´ gazowÄ… i parowanie, nie " b"ony pó"przepuszczalne, pozwa-
powiedzialnych za finansowanie powinien wywo"ywaç uszkodzeÅ‚
przy lajÄ…ce na wymian´ gazowÄ…, ale nie-
15
Wspó"czesna medycyna
przepuszczalne dla mikroorgani- szybko nieja"owy, mokry opatrunek rany. Pami´taç naleÅ»y, Å»e znaczna
zmów, zwykle stosowane jako mate- nie zapewnia izolacji rany od oto- liczba tzw. trudnych ran dotyczy pa-
ria" mocujÄ…cy, np. opatrunki z gazy. czenia, poza tym obfity wysi´k z ra- cjentów starszych, cz´sto sparaliÅ»o-
" hydrokoloidy, zbudowane sÄ… ny przedostaje si´ poza opatrunek, wanych lub z utrudnionym kontak-
z karboksymetylocelulozy, a takŻe brudząc i kontaminując otoczenie. tem, niewspó"pracujących. Zmniej-
w niektórych opatrunkach Å»elatyny szenie cz´stoĘci zmiany opatrunków,
i pektyn, zawierają teŻ elastomery Hydrokoloidy w praktyce jak równieŻ czasu potrzebnego do
lub piank´ poliuretanowÄ… jako mate- Obecnie poza tradycyjnymi opa- zmiany opatrunku, jest znacznym
ria" mocujÄ…cy. Hydrokoloidy w kon- trunkami z gazy najszerzej dost´pne u"atwieniem piel´gnacyjnym u ta-
takcie z wysi´kiem z rany ch"onÄ… go, i stosowane sÄ… opatrunki hydrokolo- kich chorych. Zmiana opatrunku
tworzÄ…c Å»el. idowe, stosowane od ok. 20 lat. Kil- nast´puje po kilku (3-5 dniach),
" hydroŻele, zbudowane z polime- ka firm obecnych na polskim rynku w zaleŻnoĘci od indywidualnych ob-
rów, np. polimeru karboksymetylo- oferuje ca"a gam´ opatrunków serwacji gojenia rany oraz doĘwiad-
celulozy, i ok. 80% wody. MajÄ… za- o róŻnych wymiarach i kszta"tach, czenia lekarza i piel´gniarki. Niektó-
równo w"aĘciwoĘci poch"aniania w postaci p"ytek, jak równieÅ» past re opatrunki ch"onÄ…c wydzielin´ z ra-
wysi´ku z rany, jak równieÅ» mogÄ… do wype"niania g"´bszych ran ny zmieniajÄ… barw´  po osiÄ…gni´ciu
oddawaç wod´ do rany zmi´kczajÄ…c i owrzodzeÅ‚
. P"ytki hydrokoloidów maksymalnego nawodnienia zmia-
suche tkanki martwicze. mocuje si´ dodatkowymi plastrami na barwy opatrunku sygnalizuje ko-
" opatrunki alginianowe, zbudo- lub bandaÅ»ami. Niektóre typy opa- niecznoĘç jego wymiany.
wane z soli (najcz´Ä˜ciej wapnio- trunków majÄ… samoprzylepne obra- Przy ranach o obfitym wysi´ku
wych) kwasu alginowego, w obec- mowanie u"atwiajÄ…ce mocowanie. moÅ»na stosowaç opatrunki z alginia-
noĘci wysi´ku zawierajÄ…cego jony Opatrunki hydrokoloidowe sÄ… "a- nów, które wymagajÄ… dodatkowego
sodowe, nierozpuszczalne sole wap- twe w codziennym uŻytkowaniu, zamocowania  najlepiej z cienkiej
niowe alginianów przekszta"cajÄ… si´ wymagajÄ… zmiany co 3-5 dni. SÄ… p"ytki hydrokoloidów. Innym rozwiÄ…-
cz´Ä˜ciowo w rozpuszczalne sole so- idealnym opatrunkiem dla niezbyt zaniem jest zastosowanie gotowych
dowe i tworzÄ… hydrofilny Å»el zatrzy- g"´bokich ran z umiarkowanie obfi- opatrunków z"oÅ»onych z alginianów
mujÄ…cy wysi´k z rany i tworzÄ…cy tym wysi´kiem. MoÅ»na je stosowaç i hydrokoloidów [3].
w ranie wilgotne Ęrodowisko. w leczeniu owrzodzeł
Żylnych pod-
Rzadziej stosowane i mniej rozpo- udzi, p"ytkich odleÅ»yn (w przypadku Zasadniczo opatrunki powinny byç
wszechnione sÄ… opatrunki z pianek g"´bszych zwykle stosuje si´ je zmieniane przez doĘwiadczonÄ… pie-
poliuretanowych i ziarenek dextra- w kombinacji z alginianami) w ra- l´gniark´ celem oceny gojenia si´
nomerów majÄ…cych zdolnoĘç nach oparzeniowych (zastosowanie rany, jakkolwiek wspó"pracujÄ…cy pa-
poch"aniania wody poprzez wch"a- rzadko opisywane) oraz jako opa- cjent przy d"ugotrwa"ym leczeniu
nianie kapilarne, wymagajÄ… one do- trunki na miejsca po pobraniu prze- moÅ»e zmieniaç takie opatrunki sa-
datkowego opatrunku podtrzymują- szczepów skórnych. Zapewniają modzielnie, po odpowiednim prze-
cego [1] . w ranie wilgotne Ęrodowisko, dzi´ki szkoleniu. PodkreĘliç naleÅ»y sta"y
któremu czas gojenia moŻe ulec nadzór lekarza prowadzącego, któ-
Powszechnie obecnie stosowane skróceniu nawet o 50%. Zaobser- rym moÅ»e byç lekarz rodzinny, der-
opatrunki z gazy w przypadku prze- wowano równieŻ, Że pH w ranie matolog lub chirurg.
wlek"ych ran i owrzodzeł
niestety pod opatrunkiem hydrokoloidowym
nie spe"niajÄ… podstawowych kryte- zmniejsza si´, co ma dzia"anie PrzeglÄ…d rynku
riów optymalnego opatrunku. Sucha przeciwbakteryjne, a ponadto ma Na rynku dost´pne sÄ… opatrun-
gaza po"oŻona na owrzodzenie wp"yw na przyspieszenie gojenia ra- ki/rodziny opatrunków: Comfeel
przywiera do niego, co powoduje ny [2]. Podaje si´ równieÅ», Å»e niskie i Comfeel Plus (Coloplast), Hydrocoll
ból przy zdejmowaniu i uszkodze- st´Å»enie tlenu czÄ…steczkowego pod (Hartmann), Granuflex (Conva Tec),
nia. Z kolei opatrunek gazowy nasÄ…- opatrunkiem hydrokoloidowym oraz Medisorb (TZMO/ Matopat). Produk-
czony  najcz´Ä˜ciej roztworem soli niskie pH mogÄ… pobudzaç neoangio- ty te róŻniÄ… si´ nieco elastycznoĘciÄ…,
fizjologicznej  staje si´ bardzo genez´ i przyspieszaç ziarninowanie rozmiarami, kszta"tami, zdolnoĘciÄ…
16
Wspó"czesna medycyna
poch"aniania wysi´ku. Cz´Ä˜ç z nich trunków tradycyjnych codziennie, wieniowe, a co najmniej zalecenie
to opatrunki hydrokoloidowe, cz´Ä˜ç sumaryczny czas poĘwiecony na choremu diety bogatobia"kowej,
to z"oÅ»one opatrunki hydrokoloido- procedur´ przez piel´gniark´ jest z uwzgl´dnieniem odpowiedniej po-
wo-alginianowe. Nie by"o do tej po- wielokrotnie d"uÅ»szy niÅ» przy zmia- daÅ»y witaminy C i soli cynku. Pami´-
ry klinicznych, prospektywnych nie opatrunków hydrokoloidowych taç takÅ»e naleÅ»y, Å»e pewne typy g"´-
i randomizowanych badał
porów- co 3-5 dni [5]. Paradoksem jest to, bokich owrzodzeł
mogÄ… wymagaç
nawczych opatrunków hydrokolo- Że z punktu widzenia pacjenta lecze- do zagojenia procedur chirurgicz-
idowych i trudno jest wskazaç naj- nie tradycyjne jest bezp"atne, bo nych, polegajÄ…cych na pokryciu
lepszy. Z codziennych obserwacji zmiany opatrunków odbywajÄ… si´ owrzodzeÅ‚
p"atami skórno-mi´Ä˜nio-
wynika, Å»e dost´pne na rynku opa- w gabinetach zabiegowych, gdzie wymi, skórno-powi´ziowymi lub
trunki sÄ… porównywalne, a wybór nie p"aci on za materia"y opatrunko- skórnymi, w zaleÅ»noĘci od g"´boko-
powinien byç oparty na doĘwiad- we, natomiast koszt nowoczesnych Ęci i rozleg"oĘci owrzodzenia. Takie
czeniu lekarza i ewentualnych prefe- opatrunków hydrokoloidowych po- dzia"ania sÄ… niezb´dne do wygoje-
rencjach pacjenta. nosi sam pacjent. nia przewlek"ych odleŻyn, zw"aszcza
Istotnym elementem, który powi- Pami´taç naleÅ»y, Å»e nie istnieje Å»a- w miejscach naraÅ»onych stale na
nien zostaç uwzgl´dniony przy do- den uniwersalny opatrunek na ucisk  np. pi´ta, okolica krzyÅ»owa
borze opatrunków, jest aspekt eko- wszelkie rodzaje owrzodzeł
. KaÅ»de i okolice kr´tarzy u sparaliÅ»owanych
nomiczny. Cenne są tu spostrzeŻenia owrzodzenie i odleŻyna wymagają chorych.
polskich autorów, podające, Że ca"- okresowej oceny pod kątem ko-
kowite koszty leczenia owrzodzeł
niecznoĘci chirurgicznego opraco-
Żylnych opatrunkami hydrokoloido- wania. Przy znacznej iloĘci tkanek
wymi są tał
sze od leczenia tradycyj- martwiczych w ranie usuni´cie chi-
nego opatrunkami z gazy [4]. RóŻni- rurgiczne martwicy przed za"oŻe-
ca wynika z kosztów samej gazy, niem najdoskonalszego nawet opa-
materia"ów pomocniczych: jak sól fi- trunku przyspieszy proces gojenia.
zjologiczna do przemywania rany, Nawet najlepsze opatrunki nie
plastry, bandaŻe itp. Nie naleŻy teŻ przyspieszą gojenia ran u chorego
zapominaç, Å»e czas pracy piel´gniar- wyniszczonego i odbia"czonego.
ki równieÅ» powinno si´ wliczaç do Konieczna jest zatem ocena stanu
analizy kosztów. Przy zmianie opa- odŻywienia pacjenta i leczenie Ży-
PiĘmiennictwo:
1. Bradley M., Cullum N., Nelson E.A., Pettricew M., Sheldon T., To- PrzeglÄ…d Flebologiczny, 2002; 10(4):101-105.
gerson D.: Systematic reviews of wound care management (2) Dres- 4. Rybak Z., Krasowski G., St´piÅ‚
ski P., Tukiendorf A., Newada M.:
sings and topical agents used in the healing of chronic wounds. He- Opatrunki hydrokoloidowe w leczeniu przewlek"ych owrzodzeł
gole-
alth Technology Assessment, 1999; 3 No 17:1-43, ni pochodzenia Żylnego  ocena skutecznoĘci klinicznej oraz op"acal-
2. Gilchrist B., Reed C.: The bacteriology of chronic venous ulcers tre- noĘci farmakoekonomicznej. Przegląd Flebologiczny, 2003; 11(1) 1-5
ated with occlisive hydrocolloid dresings. British Journal of Dermato- 5. Ohlsson P., Larsson K., Lindhilm C., Moller M.A.: Comparison of sa-
logy, 1989 Sep; 121(3):337-244. line-gauze and hydrocolloid treatment in a prospective, randomized
3. Petkow L., Górkiewicz-Petkow A.: Nowoczesne opatrunki w lecze- study. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 1994 Dec;
niu przewlek"ych ran i owrzodzeł
podudzi, ze szczególnym uwzgl´d- 12(4):295-299.
nieniem opatrunków hydrokoloidowych.
17
Diagnostyka
Wybrane aspekty
post´powania
diagnostycznego
u chorych na
nadciĘnienie t´tnicze
Lek. med. Aleksander Prejbisz, prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz
Klinika NadciĘnienia T´tniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz
adciĘnienie t´tnicze sta- Post´powanie diagnostyczne i oceny stopnia ich zaawansowania
nowi jeden z najwaÅ»- DuÅ»e znaczenie dla post´powania " ustalenia, czy z nadciĘnieniem
niejszych czynników ry- z chorym na nadciĘnienie t´tnicze t´tniczym wspó"istniejÄ… inne stany
zyka rozwoju zmian mia"y og"oszone ostatnio wytyczne chorobowe
N
w obr´bie uk"adu serco- ekspertów amerykaÅ‚
skich (JNC7), " okreĘlenia ca"kowitego ryzyka
wo-naczyniowego. Dotyczy to w europejskich (ESH/ESC), Brytyjskiego powik"ał
sercowo-naczyniowych
pierwszym rz´dzie udaru mózgu, Towarzystwa NadciĘnienia T´tnicze-
choroby wieł
cowej, zawa"u mi´Ä˜nia go (BSH IV) oraz Polskiego Towarzy- Pomiary kliniczne
serca i niewydolnoĘci nerek. Badania stwa NadciĘnienia T´tniczego (PTNT) Pomimo stopniowego wprowa-
epidemiologiczne wskazujÄ… na linio- (3-6). dzania automatycznych ca"odobo-
wy wzrost ryzyka sercowo-naczynio- Post´powanie diagnostyczne wych oraz ciÄ…g"ych nieinwazyjnych
wego zwiÄ…zanego ze wzrostem ci- u chorego z nadciĘnieniem t´tni- metod pomiaru ciĘnienia, tradycyjne
Ęnienia t´tniczego. W badaniu czym powinno zmierzaç do: pomiary, przeprowadzane przez le-
NATPOL PLUS oceniono, Å»e na nadci- " okreĘlenia wysokoĘci ciĘnienia karza lub piel´gniark´ w placówce
Ęnienie t´tnicze choruje ponad 8 mi- t´tniczego chorego na podstawie s"uÅ»by zdrowia, tzw. pomiary kli-
lionów Polaków. Z czego jedna trze- kilkakrotnych pomiarów niczne, pozostają podstawowym
cia nie wie, Å»e choruje, 10% chorych, " ustalenia przyczyny nadciĘnie- narz´dziem w diagnostyce nadci-
mimo rozpoznania nadciĘnienia t´t- nia, okreĘlenia czy ma ono charakter Ęnienia t´tniczego. Warto w tym
niczego, nie poddaje si´ leczeniu, aÅ» pierwotny czy wtórny  objawowy miejscu przytoczyç kryteria podzia"u
45% chorych jest leczonych, ale nie- " poszukiwania innych czynników ciĘnienia t´tniczego, oparte na po-
skutecznie, a jedynie 12% chorych ryzyka sercowo-naczyniowego miarach klinicznych, zaproponowa-
jest leczonych skutecznie (1,2). " wykrycia powik"ał
narządowych ne przez autorów wyŻej wspomnia-
18
Diagnostyka
nych wytycznych (Tabela 1).
Wed"ug zaleceł
Polskiego Towarzystwa NadciĘnienia
T´tniczego z 2003 roku, nadciĘnienie t´tnicze moÅ»na
rozpoznaç, jeÅ»eli wartoĘci ciĘnienia t´tniczego w trakcie
dwóch wizyt (oceniane jako Ęrednia z co najmniej
dwóch pomiarów wykonanych podczas jednej wizyty)
są wyŻsze lub równe 140 mmHg lub 90 mmHg, odpo-
wiednio dla ciĘnienia skurczowego i rozkurczowego (3).
Coraz wi´cej uwagi we wspó"czesnych zaleceniach
dotyczÄ…cych post´powania z chorymi na nadciĘnienie
t´tnicze poĘwi´ca si´ domowym pomiarom ciĘnienia
t´tniczego. MogÄ… byç one wykonywane przez samego
chorego lub najcz´Ä˜ciej cz"onka jego rodziny, dowolnie
cz´sto w ciÄ…gu dnia, w normalnym dla badanego oto-
czeniu. SÄ… one wolne od efektu  bia"ego fartucha .
UmoŻliwiają takŻe, skuteczniej niŻ pomiary kliniczne,
monitorowanie leczenia hipotensyjnego. WyraŻany jest
pogląd, Że wartoĘci ciĘnienia uzyskane w pomiarach
domowych są niŻsze od stwierdzanych w gabinecie le-
karskim. Za granicznÄ… wartoĘç dla rozpoznania nadci-
Ęnienia t´tniczego w pomiarach domowych uwaÅ»a si´
wartoĘci równe lub wyŻsze od 135/85 mmHg. Pewnym
ograniczeniem pomiarów domowych jest natomiast
moÅ»liwoĘç pope"nienia b"´du przez mierzÄ…cego, fa"szy-
wa ocena wartoĘci ciĘnienia i wynikające stąd samo-
dzielne, nieracjonalne zmiany zalecanej terapii. NaleŻy
stosowaç aparaty o dok"adnoĘci potwierdzonej wiary-
godnymi badaniami. List´ aparatów wraz z ocenÄ… do-
k"adnoĘci pomiarów uzyskanych przy jej pomocy moŻ-
na znaleÄ™ç na stronach internetowych Brytyjskiego To-
warzystwa NadciĘnienia T´tniczego: www.bhsoc.org
(6,7).
Wprowadzenie ca"odobowych automatycznych po-
miarów ciĘnienia da"o moÅ»liwoĘç obserwacji zmian ci-
Ęnienia t´tniczego zachodzÄ…cych w czasie. Metoda
umoÅ»liwia analiz´ rytmu ciĘnienia z ocenÄ… ciĘnienia
w nocy oraz okreĘlenie kiedy ciĘnienie ma wartoĘci
maksymalne. Pozwala równieŻ w sposób bardziej racjo-
nalny niÅ» pomiary kliniczne i domowe oceniaç dzia"anie
leków hipotensyjnych. Wiadomo równieŻ, Że wartoĘci
ciĘnienia uzyskane na drodze pomiarów ca"odobo-
wych, dzi´ki uwzgl´dnieniu zmiennoĘci ciĘnienia, kore-
lują znacznie lepiej niŻ wyniki pomiarów klinicznych
z cz´stoĘciÄ… wyst´powania powik"aÅ‚
narzÄ…dowych
nadciĘnienia, takich jak przerost mi´Ä˜nia lewej komory,
pogrubienie b"ony Ęrodkowej oraz wewn´trznej t´tnicy
szyjnej i mikroalbuminuria (7).
19
Diagnostyka
konywanych badał
powinien byç
w miar´ moÅ»liwoĘci rozszerzany
(tzw. badania zalecane) i obejmo-
waç takÅ»e nast´pujÄ…ce badania (3):
" Echokardiogram
" Badanie radiologiczne klatki pier-
siowej
" Badanie dna oka
" Ultrasonografia nerek i t´tnic
szyjnych
" St´Å»enie wapnia w osoczu
" St´Å»enie bia"ka C-reaktywnego
(CRP) w surowicy
" Test doustnego obciąŻenia gluko-
zą (jeŻeli glikemia na czczo wynosi
6.0-7.0 mmol/l (110-126 mg%)
" Ocena mikroalbuminurii (zw"asz-
cza u chorych na cukrzyc´)
Zalecane badania " St´Å»enie sodu i potasu w osoczu " Dobowe wydalanie bia"ka z mo-
Zgodnie z zaleceniami PTNT " St´Å»enie glukozy (na czczo), kre- czem (jeÅ»eli wynik testu paskowego
z 2003 roku, u kaŻdego chorego atniny, kwasu moczowego, jest dodatni).
z nowo wykrytym nadciĘnieniem " Oznaczenie pe"nego lipidogramu Na podstawie obowiązujących za-
t´tniczym powinny byç wykonane (st´Å»enie cholesterolu ca"kowitego, leceÅ‚
przyjmuje si´, Å»e w trakcie le-
nast´pujÄ…ce badania (3): frakcji HDL, LDL i trójglicerydów) czenia hipotensyjnego docelowa
" Morfologia krwi obwodowej " Badanie ogólne moczu wartoĘç ciĘnienia t´tniczego wynosi:
Tabela 1. Klasyfikacja ciĘnienia t´tniczego (3-5)
Skurczowe (mmHg) Rozkurczowe (mmHg) PTNT 2003 JNC 7 (2003)
ESH / ESC 2003
< 120 < 80 Optymalne Prawid"owe
120-129 80-84 Prawid"owe Stan poprzedzajÄ…cy
rozwój NT
130-139 85-89 Wysokie prawid"owe
140-159 90-99 Stopieł
1 NT ("agodne) Stopieł
1 NT
160-179 100-109 Stopieł
2 NT (umiarkowane) Stopieł
2 NT
e"180 e"110 Stopieł
3 NT (ci´Å»kie)
e" 140 < 90 Izolowane NT skurczowe Nie uwzgl´dniono
NT  nadciĘnienie t´tnicze.
W przypadku ciĘnienia t´tniczego gdy wartoĘci skurczowego i rozkurczowego naleŻą do róŻnych kategorii, na-
leÅ»y przyjÄ…ç kategori´ wyÅ»szÄ….
(wartoĘç hematokrytu, st´Å»enie he- " Elektrokardiogram < 140/90 mmHg u chorego z nad-
moglobiny, liczba erytrocytów i leu- Zgodnie z najnowszymi zalecenia- ciĘnieniem t´tniczym
kocytów) mi PTNT przyjmuje si´, Å»e zakres wy- <130/80 mmHg u chorego z nad-
20
Diagnostyka
ciĘnieniem t´tniczym i wspó"istniejÄ…-
Tabela 2. Proponowane wskazania do skierowania cho-
cą cukrzycą lub wspó"istniejącą nie-
rego do specjalisty (wed"ug zaleceł
BHS i PTNT  3,6)
wydolnoĘcią nerek
" Pilne rozpocz´cie leczenia
Leczenie i post´powanie
- nadciĘnienie przyspieszone (ci´Å»kie nadciĘnienie z retinopatiÄ…
Modyfikacja stylu Życia stanowi
III-IV stopnia)
podstawowy element terapii nadci-
- szczególnie ci´Å»kie nadciĘnienie t´tnicze (> 220/120 mmHg)
Ęnienia t´tniczego. Przyczynia si´
- nieuchronnie zbliÅ»ajÄ…ce si´ powik"ania (np. przejĘciowe
nie tylko do obniŻenia ciĘnienia
niedokrwienie mózgu, lewokomorowa niewydolnoĘç serca)
krwi, ale takŻe wywiera korzystny
wp"yw na wspó"istniejące czynniki
" Uzasadnione podejrzenie nadciĘnienia wtórnego
ryzyka. Leczenie niefarmakologiczne
- jakiekolwiek dane z wywiadu, badania przedmiotowego
(modyfikacja stylu Życia) obejmuje,
lub badał
dodatkowych wskazujące na wtórny charakter nadciĘnienia,
zgodnie z zaleceniami ESH/ESC i
- zwi´kszone st´Å»enie kreatyniny PTNT z 2003 roku, przede wszyst-
- bia"komocz lub krwiomocz kim:
" Normalizacj´ masy cia"a
- nag"y początek nadciĘnienia lub nag"y wzrost wartoĘci ciĘnienia
" Ograniczenie spoŻycia soli
- opornoĘç na wielolekowy schemat leczenia, tzn. e" 3 leki hipotensyjne
" Diet´ DASH (dieta bogata m.in.
- m"ody wiek (kaÅ»de nadciĘnienie pojawiajÄ…ce si´ < 20. roku Å»ycia,
w warzywa, owoce i ryby)
wymagające leczenia < 30. roku Życia)
" Ograniczenie spoŻycia alkoholu
" Zaprzestanie palenie tytoniu
" Problemy terapeutyczne
" Zwi´kszenie aktywnoĘci fizycznej.
- nietolerancja wielu leków
- przeciwwskazania do wielu leków
MajÄ…c na uwadze aspekt praktycz-
- sta"e nieprzestrzeganie zaleceł

ny publikowanych zaleceł
, autorzy
- zwi´kszone ryzyko powik"aÅ‚
leczenia hipotensyjnego
wytycznych opracowali propozycje
(chory po udarze mózgu lub z niewydolnoĘcią nerek)
wskazał
do skierowania chorego do
specjalisty, które podsumowano
" Sytuacje szczególne
w tabeli 2.
- bardzo duÅ»a zmiennoĘç ciĘnienia
- moÅ»liwoĘç nadciĘnienia syndromu  bia"ego fartucha
- nadciĘnienie w ciąŻy.
PiĘmiennictwo:
1. Januszewicz A.: NadciĘnienie t´tnicze. Zarys patogenezy, dia- Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation
gnostyki i leczenia. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2002. and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, 2003, 42,
2. Zdrojewski T., Szpakowski P., Bandosz P. i wsp.: Arterial hyper- 1206-1252.
tension in Poland in 2002. J Hum Hypertens, 2004, 18, 557-562. 6. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth
3. Zasady post´powania w nadciĘnieniu t´tniczym. Stanowisko working party of the British Hypertension Society, 2004 - BHS IV.
Polskiego Towarzystwa NadciĘnienia T´tniczego 2003. Nadci- J Hum Hypertens, 2004, 18, 139-185.
Ęnienie T´tnicze 2003, 7 (Supl A) A5-A20. 7. Januszewicz A., Kabat M., Prejbisz A.: Badanie i diagnostyka
4. 2003 European Society of Hypertension  European Society of chorego z nadciĘnieniem t´tniczym w Ęwietle najnowszych zale-
Cadiology Guidelines for the management of arterial hyperten- ceł
. W: Grodzicki T., Januszewicz A., Januszewicz W., (red.)
sion. J Hypertens, 2003, 21,1011-1053. Terapia nadciĘnienia t´tniczego 2004. Medycyna Praktyczna,
5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR i wsp.: Seventh Report of the Kraków, 2004.
21
Nagrody i wyróŻnienia
Âwi´to samorzÄ…du
lekarskiego
By"y dostojne przemówienia, chwile i "zy wzruszenia, liczne nagrody
i pochwa"y. Tak w skrócie moÅ»na okreĘliç uroczystoĘci jubileuszowe,
jakie mia"y miejsce 7 stycznia br. w Teatrze im. J. S"owackiego w Krako-
wie. G"ównym bohaterem niecodziennego spotkania by" samorząd le-
karski, który w ten sposób uczci" 15 rocznic´ odrodzenia izb lekarskich.
bchody zaszczyci"a swo- izby wywalczy"y w polskiej polityce skiej) oraz poĘmiertnie Boles"aw Si-
ją obecnoĘcią min. Bar- zdrowotnej. mon (OIL Wroc"aw).
bara Labuda z kancelarii Z"ote KrzyŻe Zas"ugi: Stanis"aw Bo-
OPrezydenta RP, która od- Tego dnia odznaczono: czoł
(OIL Bia"ystok), Marek Wietrzny
czyta"a zgromadzonym Prof. Leszek Paradowski, rektor AM (OIL Bielsko-Bia"a), Halina Por´bska
list gratulacyjny od A. KwaĘniewskie- we Wroc"awiu,  w uznaniu zas"ug izb (OIL Gdał
sk), Stanis"aw Markowski
go. Oprócz tego honorowymi goĘçmi lekarskich, po"oÅ»onych dla rozwoju (OIL Kielce), Jerzy Friediger, Antoni
byli m.in.: w"adze wojewódzkie Ma- i dzia"alnoĘci reprezentowanej przez Stopa i Andrzej Matyja (OIL Kraków),
"opolski, przedstawiciele biura Rzecz- niego uczelni wr´czy" prezesowi Janina Kalenik (OIL Lublin), Irena
nika Praw Obywatelskich, prezesi sa- NRL, Konstantemu Radziwi""owi me- Elerowska, Waldemar Grabowski,
morządów innych zawodów zaufania dal  Academia Medica Wratislavien- Grzegorz KrzyŻanowski, Januariusz
publicznego. Marek Balicki, minister sis Polonia . To jednak nie jedyne od- Kaczmerek i Ryszard Markert (OIL
zdrowia, podkreĘla" rol´ samorzÄ…du znaczenie, jakie przyznano tego dnia ¸odÄ™), Witold Malinowski (OIL P"ock),
lekarskiego, który jest priorytetowym w krakowskim teatrze. Maria de Mezer-Dambek i Anna Sera-
doradcą w ustalaniu prawa w ochro- Priorytetowym momentem uroczy- finowska-Kie"czewska (OIL Poznał
),
nie zdrowia. Ârodowisko medyczne stoĘci by"o wr´czenie paÅ‚
stwowych Maksymilian Mikke (OIL Szczecin)
reprezentowali prezesi towarzystw le- odznaczeł
, przyznanych przez prezy- oraz ¸adys"aw Nekanda-Trepka i Kon-
karskich oraz rektorzy akademii me- denta. W jego imieniu dekoracji 47 le- stanty Radziwi"" (OIL Warszawa).
dycznych. karzy i lekarzy dentystów dokona"a Srebrne KrzyŻe Zas"ugi: Jolanta
OczywiĘcie podczas tego typu uro- Barbara Labuda przy udziale Marka Firlej-Dobrzał
ska (OIL Bielsko-Bia"a),
czystoĘci nie mog"o zabraknÄ…ç wspo- Balickiego. I tak KrzyÅ»e Oficerskie Or- Rados"awa Staszak-Kowalska (OIL
mnieł
. Poproszono o nie pierwszego deru Odrodzenia Polski otrzymali: Bydgoszcz), Anna Mackiewicz, Ma-
i obecnego prezesa odrodzonych izb Wojciech P´dich (OIL Bia"ystok) i Hali- riusz Malicki i Mariusz Witczak (OIL
lekarskich, prof. Tadeusza ChruĘciela, na Pilawska (OIL Szczecin). KrzyÅ»e Cz´stochowa), Tomasz GorczyÅ‚
ski
który przypomnia" początki i dzia"al- Kawalerskie Orderu Odrodzenia Pol- (OIL Gdał
sk), Ewa Joniec i Tomasz
noĘç samorzÄ…du lekarskiego, poczy- ski: Halina Grzybowska-Rogulska (OIL Marczyk (OIL Gorzów Wlkp.), Jan Cie-
nając od roku 1911. Konstanty Radzi- Bydgoszcz), Tomasz Marsza"ek (OIL Ęlicki i Stefan Kopocz ( OIL Katowice),
wi"", urz´dujÄ…cy prezes NRL, mówiÄ…c Koszalin), Stefan Jaworski (OIL War- Marek Jod"owski (OIL Kielce), Marek
o ostatnim pi´tnastoleciu, wielokrot- szawa), Jerzy Kruszewski i Jerzy Stasz- Janus (OIL Koszalin), Jolanta Or"ow-
nie podkreĘla" waŻne miejsce, jakie czyk (obaj z Wojskowej Izby Lekar- ska-Hietzman i Mariusz Janikowski
22
Nagrody i wyróŻnienia
(OIL Kraków), Marek Stankiewicz (OIL Lublin), Danuta Ko-
z"owska-Trusewicz (OIL Olsztyn), Adam Âpiewak (OIL Tar-
nów), Stanis"aw Hapyn (OIL Toruł
), Józef Lula (OIL Wro-
c"aw) oraz Pawe" Wróblewski (OIL Wroc"aw).
Donios"ą chwilą dla 11 przedstawicieli Ęrodowiska lekar-
skiego by"o wr´czenie  po raz pierwszy  odznaczeÅ‚

 Meritus Pro Medicis , jakie przyznawane sÄ… lekarzom, le-
karzom dentystom oraz innym osobom, które swoją pra-
cÄ… w sposób szczególny przyczyni"y si´ do rozwoju samo-
rzÄ…du lekarskiego. Prof. Zbigniew Czernicki, przewodniczÄ…-
cy Kapitu"y odznaczenia, uhonorowa": Andrzeja Nagórne-
go-Martynowskiego (OIL Bydgoszcz), W"adys"awa Nasi-
"owskiego (OIL Katowice), Jerzego Cieçkiewicza i Andrzeja
Fortun´ (OIL Kraków), Bohdana Bzowskiego, Tadeusza
ChruĘciela, Jerzego Moskw´, ¸adys"awa Nekand´-Trepk´,
Jacka PiÄ…tkiewicza, BoÅ»en´ PietrzykowskÄ… oraz Stanis"awa
Leszczył
skiego (OIL Warszawa).
Iwona A. Raszke-Rostkowska
rzecznik prasowy Naczelnej Izby Lekarskiej
fot.: Mariusz Janikowski
23
AktualnoĘci
w profilaktyce nowotworowej, bo po-
| Pokonaç nowotwór | Wolimy polskie
W 2005 roku firma farmaceutyczna
zwala bardzo precyzyjnie okreĘliç gra- Jak wynika z badaÅ‚
Kinoulty Research,
Adamed zainwestuje 3 mln z"otych aÅ» 41 proc. Polaków stara si´ wybieraç
nice nowotworu  podkreĘla dr n.
w projekt badawczy Aserin dotyczÄ…cy
med. Cezary Peszył
ski-Drews z Cen- polskie leki OTC. Wyraęnie bardziej
zastosowania technik laserowych  patriotyczne nastawienie majÄ… kobie-
trum Diagnostyki i Terapii Laserowej
w celu rozpoznawania i leczenia ty  post´puje tak prawie po"owa z nich
Politechniki ¸Ã³dzkiej.
nowotworów. Projekt b´dzie realizo-  InnÄ… zaletÄ… tej metody jest fakt, Å»e
(47%), a tylko niewiele ponad jedna
wany we wspó"pracy z Centrum Do- moÅ»na jÄ… stosowaç u pacjentów, któ- trzecia m´Å»czyzn (35%). W duÅ»ej mierze
skona"oĘci Technik Laserowych i Bio- rzy nie kwalifikujÄ… si´ do leczenia ope- o takiej postawie decydujÄ… wzgl´dy ra-
materia"ów w Medycynie Politechniki cjonalne, gdyŻ polskie leki OTC są nie-
racyjnego.
¸Ã³dzkiej. Badania nad nowym projek- W ramach prac nad projektem Aserin
jednokrotnie tał
sze od zagranicznych.
tem badawczym majÄ… przyczyniç si´
zostanie wykonana seria badał
kli- Natomiast w Żaden sposób o preferen-
do udowodnienia skutecznoĘci nowe- nicznych nad nowym związkiem, któ- cjach tych nie decyduje wykszta"cenie.
go związku w leczeniu nowotworów. Fakt, Że aŻ 41% Polaków wybiera lub
rych przeprowadzenie konieczne jest
Nowoczesna metoda fotodynamiczna, stara si´ wybieraç rodzime leki OTC, jest
dla dopuszczenia nowych leków na
polegajÄ…ca na zastosowaniu technik
rynek. Czas potrzebny do ich wykona- godny pozazdroszczenia dla niejednego
laserowych w leczeniu, daje moÅ»li- nia wst´pnie szacuje si´ na 5 lat.
producenta artyku"ów szybkozbywal-
woĘç nieoperacyjnego likwidowania  W badaniach skupiamy si´ na
nych (tzw. FMCG). Z licznych badał

guzów poprzez selektywne niszczenie konsumenckich prowadzonych przez
dwóch wskazaniach: nowotworów
komórek nowotworowych z pomini´- p"uc i p´cherza moczowego, i tak
Kinoulty Research wynika bowiem, Że
ciem tkanek zdrowych. Metoda ta za- chcemy naszÄ… substancj´ zarejestro- kryterium kraju pochodzenia w ogóle
pewnia znacznÄ… popraw´ stanu zdro- waç. Przewidujemy, Å»e proces reje- nie jest brane pod uwag´.
* Badanie przeprowadzone przez dzia" badał

wia pacjentów.
stracji uda nam si´ zakoÅ‚
czyç w 2009
rynku farmaceutycznego agencji Kinoulty Re-
 Terapia fotodynamiczna jest pomoc- roku  mówi prezes firmy Adamed,
search na próbie 895 osób w wieku 18-59 lat.
na nie tylko w leczeniu, ale takŻe
Maciej Adamkiewicz.
praktyk´ w prestiÅ»owych klinikach m.in. systemów monitorujÄ…cych, apa-
| Operacje na otwartym
sercu w Olsztynie
kardiochirurgicznych w Aninie, War- ratu do krąŻenia pozaustrojowego, re-
Mieszkał
cy Warmii i Mazur wymaga- szawie i Bia"ymstoku. Powstanie od- spiratorów i zestawów narz´dzi kar-
jący zabiegów kardiochirurgicznych
dzia"u sfinansowa" samorząd Warmii diochirurgicznych oraz sto"ów opera-
nie muszÄ… si´ leczyç poza regionem.
i Mazur, który da" 5 mln z" na adapta- cyjnych.
Przy szpitalu wojewódzkim w Olszty- cj´ i modernizacj´ pomieszczeÅ‚
. Olsz- Do tej pory istniejÄ…cy w szpitalu od-
nie, pod patronatem prof. Zbigniewa
tył
ski szpital zg"osi" si´ równieÅ» do dzia" kardiologiczny zajmowa" si´
Religi, zosta" otwarty oddzia" kardio-  Narodowego programu profilaktyki wszystkimi badaniami diagnostyczny-
chirurgiczny.
i leczenia chorób uk"adu sercowo-na- mi chorób uk"adu krąŻenia, "ącznie
 Zak"adamy, Że docelowo w nowym
czyniowego na lata 2003-2005  Po- z badaniami hemodynamicznymi
oddziale naszego szpitala b´dzie wy- lkard 2002-2005 , dzi´ki czemu pla- serca. Jednak co roku ponad 900 pa-
konywane ok. 900 operacji kardiochi- cówka podpisa"a z Ministerstwem cjentów z terenu województwa by"o
rurgicznych rocznie. Powinno to
Zdrowia umow´ na sfinansowanie za- kierowanych na operacje serca
w pe"ni pokryç zapotrzebowanie na
kupu sprz´tu i aparatury medycznej, do oĘrodków kardiochirurgicznych
tego rodzaju zabiegi na Warmii i Ma- niezb´dnych do uruchomienia bloku w Warszawie, GdaÅ‚
sku, Zabrzu i Bia-
zurach  mówi BoŻena Marcinkowska,
operacyjnego i pooperacyjnego. Kwo- "ymstoku. NajbliŻszy z nich oddalony
dyrektor szpitala.
ta 9 051 750 z" umoŻliwi"a zakup wy- jest od Olsztyna o ponad 180 km.
Leczenie operacyjne choroby wieł
co- sokiej klasy sprz´tu specjalistycznego,
wej, powik"ał
zawa"u serca, wad
zastawek serca, wad wrodzonych, | Bayer wykupi" Roche
Firma Bayer zakoł
czy"a zakup Roche Consumer Health. Transakcja obj´"a ca"Ä…
a nawet przeszczep serca  nie ma
dotychczasowÄ… produkcj´ OTC Roche, m.in. Aleve, Rennie i Supradyn. Bayer
operacji kardiochirurgicznej, jakiej
przejÄ…" teÅ» pi´ç zak"adów produkcyjnych w: Grenzach (Niemcy), Gaillard (Fran-
lekarze z tego oddzia"u nie b´dÄ…
cja), Pilar (Argentyna), Casablanca (Maroko) oraz w Jakarcie (Indonezja).
w stanie wykonaç. Pod kierunkiem dr
Po przeprowadzeniu fuzji Bayer znalaz" si´ w gronie trzech najwi´kszych na
Piotra Úelaznego b´dzie pracowaç
siedmiu doĘwiadczonych kardiochirur- Ęwiecie firm (a na czele w Europie) oferujących medyczne artyku"y bez recepty
gów i pi´ciu anestezjologów. Wi´k- (OTC).  Zamierzamy zostaç najlepszÄ… firmÄ… w dziedzinie leków OTC  zapowia-
da Gary S. Balkema, President Consumer Care.
szoĘç z nich ma za sobÄ… wieloletniÄ…
24
Kongresy i szkolenia medyczne
Wydzia" Lekarski Szko"y Podyplomowej
z 5-6 i 12-13 marca (dwa kolejne z 7-18 marca odb´dzie si´ kurs specja-
AM; Klinika Kardiologii AM,
weekendy) b´dzie moÅ»na wziÄ…ç udzia" lizacyjny  podsumowujÄ…cy (atestacyjny)
telefon: [phone],
w warsztatach spirometrycznych Akade- z dziedziny gastroenterologii. Miejsce:
fax: [phone].
mii po Dyplomie. Program warsztatów Centrum Medyczne Kszta"cenia Podyplo-
obejmuje cz´Ä˜ç teoretycznÄ…, podczas mowego w Warszawie, Klinika Gastro-
z 21 marca b´dzie mia"a miejsce konfe-
której omówiona zostanie m.in. znacze- enterologii i Przemiany Materii.
rencja  System opieki zdrowotnej: ogól-
nie czynnoĘciowych badał
oddychania, Kontakt z organizatorem:
nopolskie problemy  Ęląska perspekty-
specyfika ich wykonywania oraz klinicz- Studium Kliniczno-Dydaktyczne CMKP,
wa . W jej ramach odb´dÄ… si´ panele
ne zastosowanie spirometrii. Cz´Ä˜ç prak- ul. Marymoncka 99,
dyskusyjne, gdzie omawiane b´dÄ… m.in.
tyczna to zaj´cia w poszczególnych klini- 01-813 Warszawa.
problemy: czy czeka nas rewolucja
kach i zak"adach, samodzielne wykony-
w systemie opieki zdrowotnej, do jakie-
wanie badał
. Ca"oĘç zakoÅ‚
czy si´ krót- z 10-11 marca b´dzie mia" miejsce
go modelu lecznictwa zmierzamy, dia-
kim egzaminem przed komisją. Za udzia" I Ogólnopolski Kongres pt.  Badania Kli-
gnozy stanu finansów publicznej s"uŻby
w warsztatach uczestnicy dostanÄ… certy- niczne 2005 . W programie m.in: prze-
zdrowia w woj. Ęląskim, odd"uŻania pu-
fikat i 15 punktów edukacyjnych. Miej- widywane nowe regulacje i aktualne
blicznych placówek, szacowania wyso-
sce warsztatów: Wojskowy Instytut Me- wymagania prawne, rejestracja badał
:
kospecjalistycznych procedur medycz-
dyczny w Warszawie. Kontakt z organi- zalecenia CEBK co do sk"adanej doku-
nych itd. Gospodarze podzielÄ… si´ takÅ»e
zatorem: mentacji, marketing a badania kliniczne:
doĘwiadczeniem we wprowadzaniu
Medical Tribune Polska, nowe pomys"y na rozpoznanie rynku,
systemów informatycznych, funkcjono-
telefon: [phone]. konkretne przyk"ady, doĘwiadczenia
waniem programu START (testowanym
przedsi´biorstw farmaceutycznych i
w"aĘnie na ÂlÄ…sku) oraz koncepcjami
z 5-6 marca odb´dzie si´ kurs doszka- CRO. Kongres, którego organizatorem
dotyczÄ…cymi sfinansowania projektu
lający pt.  Guzy mózgu i ciasnota we- jest Informedia Polska, jest przeznaczony
i praktycznego wdroŻenia Rejestru Us"ug
wnÄ…trzczaszkowa . Kurs przeznaczony dla przedstawicieli firm farmaceutycz-
Medycznych. Udzia" w konferencji jest
jest dla lekarzy specjalistów w zakresie: nych, dyrektorów medycznych, specjali-
bezp"atny, naleŻy jednak wczeĘniej po-
neurologii, medycyny rodzinnej, otory- stów prawa farmaceutycznego.
twierdziç swoje uczestnictwo (wype"nia-
nolaryngologii i chirurgii ogólnej. Jego Miejsce: Hotel InterContinental.
jÄ…c formularz na stronie www.rynekzdro-
kierownikiem naukowym jest prof. dr Kontakt z organizatorem:
wia.pl/formularze/konferencja.php?id
hab. med. Stanis"aw Nowak. Miejsce: Anna Gallone, project manager,
lub
Akademia Medyczna w Poznaniu. telefon: [phone].
dzwoniÄ…c 32- 209 13 03).
Kontakt z organizatorem:
Miejsce konferencji:
mgr Beata Ignor lub mgr Hanna z 12-13 marca odb´dzie si´ konferen-
Hotel Qubus w Katowicach.
Wi´czkowska, oddzia" Kszta"cenia Pody- cja poĘwi´cona tematowi dysplazji sta-
Kontakt z organizatorem:
plomowego AM, telefon: [phone], wu biodrowego. Podczas tych dwóch
Redakcja czasopisma  Rynek Zdrowia ,
854 68 41, fax: [phone]. dni b´dÄ… omawiane m.in. zagadnienia:
telefon: 32 - 209 13 03,
typów dysplazji biodra, anatomii i una-
informacji udziela Wojciech Wodył
ski,
z 7-12 marca b´dzie moÅ»na wziÄ…ç czynienia stawu biodrowego u nowo-
e-mail:
udzia" w kursie specjalizacyjny pt.  Chi- rodków, niemowląt oraz dzieci w wieku
[e-mail]
rurgia r´ki i chirurgia rekonstrukcyjna . 4-10 lat w odniesieniu do wad i chorób
Kierownikiem naukowym kursu jest prof. biodra, anatomii sonograficznej stawu
z 21-25 marca odb´dzie si´ piÄ…ta euro-
dr hab. med. Andrzej Úyluk. Miejsce: Po- biodrowego noworodków i niemowlÄ…t,
pejska konferencja poĘwi´cona rakowi
morska Akademia Medyczna, Klinika klasyfikacji sonograficznej wg Grafa, le-
piersi (5th European Breast Cancer Confe-
Chirurgii Ogólnej i Chirurgii R´ki. czenia bezoperacyjnego (wyciÄ…gowego)
rence). Miejscem spotkania jest Nicea
Kontakt z organizatorem: podwichni´cia i zwichni´cia stawów
(Francja).
dr med. Piotr Puchalski biodrowych, zabiegach tzw.  dorepono-
Kontakt z organizatorem:
lub Teresa Tyszkiewicz wania .
Ms. Kris Vantongelen,
(sekretarka kliniki chirurgii), Miejsce konferencji: OĘrodek Rekreacyj-
telefon: [phone],
telefon: [phone], ny  Morsko w Zawierciu.
fax: [phone],
fax: [phone]. Koszt  290 z".
e-mail: [e-mail]
Kontakt z organizatorem:
z 7-11 marca odb´dzie si´ kurs specja- Medyczne Szkolenia
z 4-6 maja b´dzie moÅ»na wziÄ…ç udzia"
lizacyjny na temat dysplazjii stawu bio- Podyplomowe PAKT,
w konferencji pt.  Koksartroza III . Miej-
drowego. Miejsce: Akademia Medyczna telefon: [phone],
sce konferencji: Katowice.
w Warszawie, Katedra i Klinika Ortopedii e-mail:
Kontakt z organizatorem:
i Traumatologii NarzÄ…du Ruchu. [e-mail]
prof. dr hab. n. med. Damian Kusz,
Kontakt z organizatorem:
Klinika Ortopedii i Traumatologii
sekretariat kliniki, z 19 marca odb´dzie si´ kurs nt. ostrej
NarzÄ…du Ruchu ÂLAM
Wies"awa Struniawska, niewydolnoĘci serca. Miejsce: Akademia
oraz Samodzielny Publiczny Szpital
telefon: [phone], Medyczna we Wroc"awiu.
Kliniczny nr 7,
fax: [phone]. Kontakt z organizatorem:
telefon: [phone]
25
Nowe leki
i nie powodujÄ… tycia po stosowaniu. Ba- sprz´Å»one, proces tworzenia jest równieÅ»
Nowa pigu"ka antykoncepcyjna dania potwierdzi"y, Że u pacjentek dodat- zredukowany, jednak w mniejszym stop-
Schering AG wprowadzi" na polski rynek kowo zmniejsza si´ Ęrednia masa cia"a. niu niÅ» resorpcja. Prowadzi to do stopnio-
nowÄ… pigu"k´ antykoncepcyjnÄ…  Jeanine. Menostar  2005/2006  lek obecnie za- wego przyrostu masy kostnej. Podczas
Pigu"ka ta jako jedyna zawiera w swoim rejestrowany w USA, choç planowany jest kontaktu z alendronianem nast´puje
sk"adzie Dienogest, który w mniejszym proces rejestracji w Polsce i innych krajach tworzenie prawid"owej tkanki kostnej
stopniu wp"ywa na metabolizm i nie europejskich. Jest to plaster do ciąg"ej te- z wbudowywaniem leku w macierz koĘci,
kumuluje si´ w organizmie. Stosowanie rapii estrogenowej, stosowany w profilak- w której jest farmakologicznie nieaktywny.
pigu"ki nie powoduje tycia. MiesiÄ…czki sÄ… tyce osteoporozy. D"ugotrwa"e (prowadzone 2 i 3 lata) ba-
regularne, niebolesne, a krwawienia prze- dania, z uŻyciem podwójnie Ęlepej próby,
waÅ»nie mniej intensywne. Kwas na osteoporoz´ prowadzone wĘród kobiet z osteoporozÄ…
Tabletki Ostemax 70 comfort (Acidum po menopauzie, wykaza"y, Że podawanie
Leki na przysz"oĘç alendronicum, kwas alendronowy 70 mg) alendronianu w dawce 5 mg na dob´
Na najbliÅ»sze lata 2005-2006 firma Sche- to nowy lek do stosowania przy leczeniu znacznie zwi´ksza g´stoĘç koĘci w odcin-
ring AG planuje rejestracje i wprowadze- osteoporozy u kobiet po menopauzie, fir- ku l´dÄ™wiowym kr´gos"upa, koĘciach
nie na rynek kilku nowych leków. B´dÄ… to my Polpharma. Zmniejsza ryzyko z"amaÅ‚
, przedramienia, szyjce koĘci udowej i kr´-
m.in.: w tym z"amał
kompresyjnych trzonów tarzu. Zwi´ksza si´ równieÅ» ca"kowita g´-
Vatalanib  2005/2006  lek do terapii no- kr´gów i koĘci udowej. Co ciekawe, tablet- stoĘç koĘci. Badania kliniczne wykaza"y, Å»e
wotworu jelita grubego i odbytnicy. Lek k´ wystarczy wziÄ…ç raz w tygodniu. WaÅ»ne alendronian podawany w dawce 5 mg na
ten jest pierwszym, doustnym Ęrodkiem jest jednak przestrzeganie sposobu poda- dob´ u pacjentów leczonych glikokortyko-
blokującym tworzenie naczył
krwiono- wania: preparat naleÅ»y przyjmowaç przy- steroidami (w dawce dobowej prednizo-
Ęnych w guzie nowotworowym, aktualnie najmniej na pó" godziny przed pierwszym lonu nie mniejszej niŻ 7,5 mg lub równo-
znajdujÄ…cym si´ w przedrejestracyjnych posi"kiem, napojem, a takÅ»e przyj´ciem in- waÅ»nej) obserwowano wzgl´dny wzrost
badaniach klinicznych. W 2005 r. z myĘlÄ… nych leków, popijajÄ…c szklankÄ… przegoto- g´stoĘci koĘci (w odcinku l´dÄ™wiowym
o swoich pacjentach chorych na SM, firma wanej wody. Mimo Że bezpieczeł
stwo sto- kr´gos"upa, szyjce koĘci udowej i kr´tarza)
Schering AG wprowadzi na rynek Betafe- sowania alendronianu zosta"o potwierdzo- w porównaniu do grupy leczonej placebo.
ron w nowej formie. Nowy Betaferon b´- ne badaniami, naleÅ»y bezwzgl´dnie prze- Pacjenci obu grup byli leczeni równocze-
dzie mia" postaç proszku i rozpuszczalnika strzegaç przeciwwskazaÅ‚
. A naleŻą do Ęnie preparatami wapnia i witaminą D.
w ampu"kostrzykawkach. Jego zaletą jest nich m.in.: nieprawid"owoĘci budowy oraz W trwających 3 lata badaniach FIT (ang.
wygoda w przygotowaniu preparatu. choroby prze"yku powodujące opóęnienie Fracture Intervention Trial), przeprowa-
Dodatkowo aparat do wykonywania za- jego opróŻniania (takie jak zw´Å»enie lub dzonych wĘród kobiet z osteoporozÄ… z co
strzyków: Betaject, b´dzie dost´pny nie- achalazja). Alendronian moÅ»e powodowaç najmniej 1 potwierdzonym radiograficznie
odp"atnie dla wszystkich chorych na miejscowe podraÅ»nienie b"ony Ęluzowej z"amaniem kr´gów, alendronian w znacz-
stwardnienie rozsiane stosujÄ…cych Betafe- prze"yku, dlatego lek powinien byç ostroÅ»- nym stopniu zmniejsza" ryzyko wystÄ…pie-
ron w nowej formie. nie stosowany u pacjentów z czynnymi nia nowych z"amał
. Ryzyko wystÄ…pienia
Primovist  2005  Ęrodek kontrastowy do chorobami górnego odcinka przewodu po- z"amał
znacznie zmniejszy"o si´ równieÅ»
obrazowania zmian nowotworowych karmowego (jak dysfagia), choroby prze"y- wĘród kobiet z osteoporozą, u których
w wÄ…trobie. Dzi´ki niemu b´dzie moÅ»na ku, zapalenie Å»o"Ä…dka, zapalenie dwunast- wczeĘniej przeprowadzone badania radio-
lepiej oceniç nieprawid"owe zmiany nicy lub chorobÄ… wrzodowa, u osób, u któ- logiczne nie wykaza"y z"amaÅ‚
. Badania
w wÄ…trobie (ich liczb´, rozmiar oraz roz- rych wystÄ…pi"y w ostatnim roku wrzód tra- równowaÅ»noĘci terapeutycznej i bezpie-
mieszczenie). Primovist jest produkowany wienny. Nie zaleca si´ stosowania leku czeÅ‚
stwa stosowania alendronianu poda-
w postaci gotowego do uŻycia roztworu u pacjentów z niewydolnoĘcią nerek, jeĘli wanego w dawkach 70 mg raz w tygo-
do wstrzykiwał
, w ampu"kostrzykaw- wspó"czynnik filtracji k"´buszkowej jest dniu i 10 mg na dob´ przez 12 miesi´cy
kach lub fiolkach. mniejszy niÅ» 35 ml/min. w leczeniu osteoporozy u kobiet po meno-
Yasmin  2005  dwusk"adnikowa pigu"- Dzia"anie leku pauzie wykaza"y, Å»e: skutecznoĘç terapeu-
ka antykoncepcyjna. Zapobiega retencji Alendronian jest bisfosfonianem (synte- tyczna, mierzona g´stoĘciÄ… koĘci (BMD)
wody w organizmie i nie powoduje tycia tycznym analogiem pirofosforanów), wiÄ…- odcinka kr´gos"upa l´dÄ™wiowego, bioder,
po stosowaniu. MoÅ»e byç stosowana lecz- Żącym si´ z hydroksyapatytami koĘci. szyjki koĘci udowej, kr´tarza i ca"ego cia-
niczo z zespole napi´cia przedmiesiÄ…czko- Alendronian preferencyjnie umiejscawia "a, leku podawanego raz w tygodniu
wego (PMS). si´ w ogniskach resorpcji tkanki kostnej, w dawce 70 mg lub raz na dob´ w daw-
Angeliq  2005  niskodawkowy lek do zw"aszcza pod osteoklastami i hamuje ce 10 mg, jest podobna; podawanie leku
stosowania w HTZ - tabletki do ciÄ…g"ej te- osteoklastycznÄ… resorpcj´ koĘci. Nie wy- raz w tygodniu w dawce 70 mg zmniejsza
rapii HTZ (28-dniowej) po menopauzie, wiera bezpoĘredniego dzia"ania na proces cz´stoĘç wyst´powania dzia"aÅ‚
niepoŻą-
szybko polepszajÄ… komfort Å»ycia pacjentki, tworzenia koĘci. Ze wzgl´du na to, Å»e danych ze strony górnego odcinka prze-
zmniejszajÄ… retencj´ wody w organizmie tworzenie i resorpcja koĘci sÄ… ze sobÄ… wodu pokarmowego.
26
BEZP¸ATNA PRENUMERATA
Prosz´ o przes"anie na poniÅ»szy adres bezp"atnego egzemplarza
PRAKTYKA LEKARSKA
Imi´:
Nazwisko:
E-mail:
Rok ukoł
czenia studiów: Specjalizacja:
Ulica: Nr domu: Mieszkania:
MiejscowoĘç: Kod:
Telefon kontaktowy:
Z a p r o p o n u j s w ó j t e ma t :
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Czytelny podpis i pieczÄ…tka:
WyraÅ»am zgod´ na wykorzystanie powyÅ»szych danych
wy"Ä…cznie dla potrzeb wydawnictwa Eurosystem,
bez prawa udost´pniania ich osobom trzecim.
WyĘlij faksem (022) 823 78 83
lub pocztÄ… na adres: Eurosystem, 02-034 Warszawa, ul. Wawelska 78 ap. 30
e-mail: [e-mail]
BEZP¸ATNA PRENUMERATA
Prosz´ o przes"anie na poniÅ»szy adres bezp"atnego egzemplarza
PRAKTYKA LEKARSKA
Imi´:
Nazwisko:
E-mail:
Rok ukoł
czenia studiów: Specjalizacja:
Ulica: Nr domu: Mieszkania:
MiejscowoĘç: Kod:
Telefon kontaktowy:
Z a p r o p o n u j s w ó j t e ma t :
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Czytelny podpis i pieczÄ…tka:
WyraÅ»am zgod´ na wykorzystanie powyÅ»szych danych
wy"Ä…cznie dla potrzeb wydawnictwa Eurosystem,
bez prawa udost´pniania ich osobom trzecim.
WyĘlij faksem (022) 823 78 83
lub pocztÄ… na adres: Eurosystem, 02-034 Warszawa, ul. Wawelska 78 ap. 30
e-mail: [e-mail]